SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYKSIÄ SOTE …...tukseen liittyvästä valinnanvapaudesta, integraatiosta ja niiden yhteensovittamisesta. Sote-johtajat ovat odottavaisin mielin, mitä sote-uudistus

SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYKSIÄ

SOTE-UUDISTUKSESTA

Noora Laurikainen

Pro gradu -tutkielma

Terveyshallintotiede

Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai-

tos

Tammikuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

LAURIKAINEN, NOORA: Sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta

Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 1 liite (1 sivu)

Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala

TtM Juha Rautiainen

Tammikuu 2019____________________________________________________

Avainsanat: sote-uudistus, valinnanvapaus, integraatio

Tutkielman tarkoituksena oli selvittää sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta.

Sote-uudistuksessa koko julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto uudistetaan. Uudistuksen

yhteydessä on tarkoitus lisätä sote-palveluiden valinnanvapautta ja parantaa sote-palve-

luiden integraatiota. Tutkimuskysymykset olivat: Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia sote-

johtajat näkevät valinnanvapauden tarjoavan? Mitkä tekijät sote-johtajat kokevat oman

organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuksiksi valinnanvapaudessa? Miten sote-johtajat

arvioivat valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen onnistuvan?

Tutkimus tehtiin teemahaastattelujen avulla. Tutkimuksessa haastateltiin kuutta tervey-

denhuollon organisaatiossa työskentelevää johtajaa yhden maakunnan alueelta. Tutki-

musaineisto analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Haastattelukysymyksiä ohjaamaan

käytettiin SWOT-analyysia. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys muodostui sote-uudis-

tukseen liittyvästä valinnanvapaudesta, integraatiosta ja niiden yhteensovittamisesta.

Sote-johtajat ovat odottavaisin mielin, mitä sote-uudistus tuo tullessaan. Organisaatioissa

on ollut puhetta sote-uudistuksesta, mutta valmistautumisen taso vaihtelee. Haastateltavat

kokivat valinnanvapauden mahdollisuuksiksi potilasmarkkinat ja sote-palveluiden kehit-

tymisen. Keskeisiksi valinnanvapauden aiheuttamaksi uhkiksi nousi sote-palveluiden laa-

dun heikkeneminen, organisaation rakenteen muuttuminen ja taloudelliset riskit. Organi-

saatioiden vahvuuksiksi haastateltavat kokivat organisaation perinteet, varautumisen

sote-uudistukseen, organisaation ominaisuudet ja kommunikaation. Organisaation heik-

kouksiksi haastateltavat kertoivat johtamisen, tiedon puutteen, heikon yhteistyön sekä or-

ganisaation rakenteen. Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta sote-joh-

tajilla oli ristiriitaisia mielipiteitä. Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen

uskottiin onnistuvan, jos lainsäädännössä on riittävät selkeät raamit. Valinnanvapauden

ja integraation yhteensovittamisen uskottiin onnistuvat onganisaatioiden sisällä, mutta

koko sosiaali- ja terveydenhuollon osalta valinnanvapauden ja integraation yhteensovit-

tamisen ei uskottu onnistuvan.

Jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista selvittää, kuinka valmisteilla oleva sote-uu-

distus tulee vaikuttamaan organisaatioiden toimintaan. Terveystaloustieteen näkökul-

masta voisi tutkia, tuoko tuleva sote-uudistus sosiaali- ja terveydenhuollolle kustannus-

ten kasvun hillintää.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business

Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences

LAURIKAINEN, NOORA: Social and Health Care Leaders’ Thoughts about Social and

Health Care reform

Master's thesis, 68 pages, 1 appendix (1 page)

Thesis Supervisors: Doctor of Philosophy Anneli Hujala

Master of Health Science Juha Rautiainen

January 2019____________________________________________________

Keywords: Social and Health Care reform, freedom of choice, integration

The purpose of the thesis was to clarify social and health care leaders` views on nation-

wide public service reform. The entire public social and health care system is being re-

formed. The reform aims to increase the freedom of choice and collaboration between

social and health care services. Research questions were: What kind of opportunities

and threats the social and health care leaders see for freedom of choice? Which factors

social and health care leaders consider as weaknesses and strengths for their own orga-

nisations in the freedom of choice? How successful the social and health care leaders

evaluate the coordination freedom of choice and integration to be?

The research was done through focused interview. In the survey, six leaders working in

a health care organization were interviewed from one region. The research material was

analysed by content analysis. SWOT analysis was used to steer interview questions. The

theoretical framework of the research consisted of freedom of choice, integration and

their coordination.

In every interviewees organization there has been talk about the social and health care

reform, but the level of preparation varies. Interviewees felt that patient choice and the

development of social and health care services were opportunities for freedom of

choice. The main threats to freedom of choice were deterioration in the quality of the

social and health care services, change in the organizational structure, and financial

risks. Interviewees experienced organizational traditions, preparedness for social and

health care reform, organizational features and communication as strengths of their or-

ganizations. Interviewees reported organizational weaknesses to be management, lack

of knowledge, weak collaboration, and organisational structure. Social and health care

leaders had contradicting opinions regarding the coordination of freedom of choice and

integration. It was believed that the freedom of choice and integration could be a suc-

cess if new legislation has a clear framework. The coordination of freedom of choice

and integration was believed to be successful within the organizations, but not expected

to succeed in the social and health care system as a whole.

It would be interesting to investigate how the on-going social and health care reform is

going to affect organization operations. From the point of view of health economics, it

would be intriguing to study whether the forthcoming social and health care reform

could reduce social and health care costs.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ................................................................................................................ 4

2 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ............................ 7

3 VALINNANVAPAUS JA INTEGRAATIO .............................................................. 8

3.1 Valinnanvapaus ............................................................................................... 8

3.1.1 Valinnanvapaus käsitteenä ................................................................ 8

3.1.2 Valinnanvapaus sote-palveluissa ..................................................... 10

3.2 Integraatio ...................................................................................................... 15

3.2.1 Integraatio käsitteenä ....................................................................... 15

3.2.2 Integraatio sote-palveluissa.............................................................. 18

3.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen sote-palveluissa 22

3.4 Johtamisopit sote-uudistuksen taustalla ..................................................... 28

3.4.1 Uusi julkinen johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa ............ 28

3.4.2 Strateginen johtaminen sote-organisaatioissa ................................ 30

4 TUTKIMUSMETODIT ............................................................................................ 34

4.1 Aineiston hankinta ........................................................................................ 34

4.2 Aineiston analyysi ......................................................................................... 37

5 TUTKIMUSTULOKSET ......................................................................................... 43

5.1 Sote-johtajien näkemyksiä valinnanvapauden mahdollisuuksista ja

uhkista .................................................................................................................. 43

5.2 Organisaatioiden vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa

valinnanvapauteen .............................................................................................. 49

5.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen ............................ 54

6 POHDINTA ................................................................................................................ 56

6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ........................................................ 56

6.2 Keskeiset tulokset .......................................................................................... 58

6.3 Jatkotutkimusaiheet ...................................................................................... 63

LÄHTEET ..................................................................................................................... 64

Liite 1 ............................................................................................................................. 68

3

TAULUKKO 1. Integraation eri tasoja sekä ulottuvuuksia………………………..16

TAULUKKO 2. SWOT-analyysin johtopäätösten

viitekehikko…………………...355

TAULUKKO 3 Valinnanvapauden mahdollisuudet ja uhkat……………………...48

TAULUKKO 4. Organisaation vahvuudet ja heikkoudet ........................................ 53

4

1 JOHDANTO

Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän valinnanvapaus ja integraatio ovat olleet paljon

esillä valmisteilla olevan sote-uudistuksen vuoksi. Valinnanvapauden ja integraation suh-

teesta Suomessa on tehty vähän empiirisiä tutkimuksia ja siksi aihe herätti mielenkiinnon.

Aiheen ajankohtaisuuden vuoksi tutkimuksia on viime vuosina tehty enenevissä määrin.

Sosiaalibarometrissa (2018) on selvitetty sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta

(Näätänen, Londén, Kiukas, Perälahti & Karas 2018). Chydenius Miisa, Saarinen Arttu

ja Tynkkynen Liina-Kaisa (2016) ovat tutkineet terveydenhuollon valinnanvapautta edus-

kuntapuolueiden ohjelmissa.

Nykyisin kunnat järjestävät julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut, mutta sote-uudistuksen

myötä 18 maakuntaa on vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä (Maa-

kunta- ja sote-uudistus). Sote-uudistuksessa koko julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto

uudistetaan. Uudistuksen yhteydessä on tarkoitus lisätä sote-palveluiden valinnanva-

pautta ja parantaa sote-palveluiden integraatiota. Sote-uudistuksen kanssa samaan aikaan

ollaan valmistelemassa maakuntauudistusta. Maakuntauudistuksessa on tarkoituksena

perustaa uudet maakunnat, joiden vastuulle tulee sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi

muita tehtäviä, kuten työ- ja elinkeinopalvelut, liikennesuunnittelu, pelastustoimi sekä

ympäristöterveydenhuolto. Samalla uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne,

palvelut ja rahoitus. Maakunnille palvelujen järjestämisvastuun on tarkoitus siirtyä ny-

kyisen tiedon mukaan 1.1.2021 ja valinnanvapauden on tarkoitus tulla voimaan vaiheis-

tetusti. (Maakunta- ja sote-uudistus.)

Jos uudistus toteutuu suunnitellusti, niin maakunnat alkavat järjestämään kaikki julkisesti

rahoitetut sosiaali- ja terveyspalvelut 1.1.2021 lähtien. Tämä tarkoittaa sitä, että maakunta

johtaa, suunnittelee sekä rahoittaa sosiaali- ja terveyspalveluita maakunnan alueella.

Maakuntien vastuulla on järjestää ja integroida asiakkaille toimivat palveluja hoitoket-

jut. (Maakunta- ja sote-uudistus.) Valmisteilla oleva sote-uudistus tulee olemaan suurin

sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva muutos sitten vuoden 1972 kansanterveyslain

(Nuutinen 2017, 1283). Suomessa valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa on otettu mal-

lia Ruotsista, missä potilailla on vapaus valita perusterveydenhuollon palvelupaikka ja

5

yksityiset yritykset saavat perustaa terveydenhuollon palvelupisteitä (Tynkkynen, Chy-

denius, Saloranta & Keskimäki 2016, 232). Valinnanvapaus on maailmanlaajuisesti ollut

eri maiden sote-reformeissa keskeisenä kehitystavoitteena (Kivelä 2018, 161).

Valinnanvapaus liittyy vahvasti Suomessa valmisteilla olevaan sote-uudistukseen ja va-

linnanvapaus toimii reformin mekanismina sekä sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä-

sekä potilastasolla (Tynkkynen ym. 2016, 233; Kuusinen-James 2016, 12). Juhani Lehto,

Timo Sinervo ja Liina-Kaisa Tynkkynen (2016) nostavat esille, että valinnanvapauden,

joka korostaa palveluntuottajien välistä kilpailua, on epäilty heikentävän palveluiden in-

tegraatiota, mikä on toinen sote -uudistuksen keskeinen tavoite. Sekä integraatio että va-

linnanvapaus ovat toiminnan ohjaamisen malleja, jotka pyrkivät toiminnan laadun, asia-

kaskeskeisyyden sekä tehokkuuden parantamiseen. Integraatio on ollut sote-uudistuksen

keskeisenä tavoitteena pitkään, kun taas valinnanvapaus on noussut esille vasta viime

vuosina. Erityisesti Sipilän hallituskaudella 2010-luvulla sote-linjauksissa valinnanva-

paus on noussut keskeiseksi iskusanaksi sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto- ja rahoi-

tusuudistusvalmistelussa. Terveyspolitiikassa jo 1960-luvulla valinnanvapaus toimi isona

poliittisten erimielisyyksien aiheena. Valinnanvapaus on ollut terveydenhuollon kehittä-

misen esityslistalla 1960-luvulta lähtien muun muassa argumenttina palvelujen tarjonnan

lisäämiseksi sekä osana omalääkärimallien kehittelyä ja palvelusetelilainsäädäntöä. Li-

säksi valinnanvapautta on käsitelty vuoden 2010 Terveydenhuoltolain (1326/2010) val-

mistelun ja toimeenpanon yhteydessä. (Lehto ym. 2016, 53—54.)

Valinnanvapautta on perusteltu kilpailun lisäksi asiakkaiden tasa-arvon lisäämisellä

(Chydenius ym. 2016, 243). Sote-uudistuksen tavoitteena on palveluiden yhdenvertaista-

minen, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen sekä kustannusten kasvun hillitsemi-

nen (Näätänen ym. 2018, 72). Suomen hallitus on perustellut valinnanvapauden tärkeyttä

sillä, että sen uskotaan tuovan sote-järjestelmään tehokkuutta, vaikuttavuutta, keskitystä,

vastuullisuutta, luottamusta ja palveluiden riittävyyttä (Tynkkynen ym. 2016, 232). Kuu-

sinen-James (2016, 12) on perustellut valinnanvapauden lisäävän asiakkaan asemaa, mo-

nipuolistavan palveluntuotantoa sekä lisäävän palveluiden tehokkuutta ja laatua. Valin-

nanvapaus on yksi sote-uudistuksen tavoite, mutta valinnanvapautta ei kuitenkaan ole

kuntien strategioissa yleensä asetettu itsenään kovinkaan korkealle prioriteetille vaan pai-

kalliset päättäjät ovat yrittäneet sopeutua nykyiseen lainsäädäntöön. Päättäjät eivät näe

6

sitä, että perusterveydenhuollon valinnanvapaus asettaa asiakkaat keskeiseen asemaan ja

kuinka se tulee kehittämään palvelujärjestelmää. Suuntaus näyttää olevan monessa pai-

kassa se, että integroidaan palveluita ja tarjotaan räätälöity palvelupaketti asiakkaan tar-

peille. (Tynkkynen ym. 2016, 232.)

Suomessa on tehty vain muutamia tutkimuksia kansalaisten mielipiteestä valinnanvapau-

desta. Suomalaiset ovat keskimäärin muita eurooppalaisia enemmän sitä mieltä, että

heillä on riittävästi valinnanvapautta perusterveydenhuollossa. Poliittinen tausta vaikut-

taa ihmisten käsitykseen ja näkemyksiin valinnanvapaudesta. (Chydenius ym. 2016,

244—245.) Valinnanvapaudesta on tehty lähinnä kvalitatiivisia tutkimuksia, jossa yrite-

tään ymmärtää tutkittavaa ilmiötä. Valinnanvapautta ei juurikaan ole tutkittu kvantitatii-

visella menetelmällä, jossa etsittäisiin syy-seuraus-suhteita. Valtaosa valinnanvapautta

koskevista empiirisistä tutkimuksista on tehty Isossa-Britanniassa ja Ruotsissa ja tutki-

mustulokset osoittavat, että hoitoon pääsyn tai kansalaisten keskinäisen oikeudenmukai-

suuden toteutuminen ei ole yksiselitteinen ja lisäksi tulokset antavat ristiriitaisen kuvan

siitä lisääkö valinnanvapaus sosioekonomisten ryhmien terveyseroja (Chydenius ym.

2016, 244—245).

Näätänen Ari-Matti työryhmineen (2018, 75) ovat sosiaalibarometrissa selvittäneet sote-

johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Kaksi kolmesta sote-johtajasta kokevat perus-

terveydenhuollon palvelutuotannon monipuolistumisen hyvänä sote-uudistuksessa, mutta

alle puolet näkevät erikoissairaanhoidon valinnanvapauden hyvänä ratkaisuna. Koska

sote-uudistus on ajankohtainen aihe ja sitä on vähän tutkittu, niin siitä tarvitaan lisää tut-

kimustietoa. Tässä pro gradu -tutkielmassa selvitän sote-johtajien näkemyksiä sote-uu-

distuksesta ja valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta Suomessa yhden

maakunnan alueella eri terveydenhuollon toimipisteissä sekä yksityisellä että julkisella

puolella.

7

2 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET

Pro gradu -tutkielman tavoitteena on selvittää yhden maakunnan alueella eri terveyden-

huollon toimipisteissä työskentelevien sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta ja

erityisesti siihen liittyvästä valinnanvapaudesta sekä sote-palveluiden valinnanvapauden

ja integraation yhteensovittamisesta. Tutkimuskysymykset ovat:

1. Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia sote-johtajat näkevät valinnanvapauden tarjoa-

van?

2. Mitkä tekijät sote-johtajat kokevat oman organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuk-

siksi valinnanvapaudessa?

3. Miten sote-johtajat arvioivat valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen

onnistuvan?

8

3 VALINNANVAPAUS JA INTEGRAATIO

3.1 Valinnanvapaus

3.1.1 Valinnanvapaus käsitteenä

Valinnanvapaus on vaikea erottaa valinnasta. Filosofisen määritelmän mukaan valinta on

jonkin ottamista ennen muuta. Praktisen näkemyksen mukaan lait määrittävät valinnan-

vapautta oikeuksien kautta. (Jäntti 2007, 16.) Valinnanvapaus on monesti yhdistetty au-

tonomian käsitteeseen (Steffansson, Pulliainen, Kettunen, Linnosmaa & Halonen 2016).

Ilman valinnanvapauden mahdollisuutta ja kontrollia ei pystytä saavuttamaan autono-

miaa, itsemääräämisoikeutta eikä kansalaisuutta. Ilman valtaa, vastuuta ja osallisuutta ei

voi olla todellista vapautta. (Kuusinen-James 2016, 42-43.) Valinnanvapauden käsitteen

moniulotteisuudesta huolimatta politiikan yhteydessä se jää usein tarkemmin määrittele-

mättä (Chydenius ym. 2016, 243). Valinnanvapauden laajentamisen yhteiskunnallisista

sekä yksilöllisitä vaikutuksista tiedetään vähän, vaikkakin tutkimusinto aiheeseen on kas-

vanut (Kuusinen-James 2016, 12). Terveystaloustieteen kirjallisuudessa valintaa, mikä

liittyy terveyspalveluihin, on lähestytty kysyntämallien avulla (Jäntti 2007, 30-31).

Monissa maissa on tavoitteena parantaa palveluja tarvitsevien iäkkäiden ihmisten valin-

nanvapautta. Ekonomistit ovat sitä mieltä, että asiakkaat hyötyvät valinnanvapaudesta,

mutta taustalla on tavoite saada olemassa olevista kulutuspaketeista julkinen hyöty. Eu-

rooppalaisessa sosiaalipolitiikassa valinnanvapaus on noussut keskiöön kolmella eri ta-

valla ja tasolla. Ensinnäkin valinnanvapaus kertoo pääoman, työvoiman sekä hallinnan

globalisaatiosta. Toiseksi valinta on nähty muuttavan yksilön ja palvelujärjestelmän suh-

detta, mikä pienentää vallan epätasapainoa korostamalla yksilön asemaa. Lisäksi valinta

on yksi hallitseva retorinen teema ja keino, jolla kehitetään julkista hallintoa ja valinnan-

vapautta voidaankin pitää yhtenä hallinnan työkaluna. (Kuusinen-James 2016, 41.)

Päätöksentekoa sekä valintaa on tutkittu monilla tieteenaloilla prosessina, lopputuloksena

ja erilaisina konteksteina sekä mikro- ja makrotasolla. (Jäntti 2007, 16.) Kirsi Kuusinen-

9

James (2016, 43) kertoo, että valinnanvapaus voidaan jakaa niin, että valinta koskee 1)

palvelumuotoa, 2) tuottajaa, 3) ammattilaista, 4) ajankohtaa tai 5) palvelukanavaa. Valin-

nanvapauden kanssa samaan käsiteperheeseen kuuluvat käyttäjälähtöisyys, asiakaskes-

keisyys, osallisuus ja yhteisöllisyys ja valinnanvapauden yläkäsite on vapaus. Vapaus voi

olla positiivista tai negatiivista. (Kuusinen-James 2016, 41.) Valinnanvapauden toteutu-

misen kannalta palveluntarvitsijoilla täytyy olla palveluita, joista valita. (Jonsson, Nykä-

nen, Pohjola, Junnila, Hietapakka, Liukko, Parhiala, Nuorteva & Whellams 2016, 3).

Miisa Chydeniuksen, Arttu Saarisen ja Liina-Kaisa Tynkkysen (2016, 243) mielestä va-

linnanvapautta voidaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkastella kolmesta näkökulmasta

ja nämä ovat hoitopaikan valinta, hoitomuodon valinta sekä hoitavan ammattilaisen va-

linta. Valinnanvapaudessa on keskusteltu vain palveluntuottajan valinnasta, vaikka valin-

nanvapautta voidaan tarkastella laajemmin yksilön toiveita ja valinnan kohteita huomioi-

den. Valinnanvapaus voidaan nähdä lopputuloksena, tavoitteena tai keinona. (Kuusinen-

James 2016, 42-43.)

Valinnanvapauden on uskottu parantavan asiakkaiden osallistumismahdollisuuksia sekä

järjestelmän asiakaskeskeisyyttä (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56). Valinnanvapauden

uskotaan lisäksi nopeuttavan palveluihin pääsyä sekä asiakaslähtöisyyttä kasvukeskuk-

sissa. Asiakkaiden, jotka kykenevät palvelujen vertailuun ja valintaan, asema voi paran-

tua ja asiakas voi nousta entistä enemmän keskiöön järjestelmässä. Valinnanvapaus voi

parantaa laatua ja monipuolistaa palvelujen tarjontaa. Valinnanvapauden uskotaan myös

tuovan ihmisille ymmärrystä oman vastuun tärkeydestä. (Näätänen ym. 2018, 94.) Sote-

palveluissa valinnanvapauden lisäämisellä pyritään lisäämään ihmisten autonomiaa ja sa-

malla vapauttamaan heitä hyvinvointivaltioriippuvuudesta. Autonomiaa voidaan kuvata

käsitteellä kykynä toimia muista irrallaan ja se nähdään joskus synonyymina positiiviselle

vapaudelle. (Kuusinen-James 2016, 60.) Hyvää elämänlaatua ei pystytä saavuttamaan,

jos ihmisen autonomiaan on asetettu liian monta rajoitusta (Steffansson ym. 2016). Va-

linnanvapauden on todettu parantavan elämänlaatua. (Steffansson ym. 2016.) Hanna Van

Loon (2010, 237) mukaan valinnanvapauden on todettu lisäävän tyytyväisyyttä, mutta jos

vaihtoehtoja on liikaa, tyytyväisyys ei enää lisäänny. Valmisteilla olevassa sote-uudistuk-

sessa on tarkoitus lisätä kansalaisten valinnanvapautta sote-palveluissa, mikä tarkoittaa

samalla myös kansalaisten autonomian lisäämistä.

10

3.1.2 Valinnanvapaus sote-palveluissa

Valinnanvapaus sote-uudistukseen liittyen on vahvasti politisoitunut termi. Valinnanva-

pauden käytännön toteutuksesta on vaikea päästä yksimielisyyteen, vaikka monet kannat-

tavatkin sitä arvona. (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56.) Kuinka potilaat valitsevat terveys-

palvelut, on tärkeä tieto erityisesti toteutettavan terveyspolitiikan kannalta, mutta myös

yksilön ja yhteiskunnan kannalta (Jäntti 2007, 13). Myöskin palveluista saatavilla oleva

luotettava ja ymmärrettävä vertailutieto on tärkeää valinnanvapauden toteutumisen kan-

nalta. (Jonsson ym. 2016, 3.) Lasse Lehtonen työryhmineen (2018) muistuttaa, että valin-

nanvapauden ajatuksellinen lähtökohta on siinä, että asiakas tai potilas ymmärtää oman

palvelutarpeensa sekä tuottajien palveluntarjonnan ja laadun ja näillä perusteilla osaa

tehdä päätöksiä (Lehtonen, Hiilamo, Erhola, Arajärvi, Huttunen, Kananoja, Kekomäki,

Pohjola, Tainio, Lilrank, Saxell, Silander & Vartiainen 2018, 81).

Erityispiirteet erottavat terveyspalvelut muista palveluista. Nämä erityispiirteet ovat epä-

varmuus sairaudesta sekä palveluiden tarpeesta, tietojen epäsuhta, jossa palvelun tarjo-

ajalla on enemmän tietoa kuin palvelun saajalla ja kolmantena erityispiirteenä on ulkois-

vaikutus. (Jäntti 2007, 52.) Kirsi Kuusinen-James (2016, 12) nostaa esille, että valinnan-

vapaus yhdistetään usein asiakkaan osallisuuteen ja palveluiden ulkoistamisen yhtey-

dessä kuluttajuuteen. Terveydenhuollossa valinnanvapaudessa mukana ovat usein myös

epäviralliset ja ammatilliset tahot tekemässä palveluvalintoja. Voidaan ajatella omaisten

tukevan iäkkäitä heidän palveluvalinnoissaan, vaikka puheissa korostetaan valitsijana yk-

silön asemaa. Näistä läheisistä, jotka auttavat omaisia asioiden hoidossa, voidaan käyttää

nimitystä epäsuorat kuluttajat, kanssakuluttajat tai valtakirjakuluttajat. (Kuusinen-James

2016, 68.) Kirsi Kuusinen-James (2016, 68.) kertoo, että erityisesti terveystaloudellisissa

tutkimuksissa asiakkaasta käytetään nimitystä päämies ja omaisista tai kunnan työnteki-

jöistä, jotka auttavat asiakasta päätöksenteossa, käytettään nimitystä agentti. Ideaalitilan-

teessa agentit toimivat päämiehen asioiden optimoimiseksi, mutta tosielämässä mukana

on usein erilaisia arvoja ja muita intressejä. Koska sosiaali- ja terveyspalveluiden käyt-

täjät ovat usein haavoittuvassa asemassa, on valinnanvapaus huono arvo sosiaali- ja ter-

veyspalveluiden järjestämiseen. (Kuusinen-James 2016, 45).

11

Kriittisintä tarveperusteisten palveluiden yhdenvertaisessa saatavuudessa on siinä, miten

valinnanvapaus ohjaa palveluiden käyttöä. Uhkana on se, että he, jotka pystyvät käyttä-

mään valinnanvapautta huonosti, palveluntarve ei tule yhtä hyvin tyydytetyksi kuin nii-

den, jotka pystyvät valinnanvapautta käyttämään. Tämä muodostuu haasteeksi erityisesti

silloin, jos valinnanvapaus asetetaan korkealle ja samalla asetetaan tiukka kehitysbudje-

tointi sosiaali- ja terveydenhuollon menojen hillitsemiseksi. Henkilön kyky ja taito ei saa

olla perusteena sille, saako henkilö palveluita ja mitä palveluja hän saa. (Lehtonen ym.

2018, 81.)

Sote-palveluiden valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat kansalaisen sisäiset preferenssit, ku-

ten arvot, kokemus, asenteet, yksilön ominaisuudet, kuten ikä, koulutus, vakuutus, tulot,

sairaus ja sukupuoli, terveyspalvelujärjestelmä ja palvelujen tarjontatekijät sekä poliittis-

hallinnollinen ohjaus, mihin kuuluvat palvelujen laatu, hinta, etäisyys ja jonotusaika.

(Jäntti 2007, 71.) Potilaiden terveyspalvelujen valintoihin vaikuttavat kliinisesti todetut

sekä subjektiivisesti koetut tarpeet, palveluntarjontaan liittyvät tekijät ja yksilön ominai-

suudet sekä arvot (Jäntti 2007, 13). Kuluttajan päätöksenteko ja sen teoria voidaan jakaa

klassisesti kolmeen ryhmään, jotka ovat normatiivinen päätöksentekoteoria, käyttäyty-

mistieteellinen päätöksentekoteoria ja naturalistinen päätöksentekoteoria. Yhteistä näille

päätöksentekoteorioille on, että ne yrittävät ymmärtää sekä eritellä yksilön tekemää pää-

töksentekoa. (Jäntti 2007, 16.)

Satu Jäntin (2007, 16) mukaan sote-palveluissa asiakas nähdään kuluttajana, joka tekee

päätöksiä siitä, mitä terveyspalveluita valitsee. Tässä tutkimuksessa valinnanvapautta

käyttävää tarkastellaan kansalaisen roolista. Käsite kansalaisuus määräytyy läheisesti asi-

akkaan, potillaan sekä kuluttajan käsitteisiin terveydenhuollossa. Kansalaisuus käsite liit-

tyy usein kuntaan tai valtioon. Kansalaisuus on pysyvä olotila, mikä määrittää aikaan ja

paikkaan liittyvää potilaan, kuluttajan ja asiakkaan roolia. (Jäntti 2007, 47.) Kansalaiset

käsitetään rationaalisiksi, aktiivisiksi sekä vastuullisiksi kuluttajiksi, kun valinnanvapaus

yhdistetään yksityisen palvelutuotannon, markkinoiden sekä julkisen sektorin rooleihin

(Chydenius ym. 2016, 243). Satu Kivelä (2018) taas näkee, että sote-uudistuksessa poti-

laat on nähty enemmän kuluttajana ja julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut on tuotteistettu

12

sen sijaan, että olisi kiinnitetty huomiota kansalaisten rooliin ja laajaan poliittiseen uudel-

leenjärjestelyyn. Kivelän mukaan kansalainen tulisi nähdä aktiivisena toimijana valtio-

vallan sote-uudistuksessa. (Kivelä 2018, 161.)

Sekä yksityistä, että julkista terveyspalvelua ohjaa lakiohjaus (Jäntti 2007, 52). Suomessa

tehtyjen monien sosiaali- ja terveydenhuollon lakimuutosten myötä valinnanvapaus on

saanut institutionaalisia muotoja. Valinnanvapauden lisääntymisen myötä monet tervey-

denhuollon palveluntarjoajat ovat ottaneet valinnanvapauden osaksi strategioitaan. (Kuu-

sinen-James 2016, 41.) Palveluiden tuottamisen kannalta olennaista on markkinoille tu-

lemisen menettelyt, joita ovat erilaiset hyväksymis- ja akkreditointimenettelyt. Palvelun-

tuottajat voivat saada korvauksen erilaisiin käytäntöihin, laskentaperusteisiin tai mallei-

hin pohjaten. Valinnanvapauden toteutumisessa huomioitavia keskeisiä asioita, mitkä

ovat turvattava lainsäädännön tai alueellisten järjestelyiden avulla, ovat valinnankohteina

olevien palvelukokonaisuuksien määrittely, tuottajakunnan määrittely ja rajaaminen sekä

hyväksymiskriteerit ja poistumissäännöt, korvausmenettelyt ja korvausperiaatteet tuotta-

jille sekä potilas- ja kuluttajainformaation tarjoaminen. (Jonsson ym. 2016, 3.) Suomessa

valinnanvapauden toteuttaminen näkyy jo muun muassa sairaaloissa strategioissa kilpai-

lukyvyn parantamiskeskusteluissa ja osa julkisomisteisista ja julkisista tuottajista mark-

kinoi toimintaansa. Jos palvelut kehittyvät, palveluiden valinnanvapaudesta ja tuottajien

kilpailusta uskotaan seuraavan yhteiskunnallista hyötyä. (Saxell 2014, 3.)

Valinnanvapautta on olemassa jo tällä hetkellä tietyltä osin perusterveydenhuollossa, sillä

vuonna 2011 voimaanastunut terveydenhuoltolaki mahdollisti sen, että potilas voi valita

terveysasemansa oman kuntansa sisältä. Aikaisemmin terveysasema määräytyi asuinpai-

kan mukaan. Vuonna 2014 astui voimaan laajennettu, kiireettömän hoitopaikan valinta,

jolloin valinnanvapaus laajentui koskemaan kaikkia Suomen terveysasemia ja sairaaloita.

Nykyisin asiakkaalla on siis ollut mahdollista valita palvelunsa toisen kunnan alueelta.

(Saxell 2014, 2—3.) Asiakkaan valitessa palvelunsa toisesta kunnasta, oman kuntansa

sijaan, hän voi saada parempaa hoitoa, kuin aikaisemmin ja hänen hyvinvointinsa para-

nee. Samalla kuitenkin terveysasemat voivat ruuhkautua valinnanvapauden vuoksi, jol-

loin joidenkin potilaiden hyvinvointi voi heikentyä. Potilaalla on mahdollista myös valita

häntä hoitava lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen hoitopaikan mahdollisuuk-

sien mukaan. (Saxell 2014, 2—3.)

13

Yhteiskunnallisesta näkökulmasta katsoen valinnanvapautta lisäävien toimien hyödyt

voivat olla pienemmät, kuin yhden potilasryhmän. Valinnanvapauden lisäämisellä on vai-

kutusta terveyspalveluiden tuottajiin, laatuun sekä valikoimaan, sillä kilpailussa menes-

tyminen voi vaatia palvelujen tarjoajien entistä parempien lääkärien palkkaamista, kor-

keatasoista laitteistoa ja hoitoa, parempaa asiakaspalvelua ja markkinointia sekä oheistoi-

mintaa, kuten kahviloita, parkkitiloja ja internetyhteyttä. Valinnanvapausuudistus voi

kannustaa palveluiden tuottajia kilpailemaan potilaista sekä kehittämään entistä parempia

palveluita, kun raha seuraa potilasta tuottajille ja tulot ovat tuottajille aiheutuviin kustan-

nuksiin suhteutettuna riittävän suuret. (Saxell 2014, 2—3.)

Palveluiden kehittäminen tarvitsee taloudellisia kannustimia palveluiden tuottajille ja riit-

tävästi säädöksiä ja informaatiota, jotta potilaat saisivat palveluiden tuottajilta asianmu-

kaista hoitoa. (Tynkkynen ym. 2016, 233). Tuloja voidaan käyttää investointeihin, kuten

henkilökunnan palkkaamiseen, palveluvalikoiman tai tilojen laajentamiseen, laadun pa-

rantamiseen tai viihtyvyyden lisäämiseen. (Saxell 2014, 2). Potilaiden valinnanvapau-

desta, ilman, että kukaan valvoo tuottajien investointeja, voi seurata tuottajien välinen

kilpavarustelu ja terveydenhuollon menojen tarpeeton kasvu. Potilailla täytyy olla saata-

villa vertailukelpoista ja kattavaa informaatiota palveluista, jotta he pystyvät valitsemaan

omiin tarpeisiinsa sopivimman palveluntarjoajan. Potilaiden valinta kannustaa palvelun-

tarjoajia kehittämään palveluitaan ja toimintaansa. Palveluiden laatu voi kuitenkin myös

heikentyä, kun palveluiden tuottajien toimintaa koskevaa tietoa julkaistaan. (Saxell 2014,

1.)

Hyötyä yhteiskunnalle valinnanvapaudesta ei synny, jos kilpailu potilaista johtaa tuotta-

jien väliseen kilpavarusteluun (Saxell 2014, 3). Kilpavarustelussa tuottajat tekevät liialli-

sia sekä turhia hankintoja, jotka maksavat enemmän, kuin potilaat hyötyvät niistä. Kilpa-

varustelusta ja liiallisesta investoinnista johtuen potilaat saattavat saada hieman parempaa

hoitoa, kuin aikaisemmin, mutta sairaaloilla on käyttämätöntä kapasiteettia, jos laitteet,

samoin kuin leikkaussalit seisovat käyttämättöminä ja henkilökuntaa on liikaa. Sairaalat

saattavat tehdä kalliita investointeja myös oheispalveluihin, joilla ei ole merkitystä hoi-

don kannalta. Tämän seurauksena sairaanhoitopiirit saattavat joutua korottamaan kunnilta

14

saatavia palvelumaksuja, jotta saavat rahoitettua kalliit investoinnit ja investointien ai-

heuttamat alijäämät ja viime kädessä maksajia ovat kunnat ja kuntalaiset. Sairaalat inves-

toivat, koska kilpailevat kannattavien potilaiden hoitamisesta. (Saxell 2014, 3.)

Monessa Euroopan maassa asukkaille on annettu mahdollisuus valita perusterveyden-

huoltonsa lääkäri ja näin on toteutettu valinnanvapautta (Lehto, Sinervo & Tynkkynen

2016, 53-54). Lisäksi useassa Euroopan maassa kansalaisten valinnanvapaus hoito- ja

palvelupaikkansa suhteen on turvattu lainsäädäntöpohjaisien ratkaisujen kautta ja toteu-

tus valinnanvapaudelle voi tapahtua erilaisilla menetelmillä, kuten palveluseteleillä, hen-

kilökohtaisilla budjeteilla tai palvelukokonaisuuksiin liitetyillä järjestelmillä. (Jonsson

ym. 2016, 3.) Suomessa valinnanvapauskokeilua on toteutettu muun muassa palvelusete-

leiden avulla. Palveluseteliä käytettäessä valinnanvapaus kytkeytyy markkinoistumiseen,

sillä palveluseteliä voi käyttää muiden kuin julkisesti tuotettujen sosiaali- ja terveyspal-

veluiden hankkimiseen. Palvelusetelilain yleisperusteluissa (HE 20/2009) on lähdetty

siitä olettamuksesta, että kunnat asettavat palveluseteliarvon pienemmäksi kuin kunnan

oman tuotannon kustannukset, jolloin yhdistyy tavoitteet kustannussäästöistä. Valinnan-

vapauden laajentamisessa kustannussäästöt ovatkin tavoitteena. (Kuusinen-James 2018,

44.)

Kirsi Kuusinen-James (2016) nostaa esille, että valinnanvapaus sosiaalipalveluiden pal-

velutuotannossa toteutuu lähinnä markkinoistumisen avulla. Markkinoistuminen voi

ohentaa julkista tilaa ja heikentää kansalaisten mahdollisuutta osallistua sosiaalipolitiikan

rakentamiseen ja tällä tavalla yksityistä palveluntuottajaa koskeva valinnanvapaus saattaa

heikentää osallisuutta. Voidaankin nähdä, että vaikutusmahdollisuudet kapenevat kulut-

tajan valinnaksi ja hyvinvointivaltion valinnanvapaudessa ollaan siirtymässä valinnanva-

pauteen hyvinvointimarkkinoilla. (Kuusinen-James 2016, 48.)

15

3.2 Integraatio

3.2.1 Integraatio käsitteenä

Integraatio tarkoittaa yhdistämistä tai eheyttämistä (Taskinen 2005, 22). Sirkka Sinkko-

nen (2017, 105) kollegoineen kertoo integraation tarkoittavan eheyttämistä, yhteensovit-

tamista tai yhdentämistä ja se on ilmiönä johdettava ja jatkuvasti ajankohtainen. Hoidon

ja palveluiden integroinnista on eri maissa käytetty erilaisia käsitteitä, kuten integrated

care, shared care, seamless care ja managed care. Integraatiota voidaan pitää muoti-ilmiön

tavoin leviävänä kansainvälisenä suuntauksena ja viime vuosien aikana integrointi on

yleistynyt vahvasti. (Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2017, 106.) Integrointi sanan sy-

nonyymina käytettään usein koordinointi sanaa. Koordinointi voidaan nähdä myös yh-

deksi integrointikeinoksi ja voidaan myös puhua integroivasta koordinoinnista. (Sinkko-

nen ym. 2017, 113.) Integroinnin menettelytavoista on käytetty yhteistyö sanaa ja nykyi-

sin yhteistyöllä tarkoitetaan etupäässä integroinnin prosessuaalista keinoa (Sinkkonen

ym. 2017, 118). Integraatio käsitteenä kuvaa politiikan päämäärää ja on merkittävä julki-

sen keskustelun kohde. Itse integraatiolle ei ole olemassa laajasti hyväksyttyä määritel-

mää, vaan integraatio käsitettä käytettään monin eri tavoin. Integraatio voidaan kuvata

prosessiksi ja Euroopan komissio on määritellyt integraation kaksisuuntaiseksi muutos-

prosessiksi. (Varjonen 2013, 13.)

Integraatio on hidas prosessi ja integraatio voidaan nähdä inkrementaalisena prosessina,

mikä etenee hitaasti. Integraation alkuvaiheessa muutos on myös vuorovaikutuksen ra-

kentamista. (Laitinen, Harisalo & Stenvall 2013, 84-85.) Integrointi viittaa laajaan, mo-

ninaiseen ja kontekstisidonnaiseen ilmiöön ja sitä kuvaava käsitteistö on laaja, epäyhte-

näinen ja käyttö vakiintumaton. Integraatiolla on monia tasoja ja ulottuvuuksia. Kuten

taulukosta 1. nähdään, integraatio voidaan jakaa normatiiviseen integraatioon, järjestel-

mätason integraatioon ja funktionaaliseen integraatioon, jotka taas ovat jaettavissa eri

ulottuvuuksiin. Suomen sote-palveluissa on toteutettu kaikkia integraation muotoja ja val-

misteilla olevassa sote-uudistuksessa on kyseessä normatiivinen integraatio, missä luo-

daan kokonaan uusi normatiivinen pohja sote-palveluille. Samalla toteutetaan järjestel-

mätason integraatiota, kun sote-palvelut yhdistetään kunnilta maakuntien vastuulle. He-

lena Taskisen (2005, 22) mukaan sote-palveluissa integraatio voi olla organisaatioiden

16

yhdistämistä, yhteistyön eri muotoja tai yhteisiä hoito- tai palvelusuunnitelmia. Sote-or-

ganisaatioiden yhdistäminen on rakenteellista integraatioita ja sote-uudistuksessa on ta-

voitteena yhdistää sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita, jotta potilas saisi tarvit-

semansa palvelut yhdestä ja samasta paikasta.

TAULUKKO 1. Integraation eri tasoja sekä ulottuvuuksia (Hujala & Lammintakanen

2018, 11)

Normatiivinen integraatio:

Jaetun normatiivisen viite-

kehyksen luominen ja yllä-

pitäminen (esim. arvot,

kulttuuri, yhteiset tavoit-

teet)

Järjestelmätason integraatio:

Koko järjestelmää koskeva

horisontaalinen ja/tai verti-

kaalinen yhdentyminen

(esim. Poliittiseen päätök-

sentekoon ja lainsäädäntöön

perustuva laaja yhteiskunta-

tason

rakenteiden yhdistäminen)

Funktionaalinen integ-

raatio:

Keskeisten tukitoimin-

tojen yhdenmukaistami-

nen (esim. tietojärjestel-

mät, rahoitus, johto)

Organisaatiotason integraa-

tio:

Organisaatioiden väliset

ja/tai tietyn organisaation eri

yksiköiden väliset yhteis-

työsuhteet

Ammattilaistason integraa-

tio:

Eri ammattiryhmien ja am-

mattilaisten välinen yhteis-

työ

Asiakastason integraatio:

Yhteistyö asiakasprosessin

tasolla: asiakaslähtöinen, asi-

akkaiden hoitoon ja palve-

luun liittyvä eri ammattilais-

ten välinen yhteistyö

Merja Tepposen (2009) mukaan integraatiolla on monta toteuttamistapaa ja nämä voidaan

jakaa neljään ryhmään. Nämä ovat 1) vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio, 2) ra-

kenteet, funktiot ja tehtävät, 3) rakenne, prosessi- ja strategiset perspektiivit ja 4) näkö-

kulmat sekä rakenteet, työvälineet, prosessit ja muut menettelytavat, joilla integraatiota

17

tehdään. (Tepponen 2009, 25—26.) Marion Heyeres kollegoineen (2016) taas ovat jaka-

neet terveydenhuollon integraation 1) hoitoväylien integraatioon 2) hallintomallien integ-

raatioon 3) interventio integraatioon 4) yhteistyö hoitomalliin ja 5) terveydenhuoltojär-

jestelmän integraatioon. (Heyeres, Calman, Tsey & Kinchin 2016.) Nicholas Goodwin

kollegoineen (2017, 12—13.) ovat luokitelleet integraation horisontaaliseen integraati-

oon, vertikaaliseen integraatioon, alakohtaiseen integraatioon, ihmiskeskeiseen integraa-

tioon sekä koko systeemin integraatioon. Integraatiota voidaan tutkia integraatio proses-

sin, asteen tai intensiteetin, integraation leveyden, tyypin, aikaikkunan tai integraation

tason mukaan (Goodwin, Stein & Amelung 2017, 12—13). Tästä nähdään, että integraa-

tio on monimutkainen prosessi, jolle ei ole yhtä selkeää määritelmää tai luokittelua. Tä-

män johdosta sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on haastavaa myöskin sote-uu-

distuksen valmistelussa.

Integraatio koetaan selkeästi uudeksi ja aikaisemmasta poikkeavaksi tavaksi tarjota pal-

veluja. Usein sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän integraatio tarjoaa kokeiluja, pilo-

tointeja ja yksittäisiin palvelukonsepteihin liittyviä uusia toimintatapoja eli integraatio

voidaan nähdä uutena täydentävänä toimintatapana. (Laitinen ym. 2013, 81—82.) Pal-

veluiden integraatiolla tarkoitetaan sitä, että palvelu, jonka asiakas saa, on eheä ja sau-

mattomasti toimiva kokonaisuus. Integraatiossa yhdistetään sosiaali- ja terveydenhuollon

keinoja joustavasti asiakkaan palvelutarpeisiin vastaavaksi tehokkaasti, laadukkaasti ja

vaikuttavasti. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 20.) Palvelujen integraatiossa on kyse yh-

teensovittamisesta ja siitä säädetään järjestämislaissa sekä valinnanvapauslaissa. Maa-

kunnille tulee sote-uudistuksessa vastuu palveluiden järjestämisestä ja sosiaali- ja ter-

veyspalvelut on integroitava niin, että asiakkaan näkökulmasta on yhtenäinen palveluko-

konaisuuden. Maakunnan tehtävänä on sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ja riittävä

asiantuntemus sosiaalihuollosta. (Hallituksen reformi 2017.)

Integraation avulla pystytään turvaamaan palveluiden sekä hoidon jatkuvuus. Sujuva ko-

konaisuus luo asiakkaalle sen tunteen, että hänen ei itse tarvitse huolehtia tarvitsevien

hoitojen ja palveluiden saamisesta. Asiakkaan näkökulmasta palvelu on oikea-aikaista ja

eri osaamista ja palveluvalikoiman keinojen yhdistävää toimintaa vaikuttavaksi kokonai-

suudeksi, jossa asiakas kohdataan pulmineen yksilönä ja kokonaisuutena. (Hallituksen

esitysluonnos 2017, 20.) Palveluiden integraation tarkoituksena on luoda asiakkaille

18

helppo tapa palveluiden käyttöön sekä henkilökunnan että asiakkaiden välille saumaton

yhteistyö. Asiakkaiden ottaminen mukaan palveluintegraation suunnitteluun ja täytän-

töönpanoon lisää todennäköisyyttä integraation ja todellisen potilaskeskeisen terveyden-

huoltojärjestelmän onnistumiseen. (Heyeres ym. 2016.) Sote-uudistuksen yhtenä tarkoi-

tuksena on parantaa sote-palveluiden integraatiota sekä parantaa kansalaisten osallisuutta

sote-palveluissa.

3.2.2 Integraatio sote-palveluissa

Eri asteiset sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnolliset integroinnit ovat nähtävissä osana

laajempaa julkisen sektorin reformiliikettä (public sector reform) ja näiden reformien tar-

koituksena on ollut tehokkuuden lisääminen sekä säästöjen aikaansaaminen (Rintala, Elo-

vainio & Heikkilä 1997, 37). Integraatiota on yritetty kehittää Suomen sosiaali- ja ter-

veystoimen välissä sekä terveysalan sisällä jo pitkään (Taskinen 2005, 23). Valmisteilla

olevassa sote-uudistuksessa yhtenä tavoitteena on parantaa sote-palveluiden integraatiota

(Laitinen ym. 2013, 81—82). Suomen sote-uudistusta on perusteltu tehokkuuden lisää-

misellä ja säästöjen aikaansaamisella ja strategista johtamista käytetään sote-uudistuksen

toteuttamisessa (Laitinen ym. 2013, 83). Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio liittyy

muutoksena kulttuuriin muutokseen, joihin liittyy myös arvot ja arvojen kehittyminen on

keskeistä (Laitinen ym. 2013, 86). Sote-uudistuksessa alkuperäisenä tavoitteena oli pal-

velukokonaisuuksien parantaminen integraation avulla palveluiden vaikuttavuutta paran-

tamalla. (Lehtonen ym. 2018, 82.) Vaikka Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden integ-

roitumista on kritisoitu, on se kansainvälisesti katsottuna hyvällä tasolla (Sinkkonen ym.

2017, 128).

Sirkka Sinkkonen (2017, 108.) kollegoineen kertoo sosiaali- ja terveydenhuollossa olevan

piirteitä, jotka luovat integroinnille tarvetta. Näitä piirteitä ovat väestön ikärakenteen

muutos, sairausrakenteen muutos, koulutusrakenteen muutos, ammattirakenteen muutos

sekä lisäksi palvelutarpeiden muutos ja vaatimusten kasvu palveluissa. (Laitinen ym.

2013, 83.) Integraatio on reagointia ympäristön haasteisiin. Sote-uudistukseen liittyvä in-

tegraation tarve tulee toimimattomista sosiaali- ja terveyspalveluista sekä tehostamisen ja

säästämisen tarpeesta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on niin sanottu emer-

19

genttinen eli strateginen muutos, jossa muutetaan aikaisemmin tarkoituksenmukaisemat-

tomia palvelukäytäntöjä. (Laitinen ym. 2013, 81—82.) Aloite integraatioon tulee tyypil-

lisesti alhaalta ylöspäin eli käytännön toiminnan tasolta. Ylhäältäpäin ohjautuvien strate-

gioiden ongelmana on epäluottamus toimeenpanoon, sillä ylhäältä alaspäin toteuttami-

sessa on kompleksiivisuus, jonka seurauksena toteutuksessa sisältö voi muuttua. (Laiti-

nen ym. 2013, 81—82.)

Sosiaali- ja terveysalalla integraatio on haasteellinen käytännön tasolla. Integraatiota,

jossa tavoitteena on yhtenäisen kokonaisuuden muodostaminen, tapahtuu monella tasolla

ja monien ulottuvuuksien kautta, kuten taulukosta 1 voidaan nähdä. Muuttuvat rakenteet

järjestelmätasolla ei vielä kerro sitä, että yhteistyö ja yhdentyminen toimisivat myös käy-

tännön toimijoiden tasolla ja siksi sote-päättäjät tarvitsevatkin tietoa eri toimijoiden yh-

teistyön ongelmakohdista sekä onnistumisen edellytyksistä. Vaikka sote-integraatiota jo

tehty kentällä jo pitkään, käytännön tason yhteistyö eri sektorien välillä tuottaa haasteita.

(Hujala & Lammintakanen 2018, 10.) Strategisena valintana sosiaali- ja terveyspalvelui-

den integraatio ei ole itsetarkoitus, vaan integraatiolla on tarkoituksena enemmänkin asi-

akkaiden kokonaisvaltaisemman palveluiden kehittäminen. Asiakaslähtöisen integraation

vaikutuksesta integraatio toteutetaan yleensä eri organisaatioiden välisinä verkostoina.

(Laitinen ym. 2013, 83.)

Koska yksi soteuudistuksen keskeisistä tavoitteista on ollut terveys- sosiaalisten ja hyvin-

vointierojen kaventaminen, niin resursseja pitäisi suunnata nykyistä enemmän pienituloi-

sille, vähemmän koulutetuille sekä huono-osaisille (Lehtonen ym. 2018, 80). Sosiaali- ja

terveyspalvelujärjestelmän integraatiosta huolehtiminen on edellytyksenä sille, että alu-

eellinen sekä väestöryhmien eriarvoisuus vähenee. Paljon palveluita käyttävien ryhmässä

on jo valmiiksi paljon haavoittuvassa asemassa olevia, kuten lastensuojelun tai vammais-

palvelun asiakkaita, jotka ovat usein sosiaalihuollon palveluiden piirissä ja valmisteilla

olevassa sote-uudistuksessa sosiaalihuollon integraatio toteutuu huonosti. (Lehtonen ym.

2018, 80.) Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuun-

nitelma ovat keskeisiä työvälineitä uudistuksessa. Esityksen tavoitteena on lisätä yhteistä

päätöksentekoa asiakkaan ja ammattilaisen välillä, lisätä hoitosuhteen jatkuvuutta sekä

tarkoituksenmukaistaa paljon palveluita tarvitsevien palvelukokonaisuuksia. Kaikista

20

eniten palveluita käyttäviä on noin 3-10 % ja on arvioitu, että tämä ryhmä hyötyisi erityi-

sesti laaja-alaisesta yhteensovitetuista palveluista. Lisäksi on arvioitu, että 20-30% asiak-

kaista tulisi hyötymään palveluiden integraatiosta erityisesti siksi, että integraatiota pa-

rantamalla pystyttäisiin estämään asiakkaiden siirtyminen eniten palveluita käyttävään

ryhmään. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 6, 20.)

Goodwin, Steinin ja Amelung (2017, 12-13) toteavat, että yksi pääongelma ymmärtää

integroitua hoitoa on sen monimutkaisuus. Lasse Lehtonen kollegoineen (2018) nostavat

esille, että palveluiden saatavuusongelma riippuu palveluvalikoimasta. Jos palveluvali-

koima on kapea, niin joudutaan turvautumaan lähetteisiin, mistä seuraa koordinaatio-on-

gelma ja moniongelmaisten kohdalla kyseessä on palveluiden integraatiosta henkilöta-

solla. Voidaan miettiä, pystytäänkö luomaan jokaiselle diagnoosi ja hoitosuunnitelma,

johon on kerätty kaikki olennaiset ongelmat sekä niihin erikoistuneet palveluntuottajat.

(Lehtonen ym. 2018, 79.) Sote-palveluiden integraatio vaatisi paljon palveluita tarvitse-

vien kohdalla erityistä suunnittelua, jossa huolehdittaisiin, että paljon palveluita tarvit-

seva asiakas saisi tarvitsemansa palvelut helposti ja oikea-aikaisesti. Ongelmaksi nousee,

se, että onko kaikki tarvittavat palvelut saatavissa samasta paikasta ja onko organisaatioi-

den välinen yhteistyö saumatonta, jotta asiakas saisi tarvitsemansa palvelut.

Monituottajuus korostuu valmisteilla olevassa suomalaisessa valinnanvapausmallissa ja

järjestämislain ja valinnanvapauslain säädöksien kokonaisuuden avulla pyritään luomaan

vahvempi integraatio asiakkaan palveluille. Asiakkaan integraatio pyritään luomaan uu-

della tavalla, sillä lakiesityksen mukaan palvelun tuottajilla on suora kannuste asiakas-

lähtöisyyden tukemiseen asiakkaiden eri elämäntilanteissa. Selkeiden lakisääteisten tuot-

tamisvastuiden kautta tapahtuu palveluintegraation käytännön varmistaminen sekä asiak-

kaan yksilöllisen elämäntilanteen varmistaminen. (Hallituksen esitysluonnos 2017, 6,

20.) Integraatio strategian toteutuminen vaatii vahvan toimijan, jonka asema on riittävän

vahva. Tällainen avaintoimija pystyy koordinoimalla ja käyttämällä resurssien päätösval-

taa varmistamaan sekä vaikuttamaan integroinnin toteutumiseen. Integraatio on muutos,

jonka tavoitteiden, tarkoituksen sekä suunnan olisi oltava jatkuvasti muistissa. (Laitinen

ym. 2013, 87.)

21

Kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä integroitu hoito on katsottu yleensä ottaen

strategiana kussakin terveydenhuoltojärjestelmässä. Perimmäinen tarkoitus integroidussa

terveydenhuollossa on tarjota kansalaisille parasta mahdollista hoitoa huomioiden kus-

tannukset ja laatu. (Amelung, Himmler & Stein 2017, 134.) Organisaatiolla voi olla poti-

laille tarjottavien palvelujen lisäksi muita tavoitteita integraatiossa, kuten markkinaosuu-

den kasvattaminen, raja-aitojen luominen kilpailijoihin nähden, käyttöasteen lisääminen,

synergiapotentiaalin käyttäminen, toiminnan laajentaminen, riskien vähentäminen sekä

parempi markkinointi. (Amelung ym. 2017, 133.) Yksi isoimmista kysymyksistä integ-

raation ottamisesta organisaation yhdeksi kehittämispääperiaatteeksi on se, mitkä rahoit-

tajat tai toimija organisaatiot valitsisivat muodollisiksi yhteisöiksi tai muuten etsisivät

toimintaan vähemmän muodollista yhteistyötä. Se millä todella on väliä, ei ole organisa-

torinen ratkaisu vaan palvelutason ja kliinisen tason integraatio, mikä tapahtuu palvelun-

tarvitsijoiden ympärillä. (Goodwin ym. 2017, 12—13.) Integraation kehittäminen sote-

organisaatioissa edellyttää sitä, että sote-organisaatiot saavat asiakkaistaan riittävän kor-

vauksen, jotta toiminan jatkaminen ja kehittäminen on kannattavaa.

Terveydenhuollon integrointiin liittyvät kysymykset voivat koskea terveydenhuollon

suunnittelua tai integroitua hoitoa strategisena vaihtoehtona. Kysymys on siitä, onko in-

tegraatio merkittävässä asemassa kilpailukyky strategiassa terveydenhuollon organisaa-

tioiden kilpailussa. Organisaatioiden täytyy esimerkiksi miettiä, mitä palveluita laajentaa

ja mitä vähentää parantaakseen strategista asemaa. (Amelung ym. 2017, 133.) Sosiaali-

ja terveysjohtamisen integraation haasteita on lisäksi siinä, että integraatiota lisäävät ja

kehittävät prosessit vaativat erilaista johtamisosaamista kuin jo integroidun sosiaali- ja

terveysorganisaation johtaminen. Sosiaali- ja terveysorganisaatiot ovat usein monimut-

kaisia, suuria ja pitkälle asiantuntijaorganisaatioita. Integraation analyyseissa on noussut

esille kehittämistarpeita osaamisessa, kuten osaoptimoinnin ehkäisyssä sekä työntekijöi-

den kokonaisvastuun sekä -näkemyksen tukemisessa. (Sinkkonen ym. 2017, 126—127.)

Valmisteilla olevan sote-uudistuksen myötä sote-palveluita ollaan kehittämässä, mikä

vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioilta uudenlaista ajattelua palveluidensa

integraation lisäämiseksi.

22

3.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen sote-palveluissa

Valinnanvapauden ja palveluiden integraation yhteensovittamista on tutkittu vähän ja va-

linnanvapauden on usein ajateltu vaikuttavan kielteisesti palveluiden integraatioon,

vaikka myös toisenlaisiakin arvioita on esitetty (Sinervo & Tynkkynen 2017, 56). Valin-

nanvapaus toimii politiikan välineenä, varsinkin niiden potilaiden kohdalla, jotka tarvit-

sevat perusterveydenhuollon palveluita eniten, palveluiden kehittämiseen (Tynkkynen

ym. 2016, 233). Poliittisena tavoitteena valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa on pal-

veluiden saatavuuden sekä laadun parantuminen kilpailun myötä (Tynkkynen ym. 2016,

232). Valinnanvapaus voi edistää palveluiden integraatiota, jos markkinoille syntyy in-

tegroituja palvelukokonaisuuksia ja palvelun tarvitsijat valitsevat näitä kokonaisuuksia

(Lehtonen ym. 2018, 82). Valinnanvapausmahdollisuuksista Suomessa tiedetään vielä

vähän ja valinnanvapauden mahdollisuutta ihmiset ovat käyttäneet huonosti hyödyksi.

Syy siihen, että esimerkiksi terveysasemia ei ole vaihdettu voi olla se, että tietoa ei ole

tarpeeksi, nykyinen vaihtoehto on hyvä tai terveysasemien välillä ei uskota olevan suurta

eroa. Aito valinnanvapaus edellyttää myös sitä, että vaihtoehtoja on tarjolla. (Kuusinen-

James 2016, 48—49.)

Väestön ikääntyminen johtaa palveluiden tarpeen kasvuun samalla, kun sosiaali- ja ter-

veydenhuollon kustannusten hillitseminen on yksi sote-uudistuksen tärkeimmistä kysy-

myksistä (Näätänen ym. 2018, 94). Kansainvälistyminen, väestön ikääntyminen ja diag-

nostiikan sekä tekniikan kehittyminen luovat jatkuvia muutospaineita terveydenhuolto-

järjestelmille. Uudistamispaineita aiheuttavat lisäksi kansainväliset politiikkaideat sekä

terveydenhuollon ulkopuolelta tulevat ajatusmallit, kuten markkinoistuminen, mikä liit-

tyy uuteen julkisjohtamiseen (New Public Management). (Rannisto & Tienhaara 2016,

10.) Nykyisen palvelutason ylläpitäminen yhä pienenevillä resursseilla aiheuttaa sen, että

palveluja ja palvelujärjestelmiä täytyy uudistaa. Keskeisiä uudistamispyrkimyksiä

ovat järjestelmätason keskittäminen riittävää väestönpohjaa korostaen, palveluprosessien

kehittäminen, palvelujen tuottajaverkoston luominen, palveluiden asiakaslähtöisyyden

parantaminen ja markkinoiden hyödyntäminen julkisissa palveluissa. Tuleva maakunta-

ja sote- uudistus muuttaa eri toimijoiden rooleja, koska asiakkaan valinnanvaputta lisä-

tään, mikä vahvistaa kolmannen sektorin ja yritysten asemaa merkittävästi. (Rannisto &

Tienhaara 2016, 9.)

23

Julkisissa palveluissa valinnanvapautta on kehitetty asiakaslähtöisesti erilaisten hallinnon

uudistusten, asiakaslähtöisyyden ja yhteiskehittämisen kautta. Yksityisellä puolella kehi-

tyksessä on kiinnitetty huomiota asiakkaaseen ja hänen palvelusta saamaansa arvoon.

Maakunta- ja sote- uudistuksen myötä tapahtuvan sosiaali- ja terveyspalveluiden uudis-

tuksen vuoksi kansalaisten, kolmannen sektorin, yritysten, kuntien sekä laajemmin julki-

sen vallan toiminta ja roolit hahmottuvat uudella tavalla. (Rannisto & Tienhaara 2016,

10.) Valinnanvapauden mekanismin on uskottu tuottavan kilpailua palveluntuottajien vä-

lillä ja lisäävän yksityisen palvelutuotannon roolia julkisrahoitteisen palveluiden tuotan-

nossa. Näiden uskotaan johtavan kustannusten alenemiseen sekä saatavuuden ja laadun

paranemiseen. (Chydenius ym. 2016, 243; Kivelä 2018, 162.) Tutkimustulokset tästä ovat

kuitenkin ristiriitaisia ja ne vaihtelevat palvelujärjestelmän mukaan. (Chydenius ym.

2016, 243.)

Kirsi Kuusinen-James (2018) nostaa esille, että ristiriitaiset mielipiteet valinnanvapau-

desta koskevat lähinnä sitä, mitä sillä tavoitellaan, miten se tulisi toteuttaa ja miten erilai-

set vaihtoehdot toimivat, sillä arvona yksilön valinnanvapaus saa laajaa kannatusta. Tois-

ten mukaan valinnanvapaus voi säästää julkishallinnon kuluja sekä niitä kehittymään te-

hokkaammiksi ja käyttäjälähtöisemmiksi. Toiset taas ajattelevat, että hyvinvointivaltiossa

yksilön valintojen laaja edistäminen osallisuuden vahvistamiseksi on riittämätöntä, teho-

tonta, kallista sekä eriarvoisuutta lisäävää. (Kuusinen-James 2012, 7.) Terveydenhuollon

markkinaehtoistaminen nähdään terveystaloustieteessä ongelmallisena. Palvelun käyttä-

jän ja palvelun tarjoajan välillä on tiedollinen epäsuhta, sillä palvelun tarjoaja voi lisätä

palvelujen tarvetta ja käyttöä, mutta palvelun käyttäjä ei osaa valita itselleen hyödyllistä

palvelua. Ongelmaksi muodostuu myös se, määräytyykö palvelun tarve subjektiivisesti

vai objektiivisesti. (Lehtonen ym. 2018, 81.)

Kirsi Kuusinen-James (2016) kertoo, että valinnanvapauden kriittiset kohdat ovat, onko

yksilöllä tietoa valintamahdollisuudesta, onko kiinnostusta tarjolla olevan valinnanva-

pauden käyttämiseen, kykyyn arvioida palvelun vastaavuutta tarpeeseen ja onko yksilöllä

resursseja tarpeeksi valinnan tekemiseksi. (Kuusinen-James 2016, 48—49.) Valinnanva-

pausmalli toimii parhaiten silloin, kun on valittavana selkeä palveluntarve ja yksi asia

24

kerrallaan hoidettavana (Lehtonen ym. 2018, 81—82). Asiakassetelimalli rikkoo kuiten-

kin integraatiota tarjoamalla yksittäisiä palveluita erilaisina tuotteina. Tämä taas heiken-

tää valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamista sote-palveluissa. Valinnanva-

pauden käyttäminen vaatii palveluohjausta ja tämä lisää resurssien tarvetta ja mallin kus-

tannuksia. Integraatiosta tulee monimutkaisempaa, kun mukana on useita toimijoita.

(Lehtonen ym. 2018, 81—82.) Sote-uudistuksen toisen keskeinen tavoitteet integraatio

kannalta valinnanvapaus ei toteudu tarkoituksenmukaisesti, sillä valinnanvapaus laki loisi

asiakkaan kannalta monimutkaisen palveluiden järjestelmän, jossa palveluketjut ainekin

useimpien palveluja tarvitsevien osalla katkeaisi. Vaikka perusterveydenhuollon palve-

luiden saatavuuden uskotaan paranevan valinnanvapauden myötä, niin alueellisesti vai-

kutukset voivat olla erilaisia ja jossain alueilla palveluiden saatavuus saattaa jopa huo-

nontua. (Lehtonen ym. 2018, 78.)

Strategisella tasolla ongelma valintamalleissa nähdään siinä, että, miten julkisin verova-

roin yhteiseen hyvään pyrkivä järjestelmä perustelee ja hyväksyy palveluita tuottaessa ja

suunnitellessa mukautumisen yksittäisen ihmisen valinnoille. Asiakkaan ja asiakkuuden

lyhytaikaisten tarpeiden ja toiveiden täyttäminen ei ole pitkällä aikavälillä yhteisöllistä

yhteiskuntaa rakentavaa. (Kuusinen-James 2016, 50.) Markkinamekanismien ja valin-

nanvapauden yhteensovittaminen voi lisäksi aiheuttaa uusia sosiaalisen syrjäytymisen ta-

poja (Kuusinen-James 2016, 50). Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmä (Leh-

tonen ym. 2018) on antanut lausunnon valmisteilla olevasta sote-uudistuksesta ja valin-

nanvapauslaista. Heidän mukaansa sosiaalisten hyvinvointierojen sekä terveyserojen ka-

ventamiselle on selvä tarve, mutta valmisteilla olevan valinnanvapauslain riskinä on se,

etteivät resurssit kohdennu eniten palveluita tarvitsevalle, jolloin erot sosiaaliryhmien vä-

lillä voi jopa kasvaa. Niiden henkilöiden kohdalla, joiden toimintakyky on riittävä hah-

mottamaan valinnanvapauden tuomat mahdollisuudet, voi asema parantua sosiaali- ja ter-

veyspalveluissa. (Lehtonen ym. 2018, 78.)

Yksityisillä sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoajilla on olemassa erilaisia palveluko-

konaisuuksia, joita myöskin julkisen puolen tulisi kehittää, jotta pärjäävät valinnan-

vapauden aiheuttamassa kilpailussa. Aikaisemmin julkinen puoli on joutunut enemmän-

kin miettimään, kuinka saadaan asiakasvirtoja vähennettyä, mutta valinnanvapauden

25

myötä myös julkinen puoli joutuu markkinoimaan palveluitaan. (Hujala & Lammin-

takanen 2018, 47—48.) Valinnanvapauden tulisi kannustaa yrityksiä kehittämään palve-

lun laatua ja tehokkuutta ja olisi hyvä, jos palveluilla olisi useita tuottajia ja kuluttajia.

Yrityksille pitäisi rakentaa kannustinrakenne, mikä ei kannusta tiettyjen potilasmateriaa-

lien suosintaan eli niin sanottuun kerman kuorintaan. Keskeistä on myös se, tekeekö asia-

kas valinnan hinnan vai laadun perusteella ensisijaisesti. Jos markkinoita hallitsee vain

muutama suuryritys, ideaalinen kilpailukyky malli ei toteudu. (Kuusinen-James 2016,

48—49.)

Viimeisen kymmenen vuoden aikana terveyskeskuksista on tullut maaperä, jossa kehitel-

lään rakenteellisia muutoksia ja tälle kehitykselle ei ole loppua näkyvissä. Laajempia ky-

symyksiä kunnista ja hallintorakenteista on alettu ratkaista järjestämällä perusterveyden-

huollon palveluita uudella tavalla. (Kokko 2009.) Monet kunnat ovat kamppailleet sääs-

töpaineiden kanssa ja tämä on saattanut johtaa aliresursointiin (Näätänen ym. 2018, 94).

Potilaiden ominaisuuksien ja taloudellisten kannustimien puuttumisen vuoksi politiikassa

valinnanvapaudessa ei korosteta palveluntarjoajan vaihtoa ja siksi monessa kunnassa sitä

ei asetettu tärkeäksi tavoitteeksi. Monet kunnat ovat sen sijaan alkaneet kehittää palvelui-

taan integroimalla niitä potilastasolta. Jossain kunnissa on tarjottu jopa mahdollisuutta

valita lääkäri tai hoitaja. (Tynkkynen ym. 2016, 233.)

Valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa sote-palveluiden järjestämisvastuu siirtyy maa-

kunnille, joilloin kuntien rooli sote-palveluiden järjestämisessä vähenee. Maakunnissa,

jossa on jo siirrytty maakunnalliseen sote-malliin on huoli siitä, että pitäisi ottaa hieman

takapakkia, vaikka on saatu sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä perus- ja erikoistason

integraation avulla säästöjä aikaiseksi. Maakunnallista päätösvaltaa pitäisi lisätä, sillä vä-

estön koko, markkinatilanteet, talouden tunnusmerkit sekä hyvinvointi tilanne vaihtelee

maakunnittain. Tämän vuoksi olisi järkevää, että maakunnan tulisi saada organisoida

omaa toimintaansa omista tarpeistaan lähtöisesti, eikä keskushallinnon määräyksestä.

Valmisteilla olevassa sote-uudistuksessa ollaan lailla määrittämässä, miten maakuntien

tulee organisoida tuotantonsa, miten ja mihin myöntää asiakasseteleitä sekä mihin men-

nessä muutoksien on tapahduttava. (Näätänen ym. 2018, 7.) Uudistuksen tuloksena syn-

tyvä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä on vaikeasti ohjailtavissa kokonaisuudes-

26

saan ja maakunnissa menee useita vuosia taloudellisesti kestävien tuotantotapojen luomi-

sessa. Henkilöstöresursseissa sekä yksityisen että julkisen tuotannon välillä tapahtuvien

merkittävien muutosten vuoksi voi vaarantua keskeisten toimintojen, kuten päivystyksen

järjestäminen. Haasteena on myös maakuntien ja tuottajien korvausjärjestelmän saaminen

sellaiseksi, että ne kannustavat tarjoamaan palveluita eniten tarvitseville ja palveluntuot-

tajien sijoittumiselle hoito- ja maantieteellisille alueille. (Lehtonen ym. 2018, 78.)

Sote-uudistus tulee muuttamaan sosiaali- ja terveystoimen hallintoa sekä toteuttamista,

mikä tulee muuttamaan myös hoitoketjuja. Hoitoketjutyö on osa sote-uudistusta ja se on

alkanut 1990-luvun lopussa eri sairaanhoitopiireissä. Terveysportista tuli hoitoketjujen

virallinen valtakunnallinen julkaisualusta 2001 ja hoitoketjujen on ajateltu toimivan maa-

kuntauudistuksen myötä syntyvien sotealueiden palveluntuottajien ohjaajana toimimaan

Käypä hoito -suosituksien mukaisesti. (Nuutinen 2017, 1283.) Sote-uudistuksen myötä

Terveysportin hoitoketjujen merkitys tulee kasvamaan entisestään, sillä markkinoille voi

tulla uusia sote-palveluiden tarjoajia. Potilaiden hoidon tulisi perustua Käypä hoito -suo-

situksiin ja sote-palveluiden tarjoajien tulisi sitoutua näihin hoito suositukseen, jotta po-

tilaat saisivat tarpeellista ja laadukasta hoitoa palveluntarjoajasta riippumatta. Tulevai-

suudessa ongelmana voi olla se, kuinka valvotaan eri sote-organisaatioiden palveluiden

laatua. Valmisteilla oleva sote-uudistusmalli edellyttäisi myös laajaa palveluohjauksen

organisoimista, sillä palveluiden käyttäjien sekä palvelujen tarjoajien välillä on tiedolli-

nen epäsuhta, mikä voi aiheuttaa epätarkoituksenmukaisien tai kustannusvaikutusten kan-

nalta huonoihin palveluvalintoihin (Tynkkynen ym. 2016, 233).

Sote-uudistuksen arvostus on laskenut vuosi vuodelta, sillä säästöihin ei uskota. Tämä

johtuu siitä, että kuntien sote-johdon mukaan säästöjä tuovat tärkeimmät elementit puut-

tuvat tai jopa heikentyvät valmisteissa olevassa sote-uudistuksessa. Lisäksi markkinais-

tamisen ei uskota tuovan helpotusta terveyserojen kaventamiseen, vaikka se on ollut ta-

voitteena. (Näätänen ym. 2018, 7.) Johtajien asenteissa on ollut havaittavissa pelko siitä,

että sote-uudistuksen alkuperäinen tavoite, sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio, jää

valinnanvapauden jalkoihin. Julkisten toimijoiden täytyy varautua valinnanvapauden ai-

heuttamaan kilpailuun ja maakunnallisten organisaatioiden kehitys vaikuttaa siihen, mi-

27

hin suuntaan kilpailu etenee. Johtajat myös pelkäävät valinnanvapauden lisäävän byro-

kratiaa ja hallintoa, vaikka pyrkimyksenä on ollut niiden keventäminen. (Hujala & Lam-

mintakanen 2018, 47—48.)

Ruotsin valinnanvapausmallin perusteella voidaan päätellä, että perusterveydenhuollon

saatavuus voi parantua kilpailun vaikutuksesta erityisesti kasvukeskuksissa, mutta haja-

asutusalueella parantumista ei ole tapahtunut samassa määrin, jolloin vaarana alueellisten

erojen kasvu. Ruotsissa on myös huomattu valinnanvapauden lisäävän suhteellisen ter-

veiden ihmisten palveluiden käyttöä, mikä taas ei edistä terveyserojen kaventamista.

Sote-keskusten pieni kapitaatiokorvaus ja sitä seuraava pieni palveluvalikoima voi lisätä

saavutettavuutta, mutta huonontaa saatavuutta ja integraatiota. (Lehtonen ym. 2018, 80.)

Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan politiikassa yksilöiden autonomiaa on pidetty tär-

keämpänä kuin organisaation tehokkuutta. Taloudellinen tehokkuus hallitsi kuitenkin tut-

kittavien mielestä markkinasysteemiä ja etulinjan työntekijät toivoivat asioiden paran-

nusta palveluiden käyttäjille. Johdossa työskentelevät taas keskittyivät pääasiassa tehok-

kaisiin tuloksiin. Tämä näkyi myös siinä, kuinka eri toimijat näkevät asiakkaan valinnan-

vapauden mahdollisuuden. Etulinjan työntekijät näkivät asiakkaiden valinnanvapauden

olevan liian rajoitettua ja johtotasolla valinnanvapaus taas koetaan ongelmana. Tervey-

denhuollon markkinoinnin voidaan katsoa keskittyvän tuottavuuden parantamiseen. (An-

dersson, Eklund, Sandlund & Markström 2015.) Isossa-Britanniassa on tehty tutkimus,

jonka mukaan on huomattu, että juuri ne vajaakuntoiset henkilöt ja vanhukset, jotka voi-

sivat eniten hyötyä lisääntyvistä valintamahdollisuuksista ovatkin juuri niitä, jotka ovat

heikoimmassa asemassa tekemään valintoja (Glendinning 2008, 465–466).

Sote-palveluissa valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen on haastavaa, sillä

niillä voidaan ajatella olevan toisiaan heikentävä vaikutus. Todellinen valinnanvapaus

tarkoittaa sitä, että palveluntarjoajia pitäisi olla useita, joista asiakas voi valita. Palvelun-

tarjoajilla pitäisi olla tarjolla useita erilaisia sote-palveluita, jotta asiakas saisi integroituja

sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoketjuja. Jotta sosiaali-ja terveydenhuollon organisaatio

pystyy tarjoamaan tarvittavat hoitoketjut, niin niillä tulee olla riittävän suuri asiakaskanta,

jotta palvelun tarjoaminen on kannattavaa. Tämä taas suosii suuria ja keskisuuria sote-

yrityksiä, jolloin markkinoilta voi hävitä pieniä sote-yrityksiä ja samalla valinnanvapau-

den mahdollisuus heikkenee.

28

3.4 Johtamisopit sote-uudistuksen taustalla

3.4.1 Uusi julkinen johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa

Valmisteilla olevan sote-uudistuksen tavoitteena on sote-palveluiden kustannusten kas-

vun hillitseminen. Sote-johtajat käyttävät erilaisia johtamisen keinoja sote-uudistukseen

liittyvissä valinnanvapautta ja integraatiota koskevissa kysymyksissä, jotta heidän orga-

nisaationsa kestäisit kilpailukykyisinä. Uusi julkinen johtaminen (New Public Manage-

ment, NPM) liittyy valmisteilla olevaan sote-uudistukseen, sillä NPM-oppien avulla on

pyritty tehostamaan julkisen puolen sote-palveluja ja saamaan säästöjä aikaiseksi. Sote-

uudistuksen tarvetta taas on perusteltu tehostamisen ja säästöjen aikaansaamisen tarpeel-

lisuudella. Viime vuosina julkisten sote- palveluiden keskeisenä kehitysideaa on ollut

uusi julkinen johtaminen tai hallinta (New Public Governance, NPG) (Rannisto & Tien-

haara 2016, 10). Pirkko Vartiainen kollegoineen (2010) kertoo, että julkisessa johtami-

sessa on olemassa neljä ohjaavaa voimaa, mitkä vaikuttavat myös koko terveydenhuolto-

järjestelmään. Nämä ovat uusi julkinen johtaminen (NPM), hajauttaminen, laatu, aloitteet

sekä potilaslähtöisyys. NPM on ollut esillä Suomen terveydenhuollon reformileikkauk-

sissa 1980-luvun lopulta asti. (Vartiainen ym. 2010, 125.)

Briitta Koskiahon (2008) mukaan hallinnon tutkijat kiinnostuivat 1980-luvulla uuden jul-

kisen johtamisen ideoista. Näissä ideoissa esiteltiin hyötyjä, joiden avulla saavutettaisiin

julkisen budjetin karsimista hallinnon tehostamisen avulla. Yksityiseltä sektorilta saatiin

oppia kilpailusta, taloudellisuudesta sekä johtajuusperiaatteista. NPM:n mukaan julkisen

palvelun saajia täytyy kohdella samalla tavalla kuin yksityisen puolen palveluiden käyt-

täjiä ja kansalaiset voidaan nähdä osakkaina. NPM:n myötä hallinnossa keskityttiin

enemmän talouden painottamaan toimintaan. Managerialistiseen julkisen hallinnon joh-

tamiseen kuuluu hallinnon markkinoistaminen, palveluiden ulkoistaminen ja näennäis-

markkinoiden luominen. Nämä johtavat palveluiden järjestämisen ja tuottamisen toisis-

taan erottamiseen. Hallinnolliset prosessit ovat tärkeitä ja näillä saadaan tehokkaasti tu-

loksia, kun kansalaisia käytetään osallisina. NPM sisältää myös sisäisiä ristiriitoja, joita

ovat alemman tason toimintavapaus ja ylemmän tason asettamat tiukat vaatimukset sekä

kansalaisten vaikutusmahdollisuuksien rajallisuus yrityksestä huolimatta. (Koskiaho

2008, 27—28.) Valmisteilla olevan sote-uudistuksen myötä sote-organisaatiot joutuvat

29

miettimään sote-palveluiden järjestämistä uudenlaisesta näkökulmasta. Valinnanvapau-

den lisääntymisen myötä sote-johtajat pyrkivät integroimaan organisaationsa hoitoketjuja

NPM:n oppien mukaisesti, jotta asiakkaat valitsisivat organisaation palveluita.

NPM on toteutettu pääsääntöisesti tehokkuuden, vaikuttavuuden ja vastuullisuuden

kautta. Suomessa tehokkuus ja vastuullisuuskysymys on keskittynyt siihen, kuinka hillitä

korkeat kustannukset ja matala tuottavuus terveydenhuollossa. Sekä poliitikot sekä kor-

kealla johtotasolla työskentelevät uskovat, että yksityisen puolen johtamismallit voivat

auttaa terveydenhuollon palveluiden resurssien tehokkaampaan käyttöön, sillä terveyden-

huoltosektori on nähty liian kalliina ja tehottomana. (Vartiainen ym. 2010, 125.) Satu

Jäntti (2007) nostaa esille, että uuteen julkiseen johtamiseen liittyvä keskustelu on tuonut

kansalaisille valinnanvapauden ja mahdollisuuden kieltäytyä kunnallisista palveluista ja

tämä toiminta on korvannut äänen käytön. Yksi NPM:n tavoitteista on ollut osallistumis-

ja vaikutusmahdollisuuksien parantaminen kansalaisille. Asiakkuuden ehtona on kyky it-

senäisiin päätöksiin sekä vapaa tahto ja nämä eivät ole aina toteutuneet julkisten palvelu-

jen piirissä. NPM:n kehitykseen sekä sisältöön on vahvasti vaikuttanut julkisen vallan

teoria. Näissä yhtäläisyyksinä ovat julkisen sektorin uudistamis- ja supistamistarve ja joh-

tamisen vaatimukset. NPM:n vaikutuksesta julkisien palveluiden arvoissa on tapahtunut

muutosta ja 1980-luvun puolivälistä lähtien palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen on

kiinnitetty huomiota enemmän. (Jäntti 2007, 28—29.) NPM:n vaikutuksesta yksityisen

puolen sote-organisaatioiden merkitys sote-palveluiden järjestämisessä on kasvanut. Va-

linnanvapauden myötä asiakkailla on mahdollisuus valita yksityisen tai julkisen puolen

sote-palveluntarjoajan väliltä. NPM:n tavoitteena on tehostaa sote-palveluiden tuotantoa

kun NPM:n vaikutuksesta julkisen puolen palveluntarjoajat ovat ottaneet mallia yksityi-

sen puolen organisaation toiminnan tehokkuudessa. Valinnanvapauden lisääntymisen

myötä julkisen puolen organisaatioissa on tapahtunut muutos, sillä he ovat joutuneet

myös markkinoimaan omia palveluitaan asiakkaiden saamiseksi. Julkisen puolen organi-

saatioissa on jouduttu myös panostamaan sote-palveluiden tehokkaaseen järjestämiseen

ja tähän on käytetty apuna NPM:n oppeja.

30

3.4.2 Strateginen johtaminen sote-organisaatioissa

Strateginen johtaminen kuuluu vahvasti sote-johtajien toimintaan ja sote-johtajat käyttä-

vät strategisen johtamisen keinoja organisaatioidensa kehittämisessä ja valmistautumi-

sessa sote-uudistukseen ja organisaation muutokseen. Strateginen johtaminen on johta-

jien päivittäisen johtamisen työkalu. Jouko Hannus (1999, 10) kollegoineen toteaa, että

sote-johtajat käyttävät strategista johtamista organisaatioidensa valinnanvapautta ja in-

tegraatiota koskevissa kysymyksissä. Tässä tutkimuksessa käsitellään strategista johta-

mista, sillä strategisen johtamisen näkökulma vaikuttaa siihen, kuinka sote-johtajat näke-

vät sote-uudistuksen. Strategisen johtamisen ja johtamisosaamisen eräs keskeinen haaste

on siinä, kuinka löydetään oikeat toimintatavat integraation eri tasoille sekä suhteessa eri

toimijoihin ja toimintoihin (Sinkkonen ym. 2017, 128). Sote-johtajat pyrkivät integroi-

maan organisaationsa hoitoketjuja eli toteuttamaan järjestelmätason integraatiota ja tässä

he käyttävät strategisen johtamisen keinoja.

Julkisen ja yleishyödyllisen sektorin ongelmana on usein ollut strategian selkeän määri-

telmän vaikeus (Kaplan & Norton 2002, 143). Strategia sana tulee kreikan kielen sanasta

strategus ja tämä tarkoittaa johtamisen päällikköä. Strategia käsite on hankalasti määri-

teltävissä ja se on epäkonkreettinen sen kohteen sekä prosessin, että rationaalisuuden,

käyttäytymisen, laajuuden ja syvyyden suhteen. Strategia toimii keinona ennakoida ja

vastata toimintaympäristön muutoksiin eli organisaatio kohtaa toimintaympäristöstä tu-

levia haasteita, joihin se voi varautua strategioillaan. Suunniteltu strategia on kuitenkin

aina erilainen kuin todellisuudessa toteutettava strategia. (Huotari 2009, 48—49.) Sote-

johtavat voivat luoda organisaatioille strategioita pysyäkseen valinnanvapauden aiheut-

tamassa potilaskilpailussa mukana, mutta haastavaa on se, kuinka strategian tavoiteet saa-

daan organisaatiossa käytännön tasolla toteutettua. Hannuksen ym. (1999) mukaan stra-

tegialle ei ole yhtä yleisesti hyväksyttävää määritelmää ja eri tutkijat sekä yritysjohtajat

käyttävät määritelmää eri tavoin. Osa näkee strategisen tahtotilan ja tavoitteet osana stra-

tegiaa sekä siihen liittyvinä valintoina, kun taas osa näkee strategian keinona saavuttaa

strateginen tahtotila ja tavoitteet. (Hannus, Lindroos & Seppänen 1999, 10—11.) Sote-

johtajat käyttävät strategista johtamista sote-uudistukseen liittyvissä asioissa sen mukaan,

miten he haluavat kehittää organisaationsa toimintaa, jotta kestäisivät sote-uudistukseen

liittyvässä potilaskilpailussa mukana.

31

Strategia voidaan nähdä suunnitelmana, joukkona toimenpiteitä, asemointina tai näkö-

alana. Strategisen johtamisen ajattelutavat voidaan jakaa karkeasti kahteen pääryhmään,

jotka ovat suunniteltuihin, suorituskykypohjaisiin strategioihin sekä ideologia- ja oppi-

mispohjaisiin strategioihin. Suunnitellun, suorituskykypohjaisen strategian mukaan stra-

tegiat syntyvät rationaalisen ja määrämuotoisen prosessin pohjalta. Ideologia- ja oppimis-

pohjainen strategian perustana on yrityksen olemassaolon tarkoitus, yhteinen näkemys

sekä yhteiset arvot tahtotilasta ja strategisten valintojen syntyminen tapahtuu käytännön

kokeilujen, kyseenalaistamisen sekä oppimisen kautta. (Hannus ym. 1999, 10—11.)

Strategiaan kuuluu tehtyjen asioiden lisäksi asiat, jotka päätetään jättää tekemättä. Useat

yleishyödylliset ja julkisen sektorin organisaation pitävät nykyistä toiminta-ajatusta itses-

täänselvyytenä ja pyrkimys on toimia tehokkaammin virheiden välttämisen, kustannusten

alentamisen sekä nopeamman työnsuorittamisen kautta. Paikallisen prosessin laadun pa-

rantaminen on usein uuden projektin aloituspohja ja yleishyödylliset organisaatiot har-

voin omaksuvat tuotejohtajuuden tai asiakaslähtöisyyden strategiaa. Yleishyödylliset ja

hallinnolliset organisaatiot voivat perustaa kilpailuedun ja käyttää strategioita, jotka pe-

rustuvat muuhunkin kuin toimintojen optimointiin, mutta tämä edellyttää visiointia sekä

johtajuutta. (Kaplan & Norton 2002, 143—144.) Sote-johtajat joutuvat potilaskilpailun

vuoksi myös entistä enemmän käyttämään strategista johtamista asiakaslähtöisyyden pa-

rantamisesta, jotta saisivat asiakkaat valitsemaan organisaationsa palveluja.

Strateginen johtaminen on johtamistekniikka, jonka päätavoitteena on varmistaa organi-

saation menestyminen tulevaisuudessa ja strategisen johtamisen keinot ovat sidoksissa

toimintaympäristöön. Strateginen johtaminen (leadership) on muutoksen johtamista ja

siihen liittyy älyllinen haaste siinä, kuinka annetaan konkreettinen sisältö yleisille tavoi-

tetasoille sekä tämän saavuttamiseksi strategisen toiminnan muodoille. (Huotari 2009,

51.) Strateginen johtaminen tarkoittaa toimintaa, joka mahdollistaa menestymisen pit-

källä aikavälillä. Strateginen johtaminen käsittelee asioita, jotka liittyvät seuraaviin kuu-

kausiin, vuosiin ja vuosikymmeniin ja strategiaa onkin pidetty menestyksen avaimena

yrityksen kannattavuuteen ja liiketoiminnan teoriaan. Strategia koostuu päätösten ja toi-

menpiteiden joukosta, jotka tuovat yritykselle menestystä tulevaisuudessa ja se on tie-

32

toista ja tavoitteellista suunnan valitsemista muuttuvassa toimintaympäristössä. (Vuori-

nen 2013, 15.) Strategista johtamista sote-johtajat käyttävät esimerkiksi organisaationsa

henkilöstöjohtamisessa ja henkilöstöjohtamisen avulla organisaatiot varmistavat sen, että

valinnanvapauden aiheuttamassa potilaskilpailussa organisaatiolla on pätevää henkilö-

kuntaa tarjoamassa sote-palveluita.

Strategisen johtamisen tutkimuksessa tärkeäksi osa-alueeksi on tullut jatkuvan kilpailu-

kyvyn ymmärtäminen. Yritykset hankkivat jatkuvaa kilpailuetua toteuttamalla strategi-

oita, joissa hyödyntävät sisäisiä vahvuuksiaan suhteessa ulkoisiin mahdollisuuksiin. Sa-

malla yritykset neutralisoivat ulkoisia uhkia ja välttävät sisäisiä heikkouksia. (Barney

1991, 99.) Strategisen johtamisen avulla sote-johtajat kehittävät organisaationsa ominai-

suuksia, jotka he kokavat hyödyllisiksi ominaisuuksiksi sote-uudistuksen aiheuttamassa

valinnanvapaudessa ja potilaskilpailussa. Vuorisen (2013) mukaan voittoa tavoittelemat-

tomissa yhtiöissä tai julkisella puolella organisaatioiden strategioilla voi olla muita, kuin

voittoa tavoitteleva päämäärä, kuten suolan käytön vähentäminen, jolloin menetystä mi-

tataan muilla menetelmillä kuin rahalla (Vuorinen 2013, 15). Yleensä strategia ei toteudu

siten, kuten se suunnitellaan ja strategia mielletään usein jatkuvana kilpailuedun tavoitte-

luna. Strateginen johtaminen ei ole yhtenäinen prosessi, sillä strategiatyöhön osallistu-

villa ihmisillä on samaan aikaan menossa useita projekteja. (Vuorinen 2013, 17.)

Eräs organisaation strategisen prosessin peruselementti on osaamisen johtaminen ja stra-

tegiassa on kysymys organisaation muutoksien huomioimisesta valintojen tekemisessä.

Strategiseen johtamiseen kuuluu myös näiden valintojen siirtäminen organisaation eri

osien ja tasojen toimintastrategioihin. Kirjallisuudessa strategia on usein esitelty organi-

saation suunnitelluksi projektiksi, jonka avulla voidaan saavuttaa menestystä ja se integ-

roi organisaation päätöksentekotoimintaa. Organisaation sisäinen kyky ja toimintaympä-

ristö huomioidaan strategisissa päätöksissä ja parhaita strategioita ovatkin ne, jotka saavat

aikaan pysyvää tuloksellisuutta organisaation elinkykyisyyden lisäksi. Nopea muutos,

tekniikan kehitys, globalisaatio ja asiakkaan tiedon kasvu on korostanut strategioiden

merkitystä organisaatioissa. (Huotari 2009, 47.) Valmisteilla olevan sote-uudistuksen tar-

koituksena on lisätä asikkaiden valinnanvapautta ja lisätä heidän vastuutaan omasta ter-

veydestään. Tämä lisää asikkaiden tiedon tarvetta sekä määrää ja tämän seurauksena sote-

33

johtajat joutuvat strategisen johtamisen avulla miettimään organisaationsa strategiaa tar-

jotakseen asikkailleen enemmän tietoa saatavissa olevista hoitovaihtoehdoista ja organi-

saation palveluista. Strateginen johtaminen on kokonaisuudessaan vahvasti sote-johtajien

taustalla heidän päivittäisessä työssään.

34

4 TUTKIMUSMETODIT

4.1 Aineiston hankinta

Pro gradu -tutkielman aiheen valikoitumisen jälkeen tutkimustavaksi valikoitui empiiri-

nen tutkimus, joka toteutettiin kvalitatiivisena tutkimusmenetelmänä yksilöhaastattelujen

avulla. Tarkoituksena oli selvittää terveydenhuollon johtajien näkemyksiä sote-uudistuk-

sesta sekä valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisesta. Haastattelut tehtiin

puolistrukturoitujen haastattelujen avulla haastateltavien työpaikoilla.

Sirkka Hirsjärvi ja Helena Hurme (2010, 47) kertovat, että puolistrukturoidun haastatte-

lun piirre on se, että jokin haastattelun näkökulma on lyöty lukkoon, mutta ei kaikkia.

Jari Metsämuuronen (2006) kertoo, että puolistrukturoidusta haastattelusta käytetään

myös nimitystä teemahaastattelu. Jari Metsämuuronen (2016, 115) kertoo, että teema-

haastattelun ominaispiirteiksi sen, että siinä, että käytetään suosituskysymyksiä, kysy-

mysalue on pääpiirteiltään määritelty, vastaajien määrä on melko pieni, työmäärä analyy-

sissä on suuri, tutkijan paneutuminen aiheeseen on suuri ja saatu tieto on syvää. Sirkka

Hirsjärvi ja Helena Hurme (2010, 34—35) kertovat, että haastattelu sopii monenlaisiin

tutkimustarkoituksiin, koska se on joustava menetelmä ja siinä ollaan suorassa kielelli-

sessä vuorovaikutuksessa haastateltavan kanssa. Tämä luo mahdollisuuden suunnata tie-

donhankintaa haluttuun suuntaan haastattelun aikana. Lisäksi pystytään pääsemään mo-

tiiveihin kiinni, jotka ovat taustalla. Haastattelussa elekielelliset vihjeet auttavat pääse-

mään vastauksista kiinni ja jopa ymmärtämään niitä. Haastattelun valinnalle tutkimuk-

seen on olemassa monia syitä. (Hirsjärvi & Hurma 2010, 34—35.)

Tässä tutkielmassa aineisto hankittiin teemahaastattelujen avulla. Teemahaastattelu sopii

käytettäväksi tilanteissa, joissa käsiteltävänä on intiimejä ja arkoja aiheita tai jos selvitet-

tävät asiat ovat heikosti tiedostettuja, kuten perusteluja, ihanteita tai arvostuksia. Tämän

tutkimuksen haastattelussa käytettiin ennalta sovittuja teemoja, mutta haastattelukysy-

mysten muoto tai esittämisjärjestys eivät olleet tarkasti määriteltyjä. Haastatteluissa haas-

tateltavat vastasivat haastattelukysymyksiin osittain päällekkäisesti, jolloin tutkija joutui

vaihtamaan kysymysten järjestystä ja osittain palaamaan jo käsiteltyyn aiheeseen takaisin

tutkimuskysymysten esittämisen myötä, jotta haastateltavilta saatiin lisää informaatiota

35

esimerkiksi siitä, mitä he kokivat organisaation heikkoudeksi suhteessa valinnanvapau-

teen. Organisaation ominaisuudet voivat olla herkkä alue haastateltavalle, sillä haastatel-

tavat eivät välttämättä halua paljastaa organisaationsa vahvuuksia, mikä voisi hyödyntää

myös muita organisaatioita. Lisäksi tässä tutkimuksessa haastateltavien puhe haluttiin

asettaa laajempaan kontekstiin ja jo ennakolta tiedettiin, että tutkimuksen aihe tuottaa

monitahoisia sekä moniin suuntiin viittaavia vastauksia. Tässä tutkimuksessa käytetty

teemahaastattelurunko on liitteenä 1.

Tutkimuksessa sote-johtajien haastatteluja ohjaamaan käytetiin SWOT-analyysia, sillä

SWOT-analyysin avulla muotoiltiin haastattelukysymyksiä. SWOT tulee englannin kie-

len sanoista S=strengths (vahvuudet), W=weaknesses (heikkoudet), O=opportunities

(mahdollisuudet) ja T=threats (uhat) ja siinä vahvuudet ja heikkoudet ovat sisäisiä teki-

jöitä ja mahdollisuudet ja uhat ovat ulkoisia tekijöitä (SWOT-analyysi).

SWOT-analyysi on kehitetty Yhdysvalloissa 1960-luvulla ja siinä strategista asemaa tar-

kastellaan vertailemalla yrityksen vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa kil-

pailuympäristön aiheuttamiin uhkiin ja mahdollisuuksiin. SWOT-analyysi on yhteen-

vetävä synteesinomainen analyysi, jonka tarkoituksena on tuottaa selkeä kokonaiskuva

yrityksen tilasta strategisten valintojen tekemiseen. Hyvä SWOT-analyysi vaatii monia

yrityksen resurssien ja toimintaympäristön osa-alueisiin keskittyviä osa-analyyseja, sillä

jos yrityksen organisaatiota tai sen toimintaympäristöä ei tunneta, analyysia ei voi tehdä

oikein. (Vuorinen 2013, 88.) SWOT-analyysin avulla johtajat voivat kehittää oman orga-

nisaationsa toimintaa, jos he tiedostavat oman organisaationsa ominaisuuksia.

TAULUKKO 2. SWOT-analyysin johtopäätösten viitekehys (Kamensky 2006, 192)

VAHVAT PUOLET:

Käytä hyväksi

Vahvista

HEIKOT PUOLET:

Vältä

Lievennä

Poista

MAHDOLLISUUDET:

Varmista niiden hyödyntäminen

UHKAT:

Kierrä

Lievennä

Poista

36

SWOT- analyysi on kauan ollut maailman suosituin analyysi, sillä sen perusidea on hyvä,

sovellutusalue on laaja sekä sen tekeminen helppoa. Hyvän SWOT- analyysin tekeminen

on haastavaa, sillä perinteisiä sudenkuoppia on todellisen ympäristön ja yrityksen tunte-

muksen puuttuminen, vertailuperusteena ei ole todellinen kilpailutilanne, todellista kri-

tiikkiä ei haluta tai uskalleta näyttää, liian ympäripyöreän yleinen kerronta, johtopäätök-

sien ja toimenpide-ehdotusten puuttuminen tai ne eivät perustu SWOT-tekijöihin.

SWOT-analyysia voidaan pitää synteesinä siksi, että vahvuudet ja heikkoudet viittaavat

yrityksen nykytilaan sekä sisäisiin asioihin, kun taas mahdollisuudet ja uhat ovat ulkoisia

tekijöitä ja keskittyvät tulevaisuuteen. SWOT-analyysin johtopäätöksiä vaikeuttaa se, että

tekijöillä on riippuvuussuhteita keskenään. SWOT-analyysin avulla voidaan arvioida

myös organisaatioiden menestystekijöitä. (Kamensky 2006, 191-192.) Tässä tutkimuk-

sessa SWOT-analyysia hyödynnettiin työkaluna jäsentämään sote-johtajien kokemuksia

ja näkemyksiä sote-uudistuksesta. Haastattelukysymyksien avulla saatiin selvitettyä ter-

veydenhuollon johtajien näkemyksiä heidän organisaationsa sisäisistä vahvuuksista ja

heikkouksista sekä ulkoisista mahdollisuuksista ja uhkista. SWOT-analyysin viitekehys

on taulukossa 2.

Tutkimuksessa haastateltiin yhden suomalaisen maakunnan alueella työskenteleviä eri

terveydenhuollon toimipisteissä työskenteleviä johtajia. Haastattelujen tekeminen vaati

tutkimuslupien hakemista haastateltavien organisaatioista. Tutkimusluvat haettiin huhti-

toukokuussa 2018. Tutkimuslupaa haettaessa liitteenä oli tutkimussuunnitelma. Tutki-

musluvat saatiin neljästä eri organisaatiosta, joista kaksi oli julkisen puolen organisaatiota

ja kaksi yksityisen puolen organisaatiota. Koska tutkimuksessa haastateltiin johtajia, eikä

oltu tekemisissä potilaiden tai potilasaineiston kanssa, tutkimus ei tarvinnut lupaa eetti-

seltä toimikunnalta.

Tutkimuslupien saamisen jälkeen tutkija etsi haastateltavien terveydenhuollon johtajien

yhteystietoja harkinnanvaraisen otannan avulla organisaatioiden internetsivujen kautta.

Harkinnanvarainen otanta suoritettiin niin, että organisaatioiden internetsivujen avulla et-

sittiin johtajien yhteistietoja ja eri organisaatioista yritettiin etsiä erilaisissa tehtävissä ja

toimipisteissä työskenteleviä johtajia. Potentiaalisille haastateltaville laitettiin sähköpos-

tin kautta kysely halukkuudesta osallistua yksilöhaastatteluun ja osalle soitettiin vielä pe-

rään sähköpostin lähettämisen jälkeen. Kymmenestä haastatteluun pyydetystä kuusi

37

suostui haastatteluun. Haastateltaville ei lähetetty erikseen saatekirjettä, vaan tutkimuk-

sen saatekirje oli yhdistetty suostumus haastatteluun lomakkeeseen, minkä tutkija lähetti

haastateltaville ennakkoon tutustuttavaksi sähköpostin kautta. Kaksi sote-johtajaa kiel-

täytyi haastatteluun osallistumisesta työkiireeseen tai toimenkuvan muutokseen vedoten

ja kahta haastateltavaa ei saatu tavoitettua sähköpostin ehkä puhelimen välityksellä.

Haastattelut suoritettiin touko- ja kesäkuun aikana 2018.

Haastateltavana oli kuusi terveydenhuollon johtajaa eri terveydenhuollon organisaatioista

ja toimipisteistä, jotta johtajien kokemukset sote-uudistuksesta saatiin erilaisista tervey-

denhuollon yksiköistä. Haastattelut suoritettiin haastateltavien työpisteissä ja haastattelut

nauhoitettiin kännykkään ladatulla nauhoitusohjelmalla. Haastateltaville lähetettiin en-

nakkoon sähköpostilla haastattelukysymykset ja haastatteluun suostumuslomake tutustut-

tavaksi. Haastattelutilanteiden aluksi pyydettiin haastateltavilta allekirjoitukset haastatte-

lusuostumukseen ja kerrottiin, että haastateltavat voivat perua osallistumisen tutkimuk-

seen missä tahansa tutkimuksen vaiheessa. Tutkimuksessa käytettiin yhtä esihaastattelua

ja tätä esihaastattelua käytettiin myös tutkimuksessa aineistona. Esihaastattelun perus-

teella ei tehty muutoksia haastattelukysymyksiin, sillä haastattelukysymykset vastasivat

hyvin tutkimuskysymyksiin. Osassa haastatteluissa esitettiin tarkentavia kysymyksiä vas-

tausten saamiseksi. Haastattelut litteroitiin ja kuudesta haastattelusta saatiin litteroitua

tekstiä yhteensä 39 sivua, kun käytössä oli Calibri (Body) fontti, jonka koko oli 11 ja

riviväli 1,15. Haastattelujen kesto oli 25 minuutista 40 minuuttiin.

4.2 Aineiston analyysi

Tässä tutkimuksessa aineisto analysoitiin sisällönanalyysilla. Sisällönanalyysi on teksti-

analyysia, jossa tarkastellaan valmiita tekstimuotoja tai sellaiseksi muutettuja aineistoja,

kuten litteroituja haastatteluja. Sisällön analyysissa pyritään tutkittavasta aineistosta muo-

dostamaan tiivistetty kuvaus. Tulokset pyritään kytkemään laajempaan kontekstiin ja ai-

hetta koskeviin muihin tutkimuksiin. Aineistoa tarkastellaan sisällönanalyysissa eritel-

len, etsien yhtäläisyyksiä ja eroja sekä tiivistäen. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 105.) Sisäl-

lönanalyysi voidaan jakaa kolmeen analyysimalliin ja nämä ovat teoriaohjaava analyysi,

teorialähtöinen analyysi sekä aineistolähtöinen analyysi. Teoriaohjaavassa analyysissa on

teoreettisia kytkentöjä niin, että teoria voi toimia apuna, mutta analyysin pohjana ei ole

38

teoria suoraan. Teorialähtöinen analyysi taas on perinteinen analyysimalli luonnontieteel-

lisessä tutkimuksessa ja siinä analyysi pohjautuu johonkin tiettyyn teoriaan, malliin tai

ajatteluun, jonka joku auktoriteetti on esittänyt. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 109.)

Tässä työssä käytettiin sekä teoriaohjaavaa sisällönanalyysiä sekä aineistolähtöistä sisäl-

lönanalyysiä. SWOT-analyysia käytettiin viitekehyksenä haastattalukysymysten rakenta-

misessa. SWOT-analyysin mukaiset teemat (ulkoiset mahdollisuudet ja uhkat sekä sisäi-

set vahvuudet ja heikkoudet) ohjasivat aineiston analyysia. Kunkin teeman osalta aineisto

analysoitiin aineistolähtöisesti.

Näiden kolmen sisällönanalyysimallin ero perustuu siihen, kuinka niiden ilmiötä kuvaava

teoria ohjaa aineiston hankintaa, analyysiä ja raportointia. Aineistolähtöisessä sisäl-

lönanalyysissa ja teoriaohjaavassa analyysissa aineiston hankinta (tutkittavan ilmiön kä-

sitteellinen määrittely) on vapaa suhteessa teoriaosan jo tiedettyyn tietoon, mutta teo-

rialähtöisessä sisällönanalyysissä ilmiöstä jo tiedetty kertoo sen, kuinka aineiston han-

kinta järjestetään ja kuinka tutkittava ilmiö määritellään käsitteenä. (Tuomi & Sarajärvi

2018, 111.) Tässä tutkimuksessa aineistolähtöisen sisällönanalyysin avulla pyrittiin luo-

maan tutkimusaineistosta kokonaisuus ja analyysiyksiköt eli raakahavainnot valittiin ai-

neistosta tutkimuksen tarkoituksen ja tutkimuskysymysten mukaan. Aineistolähtöisessä

sisällönanalyysissa ideana on se, että analyysiyksiköitä ei ole valittuja tai harkittuja. Teo-

rian merkitys tällaisessa analyysissa liittyy metodologiaan siten, että tutkimuksessa ker-

rotut metodologiset sitoumukset ohjaavat analyysia. Aineistolähtöisessä analyysissa ana-

lyysin oletetaan olevan aineistolähtöistä, joten aikaisemmilla tiedoilla, teorioilla tai ha-

vainnoilla ei pitäisi olla mitään merkitystä aineiston analyysin tai lopputuloksen kannalta.

Teoria, mikä liittyy analyysiin ja analyysin lopputulokseen koskee siis vain analyysin to-

teuttamista. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 108.) Kaikissa kolmessa sisällönanalyysin muo-

doissa korostetaan, että sääntöjä ei ole tarkoitettu tekniseksi analyysin toteuttamisväli-

neeksi vaan eräänlaiseksi orientoitumistavaksi tutkimusprosessin tulkinnan mielivaltai-

suuden systematisoinniksi ja välittämiseksi. Tulkinnan säännöt sekä objektiivisuus ovat

avoimia jatkuvan keskustelun alaisia ongelmia. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 116.)

39

Aineiston laadullinen käsittely perustuu loogiseen päättelyyn sekä tulkintaan. Ensin ai-

neisto hajotetaan osiin, sitten se käsitteellistetään ja lopuksi kootaan loogiseksi kokonai-

suudeksi. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 121—122.) Tässä tutkimuksessa on käytetty päätte-

lyä tutkimustulosten analysoimisessa. Jouni Tuomi ja Anneli Sarajärvi (2018) nostavat

esille, että kvalitatiivisessa analyysissä käytetään usein erottelua induktiiviseen (yksittäi-

sestä yleiseen) tai deduktiiviseen (yleisestä yksittäiseen) analyysiin. Tämä jaottelu on kui-

tenkin tieteellisesti hankala, sillä puhtaasti induktiivinen päättely on hankala siksi, että

uusi teoria ei voi syntyä vain havaintojen perusteella. Deduktiivisessa päättelyssä ideana

on taas totuuden säilyttäminen päättelyprosessissa. Tällainen kahtiajako unohtaa koko-

naan kolmannen tieteellisen päättelyn logiikan eli abduktiivisen päättelyn, jonka mukaan

teorianmuodostus on mahdollista silloin, jos siihen otetaan mukaan jokin johtolanka tai

johtoajatus. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 107.) Tässä tutkimuksessa tutkija pyrki aineiston

ja tutkijan väliseen vuorovaikutukseen siten, että tutkija pyrki löytämään yhtäläisyyksiä

ja eroavuuksia tutkittavien vastauksista. Näiden haastatteluissa nousseiden yhtäläisyyk-

sien ja eroavuuksien perusteella luotiin teemoja, joiden avulla saatiin vastauksia tutki-

muskysymyksiin. Tässä tutkimuksessa tutkittajan tarkoituksena oli haastattelujen totuu-

den säilyttäminen koko tutkimusprosessin ajan. Tämän ajatuksen pohjalta tässä tutkimuk-

sessa käytettyä päättelyä voidaan pitää deduktiivisena päättelynä, jossa tutkija pyrki to-

tuuden säilyttämiseen päättelyprosessissa.

Tässä tutkimuksessa aineiston analyysi aloitettiin litterointivaiheessa. Tutkija suoritti lit-

teroinnit itse. Tutkijan tietämys haastatteluaineiston sisällöstä kasvoi sitä mukaan, kun

haastatteluaineistoa pilkottiin pienempiin osiin, joista koottiin teemoja tutkimuskysymys-

ten mukaan. Samalla tutkija löysi aineistosta uusia näkökulmia ja yhteyksiä sitä mukaan,

kun aineistoa muokattiin pienemmiksi palasiksi ja uudelleen koottiin teemoiksi. Pertti

Alasuutari (1999, 39) kertoo, että laadullisesta analyysistä on kaksi vaihetta ja nämä ovat

havaintojen pelkistäminen ja arvoituksen ratkaiseminen, mutta ne liittyvät käytännössä

toisiinsa, joten tällaisen erottelun voi tehdä vain analyyttisesti. Jouni Tuomen ja Anneli

Sarajärven (2018) mukaan aineistolähtöinen sisällön analyysi voidaan jakaa karkeasti

kolmeen vaiheeseen, jotka ovat aineiston redusointi eli pelkistäminen, aineiston kluste-

rointi eli ryhmittely ja abstrahointi eli teoreettisten käsitteiden luominen (Tuomi & Sara-

järvi 2018, 122-125).

40

Aineiston pelkistämisessä eli redusoinnissa analysoitava data voi olla litteroitu haastat-

telu, havainnointi tai muuten kuvattu aineisto ja tämä redusointi on sisällönanalyysin en-

simmäinen vaihe. Tässä tutkimuksessa se oli litteroitu haastattelu, joista saatiin raakaha-

vainnot. Haastattelut merkittiin litteroinnin jälkeen H1 – H6:ksi haastateltavien ano-

nymisoimiseksi. Redusoinnissa aineistosta karsittiin tutkimukselle epäoleellinen aineisto

pois ja esimerkiksi auki kirjoitetusta aineistosta etsittiin tutkimuskysymyksiä kuvaavia

ilmaisuja. Sote-johtajien haastatteluissa ei juurikaan ollut tutkimukselle epäolennaista in-

formaatiota, joten haastatteluista karsiutui redusoinnin kautta vain vähän tutkimukselle

epäoleellista haastatteluaineistoa pois. Redusointivaiheessa täytyy huomioida, että sa-

masta lauseesta voi löytyä useita erilaisia pelkistettyjä ilmauksia (Tuomi & Sarajärvi

2018, 122—125). Havaintojen pelkistämiseen kuului raakahavainnot, jotka saatiin litte-

roiduista haastatteluista. Haastatteluaineistosta tutkija pyrki säilyttämään alkuperäisen in-

formaation mahdollisimman tarkasti pelkistetyissä ilmauksissa. Koska haastateltavia oli

vain kuusi ja haastattelut olivat suhteellisen lyhyitä, raakahavaintojen määrä tutkimuk-

sessa ei ollut kovinkaan suuri.

Kvalitatiivisen analyysin toinen vaihe on tulosten tulkinta, jota sanotaan myös arvoituk-

sen ratkaisemiseksi. Tässä vaiheessa tuotettujen johtolankojen sekä käytettävissä olevien

vihjeiden avulla tehdään merkitystulkintaa tutkittavasta ilmiöstä. Tulosten tulkinta vai-

heessa pelkistämällä tuotettuja havaintoja käytetään johtolankoina, joita viitataan kirjal-

lisuuteen sekä muuhun tutkimukseen. (Alasuutari 1999, 44, 46.) Laadullisen tutkimuksen

varsinaisena analyysinä voidaan pitää raakahavaintojen yhdistämistä (Alasuutari 1999,

52). Aineistolähtöisen sisällön analyysin seuraava vaihe on klusterointi, missä raakaha-

vainnot yhdistetään omiksi ryhmiksi tutkimuskysymysten mukaan (Tuomi & Sarajärvi

2018, 122). Klusterointi tehtiin tässä tutkimuksessa niin, että raakahavainnot kerättiin

kaikista kuudesta haastatteluaineistosta tutkimuskysymyksien mukaiseen taulukkoon.

Klusterointivaiheessa haastatteluista saadut raakahavainnot käytiin läpi etsien samanlai-

suuksia ja eroavuuksia kuvaavia käsitteitä ja samaa ilmiötä käsittelevät raakahavainnot

ryhmiteltiin ja kerättiin taulukkoon tutkimuskysymyksien mukaan. Tässä tutkimuksessa

raakahavainnot yhdistettiin teemoiksi tutkimuskysymyksien mukaan. Teemoiksi yhdistä-

minen tapahtui yhdistämällä havaintojen yhteisiä piirteitä, nimittäjiä ja tutkimuskysymys-

ten mukaisia asioita. Raakahavainnot tässä tutkimuksessa saatiin haastateltavien vastauk-

41

sista. Sote-johtajien haastatteluista saadut raakahavainnot yhdistettiin teemoiksi tutki-

muskysymysten mukaan. Teemoihin kerättiin haastatteluissa esille nousseita sote-johta-

jien ajatuksia. Näiden ajatuksien tulkinnassa tutkija teki vuoropuhelua aineiston kanssa

ja palasi vielä takaisin haastatteluaineistoon, että sieltä ei jäänyt huomaamatta mitään

oleellista. Tutkimuksen tässä vaiheessa tutkija ei antanut aikaisemman tutkimuksen ai-

heesta tai kirjallisuuden vaikuttaa raakahavaintojen keräämiseen tai tulkintaan vaan tul-

kinta tehtiin täysin haastatteluaineistojen pohjalta, etsien vastauksia tutkimuskysymyk-

siin.

Taulukot nimettiin tutkimuskysymyksiä kuvaavilla käsitteillä ja aineisto saatiin tiivistet-

tyä. Jouni Tuomen ja Anneli Sarajärven (2018, 122—125) mukaan klusteroinnissa luo-

daan pohja tutkimuksen perusrakenteelle ja saadaan alustavia kuvauksia tutkittavasta il-

miöstä. Koska haastattelukysymykset vastasivat lähes suoraan tutkimuskysymyksiä, niin

litteroidusta aineistosta oli helppo kerätä aineiston pelkistetyt ilmaukset haastattelukysy-

mysten mukaiseen taulukkoon. Tämän lisäksi haastattelut luettiin useaan kertaan läpi ja

lisättiin haastattelukysymysten mukaisiin teemoihin myös muualta haastatteluista nous-

seita asioita. Aineistosta etsittiin raakahavaintojen merkityksiä tutkimusteemoihin, mutta

hankalaksi osoittautui se, että esimerkiksi organisaation suuri koko koettiin sekä organi-

saation heikkoukseksi sekä vahvuudeksi. Näiden pelkistettyjen ilmausten keräämisessä

etsittiin samankaltaisuuksia ja eroavaisuuksia haastatteluaineistosta. Koko tutkimuksen

ajan käytiin vuoropuhelua haastatteluaineiston ja tutkimuskysymysten välillä.

Klusteroinnin jälkeen seurasi abstrahointi, jossa eroteltiin tutkimuksen kannalta olennai-

nen tieto. Raakahavaintojen pohjalta muodostettiin teemoja, joiden pohjalta tutkija pyrki

tekemään johtopäätöksiä. Jouni Tuomi ja Anneli Sarajärvi (2018, 125—127) kertovat,

että abstrahointivaiheessa on tavoitteena alkuperäisdatan kielellisen ilmaisun avulla muo-

dostaa teoreettisia käsitteitä sekä johtopäätöksiä. Tässä tutkimuksessa abstrahointivai-

heessa raakahavainnoista muodostettiin teemoja, joiden perusteella tehtiin johtopäätöksiä

ja etsittiin vastauksia tutkimuskysymyksiin. Koko tutkimuksen ajan pyrittiin säilyttämään

polku alkuperäisdataan. Sisällönanalyysi perustuu tulkintaan sekä päättelyyn, jossa kul-

jetaan empiirisestä aineistosta kohti tutkittavan ilmiön käsitteellisempää näkemystä. Tu-

loksissa esitellään tutkimuskysymyksien ja SWOT-analyysin pohjalta muodostettujen

haastattelukysymyksien perusteella saadut raakahavainnot ja niistä muodostetut teemat.

42

Johtopäätöksiä muodostaessaan tutkija yritti ymmärtää asioiden merkitykset tutkittaville,

jotta haastatteluaineiston alkuperäinen merkitys säilyisi. Tutkija pyrki ymmärtämään tut-

kittavien haastatteluja tutkittavien näkökulmasta analyysin kaikissa vaiheissa, jotta alku-

peräinen tarkoitus ei muuttuisi. Abstrahointivaiheessa tutkija piti mielessään haastattelu-

tilanteet ja mietti johtopäätöksiä tehdessään, että ovatko johtopäätökset loogisia ja haas-

tateltavien oikeat mielipiteet huomioivia. Pertti Alasuutari (1999, 43) kertoo, että kvali-

tatiivisessa tutkimuksessa erot ihmisten ja havaintoyksiköiden välillä ovat tärkeitä, sillä

ne antavat vinkkejä siitä, mistä jokin asia johtuu sekä tekee sen ymmärrettäväksi ja eroja

on myös helppo löytää. Jos taas keskittyy liikaa tutkimusaineiston moninaisuuteen, niin

ilmiöstä ei saa mitään irti. Laadullisessa analyysissä kannattaa olla varovainen tyypitte-

lyjen ja erojen tekemisessä ja pyrkiä tekemään raakahavainnoista mahdollisimman sup-

peita havaintojen joukkoja. (Alasuutari 1999, 43.)

Tuomi Jouni ja Sarajärvi Anneli (2018) kertovat, että sisällön analyysi mahdollistaa tiet-

tyjä käsitteellisiä liikkumavapauksia, mutta samalla siinä on myös tiettyjä rajoitteita. Tut-

kimuksen aineisto kuvaa tutkittavaa ilmiötä ja analyysin avulla on tarkoitus saada selkeä

ja sanallinen kuvaus tutkittavasta ilmiöstä. Sisällönanalyysin avulla on päämääränä luoda

aineistosta tiivis ja selkeä muoto, jossa sen sisällön informaatio ei ole kadonnut. Laadul-

lisessa analyysissa pyritään luomaan informaatioarvoa hajanaisesta aineistosta. Laadulli-

sessa analyysissa aineiston analyysiä tehdään jokaisessa tutkimusprosessin vaiheessa.

(Tuomi & Sarajärvi 2018, 121—122.) Laadullisessa tutkimuksessa poikkeavat tapaukset

sekä erilaisuudet suhteutetaan kokonaisuuteen, mikä toimii tutkimuskohteena varsinai-

sesti. Yhteisten piirteitä etsimällä havaintojen yhdistäminen ei kuitenkaan tarkoita sitä,

että laadullisen analyysin pelkistämisen tarkoituksena olisi tyyppitapausten määrittämi-

nen tai keskivertoyksilöiden etsiminen. (Alasuutari 1999, 41—42.)

43

5 TUTKIMUSTULOKSET

Tutkimustulokset on ryhmitelty kolmen teeman mukaan. Teemat ovat ryhmitelty tutki-

muskysymyksien mukaan niin, että ensimmäinen teema on sote-johtajien ajatukset valin-

nanvapauden mahdollisuuksista sekä uhkista. Toinen teema on organisaation vahvuudet

ja heikkoudet suhteessa valinnanvapauteen. Kolmas teema on sote-johtajien näkemys

valinnanvapauden ja integraation yhteensovittamisen onnistumisesta. Tutkimustulosten

havainnollistamiseen on käytetty suoria lainauksia sote-johtajien haastatteluista.

5.1 Sote-johtajien näkemyksiä valinnanvapauden mahdollisuuksista ja uhkista

Sote-johtajien haastatteluissa kaksi esille noussutta mahdollisuuksien teemaa ovat poti-

lasmarkkinat ja sote-palveluiden kehittyminen. Uhkiksi sote-johtajien haastatteluissa

nousi kolme teemaa ja ne ovat sote-palveluiden laadun heikkeneminen, organisaation ra-

kenteen muuttuminen ja taloudelliset riskit.

Haastatteluissa selvisi, että sote-uudistuksesta on kaikkien haastateltavien organisaa-

tioissa ollut puhetta, mutta valmistautumisen taso vaihtelee. Kaikki haastateltavat olivat

epävarmoja siitä, mitä tuleva sote-uudistus tulee tarkoittamaan heidän organisaatioidensa

kohdalla, mutta jonkinlaista varautumista on tehty, mikä näkyi monien organisaatioiden

strategioissa tai organisaation rakenteiden muuttamisesta. Monet viimeaikaiset organi-

saatiomuutokset on perusteltu tulevalla sote-uudistuksella. Haastatteluissa huomasi sen,

että eri organisaatiotasoilla työskentelevät johtajat ovat joutuneet sote-uudistukseen liit-

tyviä asioita pohtimaan eri tavalla, riippuen siitä, millä tasolla he organisaatiossa työs-

kentelevät.

“Uskon että ylemmäl hallinnon tasolla keskustelu on ollu vilkkaampaa,

valmistelua kiihtyväs tahdis …1 mut täs lähiesimies tasolla sivutaan aihetta

varsinki näissä muutostilanteissa. Ja paljonhan meillä on muutoksia ollu ja

toisaalta näitä tuntuu et aika ajoin aika useinkin nykyään ni perustellaan

tällä tulevalla sote-muutoksella näitä muutoksia mitä nyt jo tapahtuu ja

varaudutaan siihen tulevaan niinku.” H5 2

1 Litteroinnissa on käytetty …. kun haastattelusta on jätetty pois epäoleellista informaatiota 2 Haastateltavat on numeroitu H1-H6

44

Mitä enemmän sote-uudistuksen ja valinnanvapauden uskottiin vaikuttavan kyseisen or-

ganisaation toimintaan, sitä enemmän asioita on pohdittu organisaatioissa. Haastateltavat

uskoivat, että valinnanvapaus ja sen aiheuttama kilpailu ei koskisi kaikkia organisaatioita

sillä perusteella, että organisaatio on vastuuviranomaisen yhteistyökumppani, jolta vas-

tuuviranomainen ostaa palvelut. Organisaatio voi olla myös ainoa palveluntuottaja alu-

eella tai he tuottivat sellaista palvelua, mikä on kallista ja hankala tuottaa, jolloin muiden

palveluntuottajien ei kannata taloudellisista syistä lähteä kilpailuun mukaan.

“Et ei oo montaa eri ei oo mahdollisuuksia asiakkaalla valita tällä hetkellä

täällä koti tai tässä meidän kunnassa täällä mihin menee hoitoon.” H2

Pahimmaksi valinnanvapauteen ja sote-uudistukseen varautumisen esteeksi koettiin

huono ennustettavuus, koska ei tiedetä, milloin päätöksiä saadaan aikaiseksi ja minkälai-

sia päätöksiä on tulossa. Monet haastateltavat kokivat valinnanvapauden mahdollisuuk-

sien ja uhkien miettimisen hankalaksi, koska vielä ei ole tullut mitään päätöksiä sote-

uudistuksesta ja siksi ei tiedä mitä tulevaisuudessa tulee tapahtumaan. Haastatteluissa

nousi esille se, että sote-johtajat kaipaisivat jo ratkaisuja hallitukselta sote-uudistukseen,

jotta asioita saataisiin eteenpäin. Pohdinnan kohteena oli se, mitkä palvelut tulevaisuu-

dessa tulevat olemaan valinnanvapauden piirissä ja pelkona oli myös se, että jos valin-

nanvapaus ulottuu koskemaan myös lakisääteisiä päivystyspalveluita, niin kuinka käy

päivystystoimintaan ja erikoistilanteisiin varautumisen. Ulkoisena uhkana organisaa-

tiossa nähtiin erikoistilanteisiin varautumisen heikentyminen ja lakisääteisten palveluiden

tuottamisen kallistuminen, sillä jos julkisen puolen päivystyksen asiakasmäärät laskevat,

niin päivystyksen ylläpitäminen tulee kalliiksi.

“Mikäli se tulee, se toteutuu oo siinä mallissa, mitä sitä on esitetty, niin niin

joo se tulee tuottaa kilpailua. Se tulee tuottaa haastaita ja ja ne haasteet

niinku syntyy siitä, että että mikä on oo niinku tota valinnanvapauteen kuu-

luvaa palvelua ja mikä ei ole valinnanvapauteen kuuluvaa palvelua. …. et

että tota noin noin täs on riskinä se, että ku näitä lakisääteisten esim päivys-

tyspalveluiden niin ku niin ku saatavuus. Jos se niinku nyrjähtää valinnan-

vapauden puolelle niin ni se kyllä romuttaa perusteellisesti koko terveyden-

huollon niinku varautumista tällattee päivystystoimintaa.” H1

45

Vaikka sote-uudistusta on perusteltu sen terveydenhuollon kustannuksia hillitsevällä vai-

kutuksella, sote-johtajat eivät usko sote-uudistuksen tuovan säästöjä sosiaali- ja terveys-

palveluihin. Uhkana koettiin myös se, että tulevan sote-uudistuksen mahdollinen lisära-

hoitus menee maakuntaorganisaation hallintorakenteeseen, eikä ihmisten palveluihin.

Tämä saattaisi kasvattaa byrokratian määrä vielä entisestään, jolloin perustason työsken-

tely hankaloituu entisestään.

“Onhan sekin mahollista, et siinä käy niin sinnehän tulee sit kaikennäkösii

mukavia virkoja joka luo byrokratiaa. Ja byrokratia luo, mitä enemmän on

byrokratiaa sitä enemmän luodaan hukka työtä.” H3

Kustannuskehityksen hillitsemiseen sote-uudistuksen avulla ajateltiin kuitenkin olevan

mahdollista viisaalla johtamisorganisoinnilla, mutta säästöjen saamiseen ei uskota.

“Niitä mahdollisuuksia, ni maakuntahallinnolla jos se oikeasti tehdään jä-

rkevästi, …. oikeasti jätetään niinkun se johtaminen, se käytännön

toimiminen johtamisen mahdollisuus tänne niinkun sille tasolle, missä sen

pitäis olla. Operatiiviselle tasolle, niin niin kustannuskehityksen hillitsemi-

nen on mahdollista. Mutta ei kai kukaan oikeesti usko että tästä mitään

säästöjä tulee.” H3

Haastatteluissa nousi esille ajatus siitä, että jos maakunta- ja sote-uudistus viivästyy, niin

koko terveydenhuollossa voi tapahtua yllättäviä asioita ja perusterveydenhuolto voi siir-

tyä lähes kokonaan yksityiseen palvelutuotantoon. Julkisia terveydenhuollon pisteitä on

arveltu jäävän vain suurten kaupunkien keskustoihin ja syrjäkylille, joihin palveluntuot-

tajat eivät halua perustaa palvelupistettä. Pienet kunnat mahdollisesti alkavat varautua

siihen, että palvelut säilyvät kunnassa, tekemällä pitkiä sopimuksia yksityisten palvelu-

tuottajien kanssa palveluiden järjestämisestä, jotta he turvaavat palveluiden saatavuuden

lähellä.

“Se on mielenkiintosta niinkun, et tää valinnanvapaus on mun mielestä aika

paljon selkeempää jopa verrattuna siihen, et sit jos se ei meekkään läpi. Niin

kunnillahan on ja sitten ja jos vaikka nää maakunnat tai tää maakuntauud-

istus menee kuitenkin läpi niin siihenhän tulee tosi suuri

itsemääräämisoikeus, …. että et et mitä ne sit rupee tekemään. Kaikkihan

nää meidän kilpailijoille ulkoistetut, ni niin ni sehän on kuntien varautu-

mista ikään ku siihen, et he saa taas pidettyy taas ne palvelut lähellä ja näin

46

edelleen, et se voi olla jos tää viivästyy ni voi tapahtua tosi mielenkiintosia

asioita.” H4

Palveluasuminen ja perusterveydenhuolto on jo nyt siirtynyt paljon yksityisten organisaa-

tioiden tuotettavaksi ja tämä yksityisten palveluasuntojen ja perusterveydenhuollon osuus

tulee tulevaisuudessa lisääntymään. Lisäksi poliklinikkatoiminnan uskotaan siirtyvän yk-

sityisille palveluntuottajille enenevissä määrin.

“Ihmisten perusterveydenhuolto ja hoiva-asuminen menee yksity-

issektorille varmaan pitkässä linjassa. Varmaan hammaspalvelu, jonkinver-

ran pienkirurgia tälläset polikliniset toimenpiteet tulee siirtymään ihan var-

masti. Hiljalleen osa nykyisen keskussairaalan tämmösestä normaalipoli-

klinikkatoiminnasta tulee siirtymään yksityiselle erikoislääkäriasemille.”

H3

Vaikka valinnanvapaus on jo tietyllä tasolla olemassa, niin valinnanvapauden lisäämisen

uskotaan lisäävän palveluiden tuottajien intoa kehittää palveluitaan ja lisäämään asiakas-

lähtöisyyttä.

“Mä nään sen niin, että se valinnanvapaus siis sehän toteutuu jo nyt, mutta

se ei toteudu ikään kun sillä tasolla, et sitä aitoo ikään ku kilpailua tai

buustia niiden palveluiden kehittämiseen ja asiakaslähtöisyyden

lisäämiseen syntyy. …. et sit siinä vaiheessa kun ikään kun on eri intressi

toimijoita tavallaan, et et jotka oikeesti kilpailee keskenään niistä kunta-

laisista ja potilaista, niin ni sillon se mun mielestä ikään ku toteutuu. Ja se

on mun mielestä hyvä asia siis meidän kaikkien kansalaisten tai tai niinku

näkökulmasta.” H4

Palveluiden saatavuuden uskotaan lisääntyvän myöskin julkisella puolella valinnanva-

pauden myötä. Vaikka valinnanvapaus on nyt jo ollut monessa paikassa kokeilussa, niin

kaikki haastateltavat sote-johtajat eivät usko, että vaalinnanvapauden myötä kovinkaan

useat käyttävät tätä mahdollisuutta, vaan asiakkaat pysyvät niissä terveydenhuollon toi-

mipisteissä joissa ovat tottuneet käyttämään. Uhkaksi nousi myös heikompi osaisten kyky

käyttää valinnanvapauden mahdollisuutta.

“Miten heikoimmat saadaan tekemään valintoja, että se on pelottava ja uhka

näin.” H5

47

Haastatteluissa valinnanvapauden uhkaksi nähtiin myös koulutetun henkilökunnan puute,

sillä nuoria ei saada pienille paikkakunnille töihin.

“Suomessahan on yli 200 kuntaa, missä on alle 7000 ihmistä. Onks se to-

dellista valinnanvapautta, ku heidäthän joudutaan sit siirtämäänne ihmiset

pois hoidettavaks jonnekin muualle, koska ei vaan oo ketään joka hoitais.”

H2

Sote-johtajat kertoivat, että valinnanvapaudesta syntyy helposti piilokustannuksia, kun

yksityiset palveluntarjoajat turvautuvat ongelmatilanteissa julkisen puolen palveluihin ja

hoitavat vain niin sanotut "helpot potilaat", joista julkisen puolen palveluntarjoajatkin oli-

sivat kiinnostuneita.

“Itse en koe sitä kyllä selkeenä kilpailuna, mutta kyl siinä varmaan tulee

yksittäisissä kevyissä toimenpiteistä ja jo erikoissairaanhoitoon liittyvissä

niinku toimenpiteissä, leikkauksissa ja operaatioissa, jotka on kevyitä. ….

yksityinen sektori ei tuu ottamaan tätä näitä haastavia asioita, koska ne on

kalliita vaan ne siirtää ne välittömästi viranomaisille. Heti ku tulee ongelmia

leikkauksissa ne ei ite hoidakaan niitä, vaan ne siirretään tänne eli otetaan

marjat, mut ei hoideta tota noin sitä itse tota noin ni koko hommaa pois.”

H6

Sote-johtajat pelkäävät myös sitä, että organisaatioita aletaan keinotekoisesti yhtiöittää,

jolloin palvelujen saanti ja laatu voivat heikentyä. Sote-palveluiden ulkoistamisessa näh-

dään kuitenkin myös hyviä puolia, silloin, kun ne on tehty hallitusti.

“Meillähän on täällä paljon niinkun sisäisiä strategisia ulkoistuksia ja sillon

ne on järkeviä, mut niinkun isossa valtiovallan sote-uudistuksessa lähdetään

tällasesta massiivisesta ulkoistuksesta ja nehän tulee estämään sitten sen in-

tegraation.” H3

Uhkana on myös erikoisosaamisen siirtyminen muutamille toimijoille ja kuinka saadaan

yksityiset palveluntuottajat sitoutumaan hoitolinjauksiin ja kuinka valvonta tulee onnis-

tumaan.

48

“Peikkona on että erikoisosaaminen lipuu harvoille ja muutenki sitten miten

yksityinen sitoutuu. Muun muassa sitten yksityinen sitoutuu tällasiin

yhteisiin hoitolinjauksiin, niinku käypähoitosuositus ja näin, että sitä kaut-

tahan me ollaan saatu tasavertanen kohtelu potilaalle, että mennään joka

puolella maassa niiden hoitolinjausten mukaan.” H5

TAULUKKO 3 Valinnanvapauden mahdollisuudet ja uhkat

Valinnanvapauden

mahdollisuudet

Asiakasmarkkinat -mahdollisuus saada asiakkaita “yli rajo-

jen”

-mielettömät mahdollisuudet

-uudet markkinat

Sote-palveluiden ke-

hittyminen

-toimimattomien kohtien korjaaminen

palvelussa

-laadun valvonta

-innovatiivisuus

-pistää yrittämään

-potilaille parempi hoidon saatavuus

Valinnanvapauden

uhkat

Organisaation

rakenteen

muutokset

-tietojärjestelmät

-ulkoistaminen

-byrokratian kasvaminen

-lakipykälät (huom. sosiaali- ja ter-

veyslaki)

-ei mahdollisuutta osallistua kilpailuun

organisaatiosta johtuen

Taloudelliset riskit -taloudelliset riskit

-lisärahoituksen päätyminen hal-

lintorakenteisiin

-potilaiden siirtyminen muualle

-huono ennustettavuus

Taulukko 3 on kerätty sote-johtajien haastatteluissa nousseita asioita valinnanvapauden

mahdollisuuksista ja uhkista. Sote-johtajat haastatteluissa nousi enemmän uhkia esille

kuin mahdollisuuksia. Tämä voi johtua siitä, että sote-johtajat ovat enemmän pohtineet

organisaatioidensa uhkia kuin mahdollisuuksia. Koska sote-uudistuksesta ei olla saatu

vielä päätöksiä aikaiseksi, johtajien voi olla vaikea miettiä mahdollisuuksia, koska ei tie-

detä, mitä päätöksiä on tulossa. Lisäksi monet valinnanvapauden uhkista on samoja, mitä

tällä hetkellä organisaatiossa on olemassa jo vapaasti valittavien palveluiden osalta.

49

5.2 Organisaatioiden vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa valinnanvapauteen

Sote-johtajien haastatteluista nousi esille vahvuuksiksi neljä teemaa, jotka ovat organi-

saation perinteet, valmistautuminen sote-uudistukseen, organisaation ominaisuudet ja

kommunikaatio. Organisaation heikkouksiksi sote-johtajien haastatteluissa nousi neljä

teemaa, jotka ovat johtaminen, tiedon puute, heikko yhteistyö sekä organisaation rakenne.

Organisaation vahvuutena suhteessa valinnanvapauteen koettiin se, että oltiin ainoa pal-

veluntarjoaja alueella, jolloin ei koettu kilpailun uhkaa.

“Mehän ollaan ainoa toimija tällä alueella. Kyllä et ei oo montaa eri ei oo

mahdollisuuksia asiakkaalla valita tällä hetkellä täällä koti tai tässä meidän

kunnassa täällä mihin menee hoitoon.” H2

Haastateltavista sekä yksityisen puolen että julkisen puolen johtajat nostivat esille sen,

että julkisen puolen organisaatiot ovat byrokraattisempia ja johtoportaaltaan massiivi-

sempia kuin yksityisen puolen organisaatioissa, mikä tekee julkisen puolen organisaatiot

hitaammiksi reagoimaan ympäristön muutoksiin. Näissä haastatteluissa nousi myös esille

se, että julkinen puolen sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat olisivat ottaneet yksityi-

sen puolen organisaatioista mallia kustannustehokkuudessa. Yksityiset sote-palvelutarjo-

ajat näkivät taloudelliset riskit suurena uhkana, sillä julkisella puolella taloudelliset riskit

kantavat viime kädessä veronmaksajat.

“Yritys kantaa ne taloudelliset riskit toisin, ku julkisella puolella me veron-

maksajat kannetaan ne.” H2

Iso organisaatio nähtiin organisaation vahvuutena, mutta organisaation suuri koko nousi

haastattelussa esille myös organisaation heikkoutena, sillä iso organisaatio on jäykkä, jol-

loin muutokset tapahtuvat hitaasti.

“Oo iso no tää kääntyy tietysti myös itseä päin tää isous eli iso organisaatio

on heikkous. Ehkä sen ison organisaation tuoma jäykkyys jos sitä ei osata

tehä ketteräks.” H6

50

Haastattelussa tuli esille, että mitä isompi on sairaalan päivystys, niin sitä vahvempi on

sairaala, sillä päivystys on sairaalan sisään heittopaikka. Haastatteluissa nousi myös

esille, että valtio joutuu ylläpitämään tietyn määrän päivystäviä sairaaloita ja tämä tulee

yhteiskunnalle kalliiksi. Mahdollista on, että yksityisen puolen integraatioista ja toimin-

nasta saadaan toivottavasti tarvittava säästö, mikä kattaa sairaaloiden tuottavuuden hei-

kentymisen. Sote-johtajat kertoivat, että valinnanvapauteen ja sote-uudistukseen on va-

rauduttu monessa paikassa päivystyksiä kehittämällä, sillä päivystys toimii sairaalan si-

säänheitto kanavana. Heikkoutena valinnanvapaudessa koettiin liian pieni päivystyksen

volyymi, sillä pienen sairaalan päivystysrakenteen ylläpito tulee niin kalliiksi.

“Tota mitä vahvempi päivystys on keskussairaalassa sen vahvempia on

keskussairaalat piste. Eli eli se on se mitä ei ehkä niinku sairaaloissa, jois-

sain sairaaloissa ymmärretään, joissan tosi paljon tätä ymmärretäänkö

meidän talossa ni en tiedä. Tietyt ihmiset ymmärtää ja toiset ei niinku tajuu

ollenkaan, mut että päivystyshän on sisäänsyöttö väylä sairaalan palveluihin

piste.” H3

Organisaation heikkouksiksi valinnanvapaudessa nousi samat asiat, mitkä ovat tällä het-

kellä vapaavalintaisten palveluiden kohdalla eli tietoisuus, markkinointi ja toiminta, mistä

ei organisaatiosta vielä kokemusta. Organisaatioiden vahvuudeksi suhteessa valinnanva-

pauteen nähtiin erilaiset integraatiot, joilla ollaan valmistauduttu tulevaan sote-uudistuk-

seen ja potilaskilpailuun. Lisäksi integraatiolla ja potilasjärjestelmien kehittämisellä us-

kotaan olevan organisaatioille keskeinen merkitys valinnanvapaudessa ja potilaskilpai-

lussa pärjäämisessä. Organisaatiot uskoivat ennakoimisen ja edelläkäymisen olevan vah-

vuutena potilaskilpailussa ja sote-uudistuksessa.

“Me ollaan jo edelläkävijöitä täs integraatiossa missä kaikki yhdistetään, ni

sen pitää tuoda, mä en edes sano sen pitäis tuoda, vaan pitää tuoda niinku

potilaalle etuja, et se saa samalla tavallaan sanotaan näin, et saman oven

kautta kaikki palvelut. Ei tarvii pomppia, sen pitäis mennä näin, mut se

vaatii tietysti viel paljon työtä, et ne yhteydet on luotu kaikkien välillä.” H6

51

Lisäksi pienillä määrärahoilla on yritetty lisätä potilasviihtyvyyttä, mikä nähtiin vahvuu-

tena. Organisaation heikkoutena nähtiin liian pienet määrärahat, jolloin palveluiden ke-

hittäminen ja saatavuus heikentyy. Asiakkaiden on huomattu muuttuvat vuosi vuodelta

haastavimmaksi ja vaativammiksi, jotka tietävät, mitä palveluita haluavat.

“Me ollaan nyt viime vuosina yritetty itsepintasesti kehittää tätä meidän pie-

nillä rahoilla, mitä meil on käytössä. Huom niin niillä pienillä rahoilla tätä

tehokkuutta parantaa, niin että se asikkaan olo täällä päivystyksessä olisi

edes jotenkin siedettävämpää. …. että me voitas tarjota sellasta niinku ta-

vallaan asikkaalle sellasta niinku laatua, mitä asiakkaat tietysti haluaisivat.

Et heti pitäis päästä ja ei sais olla jonotusaikaa ja kaikki pitäis olla ku

strömsössä, mut ku nää meidän rahat on niinku tosi pieniä niin miten näitä

järjestetään.” H3

Haastattelussa organisaation vahvuuksiksi nousi asiakaslähtöisyys ja asiakaspalvelu sekä

niiden kehittäminen. Vahvuutena nähtiin vertaisarviointi, jolla nähdään, miten sijoitutaan

Suomen tasoon nähden. Organisaation vahvuudeksi suhteessa valinnanvapauteen nousi

myös kustannustehokkaiden, asiakaslähtöisten terveydenhuollon palveluiden kehittämi-

nen ja tuottaminen. Haastattelussa johtajat nostivat organisaation ongelmaksi osaavan

henkilökunnan ja palveluiden saatavuuden puutteen, mikä taas toisaalta nähtiin organi-

saatiossa mahdollisuutena etäpalveluiden kehittämiseen ja niihin panostamiseen. Lisäksi

hoitojonojen pituuden ajateltiin olevan eräs tärkeimmistä hoitopaikan valintaan vaikutta-

vista asioista.

“Asiakkaille ihan ni mielettömän paljon helpommat mahdollisuudet sitten

asioida, et se oikeestaan lähtee ku se saatavuus on se niinku ikään kuin ikui-

suusongelma tässä. Että et et se on privaattisektorilla ihan samal lailla tietyt

erikoisalat vaikka, ni voi olla tosi et on vähän osaajia. Riippuen vähän tietty

paikkakunnista, mutta tota noin ni niin, mutta sitten me ollaan rakennettu

noita malleja millä me saadaan käytännössä erikoislääkäreitä tarjottua ihan

kaikkialle Suomeen ja näin edelleen.” H4

Organisaatioiden heikkouksina koettiin eri johtamisen muodot, kuten henkilöstöjohtami-

nen, tiedolla johtaminen ja muutosjohtaminen. Lisäksi huono yhteistyö muiden palvelu-

tarjoajien kanssa nähtiin heikkouksena.

52

“Meidän meidän henkilöstöhallintatyönjohtaminen on suhteellisen haja-

naista. …. meidän meidän osastojen välinen niinku niinku prosessien pro-

sessiyhteistyö toimii heikosti. …. meidän yhteistyö vastuuviranomaisen

kanssa on täysin olematonta.” H1

Lisäksi organisaation heikkoutena nähtiin henkilökunnan riittämätön koulutus sekä laa-

dunhallinnan seuraamisen puuttuminen. Yhteistyö ja kommunikaatio nähtiin tärkeänä

asiana. Organisaatioiden heikkoudeksi koettiin organisaation sisällä olevien osastojen vä-

linen kommunikaatio heikkous samoin kuin huono henkilöstöhallinto. Avoin kommuni-

kaatio ja yhteisöllisyys taas koettiin organisaation vahvuudeksi.

“Niin tota, sit jotenki tota tiedon tiedon panttaaminen ei lisää valtaa, vaan

kyl se lisää semmone jakaminen ja semmonen yhteisöllisyys ja semmonen.

Mä ajattelen sillein.” H2.

Sote-organisaatioiden pitkien perinteiden, arvosidonnaisuuden ja organisaation maineen

uskottiin vaikuttavan asiakkaiden palveluntarjoajan valitsemisessa. Organisaation vah-

vuutena on selkeä laatuohjelma, missä potilaiden aktiviteeteista saadaan pisteitä. Tällai-

nen data koettiin hyvänä, sillä sen avulla voidaan seurata, kuinka paljon asiakkaat saavat

oikeasti palveluita. Sote-johtajat sekä julkisella, että yksityisellä puolella nostivat esille

myös median vaikutuksen organisaation maineelle. He kokivat, että median luoma kuva

organisaatiosta ja yleinen keskustelu vaikuttavat vahvasti organisaation vetovoimaisuu-

teen.

“Meidän heikkoutena on alueen päämedia julkasija on hyvin negatiivinen

kaikkeen, mikä liittyy organisaation julkisuus lähinnä talouden näkökul-

masta.” H6.

Organisaation uhkaksi suhteessa valinnanvapauteen kerrottiin tietojärjestelmät ja sen, että

saavatko potilaat tarpeeksi tasalaatuista ja ajanmukaista tietoa, sillä niiden avulla potilaat

voivat valita hoitopaikkansa. Sote-johtajien kokemia organisaation vahvuuksia ja heik-

kouksia suhteessa valinnanvapauteen on koottu taulukkoon 4 sote-johtajien haastattelujen

perusteella.

53

TAULUKKO 4. Organisaation vahvuudet ja heikkoudet suhteessa valinnan-

vapauteen

Organisaation

vahvuudet suht-

eessa valinnan-

vapauteen

Perinteet -arvosidonnaisuus

-pitkät perinteet

-toimiva organisaatio

-toimivat mallit

-vahva vanha tekijä

-kokemus

Organisaation

ominaisuudet

-osaamishallinnan substanssiohjaaminen

-yksityisen puolen ketterä organisaatio

-matala johtoporras

-toimiva asiakaspalautejärjestelmä

Kommunukaatio

ominaisuudet

-pienen paikkakunnan “hoitaja-potilas kon-

takti”

-yhteistyö eri toimijoiden kanssa

-avoin kommunikaatio ja toiminnan

läpinäkyvyys

Organisaation

heikkoudet suht-

eessa

valinnanvapauteen

Johtaminen

-hajanainen henkilöstöhallintatyönjohta-

minen

-tiedolla johtamisen puute

-huono julkinen maine

-huono maine

Tiedon puute

-tietoisuus

-markkinointi

-uudenlainen toiminta/kokemattomuus

-palvelujen heikko markkinointi

-asiakkailta saatavan palautteen

puuttuminen

Heikko yhteistyö

-heikko prosessiyhteistyö

-heikko yhteistyö vastuuviranomaisen

kanssa

Organisaation

rakenne

-organisaation isous

-niukka budjetti

-palvelujen heikko saatavuus

-ei pystytä tekemään

asiakastyytyväisyyskyselyitä

Taulukosta 4 voidaan huomata, että haastateltavat sote-johtajat ovat miettineet organ-

isaatioidensa vahvuuksia, sillä siihen on noussut paljon asioita. Myös heikkouksiin nousi

54

sote-johtajien haastatteluissa paljon asioita. Organisaation heikkoudet ovat asioita, joita

sote-johtajat pyrkivät organisaatioissaan välttämään tai parantamaan.

5.3 Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen

Haastateltavilla sote-johtajilla oli toiveikkaita, mutta epäluuloisia ajatuksia valinnanva-

pauden ja integraation yhteensovittamisen onnistumisesta. Haastateltavien vastaukset

erosivat myös siinä, että ajattelivatko he integraatiota koko terveydenhuollon osalta vai

heidän oman organisaationsa näkökulmasta. Poliklinikkatoiminnan uskotaan siirtyvän

kilpailun myötä enenevissä määrin yksityisille palveluntuottajille ja julkiselle puolelle jää

raskas lainsuojaama päivystyksellinen sairaalatoiminta. Tämä aiheuttaa integraation

heikkenemistä julkisen ja yksityisen palveluntarjoajan välillä, mutta se voi lisätä yksityi-

sen puolen integraation paranemista potilaiden palvelukokonaisuuksissa.

“Niin siihenhän tulee kuilu ja sit siihen tulee tosi tosi syvä kuilu. Ja siihen

tulee jäämään tavallaan tää tällanen lainsuojaama raskas päivystyksellinen

sairaalatoiminta ja niinhän siinä tulee käymään. Ei siinä minkäänlaista in-

tegraatiota se, että miten sitten siellä ne terveysfirmat, ne bisnekset integroi

niille asiakkailleen aa sellasia palvelukokonaisuuksia.” H3.

Jos lainsäädäntö luo riittävän selkeät raamit, niin valinnanvapauden ja sote-palveluiden

integraatio on hyvin toteutettavissa.

“Nii toi on kyl tosi hyvä kysymys. Siis mä luulen, et jos ne raamit on tosi

selkeet, et sinne ei jää hirveen paljon tulkinnanvaraa, ni sillon sillä on ma-

hollisuus onnistua hyvin, mut mitä enemmän tulee tulkinnanvarasuutta ja

epäselvyyksii,, ni sitä hankalampaa se tulee olemaan.” H4.

Haastateluissa nousi esille myös näkemys, että palveluiden integraation ja valinnanva-

pauden yhteensovittaminen voi olla haastavaa, koska maallikkokansalaiset ovat menettä-

neet luottamuksen maakunta- ja sote-uudistukseen ja lisäksi suomalaiset ovat hitaasti toi-

mintamuotojaan muuttava kansa, joten kansalaiset eivät välttämättä hyödynnä mahdolli-

suutta hoitopaikan valintaan.

55

“Mä olen optimistinen ja vastaan näin, että aluks se on vaikeaa, koska koko

tää maakuntamalli ja sote- uudistus niin se on kokenut nyt luottamus suuren

luottamuspulan. Varsinkin maalikkokansalaisilla, mut vuosien myötä valin-

nanvapautta käytettään, mut ei ehkä siinä määrin, ku ajatellaan ja kuvitel-

laan, että minun mielestä suomalaiset on aika hitaasti toimintamuotoja

muuttava kansa. Siihen menee vuosia. Tuttu ja turvallinen on parempi

toiminta. Hakeudutaan usein sinne tuttuun paikkaan, missä ennenkin on

käyty, mut nuori uus sukupolvi on kehittymassä, niin aika näyttää näin.”

H5.

Haastatteluissa nousi esille, että sote-uudistuksen myötä integraatio ei onnistu ja se tulisi

jopa heikentämään tähän astista integraatiota ja asiakaslähtöisiä kokonaisprosesseja. Toi-

veissa on kuitenkin, että pienemmissä organisaatioissa palveluiden integraatiota on kui-

tenkin mahdollista kehittää.

“Sitä sellasta rajakulu ongelmatiikkaa ja ja tota ja kyl varmaan eteenpäin

ollaan menty hiljakseen. Ja semmonen ehkä uudenlainen ajattelumallikin,

et se asiakas on oikeesti jotenki tärkeä ja keskiössä. Sitä yritetään viedä

eteenpäin, mutta mutta en mä tiedä tää valtiovallan sote-uudistusehdotus,

niin sehän ei tue integraatiota. Sehän on ihan päinvastainen. Sehän tulee

hajottamaan kaiken integraation ja se tulee itseasiassa estämään asi-

kaslähtöiset kokonaisprosessit siis isot kokonaisprojektit. Sit tietysti niitten

pienenpien organisaattioiden niinku sisällä niitä pystytään kehittämään si-

ellä rajapinnassa, mutta tota mutta en tiedä.” H3.

56

6 POHDINTA

6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus

Tutkimuksen hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu rehellisyys, yleinen huolellisuus

sekä tarkkuus tutkimustyöhön liittyvissä asioissa. Tutkimuksessa tulisi lisäksi pyrkiä eet-

tisesti kestäviin menetelmiin, avoimuuteen, muiden tutkijoiden työn kunnioittamiseen

sekä niiden asianmukaiseen huomioimiseen. Tärkeää on myös tutkimuksen asianmukai-

nen suunnittelu, toteutus sekä raportointi. (Hallamaa, Launis, Lötjönen & Sorvali, 2006,

31.) Tutkimuksen täytyy pyrkiä tutkimuksen objektiivisuuteen, avoimuuteen, kriittisyy-

teen sekä julkisuuteen (Hallamaa, Launis, Lötjönen & Sorvali, 2006, 97). Tutkimuksessa

tutkija on pyrkinyt tutkimuksessa objektiivisuuteen, jolloin omat mielipiteet tutkittavasta

aiheesta eivät vaikuta tutkimustuloksin. Tutkija halusi haastattelussa kuulla haastatelta-

vien subjektiivisen näkemyksen ja yritti välttää haastateltavien johdattelua haastatte-

luissa. Hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu, että tutkija ottaa muiden tutkijoiden työn

ja saavutukset huomioon asianmukaisella tavalla (TENK 2012, 6). Tässä tutkimuksessa

on lähdeviitteitä käytetty tarkoituksenmukaisella tavalla, eikä muilta lainattuja ideoita ole

käytetty omina ideoina.

Tutkimuseettisen neuvottelukunnan mukaan tieteellinen tutkimus voi olla eettisesti hy-

väksyttävää ja luotettavaa sekä sen tulokset uskottavia, jos tutkimus on tehty hyvän tie-

teellisen käytännön edellyttämällä tavalla. Tutkijayhteisön itsesäätelyä on hyvän tieteel-

lisen käytännön koskevien ohjeiden soveltaminen ja tälle lainsäädäntö määrittää rajat.

Tutkimusorganisaatioiden laatujärjestelmän osana on hyvä tieteellinen käytäntö. (TENK

2012, 6.) Tässä tutkimuksessa on noudatettu hyvän tieteelliseen käytäntöön kuuluvia pe-

riaatteita. Tutkimus on tehty rehellisesti ja käytetty eettisesti kestäviä tutkimusmenetel-

miä. Hyvän tieteellisen käytännön lähtökohtia eettisestä näkökulmasta on muun muassa

se, että tutkimuksessa käytetään tiedeyhteisön hyväksymiä toimintatapoja, kuten rehelli-

syyttä, yleistä huolellisuutta, tarkkuutta tulosten tallentamisessa sekä esittämisessä. Li-

säksi tutkimuksen ja niiden tulosten arvioinnissa täytyy noudattaa huolellisuutta. (TENK

2012, 6.)

57

Tutkimuksessa huolehdittiin haastateltavien yksityisyyden suojasta ja tutkimuksessa

haastateltavien anonymiteetti suojattiin tutkimuksen jokaisessa vaiheessa. Tutkimus ei

vahingoittanut tutkimuskohdetta. Tässä tutkimuksessa on huomioitu Tutkimuseettisen

neuvottelukunnan vaatimus tutkimuksen soveltamisesta tieteellisen tutkimuksen kritee-

rien mukaan ja eettisesti kestävien tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmä. Tut-

kimustuloksia julkaistaessa on huomioitu avoimuus ja vastuullinen tiedeviestintä. Tutki-

mus on toteutettu ja suunniteltu sekä raportoitu ja niistä syntyvät tietoaineiston on tallen-

nettu niin, että se on tieteelliselle tiedolle asetettujen vaatimusten mukainen. Lisäksi suos-

tumus haastatteluun ja tutkimusluvat säilytetään asianmukaisella tavalla. Tutkimukseen

ei tarvinnut hakea lupaa Itä-Suomen yliopiston eettiseltä toimikunnalta, koska tutkimuk-

sessa ei haastateltu potilaita tai tutkittu potilasasiakirjoja. Rahoitusta tähän tutkimukseen

ei ole haettu ulkopuolisilta ja kustannuksia ei tutkimukseen liittyen juurikaan syntynyt.

Lisäksi Tutkimuseettinen neuvottelukunta (TENK 2012, 7) ohjeistaa, että tutkijan on pi-

dättäytyvä kaikista tieteeseen ja tutkimukseen liittyvistä arviointi- ja päätöksenteko toi-

minnasta, jos he ovat esteellisiä. Tässä tutkimuksessa tutkija on ollut esteetön tutkittavaan

aiheeseen.

SWOT-analyysin hankaluus ilmeni tulosten analysoinnin vaiheessa, sillä monet haastat-

teluissa nousseet asiat toimivat sekä organisaation vahvuuksina sekä heikkouksina, joten

sama asia voi löytyä monestakin kohtaa riippuen, kuinka asiaa katsoo. Vuorinen (2013,

90) nostaakin esille, että SWOT-analyysiin listatut asiat ovat subjektiivisia valintoja ja

tietyt asiat saattavat olla sekä heikkouksia että vahvuuksia. Tämä aiheutti sen, että ana-

lyysivaiheessa joutui tarkasti pohtimaan kunkin haastateltavan kohdalta, että mihin kate-

goriaan haastateltavat ovat arvioineet organisaation ominaisuuksia. SWOT-analyysin

avulla voidaan pureutua erilaisiin ajankohtiin, kuten nykyhetkeen tai tulevaisuuteen

tekemällä erilaisia analyyseja. (Vuorinen 2013, 89.) Tässä pro gradu -tutkielmassa oltiin

kiinnostuneita nykyhetkestä ja johtajien tämän hetkisistä näkemyksistä.

Alasuutari (2011, 108-109) kertoo, että jossakin vaiheessa haastateltavat alkavat toistaa

toinen toisiaan. Tämänlainen saturaatiopiste kertoo siitä, että toistuvat teemahaastattelut

interaktion prosessina saavat tietyn muodon. Tässä tutkimuksessa pienestä otoskoosta

huolimatta tutkimuksessa saatiin saturaatiota joiltakin tutkimuskysymyksiltä osin, sillä

haastattelijat nostivat samoja asioita esille. Tutkimusluvat sain neljästä organisaatiosta ja

58

haastateltavia oli kuusi, joten suuremmasta organisaatiosta oli useampi haastateltava eri

toimipisteistä. Tämä saattaa vaikuttaa hieman tutkimuksen luotettavuuteen, sillä samassa

organisaatiossa työskentelevillä saattaa olla samankaltaisia vastauksia esimerkiksi yrityk-

sen strategiasta, vaikka jokaisessa toimipisteessä on myös niille ominaiset piirteet. Pie-

nestä otoskoosta johtuen haastateltavien vastauksista ei voitu tehdä yleistyksiä.

Tutkijan parempi tuntemus haastateltavien organisaatioista olisi voinut tuoda haastatelta-

vien vastauksiin enemmän ymmärrystä johtajien kokemuksesta ja vastauksista. Toisaalta

organisaatioiden parempi tuntemus olisi voinut luoda haastattelutilanteisiin ja haastatel-

tavien vastauksiin enemmän tutkijan omakohtaista tulkintaa, mikä olisi voinut johdattaa

tutkimusta tutkijan huomaamatta tutkijan oman näkökulman suuntaan. Tutkijan pyrki-

myksenä oli suhtautua tutkimukseen ja haastatteluihin objektiivisesti, vailla oman näke-

myksen vaikutusta tutkimustuloksiin.

Haastateltavien määrä oli pieni, joten tutkimustulokset eivät ole ylestettävissä. Tutkimus-

tulokset tuovat kuitenkin havainnollistavia esimerkkejä sote-johtajien näkemyksistä sote-

uudistukseen liittyen. Tuloksia voidaan pitää uskottavina, sillä vertaamalla tämän

tutkimuksen tuloksia aikaisemiin sote-johtajien näkemyksistä tehtyihin tutkimukseen,

vastaukset ovat samansuuntaisia. Tulokset ovat lisäksi vahvistettavissa, sillä sote-johta-

jien näkemyksiä pystyy tutkimaan uudestaan samoilla tutkimuskysymyksillä. Tässä

tutkimuksessa tutki pyrki olemaan tuomatta omaa näkemystään haastattelutilanteissa

esille. Tutkimus suoritettiin Suomessa yhden maakunnan alueella. Koska Suomessa on

alueellisia eroja sote-palveluiden tuotannossa, sote-uudistukseen liittyvissä näkemyksissä

voi olla eroja sen mukaan, mistä alueesta on kyse.

6.2 Keskeiset tulokset

Tässä tutkimuksessa oli tarkoitus selvittää sote-johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta.

Tutkimuskysymyksinä olivat 1) Millaisia mahdollisuuksia ja uhkia terveydenhuollon joh-

tajat näkevät sote-uudistuksen tarjoavan? 2) Mitkä tekijät terveydenhuollon johtajat ko-

kevat oman organisaationsa heikkouksiksi ja vahvuuksiksi suhteessa sote-uudistukseen?

3) Miten johtajat arvioivat integraatioon ja valinnanvapauden yhteensovittamisen onnis-

tuvan?

59

Päällimmäiseksi huomioksi haastatteluista nousi se, että sote-johtajat ovat odottavaisin

mielin, mitä sote-uudistus tuo tullessaan. Enemmistö sote-johtajista ei kuitenkaan usko,

että sote-uudistus tuo niin paljon muutoksia nykyiseen sosiaali- ja terveyspalvelujärjes-

telmään kuin mediassa on annettu ymmärtää, sillä valinnanvapaus on jollain tavalla jo

olemassa, mutta kansalaiset eivät ole käyttäneet valinnanvapauspalveluita niin paljon

kuin se olisi ollut mahdollista. Sote-johtajat eivät myöskään usko valinnanvapauden ai-

heuttavan niin paljon kilpailua, mitä mediassa on arveltu. Johtajat kuitenkin uskovat, että

tietyt, erityisesti kevyet polikliiniset toimenpiteet, perusterveydenhuolto sekä vanhusten

palveluasuminen tulevat siirtymään enemmän yksityisten palveluntarjoajien hoidetta-

vaksi. Enemmän on pelkoa siitä, että mitä tulee tapahtumaan, jos sote-uudistusta ei saada

tehtyä. Sote-uudistuksen viivästyessä varsinkin pienet kunnat voivat tehdä odottamatto-

mia ratkaisuja ja ulkoistaa terveispalveluitaan yksityisille yrityksille kymmenien vuosien

sopimusajalla.

Haastateltavat eivät kokeneet valinnanvapauden juurikaan tuovat mahdollisuuksia orga-

nisaatiolle tai he eivät vielä osaa sanoa, kuinka voisivat hyötyä valinnanvapaudesta, sillä

päätöksiä siitä, mitä valinnanvapaus tulee oikeasti tarkoittamaan, ei ole vielä tehty. Haas-

tateltavia myös mietitytti se, mikä tulee olemaan valinnanvapauteen liittyvää terveyden-

huollon palvelua ja mikä ei. Monet organisaatiot ovat kuitenkin ennakoineet maakunta-

ja sote-uudistusta ja organisaatioita on kehitetty paljon viime vuosien aikana sote-uudis-

tus mielessä, sillä monia organisaation uudistuksia on perusteltu tulevalla sote-uudistuk-

sella. Organisaatioita on kehitetty lähinnä siihen suuntaan, että ne kestäisivät tulevassa

potilaskilpailussa mukana.

Koulutetun henkilökunnan puute nousi esille valinnanvapauden haasteena. Johtavat miet-

tivät, kuinka valinnanvapaus tulee toteutumaan, jos ei ole pätevää ja koulutettua henkilö-

kuntaa töihin. Terveydenhuollon johtajat kokivat myös sen, että tulevaisuuden henkilö-

kunnan puute tulee tehostamaan etäpalveluiden kehittämistä ja käyttöä. Tämä koettiin

haasteena sekä yksityisellä että julkisella puolella.

60

Yksityisen ja julkisen puolen sote-johtajien näkemyksissä sote-uudistuksesta tai valin-

nanvapaudesta ei ollut havaittavissa ristiriitaisuuksia. Molemmat sekä yksityisen sekä jul-

kisen puolen organisaatiot kokivat samanlaisia haasteita ja mahdollisuuksia valinnanva-

pauteen liittyen. Sekä yksityisen että julkisen puolen sote-johtajat kokivat julkisen puolen

organisaatiot byrokraattisemmiksi ja hitaammin toimintatapoja muuttavaksi kuin yksityi-

sen puolen organisaatiot. Lisäksi uskottiin julkisen puolen sote-organisaatioiden hyöty-

vän siitä, jos he ottaisivat mallia yksityisen puolen organisaatioiden tehokkuudesta ja toi-

mintatavoista. Sekä julkisen että yksityisen puolen johtajat nostivat esille eroja ja vertai-

lua yksityisen ja julkisen puolen välillä. Organisaatiosta tai palveluntuottajasta riippu-

matta sote-johtajat nostivat sote-uudistuksen keskeisimmäksi tavoitteeksi asiakkaiden tai

potilaiden palveluiden saatavuuden parantumisen. Yksityisen puolen organisaatioiden

sote-johtajat kokivat valinnanvapauden tuoman taloudellisen uhkan suurempana, kuin

julkisen puolen organisaatioiden, sillä julkisen puolen organisaatioiden rahoitus tulee ve-

rovaroin.

Valinnanvapauden ja integraation yhteensovittaminen koettiin haastavaksi. Haastatelta-

vat eivät usko valinnanvapauden tuovan organisaatioiden välille integraatiota, mutta us-

kovat, että organisaatioiden sisäinen integraatio saattaa onnistua. Valinnanvapauden jopa

uskottiin heikentävän nykyistä integraation tasoa. Sote-johtajat näkevät, että sosiaali- ja

terveyspalveluiden välillä on aina ollut kuiluja ja valinnanvapauden myötä nämä kuilujen

paikat saattavat muuttua, mutta eivät poistu. Sote-johtajat eivät myöskään usko, että va-

linnanvapauden myötä saataisiin yhteiskunnallisia säästöjä aikaiseksi. Sote-johtajat us-

koivat, että valinnanvapauden myötä syntyy piilokustannuksia kun yksityisen puolen or-

ganisaatioilla ei ole resursseja hoitaa vaikeasti sairaita potilaita vaan heidät lähetetään

julkiselle puolelle jatkohoitoon. Yksityisen puolen organisaatioiden palveluiden toimin-

taa kehittämällä ja tehostamalla uskottiin kuitenkin saatavan hieman kustannussäästöjä

aikaiseksi.

Tässä tutkimuksessa nousi esille samankaltaisia tuloksia kuin aikaisemmissa tutkimuk-

sissa. Esimerkiksi Anneli Hujalan ja Johanna Lammintakasen tutkimuksessa (2018) joh-

tajat nostivat esille ajatuksen, että valinnanvapaus heikentää sote-uudistuksen alkupe-

räistä tavoitetta, integraatiota. Samassa tutkimuksessa nostettiin esille myös sote-johta-

jien pelko lisääntyvästä byrokratiasta ja hallinnosta ja nämä asiat nousivat esille myös

61

tämän tutkimuksen haastatteluissa. Näätänen Ari-Matti työryhmineen (2018) ovat sosi-

aalibarometrissa selvitettäneet johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Barometrissä

johtajien huolena oli palveluiden keskittäminen, jonka seurauksena syrjäseutujen palve-

lujen uskottiin heikkenevät. Tässä pro gradu -tutkielmassa sote-johtajien huolenaiheeksi

nousi koulutetun henkilökunnan puute ja tämän uskottiin heikentävän sosiaali- ja terveys-

palveluiden saatavuutta erityisesti syrjäseuduilla.

Näätäsen kollegoineen (2018) tekemässä sosiaalibarometrissa enemmistö sote-johtajista

koki henkilökohtaisen budjetin hyvänä ratkaisuna, mutta tässä sosiaalipuolen johtajat

ovat hieman kriittisempiä kuin terveydenhuollon johtajat. Sote-johtajista 64 prosenttia

pitää sote-palveluiden järjestämisen siirtämistä maakunnille hyvänä ratkaisuna ja 42 pro-

senttia pitää järjestäjän ja tuottajan lakisääteistä erottamista hyvänä ratkaisuna. Jopa 44

prosenttia sote-johtajista pitää palveluseteleiden käytön laajentamista erikoissairaanhoi-

toon huonona ratkaisuna. (Näätänen ym. 2018, 75.) Tässä pro gradu -tutkielmassa ei haas-

tateltu sosiaalipuolen johtajia, mutta tutkimukseen osallistuneet tutkielmassa terveyden-

huollon johtajat kokivat sote-palveluiden järjetämisvastuun siirtymisen maakunnille hy-

vänä ratkaisuna. Tässä tutkielmassa haastateltavien huoleksi nousi palveluiden keskittä-

misen seurauksena syntyvä syrjäseudun terveydenhuollon palveluiden heikkeneminen.

Haastatteluissa terveydenhuollon johtajat uskoivat, että syrjäseuduille jää vain julkisen

palveluntuottajien lakisääteiset palvelut, jolloin kansalaisilla on heikommat mahdollisuu-

det valinnanvapauteen, koska ei ole palveluita, mistä valita.

Tässä tutkimuksessa nousi esille se, että terveydenhuollon johtajat eivät usko, että ter-

veyserojen kaventaminen, lähipalveluiden sekä kustannusten nousun hillitseminen onnis-

tuu sote-uudistuksen myötä. Huoleksi on noussut myös mahdollisen sote-uudistuksen

myötä lisääntyvä hallinto ja byrokratia sekä eriarvoisuuden kasvaminen ja heikompi-

osaisten palveluiden sirpaloituminen. Sote-johtajat eivät usko tasavertaisuuden palvelui-

den saatavuudessa lisääntyvän, sillä on eri asia asua esimerkiksi Helsingissä kuin Lapissa,

missä asuu vähemmän ihmisiä jolloin ei voida olettaa, että pystyttäisiin tarjoamaan sa-

manlaisia palveluita. Näätänen Ari-Matti (2018, 75) työryhmineen kertovat, että vuoden

aikana sosiaali- ja terveysjohtajien näkemykset sote-uudistuksesta ovat tulleet kriittisem-

miksi. Sote-kokonaisuuden kriittisyys on yhteydessä siihen, kuinka hyvin maakunta on

62

valmistautunut tulevaan sote-uudistukseen. Ne sote-johtavat, jotka kokevat oman maa-

kuntansa valmistautumisen sote-uudistukseen riittävänä, näkevät sote-uudistuksen posi-

tiivisemmin kuin ne johtajat, jotka kokevat sote-valmistautumisen olevan riittämätöntä

oman maakuntansa alueella. (Näätänen ym. 2018, 75.)

Sote-johtajat kokevat, että syrjäseudulla voi tapahtua monopolisoitumista, koska siellä ei

ole kilpailua ja siitä voi seurata palveluiden eriarvoistumista alueellisesti. Valinnanva-

pauden pelätään myös aiheuttavan osaoptimointia, jolloin palveluntuottaja priorisoi voit-

toa tuottavat palvelut ja palveluja paljon tarvitsevat asiakkaat palveluntuottajat pyrkivät

siirtämään maakuntien liikelaitosten hoidettavaksi. Koska sote-yritykset pyrkivät tuotta-

maan omistajilleen voittoa ja niiden osaaminen markkinoinnissa on korkealla tasolla, pe-

lätään kokonaiskustannusten nousevan. Sote-yritysten kokonaisvastuun puute sekä pal-

veluiden pirstaloituminen nähdään myös heikkouksiksi valinnanvapaudessa. Valinnanva-

pauden nähdään parantavan jo ennestään hyväosaisten asemaa, mutta kehitys nähdään

huonona heikompiosaisten kohdalla, joiden maksukyky on huono. (Näätänen ym. 2018,

94.) Yksi sote-uudistuksen tavoite oli terveyserojen kaventaminen, mutta tässä tutkimuk-

sessa nousi esille, että sote-johtajilla ei ole uskoa siihen, että sote-uudistus toisi terveys-

erojen kaventumista.

Valmisteilla oleva sote-uudistus lisää sote-johtajien tarvetta strategiseen johtamiseen.

Sote-johtajat ovat strategisen johtamisen avulla kehittäneet organisaationsa toimintaa sii-

hen suuntaan, jossa he uskovat kestävänsä valinnanvapauden aiheuttamassa potilaskilpai-

lussa mukana. Asiakkaat ovat nykyisin tietoisempia omasta terveydestään ja ovat usein

vaativampia asiakkaita kuin aikaisemmin. Tämä lisää sote-johtajien tarvetta kehittää stra-

tegisen johtamisen avulla organisaationsa palveluita ja integroimaan hoitoketjuja. Strate-

gisen johtamisen merkitys korostuu myös organisaatioiden markkinoinnissa ja asiakkai-

den informoinnissa, jotta asiakkaat valitsisivat organisaation palvelut. Strateginen johta-

minen sote-organisaatioissa on kokonaisuudessaan tärkeää, sillä strategisen johtamisen

avulla organisaatiot tekevät suunnitelmia organisaation tulevaisuuden varalle.

63

6.3 Jatkotutkimusaiheet

Tässä tutkimuksessa saatujen tulosten avulla voidaan pohtia erilaisten sote-organisaatioi-

den vahvuuksia ja heikkouksia suhteessa valinnanvapauteen. Lisäksi sote-johtajien, jotka

työskentelevät lähellä sosiaali- ja terveydenhuollon kenttätasoa, näkemyksiä ja huolenai-

heita sote-uudistuksesta voitaisiin käyttää hyväksi sote-valmisteluissa. Tuleva sote-uu-

distus ja valinnanvapaus on aiheuttanut monta kysymysmerkkiä sote-johtajien näkemyk-

sissä, koska päätöksiä tulevasta ei olla vielä saatu aikaiseksi. Jatkotutkimusaiheena olisi

mielenkiintoista selvittää, kuinka sote-uudistus ja valinnanvapaus, kun ne joskus tulevat,

vaikuttavat organisaatioiden toimintaan. Lisääkö valinnanvapaus organisaatioiden mark-

kinointia? Tulevaisuudessa, kun päätöksiä sote-uudistuksesta on saatu aikaiseksi, olisi

mielenkiintoista tutkia, onko sote-uudistus aiheuttanut kilpailua potilaista ja ovatko poti-

laat käyttäneet valinnanvapaus mahdollisuutta. Lisäksi terveystaloustieteen näkökul-

masta olisi mielenkiintoista selvittää, onko tuleva sote-uudistus tuonut terveydenhuollon

säästöjä, niin kuin päättäjät ovat sote-uudistusta perustelleet.

64

LÄHTEET

Alasuutari Pertti 1999. Laadullinen tutkimus. 3.uudistettu painos. Osuuskunta Vasta-

paino, Tampere.

Alasuutari Pertti 2011. Laadullinen tutkimus 2.0. 4. uudistettu painos. Osuuskunta Va-

stapaino, Tampere.

Amelung Volker, Himmler Sebastian & Stein Viktoria 2017. Strategic Management

and Integrated Care in a Competitive Environment. Teoksessa Amelung Volker, Stein

Viktoria, Goodwin Nicholas, Balicer Ran, Nolte Ellen & Suter Esther (toim.) Hand-

book Intecrated Care. Springer International Publishing AG, Cham, 133-147.

Andersson Maria, Eklund Mona, Sandlund Mikael & Markström Urban 2015. Free-

dom of choice or cost efficiency? The implementation of a free-choice market system

in community mental heath services in Sweden. Nordic Social Work Research 5(3),

227-243.

Barney Jay 1991. Firm Resources and Sustained Competivite Advantage. Journal of

Management 17(1), 99-120.

Chydenius Miisa, Saarinen Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa 2016. Terveydenhuollon

valinnanvapaus eduskuntapuolueiden ohjelmissa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakaus-

lehti 53(4), 242-257.

Glendinning Caroline 2008. Increasing Choice and Control for Older and Disabled Pe-

ople: A Critical Review of New Developments in England. Social Policy & Administ-

ration 42(5), 451–469.

Goodwin Nicholas, Stein Viktoria & Amelung Volker 2017. What is integrated care?

Teoksessa Amelung Volker, Stein Viktoria, Goodwin Nicholas, Balicer Ran, Nolte El-

len & Suter Esther (toim.) Handbook Intecrated Care. Springer International Publi-

shing AG, Cham, 2-52.

Hallamaa Jaana, Launis Veikko, Lötjönen Salla & Sorvali Irma (toim.) 2006. Etiikka

ihmistieteille. Suomalaisen kirjallisuuden seura. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura,

Helsinki.

Hannus Jouko, Lindroos Jan-Erik & Seppänen Tapani 1999. Strateginen Uudistumi-

nen: Osaamisen ajan toimintaympäristössä. HM&V Research Oy, Helsinki.

Hallituksen erityisluonnos. Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapau-

desta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yleisperustelut, 3.11.2017.

Hallituksen reformi 2017. Integraatio valinnanvapauslain mukaisissa sosiaali- ja ter-

veyspalveluissa. Sote- ja maakuntauudistus 19.10.2017.

Heyeres Marion, McCalman Janya, Tsey Kolma & Kinchin Irina 2016. The Comple-

xity of Health Service Integration: A Review of Reviews. Front Public Health 2016

(4), 223.

65

Hirsjärvi Sirkka & Hurme Helena 2010. Tutkimushaastattelu: Teemahaastattelun teo-

ria ja käytäntö. Gaudeamus, Tallinna.

Hujala Anneli & Lammintakanen Johanna 2018. Paljon sote-palveluja tarvitsevat ih-

miset keskiöön. KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiö. Kunnallisalan kehittämissää-

tiön julkaisu 12, 2018.

Huotari Päivi 2009. Strateginen osaamisen johtaminen kuntien sosiaali- ja terveystoi-

messa: Neljän kunnan sosiaali- ja terveystoimen esimiesten käsityksiä strategisesta

osaamisen johtamisesta. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, johtamistieteiden laitos,

Tampere.

Jonsson Pia Maria, Nykänen Eeva, Pohjola Pasi, Junnila Maijaliisa, Hietapakka Laura,

Liukko Eeva, Parhiala Kimmo, Nuorteva Leena & Whellams Anne 2016. Valinnan so-

siaali- ja terveyspalveluissa; Kuvauksia eräistä euroopan maista. Reformit-yksikkö,

Työpaperi 6/2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

Jäntti Satu 2008. Kansalainen terveyspalveluja valitsemassa: Kolmivaiheinen valinta-

malli julkisissa ja yksityisissä lääkäripalveluissa. Väitöskirja. Kuopion yliopiston jul-

kaisuja E. yhteiskuntatieteet 154, Kuopio.

Kamensky Mika 2006. Strateginen johtaminen. Talentum Media Oy, Helsinki.

Kaplan Robert S. & Norton David P. 2002. Strategialähtöinen organisaatio: Tehok-

kaan strategiaprosessin toteutus. Talentum Media Oy, Helsinki.

Kivelä Satu 2018. Active citizenship, public sector and the markets: Freedom of

choice as a state project in health care. Geoforum 91, 160-169.

Kokko Simo 2009. Integrated primary health care: Finnish solutions and experiences.

International Journal of Integrated care 9(2), e-artikkeli.

Koskiaho Briitta 2008. Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa; Palvelutalous ja sosiaali-

politiikka Englannissa, Ruotsissa ja Suomessa. Vastapaino, Tampere.

Kuusinen-James Kirsi 2012. Tuoko palveluseteli valinnanvapautta. KAKS- Kunnallis-

alan kehittämissäätiö. Pole-Kuntatieto Oy, Sastamala.

Kuusinen-James Kirsi 2016. Setelipeliä: Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä koti-

hoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Väitöskirja. Helsingin

yliopisto, Sosiaalitieteiden laitos. Valtiotieteellisen tiedekunnan julkaisuja 2016:32.

Laitinen Ilpo, Harisalo Risto & Stenvall Jari 2013. Palvelutiede julkisten palveluiden

uudistajana; Kansainvälinen vertailu. Suomen yliopisto Oy – Juvenes Print, Tampere.

Lehto Juhani, Sinervo Timo & Tynkkynen Liina-Kaisa 2016. Valinnanvapaus ja integ-

raatio – Terveydenhuollon politiikkaideoiden muuttuvat merkitykset. Kunnallistieteel-

linen aikakauskirja 1/2016, 53-69.

66

Lehtonen Lasse, Hiilamo Heikki, Erhola Marina, Arajärvi Pentti, Huttunen Jussi, Ka-

nanoja Aulikki, Kekomäki Martti, Pohjola Anneli, Tainio Hanna, Lilrank Paul, Saxell

Tanja, Silander Katariina & Vartiainen Pirkko 2018. Valinnanvapaus SOTE-uudistuk-

sessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti (55),78-87.

Maakunta- ja sote-uudistus. Mikä on sote-uudistus? Saatavissa: https://alueuudis-

tus.fi/mika-on-sote-uudistus (Luettu 22.9.2018)

Metsämuuronen Jari 2006. Laadullisen tutkimuksen käsikirja. Gummerus Kirjapaino

Oy, Jyväskylä.

Nuutinen Matti 2017. Sote-uudistus haastaa hoitoketjut. Duodecim (133), 1283-1290.

Näätänen Ari-Matti, Londén Pia, Kiukas Vertti, Perälahti Anne & Karas Jenna 2018.

Sosiaalibarometri 2018. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry. Grano Oy, Kuopio.

Rannisto Pasi-Heikki & Tienhaara Piia (toim.) 2016. Sote-palvelut markkinoilla. Ta-

voitteita, toiveita ja ristiriitoja. Tekes. University Press, Tampere.

Rintala Taina, Elovainio Marko & Heikkilä Matti 1997. Osien summa – Tutkimus so-

siaali- ja terveydenhuollon yhdistämisen taustoista ja vaikutuksista. Stakes, Sosiaali- ja

terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Tutkimuksia 75. Gummerus Kirjapaino Oy,

Jyväskylä.

Saxell Tanja 2014. Terveydenhoitopalvelujen kilpailu voi johtaa kilpavarusteluun.

Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, VATT. Saatavissa:

http://vatt.fi/documents/2956369/3012241/vatt_policybrief_42014.pdf (luettu/otettu

4.4.2018)

Sinervo Timo & Tynkkynen Liina-Kaisa 2017. Valinnanvapaus ja soteuudistus – Mitä

aikaisemmasta tutkimuksesta voidaan oppia? Talous & Yhteiskunta 45 (1), 56-62.

Sinkkonen Sirkka, Taskinen Helena & Rissanen Sari 2017. Sosiaali- ja terveyspalve-

luiden integrointi ja johtaminen. Teoksessa Rissanen Sari & Lammintakanen Johanna

(toim.). Sosiaali- ja terveysjohtaminen. 3. uudistettu painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki,

105-126.

Steffansson Marina, Pulliainen Marjo, Kettunen Aija, Linnosmaa Ismo & Halonen

Miikka 2016. The association between freedom of choice and effectiveness of home care

services. International Journal of Integrated Care 16 (1). Saatavissa:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015554/ (Luettu 13.1.2019)

SWOT-analyysi. Opetushallitus, säädökset ja ohjeet. Saatavissa: http://www.oph.fi/saa-

dokset_ja_ohjeet/laadunhallinnan_tuki/wbl-toi/menetelmia_ja_tyovalineita/swot-ana-

lyysi (Luettu/otettu 7.3.2018)

Taskinen Helena 2005. Oikeudenmukaisuus ja kulttuurien kohtaaminen sosiaali- ja ter-

veysalojen organisaatioiden yhdistämisessä. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja

E 126, Kuopio.

https://alueuudistus.fi/mika-on-sote-uudistus

https://alueuudistus.fi/mika-on-sote-uudistus

http://vatt.fi/documents/2956369/3012241/vatt_policybrief_42014.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5015554/

67

‘

Tepponen Merja 2009. Kotihoidon integrointi ja laatu. Väitöskirja. Kuopion yliopiston

julkaisuja E 171, Kuopio.

Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2002. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Kus-

tannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2018. Laadullinen tutkimus ja sisältöanalyysi. Kustan-

nusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

TENK. Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen louk-

kausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Saatavissa:

http://www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/HTK_ohje_2012.pdf (Luettu/otettu 30.9.2018)

Tynkkynen Liina-Kaisa, Chydenius Miisa, Saloranta Anna & Keskimäki Ilmo 2016.

Expanding choice of primary care of Finland: much debate but little change so far.

Health Policy 120 (3), 227-234.

Van Loo Hanna 2010. More freedom of choice but less preference satisfaction in para-

metric situations. Rationality and Society 22(2), 237-252.

Varjonen Sirkku 2013. Ulkopuolinen vai osallistuja? Identiteetit, ryhmäsuhteet ja integ-

raatio maahanmuuttajien elämäntarinoissa. Väitöskirja. Sosiaalitieteiden laitoksen jul-

kaisuja 2013:13, Helsinki.

Vartiainen Pirkko, Niiranen Vuokko, Seppänen-Järvelä, Riitta & Sinkkonen, Merja

2010. Johtaminen sosiaalialalla. Gaudeamus University Press 2010, Helsinki.

Vuorinen Tero 2013. Strategiakirja; 20 työkalua. Talentum, Helsinki.

http://www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/HTK_ohje_2012.pdf

https://uef.finna.fi/Search/Results?lookfor=Vartiainen%2C+Pirkko&type=Author&hiddenFilters%5B%5D=building%3A0%2FUEF%2F

https://uef.finna.fi/Search/Results?lookfor=Niiranen%2C+Vuokko&type=Author&hiddenFilters%5B%5D=building%3A0%2FUEF%2F

https://uef.finna.fi/Search/Results?lookfor=Sepp%C3%A4nen-J%C3%A4rvel%C3%A4%2C+Riitta&type=Author&hiddenFilters%5B%5D=building%3A0%2FUEF%2F

https://uef.finna.fi/Search/Results?lookfor=Sinkkonen%2C+Merja&type=Author&hiddenFilters%5B%5D=building%3A0%2FUEF%2F

68

Liite 1

HAASTATTELURUNKO

Valinnanvapaus sote-johtajien näkökulmasta

Haastattelija Noora Laurikainen

Esitiedot:

1.Ammattinimike organisaatiossa?

2. Kuinka kuvailisit työnkuvaasi organisaatiossa?

3. Kuinka monta vuotta olet työskennellyt nykyisessä organisaatiossa?

4. Entä nykyisessä tehtävässä?

Organisaatio:

5. Onko tuleva sote- uudistus (valinnanvapaus ja integraatio) herättänyt paljon keskustelua/val-

mistautumista organisaatiossasi?

6. Onko organisaatiossanne toteutettu integraatiota viime vuosina?

7. Miten valinnanvapaus ja integraatio näkyvät organisaation strategiassa tällä hetkellä?

8. Koetko valinnanvapauden tuovan kilpailua asiakkaista/potilaista?

Nelikenttäanalyysi (Sisäiset vahvuudet ja heikkoudet, ulkoiset mahdollisuudet ja uhat):

9. Millaisia vahvuuksia organisaatiossanne on suhteessa valinnanvapauteen?

10. Millaisia heikkouksia organisaatiossanne on suhteessa valinnanvapauteen?

11. Millaisia mahdollisuuksia valinnanvapaus mielestäsi tarjoaa organisaationne toiminnalle?

12. Millaisia uhkia valinnanvapaus mielestäsi aiheuttaa organisaationne toiminnalle?

Kokemukset:

13. Koetko pystyväsi omalla toiminnallasi vaikuttamaan organisaationne toimintaan ja kehityk-

seen? Millä tavalla?

14. Kuinka koet itse pystyväsi vaikuttamaan toiminnallasi kilpailuun potilaista?

15. Kuinka arvelet valinnanvapauden ja palveluiden integraation yhteensovittamisen onnistu-

van?

Documents

SOTE-JOHTAJIEN NÄKEMYKSIÄ SOTE …...tukseen liittyvästä valinnanvapaudesta, integraatiosta ja niiden yhteensovittamisesta. Sote-johtajat ovat odottavaisin mielin, mitä sote-uudistus