Psychosomatische Störungen bei kosmetischen Operationen

736 Übersichtsarbeit DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06293.x

JDDG | 9˙2007 (Band 5) © The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag, Berlin • JDDG • 1610-0379/2007/0509-0736

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Schlüsselwörter• Wunschbehandlung• Schönheitsoperationen• körperdysmorphe Störungen• Operationssucht• psychosomatische Störungen

Keywords• treatment on demand• cosmetic surgery• body dysmorphic disorders• polysurgical addiction• psychosomatic disorders

ZusammenfassungDie ärztliche Tätigkeit hat in den letzten Jahren eine deutliche Erweiterung derMöglichkeiten von operativ-ästhetischen Wunschbehandlungen im Bereichder Medizin erfahren. Besonders in der Dermatologie hat die zunehmendeNachfrage und Inanspruchnahme von ärztlichen/medizinischen Dienstleistun-gen für Gesunde zu einem drastischen Wandel hin zur kosmetischen Dermato-logie geführt. Der Wunsch nach einer kosmetischen Operation beruht dabeiimmer auf einer emotionalen/psychosozialen Motivation. Besonders beim Vorliegen einer psychischen Störung können mögliche Risiken sowie Kompli-kationen der Verfahren von Patienten verdrängt oder Nebenwirkungen undWechselwirkungen geleugnet werden. Subjektive Körperbildstörungen, Min-derwertigkeitsgefühle und Soziophobien können dabei im Hintergrund einersomatisierten Beschwerdesymptomatik stehen. Diese psychischen Störungenwie körperdysmorphe Störung, schwere Persönlichkeitsstörungen oder Opera-tionssucht müssen beachtet werden und sollten im gesamten Bereich derWunschbehandlungen ausgeschlossen werden.

SummaryMedical activity in recent years has experienced a marked expansion of possibil-ities for aesthetic surgery and treatment on demand. Especially in dermatology,an increasing demand for and use of doctor/medical services by healthy indivi-duals has resulted in a drastic change to cosmetic dermatology.The request forcosmetic surgery is emotionally or psychosocially motivated. Patients with psy-chological disturbances sometimes push aside possible risks and complicati-ons or deny side effects and interactions of the procedures. Subjective impair-ments of appearance, feelings of inferiority and social phobias may be in thebackground of somatizing disorders. These emotional disorders, such as bodydysmorphic disorder, personality disorder or polysurgical addiction often re-main undiscovered but should be excluded in any patient receiving cosmeticprocedures.

Psychosomatische Störungen bei kosmetischen

Operationen

Psychosomatic disturbances and cosmetic surgery

Wolfgang Harth, Barbara HermesKlinik für Dermatologie und Phlebologie, Vivantes-Klinikum Berlin, Friedrichshain(Chefärztin: PD. Dr. med. B. Hermes)

JDDG; 2007 • 5:736–744 Eingereicht: 15.9.2006 | Angenommen: 6.12.2006

EinleitungIn den westlichen Industrienationen istes aufgrund der verbesserten ökonomi-schen Situation einer immer breiterenBevölkerungsschicht möglich geworden,den Wunsch nach medizinisch-ästheti-schen Verfahren tatsächlich in Anspruchzu nehmen [1]. Begleitet wird der stei-gende Bedarf in den letzten Jahren vonWerbemaßnahmen und immer wieder-kehrenden Berichten in den privatenPrintmedien, Fernsehsendern und im In-ternet, die modebedingt ständig wech-selnde Schönheitsideale erzeugen [2].Der Traum nach Jugendlichkeit undSchönheit steht dabei im Zentrum voninvasiven Wunschbehandlungen im Be-reich der ästhetischen Chirurgie. Schät-zungen zufolge werden jährlich inDeutschland etwa 600 000–800 000ästhetische Eingriffe durchgeführt [3].Insgesamt rund 186 000 ästhetisch-kos-metische Eingriffe sowie 68 000 Falten-behandlungen haben allein nur die Mit-glieder der Gesellschaft für ästhetischeChirurgie Deutschland e. V. im Jahr2004 durchgeführt [4]. Bei kosmeti-schen Wunschbehandlungen müssen je-doch Kontraindikationen und Kompli-kationen mehr noch als bei vitalindizierten Operationen beachtet und inder prä-operativen Aufklärung deutlicherläutert werden. Hierzu gehören bei-spielsweise für die Liposuktion typischeRisiken wie bleibende Asymmetrien,Hautdellen, Hautverfärbungen, Sensibi-litätsstörungen, Infektionen, Serome,Narbenbildung und Blutungen. Schwer-wiegende Komplikationen sind Lungen-embolie, hämatogener Schock, Haut-nekrosen, Verletzung innerer Organe,nekrotisierende Faszitis, Sepsis in 0,1 % und Todesfälle in 0,2 % der Fälle [5].Die Fragestellung des Operierens oderNicht-Operierens ist bei ästhetischenEingriffen wie in keinem anderen Be-reich der Medizin abhängig von emotio-nalen bewussten und unbewussten Mo-tiven des Patienten und somit muss auchder psychosoziale Hintergrund beachtetwerden.Im Zusammenhang mit ästhetischenEingriffen konnte in mehreren Studieneine erhöhte psychische Komorbiditätmit bis zu 47,7 % in Japan aufgezeigtwerden [6]. In einer französischen Un-tersuchung hatten bereits bis zu 50 %der Personen im Vorfeld Psychophar-maka, besonders Antidepressiva (27 %)

eingenommen [7]. Studien bei Frauenmit Brustaugmentationen belegen teil-weise, dass bei diesen ein zwei- bis drei-fach höheres Suizidrisiko im Vergleichzur Normalbevölkerung besteht [8]. Das Spektrum zu erwartender psychi-scher Störungen im Zusammenhang mitästhetischen Eingriffen ist sehr heterogen[6, 9] und reicht von leichten Anpas-sungsstörungen bis hin zu schweren psy-chiatrischen Erkrankungen.Die bisher in der Literatur berichtetenwichtigsten Störungen sollen im Folgen-den dargestellt werden (Tabelle 1). Dabeikann zwischen sekundären und primärenStörungen unterschieden werden.

Mögliche psychosomatische/psychische Störungen

Reaktive Störungen und AnpassungsstörungenBei objektivierbaren entstellenden Be-funden wie Fehlbildungen, Narben,Keloiden oder Neoplasien liegen häufig

sekundär reaktive psychische Störungensowie ein subjektives Leiden, emotionaleBeeinträchtigung und Einschränkungder Lebensqualität vor [10]. ReaktiveStörungen können als akute Belastungs-reaktion oder später zeitversetzt als post-traumatische Belastungsstörungen auf-treten. Bei Verbrennungspatientenkonnten bei bis zu 23 % eine Depressionsowie 45 % eine post-traumatische Belas-tungsstörung (PTSB) festgestellt werden[11].Besteht im Vorfeld bereits eine psychi-sche Vulnerabilität, liegen möglicher-weise Anpassungsstörungen vor. Anpas-sungsstörungen entstehen durch eineÜberforderung, die Belastungen vonKrankheiten/Entstellungen ausreichendzu verarbeiten oder zu bewältigen. Daspsychische Bild der Anpassungsstörungist heterogen und meist durch Verzweif-lung, Reizbarkeit, depressive Reaktionensowie Angst und letztendlich sozialenRückzug gekennzeichnet.

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Tabelle 1: Psychische Störungen in der ästhetischen Chirurgie.

Primäre psychische Störung

Psychiatrische Störungen• Affektive/bipolare Störung (F30–F39)• Artefakte/Münchhausen-Syndrom (F68.1)• Schizophrenie/körperdysmorpher Wahn (F20–F29)• Suizidalität (X60–X84)

Soziale Phobie (Angststörungen F40)

Somatoforme Störungen (F45)• hypochondrische Störung (F45.2)• körperdysmorphe Störung (F45.2) • Somatisierungsstörung (multiple Beschwerdesymptomatik) (F45.0)

Persönlichkeitsstörung (F60)• emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline Störung) (F60.3)• narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.8)• zwanghafte Persönlichkeitsstörung (F60.5)

Sekundäre psychische Störung und Komorbiditäten

Reaktionen auf Belastungen (F43)• akute Belastung (F43.0)• posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)• Anpassungsstörung (F43.2)

Komorbiditäten• Angststörung/soziale Phobie (F40)• depressive Störung (F30–39)

Für rekonstruktiv plastische Operationenbesteht in der Regel aufgrund des organi-schen Befundes eine klare Indikation. Beigleichzeitigem Vorliegen reaktiv-psychi-scher Störungen kann die ästhetischeOperation durchaus auch zur Heilungoder Besserung der psychischen Sympto-matik führen [12]. Eine Operation, deren Ergebnis die Wün-sche des Patienten erfüllt, kann zu mehrSelbstsicherheit, Steigerung der Lebens-qualität, Sicherheit im Berufsleben sowieeigenem Sicherheitsempfinden in einerpartnerschaftlichen Beziehung beitragen.Bei Patientinnen mit Mamma-Redukti-onsplastik konnte in Studien die höchsteVerbesserung der postoperativen Lebens-qualität im Vergleich aller ästhetischenEingriffe nachgewiesen werden [13]. Steht jedoch die psychische Störung im Vor-dergrund, kann auch eine gut gelungeneOperation die bislang im Gleichgewichtgehaltene psychische Konstitution zusam-menbrechen lassen. Dies tritt dann auf,wenn im Vorfeld eine seelische Belastungauf den körperlichen Defekt projiziertwurde und gleichzeitig im körperlichenMakel eine Entschuldigung für psychi-sche Störungen gefunden wurde [9].

KomorbiditätenPsychische Komorbiditäten können ei-nen entscheidenden Einfluss auf die Mo-tivation zu und den Verlauf vonWunschoperation haben [14]. Bei Ko-morbiditäten handelt es sich um dasgleichzeitige Vorliegen einer körperli-chen Symptomatik und einer psychi-schen Störung. Da psychische Störungenwie affektive Störungen (6,3 %), Angst-störungen (9 %) und somatoformeStörungen (7,5 %) in der deutschen Be-völkerung ebenso wie in anderen Län-dern eine hohe Prävalenz haben, sinddiese neben der körperlichen Störung alsKomorbidität zu beachten [15, 16]. In einer Vielzahl von internationalenStudien kann in der Gruppe mit operati-ven Wunschbehandlungen ein weitaushöherer Anteil psychischer Komorbiditä-ten nachgewiesen werden [6, 7, 11, 12].

Depressive Störung Bei operativen Wunschbehandlungen lie-gen mit 20 % insbesondere depressiveStörungen vor [7]. Hauptsymptome affek-tiver Störungen sind eine depressive Stim-mung, Interessenverlust oder Freudlosig-keit und Antriebsmangel sowie erhöhteErmüdbarkeit. Das Spektrum der Depres-

sion reicht von leichten kurzzeitigenStörungen bis hin zu schwersten psychoti-schen Störungen mit Suizidgedanken.Besondere Aufmerksamkeit muss in derästhetischen Medizin auch Zusatzsympto-men und Körperbildstörungen mit Selbst-wertproblematik geschenkt werden, dieeine fragliche Motivation für ästhetischeWunschoperationen darstellen.Zu den depressiven Zusatzsymptomengehören laut ICD-10 [17] vermindertesSelbstwertgefühl oder Selbstvertrauen,Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit, nega-tive und pessimistische Zukunftsper-spektiven, verminderte Aufmerksamkeit,Suizidgedanken oder -handlungen.

Angststörungen Angst vor Operationen ist eine allgemeinverbreitete Symptomatik. Im Rahmenvon kosmetischen Wunschoperationenkonnten jedoch höhere Angstscores imVergleich zu einer Patientengruppe mitplastisch-rekonstruktiven Eingriffen fest-gestellt werden [7, 18]. Bereits präoperativ kann es zu Panik-störungen (ICD-10:F41.0) kommen miteiner klar abgrenzbaren Episode von in-tensiver Angst oder Unbehagen, Palpita-tionen, Herzklopfen oder beschleunig-tem Herzschlag, Schwitzen, Zittern oderBeben, Gefühl der Kurzatmigkeit oderAtemnot, Erstickungsgefühlen, Schmer-zen und Beklemmungsgefühlen in derBrust, Übelkeit oder Magen-Darm-Be-schwerden, Schwindel, Unsicherheit,Benommenheit, Gefühl der Ohnmachtnahe zu sein, Derealisation, Depersonali-sation, Angst die Kontrolle zu verlierenoder verrückt zu werden, Angst zu ster-ben, Parästhesien, Taubheit oder Krib-belgefühlen, Hitzewallung oder Kälte-schauern.Von den akuten Panikstörungen wird dieunspezifische diffuse oder generalisierteAngststörung (ICD-10: F41.1) abge-grenzt, die durch eine übermäßige chro-nische Angst, furchtsame Erwartungen,motorische Spannung und vegetativeÜbererregbarkeit gekennzeichnet ist.Hinzu kommen Ruhelosigkeit oder stän-diges „Auf-dem-Sprung-Sein“, leichteErmüdbarkeit, Konzentrationsschwie-rigkeiten oder Leere im Kopf, Reizbar-keit und Muskelspannung.

Soziale Phobien Eine spezielle Form der Ängste, die imBereich von Entstellung und kosmeti-schen Wunschoperationen bedeutsam

sein können, sind soziale Phobien (ICD-10: F40.1). Dabei zentrieren sich dieAngstreaktionen um die Furcht vor einerprüfenden Betrachtung durch einzelneandere Menschen oder Gruppen. Wei-terhin werden häufig bestimmte sozialeSituationen gemieden, und in der Folgekommt es zur psychosozialen Isolierungmit chronischen Beziehungsstörungen.Primär rein soziale Phobien ohne körperli-chen Makel sind in der Regel mit einemniedrigen Selbstwertgefühl und Angst vorKritik verbunden, und sie können als Mo-tivation im Vordergrund operativerWunschbehandlungen stehen. Bei 11 %der Patienten mit Soziophobie konnteeine körperdysmorphe Störung festge-stellt werden [19]. Bei Verschiebung einerpsychischen Störung auf einen vermeintlichorganischen Makel ist der Eingriff kontra-indiziert. Vor Gefälligkeitsoperationenmuss gewarnt werden. Diese sind unbe-dingt abzulehnen, da durch die OP eineVerschlechterung der primär psychi-schen Symptomatik zu erwarten ist.

Zwangsstörungen Im Zusammenhang mit kosmetischenOperationen geben Patienten teilweiseeine ständige Beschäftigung mit deräußeren Erscheinung an. Bei Zwangsstörungen bestehen entwedervorwiegend Zwangsgedanken (ICD-10:F42.0), Zwangshandlungen (ICD-10:F42.1) oder eine gemischte (ICD-10:F42.2) Symptomatik. Zwangsgedankensind in diesem Zusammenhang immerwiederkehrende und anhaltende Gedan-ken, Impulse oder Vorstellungen hin-sichtlich ästhetischer Aspekte, die alsaufdringlich und unangemessen emp-funden werden und ausgeprägte Angstund großes Unbehagen hervorrufen.Zwangshandlungen sind Verhaltensweisen,die wiederholte ästhetische Prozedureneinschließlich Wunschoperationen, stän-dige pflegerische Maßnahmen oder Kon-trollhandlungen an der äußeren Erschei-nung beinhalten. Über Stunden werdenaufwendige Pflegemaßnahmen wie bei-spielsweise ständiges Kämmen, zwang-hafte Kontrolle der Haare vor dem Spie-gel oder Betasten durchgeführt. Wennkein objektivierbarer Befund festzustel-len ist, muss eine somatoforme Störungausgeschlossen werden.

Somatoforme StörungenPer definitionem ist das Charakteristi-kum der somatoformen Störungen

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(ICD-10: F45) die wiederholte Darbie-tung körperlicher Symptome in Verbin-dung mit hartnäckigen Forderungennach medizinischen Untersuchungen(Therapien) trotz wiederholt negativerErgebnisse und Versicherung der Ärzte,dass die Symptome nicht körperlich be-gründbar sind [20]. Im Bereich vonWunschoperationen sind besonders dieUntergruppen Somatisierungsstörung(F45.0) und die Dysmorphophobie(F45.2) (körperdysmorphe Störung) alseine spezielle hypochondrische Störun-gen von Bedeutung. Hierbei liegen oft-mals unterschiedliche Sichtweisen beider Frage „Operieren oder nicht operie-ren?“ vor und können zu Konflikten inder Arzt-Patient-Beziehung führen.

Somatisierungsstörung (multiple Beschwer-desymptomatik) Somatisierungsstörungen enthalten dasAuftreten eines Musters von rezidivie-renden, multiplen, somatischen Be-schwerden, die zu einer medizinischenBehandlung oder Wunschoperationführen. Häufig findet sich eine Kombi-nation von Schmerzen und unterschied-lichen gastrointestinalen, sexuellen undpseudoneurologischen Symptomen.

Hypochondrische Störung/körperdysmorpheStörungHypochondrische Störungen (ICD-10:F45.2) im eigentlichen Sinne enthaltendie anhaltende übermäßige Beschäfti-gung mit der Angst oder Überzeugung,an einer oder mehreren schweren fort-schreitenden körperlichen Krankheitenzu leiden. Im Rahmen einer Untersu-chung von 415 Patienten in Japan mitWunsch nach einer kosmetischen Ope-ration konnte bei jedem zehnten eine hy-pochondrische Störung festgestellt wer-den [6]. In der ästhetischen Medizinwerden teilweise harmlose physiologi-sche Körperfunktionen (Schwitzen,Haarzyklus) von Gesunden als Krank-heiten angesehen oder physiologischeAlterungsprozesse werden geleugnet undumgedeutet. Bei einer vorwiegenden hypochondri-schen Beschäftigung mit der äußeren Er-scheinung können im Speziellen körper-dysmorphe Störungen (Dysmorphophobie)vorliegen.

Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie)Bei kosmetischen Wunschbehandlungenwerden teilweise Patienten mit nicht

nachvollziehbaren Symptomen vorstelligund es kann eine körperdysmorpheStörung vorliegen. Dabei besteht trotzfehlender objektivierbarer Befunde einsubjektives Entstellungsgefühl. Die Definition der körperdysmorphenStörung beinhaltet als zentrales Krite-rium die übermäßige Beschäftigung miteinem Mangel oder einer Entstellung imkörperlichen Aussehen. Dieser Mangelist entweder überhaupt nicht vorhandenoder nur äußerst gering ausgeprägt [20,21]. Aufgrund des heutigen Kausalitätsver-ständnisses wird der ältere Begriff derDysmorphophobie, wobei es sich nichtum eine reine Angststörung handelt,heute nicht mehr als zutreffend angese-hen, und es sollten die im amerikani-schem Sprachraum gebräuchlichen dia-gnostischen Kriterien (DSM-IV) derkörperdysmorphen Störungen bevorzugtwerden. In der gesamten ästhetischen Medizin stel-len Patienten mit körperdysmorphenStörungen eine der häufigsten und bedeu-tendsten Gruppe von Problempatientendar.Die Prävalenz der körperdysmorphenStörung wird in der amerikanischen Ge-samtbevölkerung mit ca. 1 % und inamerikanischen und deutschen Studen-tenkollektiven mit bis zu 4 % [22] sowiebis 15 % bei kosmetisch-chirurgischenWunschbehandlungen angegeben [23].Das Spektrum der vermeintlichen Män-gel ist unendlich variabel und betrifftQualität und Quantität der Haut undHautanhangsgebilde sowie Asymmetrienoder Disproportionalität [24]. Häufigwerden vermeintlicher Haarausfall oderHypertrichose, Pigmentstörungen, Po-rengröße, Gefäßzeichnungen, Blässe,Rötung der Haut oder Schweißbildungals Anomalie angegeben. Verschiedene Theorien versuchen dieEntstehung einer körperdysmorphenStörung verstehbar zu machen. Psycho-dynamische Erklärungsmodelle gehenbesonders von Störungen im „Selbst-Ideal“ und im „Selbst-Sein-Wollen“, un-sicheren Bindungsmustern, Minderwer-tigkeitsgefühlen, selbstentwertendemEkelgefühl oder Selbstwertzweifel aus[25]. Zusätzlich können medienindu-zierte Faktoren durch die Engrammie-rung von dargestellten Schönheitsidea-len prädisponieren [26]. Patienten mit körperdysmorpherStörung suchen in verstärktem Maße

nach somatischen Wunschbehandlun-gen. In einer Untersuchung von 289 Pa-tienten mit körperdysmorpher Störung(DSM-IV) hatten bereits 45,2 % der Er-wachsenen eine dermatologische und23,2 % eine chirurgische Interventionim Vorfeld erfahren, ohne dass sich dieSymptome dadurch gebessert hatten[27]. Als Motivation für eine operativeWunschbehandlung können narzissti-sche Kränkungen und Schamgefühle imUmgang mit anderen Personen oder inder Öffentlichkeit von Bedeutung sein[21]. Durch die Operation soll ein psychischesGleichgewicht hergestellt oder stabili-siert werden, welches aber durch denoperativen Eingriff nicht gelingen kann.Da die Ästhetik in besonderem Maße ei-ner subjektiven Beurteilung unterliegt,kann bei Vorliegen einer körperdysmor-phen Störung postoperativ ein anderesAussehen von den Patienten als unge-wohnt und störend empfunden werden,so dass aus ihrer Sicht auch eine guteOperation als misslungen beurteilt wird.Körperdysmorphe Störungen stellen ausden aufgeführten Gründen eine absoluteKontraindikation für operative Wunschbe-handlungen dar.

PersönlichkeitsstörungenIn Einzelfällen kann beim Wunsch nachkosmetischer Operation eine Persönlich-keitsstörung vorliegen und den operati-ven Verlauf beeinflussen [9]. Bei der histrionischen Persönlichkeits-störung zeigt sich ein durchgängiges Mus-ter mit übermäßiger Emotionalität undVerlangen nach Aufmerksamkeit. DasHauptmerkmal der anankastischen Per-sönlichkeitsstörung sind durchgängigerPerfektionismus und Starrheit. Die nar-zisstische Persönlichkeitsstörung ist ge-kennzeichnet durch eine phantasierteGroßartigkeit und gleichzeitige Überemp-findlichkeit gegenüber der Ein-schätzung durch andere. Weitere Persön-lichkeitsstörungen sind abhängige,ängstlich-vermeidende, paranoide undschizotype Formen. Besondere Beach-tung muss der in letzter Zeit häufiger be-schriebenen emotional instabilen Per-sönlichkeitsstörung Borderline-Störung)gelten [28].

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung(Borderline-Störung) Eine der schwersten psychischen Krank-heiten bei Wunschoperationen stellt die


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emotional instabile Persönlichkeitsstörungdar. Hauptmuster der Borderline-Persön-lichkeitsstörung ist eine tiefgreifende In-stabilität in zwischenmenschlichen Bezie-hungen, im Selbstbild und in Affekten mitoftmals intensiver Impulsivität (Tabelle 2).In der Dermatologie liegen bei diesen Pati-enten häufig Artefakte mit Selbstverletzun-gen oder auch an den Arzt delegierte Mani-pulationen im Rahmen einer Vorstellungzur Wunsch-OP, wie im dargestellten Fall-beispiel, vor (Abbildungen 1, 2).Charakteristischerweise treten Spaltungs-phänomene auf, wobei die Vorstellungvon „guten“ und „bösen“ Bezirken im ei-genen Körper existiert. Das „Böse“ sollvom Chirurgen entfernt werden, so dassnur das „Gute“ verbleibt. Alle psychischenund physischen Körperschäden werden da-bei dem negativen Körperteil zugeschrieben.

Operationssucht (polysurgical addiction)und Münchhausen-SyndromIm Gegensatz zur Angst vieler Patientenvor invasiven Eingriffen scheinen einigePatienten generell Operationen zu be-grüßen. Oftmals besteht eine Operations-neigung bzw. Operationswut (ehemals„Mania operativa“) [29], die besonders beikosmetischen Wunschoperationen zu be-achten sind. Patienten können den drama-tischen Event einer Operation genießenaufgrund der ihnen zuteil werdenden Auf-merksamkeit vom Behandlungsteam odervon Familie und Umfeld. Die Diagnose ei-nes nicht indizierten Operationswunscheskann schon aus der Anamnese mit multi-plen unklar begründeten Voroperationenabgeleitet werden (Tabelle 3). Das Münchhausen-Syndrom (ICD10:F68.1) ist gekennzeichnet durch dieTrias: Krankenhauswandern, Pseudologiaphantastica und Selbstverletzung [30].Beim Münchhausen-Syndromen kannder Arzt als Ausführungsorgan der Mani-pulation missbraucht werden [29]. DerChirurg wird dann Werkzeug eines psycho-pathologischen Lösungsversuches. Nach an-fänglicher Idealisierung durch den Patien-ten kann er dessen enormer Wut ausgesetztsein, sobald er sich der Wunschbehandlungverweigern sollte. Unabhängig davon, obdie Operation erfolgt oder durch denChirurgen abgelehnt wird, kann es imweiteren Verlauf zur aktiven Inszenierungeines Konfliktes („Koryphäen-Killer“-Verhalten) kommen, damit sich der Pati-ent aus der Rolle des vermeintlich passivLeidenden befreien kann [31].

Das Drängen auf einen chirurgischenEingriff kann unbewusst auf der Grund-lage des Wunsches nach Selbstverstüm-melung, Selbstbestrafung bzw. partiellenSuizid entstehen [9].

Primär psychiatrische Störungen und SonderformenSchwerwiegende psychiatrische Störun-gen wie die Schizophrenie können beiFrage nach einer Wunschoperation vor-liegen und sind aufgrund der oftmals

bizarren Wahnvorstellungen oder Hallu-zinationen meist offensichtlich undschnell zu erkennen [32]. Besonders zubeachten ist ein körperdysmorpherWahn. Differenziert wird weiterhin zwi-schen einer paranoid-halluzinatorischen,hebephrenen oder katatonen Schizo-phrenie, wobei jeweils eine unterschied-liche Symptomatik mit Wahn, Halluzi-nationen, formalen Denkstörungen,Ich-Störungen, Affektstörungen undpsychomotorischen Störungen vorliegt.

Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der Borderline-Störung [20] (dabeimüssen mindestens fünf der folgenden Kriterien erfüllt sein).

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerdenzu vermeiden

2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehun-gen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierungund Entwertung gekennzeichnet ist

3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbil-des oder der Selbstwahrnehmung

4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -dro-

hungen oder Selbstverletzungsverhalten6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stim-

mung7. Chronisches Gefühl von Leere8. Unangemessene heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrol-

lieren9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen

oder schwere dissoziative Störungen

Abbildung 1: Narbenartefakt durch Selbstmanipulation bei Borderline-Störung. 44-jährige Patientinmit OP Wunsch zur „Herdausräumung“ und Narbenkorrektur. Im Vorfeld waren bereits acht Operatio-nen an mehreren Kliniken in Deutschland erfolgt. Dafür hatte die Patientin Kontakt zu elf Universitäts-Hautkliniken gesucht.

Schwere affektive Störungen könnensich als unipolare Depression (major De-pression), bipolare Störung und Manieoder anhaltende affektive Störung mani-festieren. Bei Mischformen können eineSchizophrenie und Depression oder Ma-nie bei der sogenannten schizoaffektivenPsychose kurz hintereinander auftretenoder gar zusammenfallen.

Bei depressiven Patienten ist ein ausgepräg-tes Suizidrisiko mit vitaler Bedrohung zubeachten. Suizidalität muss meist nachge-fragt werden und sollte bei Stellung derOP-Indikation ausgeschlossen werden.Bei entsprechenden Hinweisen auf Sui-zidgedanken oder Suizidhandlungen mitakuter Suizidalität besteht eine absoluteKontraindikation für operative Eingriffe

und Notwendigkeit einer sofortigen psy-chiatrischen Therapieeinleitung [33].Bei chronischer oder reaktiver Suizida-lität aufgrund einer Entstellung oderSuizidversuch in der Anamnese ist dieEntscheidung schwieriger und eine Indi-kationsstellung für kosmetische Opera-tionen sollte interdisziplinär mit demFachgebietsarzt für Psychiatrie erfolgen.

DiskussionIn keinem anderen Bereich der Medizinmuss die Entscheidung für einen opera-tiven Eingriff so unter Beachtung bio-psychosozialer Aspekte gestellt werden wiebei der Indikation von Wunschoperatio-nen in der ästhetischen Chirurgie. Reichzeigte bei einer Gruppe von 750 Perso-nen, die eine Korrektur ihrer äußeren Er-scheinung wünschten, dass 62 % emo-tional instabil waren, und 2 %unrealistische Vorstellungen hatten [1]. Dabei spielen modebedingte Lifestyle-Faktoren und Trends unserer westlichenKultur eine entscheidende Rolle. Bereitsim Jahre 1979 stellten Ohlsen und Kol-legen fest, dass 81 % der Patientinnendie Idee zur Brustvergrößerung durchArtikel in Wochenmagazinen bekamen[34]. Wunschoperationen können als Er-satzlösung für psychische Probleme er-achtet werden, wobei die Betroffenen zu-grundeliegende psychosoziale Konflikteverdrängen.Fast genauso schwierig, wie den Patien-ten davon zu überzeugen, vor einer mög-lichen Operation eine Psychotherapie inAnspruch zu nehmen, dürfte es sein, ei-nen „rein somatisch-mechanistischen“Chirurgen davon zu überzeugen, vor sei-ner geplanten Operation eine psychoso-matische Komponente in den Therapie-plan mit einzubeziehen. Die Beachtungdieser Hinweise wird einem operativenDermatologen oder einem Chirurgenaber helfen, Unzufriedenheit bis hin zuRegressansprüchen der Patienten deut-lich zu minimieren. Werden die Patienten trotzdem operiert,kann der Eingriff das (primär) psychi-sche Leiden nicht lindern. Weiterhinkann es zur Destabilisierung und akutenpsychischen Symptomverschlechterungkommen. Die Patienten sind unzufrie-den oder anklagend bis hin zur Rufschä-digung des Operateurs. Besonders vordem Hintergrund der zunehmenden„Kunstfehlerprozesse“ von Wunsch-OP-Patienten (meist nicht indizierten OPs),die chirurgisch tätige Dermatologen in


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Abbildung 2: Nadeln: Infiziertes Manipulationswerkzeug von 44-jähriger Patientin (Abbildung 1). So-wohl im Wund- als auch Nadelabstrich konnten Staphylokokken nachgewiesen werden.

Tabelle 3: Alarmsignale in der ästhetischen Chirurgie.

• Aggressivität, Uneinsichtigkeit, Feindseligkeit, Impulsivität, Selbstmanipulation

• Idealisierung des Chirurgen • Lebenskrise, Suizidalität• Pessimismus, Affektive Störung und Angststörungen• Regression in kindliche Verhaltensweisen• Schuldzuweisung und Vorhaltungen (gegenüber anderen Behandlern)• sekundärer Krankheitsgewinn (besondere Zuwendung durch Andere)• Somatisierung psychischer Probleme (multiple Beschwerdesymptoma-

tik) • Sorglosigkeit (Nebenwirkungen), Realitätsleugnung • Störung der Compliance, unselbstständiger Patient• Störung der Krankheitsverarbeitung (Coping) • Therapie einer anderen Person zuliebe• tiefgreifende Störung des Selbstwertgefühls/Selbstbildes,

Selbstwertproblematik• Überattribution: Übertreibung des körperlichen Defektes• Überidentifikation mit dem Mangel• unklare Motivation • unklare Voroperationen• zu hohe Erwartungen an die Therapie

unangenehme Situationen bringen, ist esratsam, psychosomatische Aspekte inoperativen Disziplinen ausreichend zuberücksichtigen. Gerade hier kann einevor dem operativen Eingriff bestehendeIdealisierung des Operateurs in Enttäu-schungswut und blanken Hass mit fol-gender unangenehmer Prozesswut um-schlagen.Andererseits zeigte sich bei der Der-mabrasio eine auffällige teilweise erhebli-che Diskrepanz zwischen einer großenZufriedenheit der Patienten mit der Me-thode und einer eher geringen ärztlichenObjektivierbarkeit des Erfolges [35]. DieAutoren schlussfolgern daraus, dass dieDermabrasio ein hilfreicher Eingriff ist,der nicht zuletzt der Psyche der Patien-ten gut tun kann, auch wenn ein nichtobjektivierbarer Op-Erfolg vorliegt.Vor Durchführung einer Wunschopera-tion muss der Arzt die Indikation (Tabelle 3) sehr genau prüfen und sowohldie Patienten als auch sich selbst vorfalschen Erwartungen schützen. Dem-entsprechend sollte eine nachhaltigeAufklärung durchgeführt werden. Andieser Stelle sollte noch einmal ausdrück-lich betont werden, wie wichtig eine um-fassende Dokumentation sowie die Pati-entenaufklärung über Möglichkeitenund Risiken der Operation ist. Sehr hilf-reich ist dabei die Photodokumentation. In Studien [12] zeigten sich als Risiko-faktoren für ein schlechtes Behandlungs-ergebnis eine nur minimale Deformität,niedriges Lebensalter, männliches Ge-schlecht, vorhergehende unbefriedi-gende kosmetische Operationen, unrea-listische Erwartungen an die Operation,Motivation zur Operation einer anderenPerson zuliebe, Angststörung, depressiveStörung oder Persönlichkeitsstörung(Tabellen 1, 3, 4). Um so genauer müs-sen psychische Störungen im Vorfeldausgeschlossen werden. Besonders die körperdysmorphe Störungist durch eine große Diskrepanz zwi-schen der vom Untersucher eingeschätz-ten und der vom Patienten erlebten Ent-stellung (objektive und subjektive)gekennzeichnet. Die Diagnostik undVerlaufskontrolle der körperdysmorphenStörung kann durch die Visuelle Ana-logskala (VAS) ohne großen Zeitauf-wand (Zweiminuten-Diagnostik) er-leichtert werden [36] (Abbildung 3).Die Ergebnisse der VAS sollten im Ge-spräch überprüft werden. Erste struktu-rierte Interview-Module für die körper-

dysmorphe Störung wurden 1993 in denUSA und Deutschland entwickelt [37,38] (Tabelle 5). Werden die ersten fünfFragen mit ja beantwortet und sehr vielZeit (Fragen 2, 3 und 4) für die Beschäf-tigung damit aufgewendet, handelt essich mit hoher Wahrscheinlichkeit umPatienten mit einer körperdysmorphenStörung und es sollte keine ästhetischeWunschoperation erfolgen. Eine abso-lute Kontraindikation liegt vor, wennauch die Zusatzfragen mit ja beantwortetwerden. Man sollte besonders vorsichtigsein, wenn beruflicher Misserfolg oderPartnerschaftsprobleme nur auf dieäußere Erscheinung zurückgeführt wer-den.Für Chirurgen wird durch den routi-nemäßigen Einsatz der Visuellen Ana-logskala und strukturierte Fragestellungdie Diagnostik der körperdysmorphenStörung in der klinischen Praxis verein-


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Tabelle 4: Pro und Kontra – Entscheidungshilfe Wunschoperationen.

Operieren: JaMögliche Indikationen

Operieren: NeinKontraindikationen

• keine psychische Erkrankung• hoher Leidensdruck• objektiver Körperdefekt

• realistische Erwartungen• operationstechnische Machbarkeit• vertretbares Risiko• Verbesserung

• psychische Störung

• kein objektiver Körpermakel• körperdysmorphe Störung • Suizidalität• unrealistische Erwartungen• multiple erfolglose Korrekturen• nicht vertretbares OP-Risiko• drohende Verschlechterung

Tabelle 5: Screening körperdysmorphe Störung.

Kernfragen:1. Glauben Sie, dass ein Teil Ihres Körpers nicht normal ist? 2. Sind Sie jemals über Ihr Aussehen sehr besorgt gewesen? 3. Mustern Sie sich oft und sorgfältig im Spiegel? Wieviel Zeit verbringen

Sie damit?4. Versuchen Sie, Ihren Makel mit den Händen, durch Kosmetika oder

Kleidung zu verdecken?5. Welche Auswirkungen hatte die Beschäftigung mit dem Aussehen auf

ihr Leben in den Bereichen: Beruf, soziale Kontakte, Partnerschaft? Ha-ben Sie normale Tätigkeiten wegen des Makels vernachlässigt?

Zusatzfragen:6. Erwarten Sie eine radikale Veränderung Ihres Lebens durch den chirur-

gischen Eingriff?7. Sind Sie manchmal so verzweifelt, dass Sie sich wünschen, Sie wären tot

oder wollen Sie sich etwas antun?

Abbildung 3: Visuelle Analog-Skala (VAS) beikörperdysmorpher Störung nach Gieler [36]. Jeweils Arzt und Patient beurteilen unabhängigvoneinander die Entstellung und dokumentierenden Schweregrad auf der optischen VAS-Skalamit Werten zwischen 0 und10 (0 „keine Entstel-lung“ bis 10 „stärkste Entstellung“). Wenn dieDiskrepanz mehr als 4 Einheiten auf der VAS beträgt, besteht der dringende Verdacht auf einekörperdysmorphe Störung.

facht. In jedem Fall sollte eine psychischeStörung ausgeschlossen werden und beiVorliegen einer solchen ein Psychothera-peut einbezogen werden.

TherapieBei dem Wunsch nach ästhetischen Ope-rationen kann anstelle von operativenMaßnahmen die Therapie einer psychi-schen Störung indiziert sein und die Mo-tivation zur Einleitung einer Psychothe-rapie im Vordergrund derBehandlungskonzeption stehen. Patien-ten mit somatoformen Störungen sinddabei eine besondere Herausforderung,weil ein psychosozialer Zusammenhangmit den geschilderten Beschwerdenmeist strikt abgelehnt wird [39]. EineÜberweisung zu einem Psychotherapeu-ten gelingt nur in den seltensten Fällen.Im Rahmen eines optimierten Behand-lungsansatzes können diese Patienten ineiner Liaisonsprechstunde mit Psycho-therapeut in den Praxisräumen vor Ortbetreut werden [40]. Wenn dies nicht möglich ist, kann einpsychosomatischer Zugang über dieThematisierung von psychosozialer Ge-samtsituation, Folgeerscheinungen dervermeintlichen Entstellung, Krankheits-verarbeitung, früheren Krankheitserfah-rungen, schwerwiegenden Belastungssi-tuationen oder Auslösesituationenerreicht werden. Dabei geht die Ge-sprächsführung weg vom Symptom inRichtung psychosozialer Aspekte. DerAufbau einer supportiven Beziehung mitErnstnehmen und Verständnis der Be-schwerden steht anfänglich im Vorder-grund der psychosomatischen Grund-versorgung [40]. Zur Herstellung einer tragfähigen Arzt-Patienten-Beziehung unter erweitertenbiopsychosozialen Aspekten hat sichauch die strukturierte Psychoedukationzur Schaffung eines Arbeitsbündnissesbei Problempatienten bewährt. Grund-lage der Psychoedukation ist die Infor-mationsvermittlung eines biopsychoso-zialen Krankheitsmodells. Die Frage, wann eine Psychotherapie in-diziert ist, ergibt sich aus den Komorbi-ditäten und vorliegenden Konflikten so-wie der Motivation des Patienten. Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapiemit einer kognitiven Umstrukturierungbei körperdysmorpher Störung ist belegt.Der Erfolg von behavioralen Program-men wird in einigen Studien mit 2-Jah-res-Follow-up dargestellt [41, 42].

PsychopharmakaDie Indikation einer Psychopharmaka-therapie richtet sich allgemein nach derim Vordergrund stehenden psychischenStörung und damit der primären Ziel-symptomatik. Eine größere Studie mit trizyklischenAntidepressiva weist eine signifikant bes-sere Wirksamkeit von Clomipramin imVergleich zu Desipramin bei der körper-dysmorphen Störung nach [43]. Einerandomisierte plazebokontrollierte Stu-die konnte die Wirksamkeit von Fluoxe-tin (Serotonin reuptake inhibitors, SSRI)bei der Therapie der körperdysmorphenStörung belegen [44]. Gute Ansprechra-ten zeigten sich in offenen Anwendungs-beobachtungen auch bei den SSRI Cita-lopram [45] und in einer kürzlichveröffentlichten Untersuchung für Esci-talopram bei 73,3 % von 11 Patienten[46].Fazit: Eine erfolgreiche operativeWunschbehandlung kann nur unter Be-achtung der für die Motivation entschei-denden biopsychosozialen Aspekte gelin-gen. Vor der Durchführung einerästhetischen Operation muss eine psy-chische Störung ausgeschlossen werden.Zentral und wichtig sind adäquate Indi-kationsstellung und Aufklärung im Vor-feld, wobei der Arzt im Zweifelsfall dieWunschbehandlung ablehnen sollte. Be-sonders bei der körperdysmorphenStörung muss vor dem unkritischen Ein-satz der Wunschmedizin gewarnt wer-den. Die Therapie der psychosozialenStörung (Psychotherapie, Psychophar-maka) steht hierbei im Vordergrund. Es wird deutlich, dass psychosomatischeAspekte gerade bei Wunsch-Op-Patien-ten mit in das Behandlungskonzept inte-griert werden müssen und auch vonprimär chirurgisch tätigen Behandlernumgesetzt werden sollten. <<<

InteressenskonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftPD Dr. med. W. Harth Klinik für Dermatologie und PhlebologieVivantes-Klinikum, Berlin-FriedrichshainAkademisches Lehrkrankenhaus derCharité – Universitätsmedizin BerlinLandsberger Allee 49D-10249 BerlinTel.: +49-30-42 21-13 08Fax: +49-30-42 21-21 48E-Mail: [email protected]

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Psychosomatische Störungen bei kosmetischen Operationen