Nervenarzt 2013 · 84:1291–1298DOI 10.1007/s00115-013-3839-zOnline publiziert: 30. Oktober 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Berger1 · C. Gravert2 · C. Schneller3 · W. Maier4

1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg2 Gesundheitsmanagement Deutsche Bahn AG, Berlin3  Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und 

Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, Berlin4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn

Prävention und Behandlung psychischer Störungen am ArbeitsplatzGestuftes Aufgabenspektrum

Auch wenn epidemiologische Studien keine Anhaltspunkte für eine Zunah-me der Prävalenzraten psychischer Erkrankungen in der Bundesrepub-lik liefern [13], kommt psychischen Störungen eine steigende Relevanz für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zu. Während insge-samt die Anzahl an Arbeitsunfähig-keits(AU)-Tagen zwischen 2000 und 2011 um insgesamt 12,2% zurück-ging, stiegen die AU-Tage aufgrund psychischer Erkrankungen im glei-chen Zeitraum um 56% [1]. Ein ähnli-cher Trend lässt sich bei den Renten-zugängen wegen verminderter Er-werbsfähigkeit ablesen. Die Gesamt-zahl der Erwerbstätigen, die krank-heitsbedingt aus dem Berufsleben ausschieden, hat sich seit 1993 um insgesamt 34% verringert. Der Anteil von Frühberentungen aufgrund psy-chischer Erkrankungen stieg jedoch im selben Zeitraum von 15% auf zu-letzt 41% [10].

Diese Entwicklung bedeutet, dass die Verteilung der Ressourcen, die für die ge-sundheitliche Versorgung der Bevölke-rung zur Verfügung stehen, überdacht werden muss, um eine an den aktuellen gesundheitspolitischen Daten orientier-te Versorgung sicherzustellen. Prävention,

frühzeitige Diagnostik und evidenzba-sierte Therapien sind dabei die entschei-denden Mittel, um Chronifizierungen psychischer Erkrankungen entgegenzu-wirken und die gesamtgesellschaftlichen, aber auch individuellen Bewältigungsstra-tegien zu verbessern. Dabei haben die in-tensive öffentliche Diskussion des über-lastungsbedingten „Burnouts“ und das Bemühen um Einführung eines entspre-chenden betrieblichen Gesundheitsma-nagements den Fokus insbesondere auf die Arbeitswelt gelenkt [8].

Gerade im Hinblick auf den zuneh-mend globalisierten wirtschaftlichen Konkurrenzkampf, den demographi-schen Wandel und den verbreiteten Man-gel an qualifizierten Fachkräften ist es ein zentrales wirtschaftspolitisches Anliegen, die Arbeitsfähigkeit von Mitarbeitern zu erhalten. Für den einzelnen Erwerbstäti-gen hat eine erfüllende und an Fehlbelas-tungen arme Beschäftigung in der Regel einen stabilisierenden Effekt. Arbeit er-möglicht soziale Kontakte, persönliche Entwicklungspotenziale und kann Sinn und Identität stiften. Psychische Gesund-heit in der Arbeitswelt umfasst dabei zwei zentrale Handlungsfelder:FZum einen gilt es, für Menschen mit

psychischen Erkrankungen die Be-schäftigung zu erhalten und die Teil-

habe am Arbeitsleben zu ermögli-chen.

FZum anderen sollte Arbeit so be-schaffen sein, dass das gesundheit-liche Risiko durch Arbeitsüberlas-tung minimiert wird, da psychosozia-le Stressfaktoren die Gefährdung für eine psychische Krankheit erhöhen können [17, 18, 20].

Angesichts des eingangs skizzierten Trends der gesundheitlich bedingten Arbeitsausfälle ist es dringend notwendig, die Themen psychische Gesundheit und Prävention psychischer Erkrankungen im Arbeitsschutz und im betrieblichen Gesundheitsmanagement systematisch zu verankern. Dabei ist es für die konkre-te Umsetzung wichtig, dieses vielschich-tige Thema den Handlungsbereichen des jeweiligen Betriebs anzupassen.

Die Unterscheidung von vorüberge-hender Stressreaktion und manifester psychischer Erkrankung ist in der Dis-kussion elementar. Während nämlich erstgenanntes Aufgabengebiet vorran-gig innerbetrieblich bzw. über individu-elle Erholungsmaßnahmen zu lösen ist, ist für die Behandlung manifester psy-chischer Erkrankungen die Schnittstelle mit dem Gesundheitssystem adäquat zu gestalten. .Abb. 1 zeigt die im Rahmen einer DGPPN (Deutsche Gesellschaft für

Leitthema

1291Der Nervenarzt 11 · 2013  | 

Psychiatrie und Psychotherapie, Psycho-somatik und Nervenheilkunde) Taskforce erarbeiteten fünf übergeordneten Aspek-te des betrieblichen Gesundheitsmanage-ments bezüglich arbeitsplatzbezogener psychischer Störungen. Während die Säu-len I und II in erster Linie Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnispräven-tion umfassen und sich damit auf inner-betriebliche Abläufe und Strukturen be-ziehen, zielen die Säulen III bis V auf ein-zelne belastete und erkrankte Mitarbeiter. Die fünf Bereiche werden im Folgenden ausgeführt.

Edukation – für Risikofaktoren sensibilisieren (Säule I)

Grundlage der Förderung psychischer Gesundheit am Arbeitsplatz stellt das Wissen um Frühwarnzeichen psychoso-zialer Stressüberforderung und Prodro-malsymptome psychischer Störungen dar. Für eine erfolgreiche Unterstützung ge-fährdeter Mitarbeiter ist es wichtig, dass die Betriebskultur eine Offenheit gegen-über diesen Themen signalisiert. Das Re-view von Bezborodovs und Thornicroft [5] kommt jedoch zu der Einschätzung, dass Menschen mit psychischen Erkran-kungen länderübergreifend häufig am Arbeitsplatz durch Kollegen oder Vorge-setzte Stigmatisierung und Diskriminie-rung erleben. In Deutschland hat die Ge-meinsame Deutsche Arbeitsschutzstra-

tegie (GDA) den „Schutz und die Stär-kung der Gesundheit bei arbeitsbeding-ter psychischer Belastung“ als eines von drei gegenwärtigen Arbeitsschutzzielen in den Fokus gerückt und sensibilisiert mit Informations- und Motivationskam-pagnen Unternehmen und Führungskräf-te für das Thema. Dies erscheint vielver-sprechend, da die Unterstützung durch Vorgesetzte als wichtige Ressource identi-fiziert wurde, dass Mitarbeiter psychische Belastungen bewältigen können [14].

»  Die Unterstützung durch Vorgesetzte ist eine wichtige Ressource

Maßnahmen des betrieblichen Gesund-heitsmanagements (BGM) richten sich an alle Beschäftigten. Im Bereich der Präven-tion werden überwiegend Gruppeninter-ventionen angeboten, welche mit der Ver-mittlung von Entspannungsverfahren wie Achtsamkeitstraining, Werteorientierung, Selbstfürsorge, soziale Bezüge oder der

„Work-Life-Balance“ auf eine Verhaltens-änderung der Beschäftigten abzielen. Da-neben ist es in der Regel notwendig, Ba-sisinformationen über die Charakteristi-ka der wichtigsten psychischen Störungs-bilder, wie Depressionen, Angststörun-gen, Schlafstörungen und Abhängigkeits-erkrankungen, und ihre Behandlungs-möglichkeiten zu vermitteln. Die bisher

limitierte störungsrelevante Evidenzba-sierung verhaltenspräventiver Program-me muss weiter vorangetrieben werden [21]. Deutlich werden jedoch bereits jetzt die unspezifischen Effekte solcher Maß-nahmen, etwa dass sie geeignet sind, die Awareness für Arbeitsüberlastungen im Unternehmen zu erhöhen und eine Dis-kussion um psychosoziale Stressoren am Arbeitsplatz anzuregen.

Überlastungs- erkennung (Säule II)

Arbeitsbedingungen müssen so gestal-tet sein, dass gesundheitliche Risiken mi-nimiert werden. Dazu haben sich insbe-sondere Maßnahmen der Verhältnisprä-vention auf betrieblicher Ebene in kon-trollierten Studien als wirksam erwie-sen [12]. Das geltende Arbeitsschutzge-setz beinhaltet die Pflicht, alle arbeitsbe-dingten Gefährdungen im Betrieb zu er-fassen. Hierzu gehören ausdrücklich auch psychische Belastungen. Grenzwerte und Merkmale berufsbedingten psychischen Stresses lassen sich jedoch nicht mit der gleichen Objektivität ermitteln wie z. B. Belastungen durch Lärm, Vibration oder Toxine. Seitens der Praxis wird ein großer Bedarf nach handhabbaren Verfahren zur Ermittlung der psychischen Belastungen formuliert. Eine besondere Erschwernis ergibt sich zudem durch die Vielfalt der Arbeitsplätze und Arbeitstätigkeiten und

Betriebliches Gesundheitsmanagement bzgl. psychischer Störungen

IEdukation

IIÜberlastungs-

erkennung

IIIIndividuelle

Unterstützung

PsychosozialeBeratungsdienste

undBetriebsärzte

für krankheits-gefährdeteMitarbeiter

IVGestufte

Versorgung

HausärzteFachärzte

PsychologischePsychotherapeuten

AkutklinikenRehakliniken

für erkrankteMitarbeiter

VWieder-

Eingliederung

rekonvaleszenterMitarbeiter

(z.B. HamburgerModell)

psychischeÜberlastungs-

und Krankheits-symptome

Bewältigungs-möglichkeiten

Zusatzmodule fürFührungskräfte

anonymeMitarbeiter-

befragungen

individuelleÜberlastungs-

anzeigen

Gesundheits-gefährdungs-

überprüfungen(z.B. Dänisches

Modell)Abb. 1 9 Betriebliches Gesundheitsmanagement bei psychischen Störungen

1292 |  Der Nervenarzt 11 · 2013

Leitthema

die oft kurzfristigen Veränderungen der Arbeitsbelastung. Methodisch wird zwi-schen beobachtenden (objektiven) und befragenden (subjektiven) Verfahren unterschieden.

»  Die Gefährdungsanalyse psychischer Belastungen ist ein gemeinsamer Lernprozess

Als ein branchenübergreifendes subjek-tives Instrument wird der Copenhagen Psychosocial Questionaire zur Erfassung psychosozialer Stressoren in Deutschland eingesetzt, wobei mit Zusatzmodulen der Vielfalt der Arbeitstätigkeiten Rechnung getragen wird. Außerdem werden Befra-gungsdaten von über 35.000 Beschäftig-ten in einer Datenbank zusammengeführt, um berufsgruppenspezifische Belastungs-profile als Vergleichswerte zu generieren [15]. Ein Beispiel für eine gezielt für Ver-kehrsunternehmen entwickelte Lösung zur überwiegend objektiven Erfassung psychischer Belastungen ist die Hand-lungshilfe mit einer Checkliste für Ver-antwortliche in Verkehrsunternehmen des Verbandes Deutscher Verkehrsunter-nehmen [22], die derzeit in großen Ver-kehrsbetrieben wie der Deutschen Bahn erprobt wird. Notwendige Voraussetzun-gen für die Gefährdungsbeurteilung psy-chischer Belastungen sind die Entwick-lung eines gemeinsamen Grundverständ-nisses aller Beteiligten im Betrieb sowie ihre Bereitschaft zur Ableitung umsetz-barer Maßnahmen. Die Gefährdungsana-lyse psychischer Belastungen ist in dieser Hinsicht ein gemeinsamer Lernprozess der betrieblichen Akteure.

Zur Beurteilung einer Überlastungssi-tuation für einen individuellen Mitarbei-ter sind jedoch nicht nur die arbeitsplatz-bezogenen Faktoren zu berücksichtigen, sondern auch die Kompetenzen, Ressour-cen und die Resilienz des einzelnen Be-schäftigten. Dabei sollten in den Betrie-ben anlassbezogene individuelle Situa-tionsanalysen – neben den personenun-abhängigen Gefährdungsbeurteilungen – möglich sein, etwa nach Anzeige durch den betroffenen Mitarbeiter. Vorbild-funktion könnten hier die innerbetriebli-chen Strukturen in dänischen Unterneh-men haben. Dort erfolgt eine solche Prü-

fung durch eine paritätisch besetzte, be-triebsinterne Kommission, welche je nach Betriebsgröße aus Mitarbeitervertreter, Arbeitgebervertreter, geschulter Sicher-heitsfachkraft und Betriebsarzt besetzt ist.

Individuelle Unterstützung belasteter Mitarbeiter (Säule III)

Arbeitnehmer, die in einer Belastungs-situation Stresssymptome bzw. Prodro-malsymptome und damit ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen, brauchen kompetente Beratung und Unterstützung um „Burnout“-Folgeerkrankungen wie Depressionen oder eine Angsterkrankung zu verhindern [2, 3]. Zielgruppe sind Mit-arbeiter, die psychische Probleme, z. B. Burnout-Beschwerden, aber (noch) kei-ne psychische Krankheit zeigen. Hier be-steht individueller Beratungs- und Ände-rungsbedarf, um psychische Probleme zu lösen; vorzugsweise geht es um eine Mo-difikation der Arbeitsbedingungen oder um verbesserte Bewältigungsstrategien (z. B. Zeitmanagement, Vereinbarkeit von Familie und Beruf etc.). Diese Mitarbei-ter brauchen dabei eine individuelle Pro-blemlösung im Betrieb, um die Arbeitsan-forderungen mit ihren momentanen Fä-higkeiten in Einklang zu bringen.

Das medizinische Versorgungssys-tem kann in diesem Risikostadium auf-grund des mangelnden Einflusses auf die Arbeitsgestaltung keine umfassenden Lö-sungen anbieten. Betroffene Arbeitneh-mer sollten vielmehr betriebliche Bera-tungsangebote in Anspruch nehmen kön-nen. Den Betriebs- und Werksärzten und der betrieblichen Sozialberatung kommt in diesem Stadium eine entscheidende Funktion zu. Außerdem können sie im Falle einer Erkrankung die beiden ge-trennten Sektoren des betrieblichen Ge-sundheitsmanagements einerseits und des medizinischen Versorgungssystems andererseits verbinden. Denkbar sind di-rekte Beratungen durch den Betriebsarzt, aber auch die Gesprächsangebote durch Sozialarbeiter oder speziell qualifizierte Mitarbeiter wie etwa bei der Deutschen Bahn bei der Beratung psychotraumati-sierter Lokführer [11]. Zunehmend mehr Unternehmen bieten ihren Mitarbeitern mit sog. „employee assistance programs“ (EAP) über meist externe Anbieter rasche

Beratung an. Da Qualitätsstandards da-für in der Regel nicht bestehen, ist die je-weilige Kompetenz, z. B. behandlungsbe-dürftige Erkrankungen (wie eine Depres-sion) von präventionsbedürftigen Risiko-zuständen (z. B. Burnout) zu differenzie-ren, oft unklar.

»  Krankschreibungen verschaffen nur eine kurzfristig Entlastung

In einer subsyndromalen Phase sind lan-ge Krankschreibungen durch das medizi-nische System kontraindiziert und kön-nen die Chronifizierung der Belastungs-beschwerden begünstigen. Krankschrei-bungen verschaffen den Betroffenen zwar kurzfristig Entlastung, jedoch besteht mittel- und langfristig die Gefahr einer Entfremdung bzw. phobischen Vermei-dung bezüglich des Arbeitsplatzes. Bei Bestehen struktureller Überforderungen am Arbeitsplatz, die durch Erholungspha-sen am Wochenende oder durch Urlaub nicht ausgeglichen werden können, müs-sen nachhaltigere verhältnispräventive Veränderungen am Arbeitsplatz erwogen werden, wie etwa Weiterqualifizierung des Mitarbeiters, Arbeitsumverteilungen oder ähnliches.

Unterstützung erkrankter Mitarbeiter – „stepped care“ (Säule IV)

Bei einer manifesten Erkrankung mit krankheitswertiger Beeinträchtigung be-ruflicher und/oder privater Rollenfunk-tionen besteht gezielter medizinischer Behandlungs- und Beratungsbedarf, un-abhängig davon ob Probleme am Arbeits-platz als Ursache vermutet werden. Wenn trotz präventiver Maßnahmen psychische Störungsbilder auftreten, sollte je nach Beschwerden ein Haus- oder Facharzt frühzeitig zur diagnostischen Klärung konsultiert werden. Zur besseren und ra-scheren Behandlung von Mitarbeitern mit arbeitsweltbezogenen psychischen Stö-rungen müssen entscheidende Verände-rungen im deutschen Gesundheitswesen vollzogen werden. Hierbei sollten Politik, Kassenärztliche Vereinigung, Kranken-kassen, Betriebsärzte und die ambulant

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Leitthema

Zusammenfassung · Summary

Nervenarzt 2013 · 84:1291–1298DOI 10.1007/s00115-013-3839-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Berger · C. Gravert · C. Schneller · W. MaierPrävention und Behandlung psychischer Störungen am Arbeitsplatz. Gestuftes Aufgabenspektrum

ZusammenfassungPsychische Störungen im Kontext von Arbeitsüberlastung nehmen eine zunehmen-de Bedeutung im Gesundheitssystem ein. Angestoßen durch die Burnout-Debatte wird nach unterschiedlichen Wegen gesucht, de-ren Entstehung vorzubeugen, manifeste Stö-rungen rasch und bedarfsgerecht zu behan-deln und die berufliche Wiedereingliede-rung bereits im Sinne einer Sekundärpräven-tion zu gestalten. Dabei ergeben sich unter-schiedliche Aufgabenfelder zwischen inner-betrieblichem Gesundheitsmanagement und dem Gesundheitssystem. Strukturelle Verbes-serungen sind dabei unerlässlich.

SchlüsselwörterArbeitsplatz · Psychische Erkrankungen · Ge-stufte Versorgung · Prävention · Therapie

Prevention and treatment of mental disorders in the workplace. Staged spectrum of care

SummaryMental disorders connected with work stress are of growing importance for the health care system. Following a heated debate on burnout in Germany, at present various ap-proaches on how to prevent the develop-ment of burnout syndromes, how to ensure a need adapted treatment for employees with a manifest disorder and how the process of returning to work already addresses aspects of secondary prevention are under discus-sion. This leads to different fields of activities for company health management and the health care system and structural improve-ments are essential.

KeywordsWorkplace · Mental health · Stepped care · Prevention · Therapy

und stationär Behandelnden die Angebo-te und Zugangswege optimieren, um eine zeitnahe und effiziente Versorgung zu ge-währleisten. „Stepped care“ meint in Be-zug auf psychische Erkrankungen eine nach Schweregraden abgestufte Interven-tion. Im medizinischen Gesundheitssys-tem muss bei Kontaktaufnahme eine ra-sche Diagnostik und Differenzialdiag-nostik und anschließend eine leitlinien-orientierte Therapie eingeleitet werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden und Lebensqualität und Teilhabe zu er-möglichen. Dies beinhaltet für Menschen im Arbeitsprozess in der Regel zunächst ein ambulantes Behandlungsangebot. Die Akteure sind entsprechend: Hausarzt (1. Stufe), Facharzt (Stufe 2) oder psycho-logischer Psychotherapeut (Stufe 3). Nur wenn dies nicht ausreicht, sollte die teil-stationäre oder stationäre Weiterbehand-lung in Tages-, Akut- oder ggf. Rehaklini-ken erfolgen.

1. Stufe – ambulante Versorgung: Hausarzt

Der Hausarzt ist in der Regel bei psychi-schen Problemen die erste Anlaufstelle im Gesundheitssystem und überweist bei Be-darf an ambulante Fachärzte, psychologi-sche Psychotherapeuten oder an Kliniken.

Beginnende psychische Erkrankungen, z. B. eine Depression oder Angsterkran-kung, gehen initial oft mit einer unspezifi-schen Symptomatik einher. Deswegen ist nicht selten eine zeitlich aufwendige Dif-ferenzialdiagnostik erforderlich. Im ärztli-chen Gespräch sind primär die Möglich-keit einer organischen Ursache, die dif-ferenzielle Symptomatologie psychischer Erkrankungen, aber auch in jedem Fall individuelle, situative Belastungen zu er-fragen. Bei Arbeitsüberlastung sollte mit dem Patienten nach Möglichkeiten einer Entlastung gesucht werden. Das darge-stellte Aufgabenspektrum verdeutlicht, dass dies von Hausärzten bei einer Vergü-tungspauschale von ca. 30 EUR pro Quar-tal oft nicht zu leisten ist.

2. Stufe – ambulante Versorgung: Fachärzte

Der Facharzt für Psychiatrie und Psy-chotherapie ist Experte für die Diffe-

renzialdiagnostik psychischer Erkran-kungen und kann überlastete und psy-chisch erkrankte Arbeitnehmer individu-ell und bedarfsangepasst sowohl zur Kri-senintervention mit psychotherapeuti-schen Gesprächen als auch in Kombina-tion mit Pharmakotherapie wirksam be-handeln und beraten. Eine niederländi-sche Forschergruppe fand für die gestuf-te Versorgung von Patienten mit psychi-schen Erkrankungen unter Einbindung von Fachärzten einen schnelleren Rück-gang der depressiven bzw. Angstsympto-matik als unter der Bedingung „treatment as usual“ [16].

Es besteht jedoch ein massives Missver-hältnis in der kassenärztlichen Vergütung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Regelversorgung gegenüber der Richtli-nien-Psychotherapie mit negativen Kon-sequenzen für die Verfügbarkeit und Gü-te der Versorgung. Die Folge sind Unter-versorgung vieler Patienten und Wartezei-ten auf einen Behandlungstermin bei den niedergelassenen Fachärzten für Psychia-trie und Psychotherapie. Zeitaufwendige und mit langen Wartezeiten verbundene Richtlinien-Psychotherapien würden sich hingegen für einen Großteil der Patienten erübrigen, wenn sie in einem frühen Sta-dium rasche und bedarfsangepasste Be-handlung erhalten könnten. Durch die-se Versorgungsengpässe werden unnötig lange Krankschreibungen, nicht wirklich indizierte Krankenhausaufenthalte, ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko und eine schlechtere Prognose für die Wiederein-gliederung in Kauf genommen.

3. Stufe – ambulante Versorgung: Richtlinien-Psychotherapeuten

Trotz der hohen Zahl von ca. 20.000 am-bulanten ärztlichen und psychologi-schen Richtlinien-Psychotherapeuten ist ihre Behandlungskapazität begrenzt. Die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz wird im Bundesdurchschnitt auf 3 Mona-te geschätzt und kann in ländlichen Ge-bieten mit einer geringeren Versorgungs-dichte bis zu 4 Monate umfassen [9]. Die Wirksamkeit spezifischer Psychotherapie-verfahren für bestimmte psychische Er-krankungen wird, soweit evidenzbasiert, in den nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) empfohlen, z. B. für akute leich-

te bis akute mittelschwere depressive Epi-soden. Psychotherapie sollte dann gezielt angeboten werden, wenn durch eine pro-blemlösende und stützende Beratung kei-ne Remission eintritt. Über die optima-le Dauer und Intensität von Psychothera-

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pie werden keine Empfehlungen gegeben. Wenn Überlastungen am Arbeitsplatz als auslösende Faktoren bei der Entstehung einer psychischen Erkrankung gelten, sollten diese in einer psychotherapeuti-schen Behandlung explizit adressiert wer-den. Hierzu liegen bisher kaum evidenz-basierte gezielte Psychotherapieansätze vor. Schramm und Berger [19] stellen am Beispiel der interpersonellen Psychothe-rapie (IPT) eine hierauf zielende Erweite-rung der störungsspezifischen Therapie bei Depressionen vor.

Flexibilisierung sektorenübergrei-fender und integrierter Versorgung

Die oben beschriebenen Mängel in der Abstimmung der ambulanten Versorgung von Erwerbstätigen mit psychischen Er-krankungen sind allen Akteuren weit-gehend bekannt. Dennoch bestehen nur wenige modellhafte Ansätze, um die be-stehenden und qualitativ hochwertigen Ressourcen der Versorgungslandschaft besser zu nutzen. Exemplarisch sei in die-sem Zusammenhang auf die Initiative der AOK Baden-Württemberg verwiesen, die über Selektivverträge finanzielle Anreize für eine zeitnahe und bedarfsangepass-te Versorgung von Menschen mit psychi-schen Störungen setzt [6].

In Südbaden ist in Zusammenarbeit mit der DAK eine integrierte Versor-gung von Menschen mit depressiven Er-krankungen erprobt worden (Freibur-ger Modell). Auf der Basis einer intensi-vierten ambulanten Behandlung (Einzel- und Gruppentherapie) durch Haus- und Fachärzte und einer engen Kooperation mit Kliniken konnten beeindruckende Behandlungsergebnisse erzielt werden [4].

Wiedereingliederung (Säule V)

Ein zeitnahes, gut vorbereitetes und vor allem nachhaltig wirksames Wiederein-gliederungsmanagement bedarf Abstim-mungsprozesse zwischen Betrieben, Kos-tenträgern und Behandelnden. Bei länge-ren Krankheitszeiten ist oft auch eine Ab-stimmung mit einer stationären Rehabili-tationseinrichtung notwendig. Die Emp-fehlung zu einer stufenweisen Wieder-eingliederung an den Arbeitsplatz wird regional unterschiedlich ausgesprochen

und auch befolgt [7]. Bei den gegenwär-tigen Quartalspauschalen im niederge-lassenen Bereich ist eine sorgfältige, ärzt-lich begleitete Wiedereingliederung meist schwerlich zu leisten und im Einzelfall ab-hängig vom Engagement der involvierten Behandler und des Betriebsarztes. Zu be-denken ist weiterhin, dass ein Großteil der kleinen bis mittelständischen Unterneh-men so selten mit Fällen der Wiederein-gliederung zu tun hat, dass keine Kennt-nisse dazu im Betrieb bestehen und eine externe Unterstützung günstig wäre. Ins-gesamt ist für diesen Bereich anzuneh-men, dass durch fehlende Vernetzung und Finanzierung Optimierungspoten-ziale verschenkt werden. Die sekundäre Prävention einer erneuten Erkrankung des Arbeitnehmers ist aber dringend not-wendig, da gleichbleibende Belastungs-faktoren und fehlende Verhältnispräven-tion eine Wiedererkrankung wahrschein-licher machen.

Es muss davon ausgegangen werden,

dass in der Behandlung arbeitsplatzbezo-gener psychischer Störungen und Krank-heiten unter der Gesamtheit der betroffe-nen Menschen zurzeit die Ressourcen in-adäquat verteilt sind. Während für einen Teil eine Überversorgung, insbesondere durch lange stationäre Behandlungen, et-wa in sog. Burnout-Kliniken, erfolgt, be-steht für die Mehrzahl von Beschäftigten eine Unterversorgung. Ein gutes Schnitt-stellenmanagement zwischen Arbeitswelt und den Einrichtungen des Gesundheits-wesens und der Rehabilitation ist dabei unabdingbar.

Eine Herausforderung der Integra-tion der oben skizzierten Angebote stellt die unterschiedliche Finanzierung der Leistungen dar. Während Säule IV aus-schließlich Krankenkassenleistungen um-fasst, stellen mit Ausnahme ausgewählter Programme betrieblicher Gesundheits-förderung (BGF) die Säulen I bis III kei-ne Krankenkassenleistung dar. Säule V berührt das Ressort der Rentenversiche-rungsträger. Die Frage ist also, wie die in den fünf Säulen skizzierten Aufgaben-bereiche miteinander – über verschiede-ne Finanzierungstöpfe hinweg – vernetzt werden können. Derzeit erfolgt die Er-probung optimierter Versorgungsstruk-turen lediglich in lokalen Verbünden über

Mischfinanzierungen unter Rückgriff auf Forschungsgelder und Beteiligung einzel-ner Betriebe und Krankenkassen.

Fazit für die Praxis

In der Summe zeigt sich das betriebliche Gesundheitsmanagement in Bezug auf psychische Störungen ausbaufähig und zwar auf unterschiedlichen Ebenen:FDas Wissen über Risiken für die psy-

chische Gesundheit und über psychi-sche Störungen muss bei allen Grup-pen im Betrieb verbessert werden. Belastete Arbeitnehmer müssen früh-zeitig identifiziert und bedarfsge-recht unterstützt werden.

FTritt eine psychische Erkrankung auf – unabhängig von ihrer Ursache –, soll die Grunderkrankung möglichst früh diagnostiziert und entsprechend zeit-nah mit einer störungsspezifischen Behandlung begonnen werden, auch um Fehlzeiten so weit wie möglich zu verkürzen. Hierfür ist notwendig, dass die psychiatrisch-psychothera-peutische Regelversorgung sicherge-stellt ist.

FIm Verlauf der Behandlung sind rele-vante Arbeitsplatzfaktoren zu berück-sichtigen und ein sorgfältiges Wieder-eingliederungsmanagement frühzei-tig mitzudenken, um gesundheits-schädigende Belastungen abzubauen und eine Wiedererkrankung nachhal-tig zu verhindern.

FDie praktische Durchführung kann nur durch das Sicherstellen entspre-chender Ressourcen gelingen. Hier-zu gilt es, mit den beteiligten Akteu-ren eine optimierte Versorgungsket-te und Behandlungspfade abzustim-men, um Synergien zu nutzen. Es ist notwendig, Schnittstellen zu definie-ren und Aufgabenbereiche klar zuzu-ordnen.

Nur so kann es gelingen, dass Erwerbs-biographien möglichst kontinuierlich und ohne unnötig lange krankheitsbe-dingte Fehlzeiten verlaufen und dass Beschäftigte aller Altersgruppen ihre Potenziale in der Arbeit langfristig ent-falten können.

1296 |  Der Nervenarzt 11 · 2013

Leitthema

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. M. BergerKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie,  Universitätsklinikum FreiburgHauptstr. 5, 79104 Freiburgmathias.berger@uniklinik-freiburg.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  M. Berger, C. Gravert, C. Schnel-ler und W. Maier geben an, dass kein Interessenkon-flikt besteht.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Badura B, Ducki A, Schröder H, Klose J (2012) Fehl-zeiten-Report 2012. Gesundheit in der flexiblen Arbeitswelt: Chancen nutzen – Risiken minimieren. Springer, Berlin

  2.  Berger M, Linden M, Schramm E et al (2012) Posi-tionspapier der Deutsche Gesellschaft für Psychia-trie und Psychotherapie, Psychosomatik und Ner-venheilkunde (DGPPN) zum Thema Burnout. Ner-venarzt 83(4):537–543

  3.  Berger M, Schneller C, Maier W (2012) Arbeit, psy-chische Erkrankungen und Burn-out. Konzepte und Entwicklungen in Diagnostik, Prävention und Therapie. Nervenarzt 83(11):1364–1372

  4.  Bermejo I, Hölzel LP, Voderholzer U et al (2012) „Optimal versorgt bei Depression“ – Freiburger Mo-

dell zur Integrierten Versorgung depressiver Er-krankungen. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106(9):625–630

  5.  Bezborodovs N, Thornicroft G (2013) Stigmatisie-rung von psychischen Erkrankungen am Arbeits-platz: Evidenz und Konsequenzen. Psychiatrie 10(2):102–107

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  7.  Bürger W, Kluth W, Koch U (2008) Stufenweise Wie-dereingliederung zu Lasten der Gesetzlichen Ren-tenversicherung – Häufigkeit, Indikationsstellung, Einleitung, Durchführung, Bewertung und Ergeb-nisse. Ergebnisse von Routinedatenanalysen und Versichertenbefragungen zur Stufenweisen Wie-dereingliederung. http://forschung.deutsche- rentenversicherung.de/ForschPortalWeb/ ressource?key=STW_Abschlussbericht.pdf. Zuge-griffen: 23. Aug. 2013

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10.  Deutsche Rentenversicherung (Hrsg) (2012) Statis-tik der Deutschen Rentenversicherung. Rentenver-sicherung in Zeitreihen. DRV-Schrift, Bd 22

11.  Gravert C (2011) Führung wahrnehmen – Gesund-heit als Aspekt werteorientierter Führung bei der Deutschen Bahn. In: Badura B, Ducki A, Schröder H, Klose J, Macco K (Hrsg) Fehlzeiten-Report 2011: Führung und Gesundheit. Springer, Berlin, S  191–198

12.  Korczak D, Wastian M, Schneider M (2012) Thera-pie des Burnout-Syndroms. Schriftenreihe: Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepu-blik Deutschland, Bd 120. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Köln

13.  Kurth B-M (2012) Erste Ergebnisse aus der „Stu-die zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS). Bundesgesundheitsbl 55:980–990

14.  Lohmann-Haislah A (2012) Stressreport Deutsch-land 2012. Psychische Anforderungen, Ressour-cen und Befinden. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Dortmund

15.  Nübling M, Vomstein M, Nübling T et al (2011) Er-fassung psychischer Belastungen anhand eines er-probten Fragebogens- Aufbau der COPSOQ Daten-bank. Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeits-schutz und Arbeitsmedizin F2031

16.  Oosterbaan DB, Verbraak MJPM, Terluin B et al (2013) Collaborative stepped care v. care as usual for common mental disorders: 8-month,  cluster randomised controlled trial. Br J Psychiatry 203:132–139

17.  Rau R, Henkel D (2013) Zusammenhang von Arbeitsbelastungen und psychischen Erkrankun-gen. Review der Datenlage. Nervenarzt 84(7): 791–798

18.  Riedel-Heller SG, Lupp M, Seidler A et al (2013) Psychische Gesundheit und Arbeit. Nervenarzt 84(7):832–837

19.  Schramm E, Berger M (2013) Interpersonelle Psy-chotherapie bei arbeitsstressbedingten depressi-ven Erkrankungen. Nervenarzt 84(7):813–822

20.  Siegrist J (1996) Adverse health effects of high- effort/low-reward conditions. J Occup Health Psy-chol 1(1):27–41

21.  Sockoll I, Kramer I, Bödeker W (2008) Iga Report 13: Wirksamkeit und Nutzen betrieblicher Gesund-heitsförderung und Prävention. http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Repor-te_Projektberichte/iga-Report_13_Wirksamkeit_Gesundheitsfoerderung_Praevention_Betrieb.pdf. Zugegriffen: 23. Aug. 2013

22.  Verband Deutscher Verkehrsunternehmen (VDV) (2012) Checkliste zur Erfassung psychischer Fehl-belastungen bei der Durchführung von Gefähr-dungsbeurteilungen. Handlungshilfe für Verkehrs-unternehmen. VDV-Mitteilung Nr. 9045

Demenz im Akutkrankenhaus

Bereits im Jahr 2020 könnten rund 20% al-ler älteren Krankenhauspatienten an einer Demenz leiden. Das Krankenhaus ist auf die initiale Versorgung der Menschen mit Demenz in der realen Aufnahmesituation im klinischen Alltag nicht eingestellt. We-gen einer akut einsetzenden körperlichen Erkrankung ins Krankenhaus eingewiesen, reagiert der Demenzkranke auf die fremde 

Umgebung häufig mit Angst, Unruhe und Wutausbrü-chen. Die Ausgabe 03/2013 der Zeit-schrift für Geronto-logie und Geriatrie befasst sich aus-

führlich mit dem Thema „Demenz im Akutkrankenhaus“. Neben einem Überblick zum aktuellen Forschungstand geben die Beiträge viele praxistaugliche Hinweise für den Umgang mit der Demenz.  Das Schwerpunktheft beinhaltet u.a. fol-gende Beiträge: F  Demenz im Akutkrankenhaus: Was war 

neu 2012?F  Die Versorgungssituation kognitiv einge-

schränkter Patienten im KrankenhausF  Patienten mit Begleitdiagnose Demenz. 

Versorgung in der stationären geriatri-schen Rehabilitation 

F  Selbst- oder Fremdeinschätzung im Schmerzassessment bei Menschen mit und ohne kognitive Einschränkung. Erfahrungen aus einer geriatrischen Akutklinik 

F  Patienten mit Demenz im Krankenhaus. Ein Schulungsprogramm der Alzheimer Gesellschaft Niedersachsen 

F  „We cannot care alone“. Ehrenamtliche Demenzbegleiter am Klinikum Nürnberg

F  Tiergestützte Therapie im Demenz-bereich eines Akutkrankenhauses 

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Lesetipp

1298 |  Der Nervenarzt 11 · 2013