Nutrição na doença renal

Nutrição na doença renal.

Chaves para uma dieta adequada e feliz

Camila Machado Rissotto

Grupo CINE – HDC – Renal Class

Instituto Higea

CliNutri

Estima Nutrição

Brasil

Uma dieta adequada é aquela que fornece os nutrientes suficientes para o indivíduo de acordo

com as necessidades dele naquele momento. Cada fase, condição de saúde, atividade e

circunstância fisiológica exige ajustes na alimentação.

A alimentação equilibrada é um dos fundamentos da nossa saúde. É ela que fornece todos os

nutrientes na quantidade, qualidade e proporção adequadas ao organismo. No entanto,

nenhum alimento é completo, ou seja, não tem todos os nutrientes em quantidades

suficientes. Por isso, para se obter uma dieta equilibrada, nossa alimentação tem que ser

variada.

Mesmo assim, equilibrar a dieta não é o bastante. Nossa alimentação precisa se ajustar ao

gosto, à personalidade, às tradições familiares e culturais, ao estilo de vida e ao orçamento de

cada pessoa. Refeições bem planejadas, além de atender às necessidades nutricionais e de

energia de cada indivíduo, devem ser fontes de prazer físico e espiritual.

Ajustes necessários no tratamento de pacientes renais

Para os pacientes renais não é diferente, a alimentação deve ser adequada em todos

os itens citados acima. Além disso, a terapia nutricional visa o controle dos sintomas urêmicos

e dos distúrbios hidroeletrolíticos, além de atuar em doenças correlacionadas, como

hiperparatiroidismo secundário, a desnutrição e nas alterações metabólicas. Além disso, os

procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas específicas

para manter ou melhorar a condição nutricional dos mesmos.

Nutrição e o Tratamento Conservador

Na modalidade de tratamento que chamamos de conservadora, a nutrição tem um papel

importantíssimo. A razão dessa abordagem é retardar o avanço da doença, adiando assim, a

entrada em diálise. A proposta terapêutica visa controlar a hipertensão arterial, a proteinúria,

a dislipidemia, a hiperfosfatemia, a acidose metabólica e o controle da ingestão de proteínas.

A fim de retardar a progressão da doença renal.

Restrição Proteica

A quantidade, o tipo e o momento no qual a restrição proteica deve ser realizada encontram-

se na Tabela 1. Não existem evidências do benefício da restrição proteica para pacientes com

taxa de filtração glomerular (TFG) acima de 60 ml/min, sendo assim recomendado apenas não

evitar o excesso do consumo de proteínas (0,8 a 1,0 g/kg/dia). Quando, porém, a TFG é inferior

a 60 ml/min a restrição deve existir, de acordo com a Tabela 1.

Tabela 1: Recomendações diárias de proteínas no tratamento conservador

Taxa de Filtração Glomerular (ml/min)

Proteína (g/kg/dia) **Peso Ideal ou desejável

>60 Sem restrição (0,8 a 1,0 g/kg/dia)

30-59 0,6 a 0,75 g/kg/dia

15-29 E <15

0,6 a 0,75 g/kg/dia OU 0,3 g/kg/dia + suplementação com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos

Proteinúria> 3g/24h 0,6 a 0,8 g/kg/dia OU 0,8 g/kg/dia+ 1g de proteína para cada g de proteinúria

Diabéticos com controle glicêmico inadequado

0,8 g/kg/dia (50 a 60% de proteína de alto valor biológico)

Fonte: Adaptado de MITCH, W. E.; KLAHR, S. Handbook of nutrition and the kidney. 3 ed., Philadelphia,

Lippincott-Raven, 1998, 384 p.

Os cetoácidos (citados na Tabela 1, acima) são análogos de aminoácidos essenciais sem

nitrogênio, de forma que, no fígado, pela transaminação, o nitrogênio disponível é

incorporado à cadeia carbônica do aminoácido, formando o aminoácido essencial

correspondente. Dessa forma, ao mesmo tempo que supre as necessidades de aminoácidos

essenciais no organismo leva à diminuição da disponibilidade de nitrogênio, reduzindo assim a

formação de compostos nitrogenados tóxicos resultantes do seu metabolismo. Trazendo como

benefícios a diminuição mais acentuada de sintomas urêmicos, da acidose metabólica, da

hiperfosfatemia e da resistência insulínica. Porém para tal a dieta deve ser

predominantemente de origem vegetal.

Já em relação ao tipo de proteína consumida, a Tabela 2, abaixo demonstra o teor de proteínas

de acordo com o valor biológico dos alimentos usualmente consumidos.

Tabela 2. Teor de proteínas de acordo com o valor biológico de alimentos usualmente

consumidos

Alimento Quantidade (g) Porção Proteína (g)

Proteínas de alto valor biológico

Leite de vaca 200 1 copo médio 7

Iogurte 200 1 pote 7

Queijo 30 1 fatia média 7

Ovo de galinha 50 1 unidade 6.4

Carne Bovina 100 1 bife médio 23

Frango 100 1 peito pequeno 22

Peixe 100 1 filé médio 19

Proteínas de baixo valor biológico

Feijão 120 8 colheres (sopa) 9,4

Ervilha 100 5 colheres (sopa) 6,7

Lentilha 120 8 colheres (sopa) 6

Pão 50 1 unidade 5

Macarrão 125 1 prato (raso) 4

Arroz 100 5 colheres (sopa) 2

Batata 110 1 unidade média 2

Fonte: Tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados

Unidos.

A dieta é mais restritiva no tratamento conservador, porém não quer dizer que necessita ser

monótona e sem variedades. Para tal, receitas adaptadas são ótimas opções para melhorar a

qualidade dos pacientes nessa fase do tratamento. Pensando nisso, alguns profissionais da

saúde elaboraram alguns livros de receitas adaptadas para pacientes com doença renal, como

demonstrado na receita abaixo.

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Receita Árabe - Esfiha Fechada de Verdura

Ingredientes Massa

• Fermento biológico – 2 tabletes

• Açúcar – 1 colher de chá

• Sal – 1 colher de chá

• Leite morno – 2 xícaras de chá

• Manteiga – 1 colher de sopa

• Óleo – 1 colher de sopa

• Coalhada seca – 1 xícara de chá

• Farinha de trigo – 4 e ½ xícaras

OBS: Reserve 1 xícara de farinha de trigo para sovar a massa.

Modo de Preparo

Coloque, numa vasilha, o fermento, o açúcar, o sal, o leite, o óleo e a manteiga. Dissolva bem o

fermento e junte a farinha. Trabalhe a massa, sovando muito bem.

Para verificar se a massa atingiu o crescimento ideal, destaque uma porção de massa e faça

uma bolinha. Coloque-a em um copo de água. Quando boiar, estará no ponto.

Ingredientes Recheio

• Acelga ou escarola – 2 maços pequenos

• Sal – 1 colher de sobremesa rasa

• Salsa e cebolinhas picadas – 1 maço pequeno

• Hortelã picada – 1 maço pequeno

• Uva passa – 80 g

• Nozes picadas – 4 colheres de sopa

• Limão – ½ unidade

• Pimenta síria – 1 colher de sobremesa

• Azeite – 2 colheres de sopa

• Cebola ralada– 2 colheres de sobremesa cheias

Modo de Preparo

Lave e pique a verdura bem fina, coloque-as em uma panela com água suficiente para cobrir,

deixe ferver, escorra a água do cozimento e reserve. Repita o procedimento para a salsa, a

cebolinha e a hortelã em panelas separadas. Reserve também. Misture a verdura cozida, a

salsa, a cebolinha, a hortelã, a uva passa, as nozes, o limão e a pimenta. Coloque um pouco de

azeite. Deixe escorrer bem a água antes de rechear. Abra a massa fina e corte com uma xícara.

Coloque o recheio e feche três lados, formando um triangulo. Disponha as esfihas em

assadeira untada em óleo. Pincele um pouco de óleo sobre cada uma para dourar e leve ao

forno quente (200°C).

Informações nutricionais por porção

Calorias 136,3 Kcal Cálcio 71,9 mg

Carboidrato 21,4 g Fósforo 79,4 mg

Proteína 4,1 g Sódio 433,6 mg

Lipídeo 4,1 g Fibra 1,1 g

Potássio 148,7 g

Rendimento: 25 porções / unidades

Fonte: Livro a Comida que Trata – Receitas para quem tem Doença Renal. Tzanno, C.; Biavo, B.M.M.;

Rissotto, C.M.; Santos, J.

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No tratamento conservador, outros fatores devem ser controlados, como sódio,

potássio, etc, assim como no tratamento dialítico, de acordo com a necessidade de cada

paciente, porém detalharemos esses controles em breve.

Nutrição e o Tratamento Dialítico

No tratamento dialítico – que consiste na filtração do sangue por meios externos como

Hemodiálise (HD) e Diálise Peritoneal (DP) –, a nutrição é uma poderosa aliada. Ela ajuda a

manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Afinal, durante a própria diálise,

ocorrem perdas significativas de nutrientes. Porém, por mais eficiente que seja o processo, ele

não consegue retirar todo o excesso de toxinas e por isso a dieta torna-se ainda mais

importante. Conhecer, então, os nutrientes que interferem no tratamento da doença renal

crônica é parte significativa da estratégia terapêutica desses pacientes.

Recomendação de Proteínas

Estima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balanço

nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis em HD (Tabela

3), para evitar depleção do estado nutricional. Já pacientes em DP têm o fator adicional da

perda diária de proteínas, de forma que a prescrição de 1,3 g/kg/dia diminui a possibilidade de

balanço nitrogenado negativo. Em ambos os casos, pelo menos 50% das proteínas devem ser

de alto valor biológico - PAVB (Tabela 2).

Tabela 3: Recomendação de proteínas para pacientes em diálise

Proteína (g/kg/dia)

> 50% de PAVB Hemodiálise Diálise Peritoneal

Manutenção 1,2 1,3

Repleção 1,2 a 1,4 1,3 a 1,5

Fonte: Adaptado de Kopple, J.D,; Massry, S. G., 2004; Mitch, W.E.; Klahrs,S. 2002; NKF-DOQI, 2000.

Recomendações de outros nutrientes na Doença Renal

Potássio

O potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo o

nosso corpo, inclusive os do coração. É essencial também para as células nervosas. Seu

excesso, porém, pode trazer complicações sérias. Nos músculos, causa fraqueza ou cãibras

enquanto, no coração, enfraquece os batimentos ou até provoca parada cardíaca. Por isso,

entre os pacientes com Doença Renal, mesmo para quem faz diálise, é importante conhecer e

restringir da dieta os alimentos ricos em potássio.

Em geral, ele é encontrado em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal,

alguns exemplos estão nas tabelas 4 e 5, abaixo.

Tabela 4: Alimentos com pequena e média quantidade de potássio

Frutas Hortaliças

1 pêra média 5 folhas de alface

1 banana maçã média 2 pires de chá de agrião

1 maçã média 1/2 pepino pequeno

1 caqui médio 1 pires de chá de repolho

2 pires de chá de jaboticaba 3 rabanetes médios

1 fatia média de abacaxi 1 pimentão médio

10 morangos 1/2 cenoura média

1 fatia média de melancia 1 pires de chá de escarola

1/2 manga média

1 pêssego médio

1 ameixa fresca média

1/2 copo de suco de limão

1/2 copo de suco de uva

Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.

Tabela 5: Alimentos com elevada quantidade de potássio

Frutas Hortaliças

1 banana nanica ou prata média 1 pires de chá de acelga crua

1 fatia média de melão 1 pires de chá de couve crua

1 laranja média 2 colheres de sopa de beterraba

1 kiwi médio 1 pires de chá de batata frita

1/2 abacate médio 2 colheres de sopa de massa de tomate

1 tangerina média 1 concha pequena de feijão

1/2 copo de água de côco 1 concha pequena de lentilha

1 fatia média de mamão

Outros alimentos com elevada quantidade de potássio

Frutas secas, tomate seco, extrato de tomate, caldo de cana, oleaginosas, chocolates, caldas

de compotas de frutas, sucos de frutas concentrados.


Atenção:

A carambola, além de seu conteúdo de potássio, contém uma substância tóxica ainda não

identificada, que pode causar desde soluços até coma e morte, em pessoas com Insuficiência

Renal Crônica. Portanto, esse alimento deve ser abolido da alimentação desses pacientes.

Para dieta restrita em potássio os demais vegetais devem ser cozidos e para tal é suficiente

uma só cocção dos vegetais (diminuição em média de 60%), já que a maior perda do eletrólito

ocorre nesta situação, mantendo-se a aceitabilidade, pois esses alimentos conservam a

consistência e aparência habituais. Sendo assim, o preparo deve ser realizado da seguinte

forma:

• Descascar as frutas ou vegetais quando possível

• Colocá-los em uma panela com água suficiente para cobri-los enquanto fervem

• Esperar levantar fervura e escorrer a água do cozimento

• Terminar o preparo como desejar.

Sódio e Líquidos

O controle de sódio deve existir para melhor controle da pressão arterial e, no caso da

hemodiálise, o controle de sódio também é necessário para controle da ingestão de líquidos e

consequentemente do ganho de peso interdialítico. A prescrição de líquidos baseia-se no

volume urinário residual de 24 horas acrescido de 500 ml.

O sódio está presente em muitos alimentos, sendo o sal de cozinha sua principal fonte. Muitas

vezes as palavras “sal” e “sódio” são usadas como se fossem a mesma coisa, mas não são. Há

sódio em muitos alimentos, como, por exemplo, o leite; e nem por isso o leite é salgado.

Então, é preciso ficar atento não só para o sal, mas também para a quantidade de sódio

presente nos alimentos.

Alimentos como carnes e vegetais têm sódio naturalmente, mas, em muitos outros, ele pode

ser acrescentado na forma de sal, como se vê na tabela 5. Sendo assim, para um bom controle

de sódio no corpo, os alimentos enriquecidos com sal devem ser consumidos com moderação

ou evitados pelo doente renal.

Tabela 6: Alimentos com elevada quantidade de sódio

Alimento Sódio (mg)/ 100g alimento Porção Sal (g)/Porção

Caldo de carne 16.982 1 cubinho (11 g) 4,8

Bacalhau seco 8.100 1 filé médio (95 g) 20

Linguiça calabresa 2.040 1 fatia média (40 g) 2,1

Azeitona verde 2.020 5 unidades (25 g) 1,3

Queijo parmesão 1.696 1 colher de sopa (8 g) 0,3

Bacon frito 1.596 a fatia fina (15 g) 0,6

Caviar preto ou vermelho 1.500 1 colher de sopa (18 g) 0,7

Bolacha água e sal 1.338 3 unidades (19 g) 0,7

Mortadela 1.246 2 fatias finas (20 g) 0,6

Sucrilhos 1.238 1 xícara de chá (20 g) 0,6

Salsicha 1.121 1 unidade (29 g) 0,8

Margarina com sal 1.079 4 pontas de faca (10g) 0,2

Salame cozido 1.065 2 fatias finas (10 g) 0,3

Anchovas 823 3 unidades (12 g) 0,3

Sardinha em lata 823 2 unidades médias (68 g) 1,4

Azeitona preta 750 5 unidades 0,3

Pizza de mussarela 702 1 fatia média (120 g) 2,1

Picles 673 1 fatia média (15 g) 0,3

Queijo prato 621 1 fatia fina (10 g) 0,2

Molho de tomate em lata 605 5 colheres de sopa (80 g) 1

Batata frita em pacote 469 1 pacote (50 g) 0,6

Queijo mussarela 373 1 fatia fina (10 g) 0,1

Sopa de pacote (preparação) 345 1 xícara de chá (246 g) 2,2

Milho em lata 323 1 colher de sopa (20 g) 0,2

Requeijão cremoso 295 2 colheres de sopa (38 g) 0,2

Presunto 65 2 fatias finas (24 g) 0,04

Bebida isotônica (Gatorade) 45 1 garrafa (473 mL) 0,5


Na insuficiência renal, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo, nem manter o

equilíbrio entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveria

ser eliminada na urina, fique retida. Ela, então, aparece como inchaço (edema) nos pés,

pernas, abdômen ou na face.

Em situações ainda mais graves, devido à retenção de sódio e água no corpo, acontece

aumento do peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), do funcionamento do

coração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar).

Vale lembrar que líquido não é apenas água, mas também o leite, os sucos, o chá, o café e

todos os alimentos que têm, em sua composição, grande quantidade de água, principalmente

as frutas, as verduras e legumes.

Lembrete

Não se deve usar sal diet ou light, porque ele tem quantidade elevada de

potássio.

Fósforo

A prescrição de fósforo deve ser individualizada em pacientes com doença renal crônica, pois

depende de vários fatores. Os procedimentos dialíticos são pouco eficientes na remoção de

fósforo e a hiperfosfatemia é frequente em pacientes em diálise. Além disso, como a

necessidade de proteínas é elevada nesses pacientes, o consumo de fósforo dificilmente será

inferior a 800 mg/dia (média de remoção na diálise). Assim, com frequência é necessária a

utilização de quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo contêm compostos que se ligam ao

fósforo do alimento no intestino, reduzindo assim a sua absorção.

A hiperfosfatemia parece estar envolvida no desenvolvimento de aterosclerose, doença

cardíaca, hiperparatireoidismo secundário além da doença óssea. Há evidências de que a

ingestão elevada de fósforo também pode ser prejudicial para pessoas que não possuem

doença renal.

Os alimentos com elevado conteúdo de proteínas são ricos em fósforo. Entre eles, podemos

citar as carnes, os laticínios, os ovos, as leguminosas e as oleaginosas. Além disso, refrigerantes

e alimentos processados que contêm aditivos à base de fósforo contribuem, de maneira

significativa, para a ingestão desse mineral.

Aditivos de fósforo

Os aditivos de fósforo estão sendo cada vez mais adicionados aos alimentos processados e

aqueles de rápido preparo para o consumo, principalmente carnes e queijos, produtos

instantâneos e bebidas.

O fósforo em alimentos de origem animal como leites e derivados apresenta 65 a 90% de

absorção. A absorção proveniente de carnes e ovos pelo trato gastrointestinal é de

aproximadamente 70%. Já o fósforo de aditivos alimentares é 100% absorvido. Isso significa

que a sua absorção no trato gastrointestinal é maior do que a do fósforo encontrado

naturalmente nos alimentos. Por esta razão, os alimentos que contêm esses aditivos devem

ser restringidos na alimentação dos doentes renais.

Alguns exemplos de alimentos que contêm aditivos de fósforo são hambúrgueres, nuggets,

produtos instantâneos, queijos processados, embutidos (salsicha, linguiça, mortadela, salame,

presunto), bebidas prontas, tortas, bolos prontos, etc.

Estes aditivos de fósforo são sais de fosfato. Eles são usados pela indústria de alimentos para

preservar a umidade, emulsionar ingredientes, realçar o sabor, manter proteção da cor,

impedir o crescimento microbiano e melhorar as propriedades texturais.

Os nomes mais comuns de aditivos de fósforo são:

Fosfato de amido dissubstituído acetilado, fosfato de cálcio, ácido pirofosfato de sódio,

ácido de amônio dibásico, fosfato de amônio monobásico, de amônio fosfatídeos, polifosfatos

de amônio, sais de amônio do ácido fosfatados. Fosfato de osso, comestíveis, ortofosfato de

cálcio de hidrogênio, fosfato de cálcio dibásico, fosfato de cálcio monobásico, fosfato de cálcio

tribásico, polifosfatos de cálcio, difosfato dicálcico, difosfato dissódico dihidratado, pirofosfato

dissódico dihidratado, ortofosfato dissódico de hidrogênio, fosfato de amido, fosfato osso

comestível, Guanosina 5 ‘- (fosfato dissódico), dissubstituído Hidroxipropil, Inosina 5 ‘- (fosfato

dissódico), magnésio hidrogênio dibásico, fosfato de hidrogênio magnésio, magnésio

hidrogênio tribásico, ortofosfato monocálcico, fosfato de amido dissubstituído, ácido

ortofosfórico, dissubstituído fosfatado, ácido fosfórico, polifosfatos, amónio, polifosfatos,

cálcio, polifosfatos, potássio e sódio, ortofosfato dihidrogenofosfato de potássio, fosfato

dibásico, fosfato de potássio monobásico, fosfato de potássio tribásico, polifosfatos de

potássio, tripolifosfato de potássio, riboflavina-5’-fosfato de sódio, pirofosfato ácido de sódio,

fosfato de sódio e alumínio, ácidos, fosfato de sódio e alumínio, básico, ortofosfato de sódio

hidratado, fosfato de sódio dibásico, fosfato monossódico, fosfato de sódio tribásico,

polifosfatos de sódio, pirofosfato de sódio, tripolifosfato de sódio, difosfato tetrapotassium,

ortofosfato tripotássico, difosfato de tetrassódio, difosfato trissódico, ortofosfato trissódico.

Este montante adicional de fósforo não é registrado nas listas dos rótulos nutricionais como

acontece com as calorias, a gordura e o sódio. Desta forma, não temos como saber o quanto

ele participa da dieta.

Infelizmente os fabricantes não são obrigados a listar o teor de fósforo nos rótulos de

alimentos. Essa medida simples ajudaria os pacientes no melhor controle da ingestão dessa

substância, limitando então seu consumo. Porém, isso também repercutiria negativamente na

venda de produtos. Daí,o pouco interesse dos fabricantes em divulgá-lo.

A única informação que podemos obter nos rótulos é a presença de algum aditivo descrito na

lista de ingredientes. Nessa lista, a quantidade de cada ingrediente é apresentada em ordem

decrescente, ou seja, os primeiros da lista estão presentes em maior quantidade.

Alguns exemplos de alimentos ricos em fósforo encontram-se na tabela 7.

Tabela 7: Alimentos com elevada quantidade de fósforo

Alimento Quantidade (g) Porção Fósforo (mg)

Leite 200 1 copo médio 186

Queijo 30 1 fatia média 154

Iogurte 250 1 pote 237

Carne Bovina/Frango

85 1 bife médio 150

Figado de boi* 85 1 bife médio 404

Peixe 85 1 filé médio 244

Sardinha* 68 2 unidades 340

Ovo 50 1 unidade 90

Feijão 60 1 concha pequena 89

Soja* 60 1 concha pequena 130

Amendoim* 100 2 pacotes pequenos

506

Castanha de caju*

100 2 pacotes pequenos

490

Pão francês 50 1 unidade 43

Bolacha tipo água e sal

42 6 unidades 38

Refrigerantes à base de cola*

200 1 copo 34

Cerveja* 200 1 copo 60

* Alimentos que podem ser excluídos da alimentação de pacientes que necessitem de controle

da ingestão de fósforo sem que haja prejuízo nutricional significativo. Os demais devem ser reduzidos

com cautela e nunca excluídos, principalmente para pacientes em diálise.

Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos

Aspectos Finais

Além dos nutrientes e controles citados acima, outros nutrientes também devem ser

considerados de forma individualizada, como cálcio, ferro, vitamina D e outras vitaminas e

minerais a fim de evitar deficiências. Porém, de forma geral os controles devem ser baseados

nas restrições acima descritas.

Outro fator importante para o tratamento de doenças renais é a parceria da equipe

multiprofissional e o sabor à mesa. Quanto mais atrativa puder ser a dieta e a elaboração dos

pratos, melhor.

Referências Bibliográficas

Além das citadas acima nas tabelas: Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto, 2009.

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