PR UJIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RICHA HAKBAR RAFSANJANI

11.2012.144

1. DD/ Berdebar-debar

Jawaban :

Dari dalam tubuh, tingkat abnormal elektrolit seperti kalium, magnesium, dan kalsium

dapat menyebabkan palpitasi. Anemia dan hipertiroidisme juga merupakan potensi

penyebab palpitasi.

Zat – zat yang kita masukkan ke dalam tubuh juga dapat menyebabkan palpitasi dengan

cara bertindak seperti adrenalin pada jantung. Zat-zat stimulant tersebut yaitu :

- Kafein

- Tembakau

- Alcohol

- Obat-obatan seperti pseudoefedrin yang ditemukan pada obat influenza

- Obat-obatan terlarang termasuk: kokain, amfetamin, dan ganja juga dapat

menyebabkan palpitasi.

- Penggunaan beberapa resep obat perlu dipantau, karena efek sampingnya

bisa menyebabkan palpitasi. Obat asma seperti inhaler albuterol atau teofilin

dan obat pengganti tiroid adalah penyebab umum dari palpitasi.

- Saat stres dapat meningkatkan kadar adrenalin dalam tubuh dan

menyebabkan denyut jantung yang cepat. Ini adalah fisiologis dan mungkin

karena olahraga, sakit, atau stres emosional.

- Tipe palpitasi tertentu mungkin karena kelainan struktural dalam pada

jantung. Penyempitan arteri koroner yang menyebabkan suplai darah

menurun ke otot jantung dapat menyebabkan iritabilitas dan denyut jantung

yang abnormal seperti kontraksi premature pada ventrikel, ventrikel

takikardia, atau ventrikel fibrilasi.

1

- Kelainan katup jantung juga dapat menyebabkan denyut jantung yang tidak

teratur. Hingga 40% dari orang dengan mitral valve prolapse mengeluh

palpitasi.

2. Mengapa Hipertiroid menyebabkan rasa berdebar-debar ?

Jawaban :

Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid pada pasien hipertiroid juga mengakibatkan

peningkatan jumlah reseptor adrenergic. Oleh karena itu, terjadi respon terhadap

reseptor adrenergic berlebih saat hormone T3 dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi

stimulasi terhadap medulla adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh hormone T3 dan

saat hormone katekolamin itu dilepaskan, maka berikut adalah efeknya :

- Pada jantung akan mengakibatkan peningkatan kerja otot jantung, sehingga

denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya cardiac output.

Oleh karena itu, terjadi takikardia yang menyebabkan metabolism basal

semakin meningkat. Karena metabolism basal naik dan tertimbunnya panas

tubuh yang semakin lama semakin berlebih, maka terjadi intoleransi

terhadap panas dari lingkungan. Oleh karena itu, pada pasien yang terkena

hipertiroid umumnya cenderung memilih tempat yang dingin. Selain itu,

takikardi juga akan berbanding lurus dengan peningkatan tekanan darah,

serta palpitasi pada pasien hipertiroid.

3. Gejala anemia

Jawaban : Gejala umum untuk berbagai jenis anemia meliputi:

- Mudah kelelahan dan hilangnya energy

- Jantung berdetak luar biasa cepat

- Sesak napas dan sakit kepala

- kesulitan berkonsentrasi

- pusing

2

- kulit pucat

- kaki dan tangan terasa dingin

- insomnia

4. Auskultasi katup jantung

5. Batas jantung

Jawaban :

batas jantung kanan : mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavicula

kanan. Jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga, kemudian dilakukan perkusi

mulai dari titik tengah tadi, dari cranial kearah caudal. Suara normal yang didapat adalah

bunyi sonor dari paru. Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela

iga VI kanan. Bunyi redup ini berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Setelah

didapatkan titik batas sonor redup, diukur dua jari kearah cranial. Kemudian dilakukan

perkusi kearah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang

merupakan batas relative kanan jantung, normal pada garis sterna kanan.

3

Batas jantung kiri : mula-mula tentukan garis axial anterior kiri. Perkusi dari cranial ke

caudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke timpani yang merupakan batas

paru lambung. Biasanya sela iga VIII kiri. Dari titik ini diukur 2 jari kearah cranial, lalu

lakukan perkusi kea rah medial sampai timbul perubahan suara dari sonor ke redup

yang merupakan batas relative jantung kiri. Biasanya terletak 2 jari medial garis midclav

kiri.

Batas jantung atas : tentukan garis sterna, dari titik teratas lakukan perkusi dengan arah

sejajar iga kearah kaudal sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal

sela iga II kiri.

6. Pembagian hipertensi menurut WHO

Jawaban :

Blood Pressure Classification

The WHO/ISH blood pressure classification includes 3 grades of hypertension (Table 1).

Table 1. WHO/ISH Classification of Hypertension

Blood Pressure Grade 1 Grade 2 Grade 3

SBP (mm Hg) 140-159 160-179 ≥ 180

DBP (mm Hg) 90-99 100-109 ≥ 110

7. Cara kerja alat hemodialisa

Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan ultrafiltrasi pada ginjal

buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Pada hemodialisis, darah dipompa

keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialiser ( yang berfungsi sebagai ginjal buatan )

untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus

untuk dialisis (dialisat). Tekanan di dalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan

tekanan di dalam darah, sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun di dalam darah

4

disaring melalui selaput dan masuk ke dalam dialisat. Proses hemodialisis melibatkan difusi

solute (zat terlarut) melalui suatu membrane semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa

metabolisme) dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap

saat bila molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga

sebaliknya. Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali ke dalam tubuh.

Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat, dan

sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler

ke alat dializer. Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi

pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan vaskuler merupakan

tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi

ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit. Lokasi pompa

darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan

dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat

yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem

monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan

keselamatan.

5

Pada saat proses Hemodialisa, darah kita akan dialirkan melalui sebuah saringan khusus

(Dialiser) yang berfungsi menyaring sampah metabolisme dan air yang berlebih. Kemudian

darah yang bersih akan dikembalikan kedalam tubuh. Pengeluaran sampah dan air serta garam

berlebih akan membantu tubuh mengontrol tekanan darah dan kandungan kimia tubuh jadi

lebih seimbang.

Dialisator tersedia dalam berbagai jenis ukuran. Dialisator yang ukurannya lebih besar

mengalami peningkatan dalam membran area, dan biasanya akan memindahkan lebih banyak

padatan daripada dialisator yang ukurannya lebih kecil, khususnya dalam tingkat aliran darah

yang tinggi. Kebanyakan jenis dialisator memiliki permukaan membran area sekitar 0,8 sampai

2,2 meter persegi dan nilai KoA memiliki urutan dari mulai 500-1500 ml/min. KoA yang

dinyatakan dalam satuan ml/min dapat diperkirakan melalui pembersihan maksimum dari

dialisator dalm tekanan darah yang sangat tinggi dari grafik tingkat alirannya. Secara singkat

konsep fisika yang digunakan dalam hemodialisis adalah konsep fluida bergerak. Syarat fluida

yang ideal yaitu cairan tidak viskous (tidak ada geseran dalam), keadaan tunak (steady state)

atau melalui lintasan tertentu, mengalir secara stasioner, dan tidak termampatkan

(incompressible) serta mengalir dalam jumlah cairan yang sama besarnya (kontinuitas).

6

INDIKASI HEMODIALISIS

a. Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu :

- Indikasi absolute

beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut yaitu perikarditis, ensefalopati,

neuropati perifer, hiperkalemia dan asidosis metabolik, hipertensi maligna, edema paru,

oliguri berat atau anuria bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif

dengan diuretik,hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood uremic Nitrogen

(BUN) > 120 mg% dankreatinin > 10 mg%.2.

- Indikasi elektif

Indikasi elektif, yaitu Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) antara 5 - 8 mL/menit/1,73m², mual,

anoreksia, muntah, Sindroma uremia, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan

astenia berat (Sukandar, 2006).Laboratoriun abnormal: asidosis metabolik, azotemia

(kreatinin 8-12 mg%, BUN 100-120 mg%, CCT kurang dari 5-10 mL/menit)

b. Indikasi pada gagal ginjal stadium terminal

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara

lain karena telah terjadi:

- Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik)

- Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misalnya: asidosis

metabolik,hiperkalemia dan hipercalsemia

- Edema paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat

- Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

c. Indikasi pada gagal ginjal kronik

Pada umumnya indikasi dialisis pada Gagal Ginjal Kronik adalah bila laju filtrasi

glomerulus (GFR) kurang dari 5mL/menit (normalnya GFR mencapai 125 mL/menit) dan

dianggap baru perlu di mulai bila dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah:

- Keadaan umum buruk dan gejala klinisnya nyata

- Serum Kalium > 6 meq/L

7

- Ureum darah > 200 mg/dl

- pH darah < 7,1

- Anuria berkepanjangan (> 5 hari)

- Fluid overloaded (papdi jilid 1 edisi V)

d. Indikasi dialisis pada gagal ginjal akut

Terapi dialisis pada gagal ginjal akut memudahkan dalam pemberian cairan dan

nutrisi.Indikasi terapi dialisis ditetapkan berdasarkan berbagai pertimbangan, bila

diberikan pada saatyang tepat dan cara yang benar akan memperbaiki morbiditas dan

mortalitas. Pada gagal ginjalakut berat yang pada umumnya dirawat di unit perawatan

intensif terapi dialisis diberikan lebihagresif. Menunda terapi dialisis pada gagal ginjal

akut berat hanya akan memperburuk gangguanfisiologis dengan konsekuensi

peningkatan mortalitas. Adapun indikasi dialisis pada gagal ginjalakut antara lain :

- Severe fluid overload

- Refractory hypertension

- Hiperkalemia yang tidak terkontrol

- Mual, muntah, nafsu makan kurang, gastritis dengan pendarahan

- Letargi, malaise, somnolence, stupor, coma, delirium, asterixis

tremor, seizures, perikarditis (risiko pendarahan atau tamponade)

- Perdarahan diathesis (epistaksis, pendarahan gastrointestinal dan lain-lain)

- Asidosis metabolik berat

- Blood urea nitrogen (BUN) > 70 ± 100 mg/dl

8

KONTRA INDIKASI HEMODIALISIS

Dalam kaitan dengan kontraindikasi absolut hemodialisis, ada sangat sedikit kontraindikasi

untuk hal ini dan mungkin yang yang paling sering adalah tidak adanya akses vaskuler dan

toleransi pada hemodialisis prosedur yang buruk, selain juga terdapat ketidakstabilan

hemodinamik yang parah. Kontraindikasi Relatif Terapi Dialisis antara lain :

- Malignansi stadium lanjut (kecuali multiple myeloma)

- Penyakit Alzheimer

- Multi-infarct dementia

- Sindrom Hepatorenal

- Sirosis hati tingkat lanjut dengan enselopati

- Hipotensi

- Penyakit terminal

- Organic brain syndrome

8. INDIKASI CAPD

CAPD merupakan terapi pilihan bagi pasien yang ingin melaksanakan dialysis sendiri di rumah,

indikasi CAPD adalah pasien-pasien yang menjalani HD rumatan (maintenence) atau HD kronis

yang mempunyai masalah dengan cara terapi yang sekarang, seperti gangguan fungsi atau

kegagalan alat untuk akses vaskuler, rasa haus yang berlebihan, hipertensi berat, sakit kepala

pasca dialysis dan anemia berat yang memerlukan transfusi.

Penyakit ginjal stadium terminal yang terjadi akibat diabetes sering di pertimbangkan sebagai

indikasi untuk dilakukan CAPD karena hipertensi, uremia dan hiperglikemia lebih mudah diatasi

dengan cara ini dari pada HD.

Pasien lansia dapat memanfaatkan teknik CAPD dengan baik jika keluarga atau masyarakat

memberikan dukungan. Pasien yang aktif dalam penanganan penyakitnya, menginginkan lebih

banyak kebebasan dan memiliki motivasi serta keinginan untuk melaksanakan

penanganan yang diperlukan sangat sesuai dengan terapi CAPD. Selain kemampuan pasien

dukungan dari keluarga untuk melasanakan CAPD harus di pertimbangkan ketika memilih

terapi ini.

9

Pasien memilih CAPD agar bebas dari ketergantungannya pada mesin, mengontrol sendiri

aktifitasnya sehari-hari menghindari pembatasan makanan meningkatkan asupan cairan,

menaikkan nilai hematokrit serum, memperbaiki kontrol tekanan darah, bebas dari keharusan

pemasangan jarum infus (venipuncture) dan merasa sehat secara umum meskipun CAPD

member kesan pasien tampak bebas, terapinya berlangsung secara kontinyu sehingga pasien

harus menjalani dialisis selama 24 jam /hari setiap hari. Sebagian pasien menganggap cara ini

membatasi kebebasanya dan memilih HD yang lebih bersifat intermiten.

KONTRAINDIKASI CAPD

Kontraindikasi dilakukan CAPD adalah adanya :

a. Perlekatan akibat pembedahan atau penyakit inflamasi sistemik sebelumnya. Perlekatan

akan mengurangi klirens solut.

b. Nyeri punggung kronis yang rekuren di sertai riwayat kelainan pada diskus

intervertebralis dapat diperburuk oleh tekanan cairan dialisat dalam abdomen yang

kontinyu

c. Adanya riwayat kolostomi, ileostomi, nefrostomi atau ilealc onduit dapat meningkatkan

resiko peritonitis walaupun tindakan operasi tersebut bukan kontraindikasi absolut

untuk CAPD.

d. Pasien dengan pengobatan imunosupresif akan mengalami komplikasi akibat

kesembuhan luka yang buruk pada lokasi pemasangan kateter.

e. Diverticulitis mengingat CAPD pernah disertai adanya rupture divertikulum.

f. Pasien dengan arthritis atau kekuatan tangan menurun karena akan memerlukan

bantuan dalam melaksanakan pertukaran cairan.

9. Penyebab anemia pada CKD

10

Jawbaan :

Faktor-faktor mungkin berkontribusi terhadap anemia pada penyakit ginjal kronis

termasuk kehilangan darah, masa hidup sel darah merah yang dipersingkat, “uremic

milieu”, defisiensi erythropoietin (EPO), kekurangan zat besi, dan peradangan.

Sayangnya, kita tahu sedikit tentang kontribusi relatif dari berbagai factor dan kondisi

pada tahap awal penyakit ginjal kronis.

a. Blood Loss

Pasien dengan penyakit ginjal kronis beresiko kehilangan darah akibat disfungsi

trombosit. Itu penyebab utama hilangnya darah adalah dialisis, terutama

hemodialisis, dan kehilangan hasil secara absolute pada kekurangan besi. Pasien

dengan hemodialisis akan kehilangan 3-5 gr besi tiap tahun. Normalnya, kita

kehilangan besi 1-2 mg perhari, jadi kehilangan besi pada pasien dialysis adalah 10-

20 lebih tinggi. Oleh karena itu, suplemen besi adalah andalan dari perbaikan

anemia.

b. Shortened red blood cell life span

Masa hidup sel darah merah akan berkurang sekitar sepertiga pada pasien dengan

hemodialisis.

c. Uremic milieu

Lingkungan yang uremik adalah istilah yang sering digunakan dalam upaya untuk

menjelaskan disfungsi organ multiple pada penyakit ginjal kronis. Dalam penelitian

in vitro, istilah telah dipanggil ketika sel kultur terkena serum dari pasien dengan

penyakit ginjal kronis dengan hasil yang menirukan beberapa pengamatan klinis.

Misalnya, serum yang uremik telah menunjukkan terjadinya hambatan

pembentukan sel darah merah pada sumsum tulang. Namun, kurangnya kekhususan

dalam studi ini telah dikritik karena serum ini juga mempengaruhi sel-sel lainnya.

Dalam penelitian in vivo, konsep lingkungan yang uremik dapat menjelaskan

mengapa tingkat dan prevalensi anemia berkorelasi dengan keparahan penyakit

11

ginjal. GFR lebih rendah dari 60 mL/minute/1.73 m2 telah dikaitkan dengan

prevalensi anemia, yang mencapai 75% dalam beberapa studi.

Selain itu, dalam sebuah penelitian pada pasien yang telah menerima hemodialisis,

hematokrit naik ketika intensitas dialysis meningkat, mengisyaratkan bahwa

mengurangi uremia mengembalikan atau memperbaiki fungsi sumsum tulang.

d. EPO deficiency

Defisiensi EPO dianggap paling penting penyebab anemia pada penyakit ginjal

kronis. Para peneliti mengatakan bahwa sel peritubular yang menghasilkan EPO

sebagian atau seluruhnya habis atau terluka saat berlangsungnya penyakit ginjal,

sehingga produksi EPO menurun.

e. Besi dikirim ke eritrosit matang oleh protein yang disebut transferin, yang

mengangkut baik besi yang diserap dan besi yang dilepaskan dari makrofag

(terutama dari daur ulang sel darah merah). Homeostasis besi tampaknya diubah

pada penyakit ginjal kronis. Untuk alasan yang belum diketahui (mungkin

kekurangan gizi), level transferin pada penyakit ginjal kronis adalah setengah sampai

sepertiga dari tingkat normal, mengurangi kapasitas dari transport besi. Situasi ini

kemudian diperburuk oleh ketidakmampuan untuk melepaskan besi yang tersimpan

dari makrofag dan hepatosit dalam penyakit ginjal kronis.

- Berkurangnya level transferin pada penyakit ginjal kronis mengurangi

kemampuan untuk mengangkut besi ke sumsum tulang.

- Makrofag mengambil besi dari sel darah merah yang telah dirusak, pada

penyakit ginjal kronis, pelepasan besi dari makrofag untuk transferring di

blok.

12

13