Sote-palveluintegraation geneeriset ohjausmallit … › files › 24546 › Sote-palvelu...Hankesalkku Palveluintegraatio ja tuottajien ohjaus Projekti Sote-palveluintegraation geneeriset

Hankesalkku

Palveluintegraatio ja tuottajien ohjaus

Projekti

Sote-palveluintegraation geneeriset ohjausmallit

Hankejohtaja: Saila Nummikoski

Projektipäällikkö: Helena Nyman-Jokinen

Uusimaa 2019 -hanke

Uudenmaan sote- ja maakuntauudistus

Uudenmaan liitto // Nylands förbund

Helsinki-Uusimaa Regional Council

Toinen linja 4 • 00530 Helsinki • Finland

[email protected] • www.uusimaa2019.fi

http://www.uusimaa2019.fi/

Sisällysluettelo

1 Projektin nykytila ja tavoitteet ....................................................................................................... 1

1.1 Projektin nykytilan kuvaus ......................................................................................................... 1

1.2 Vaatimukset ............................................................................................................................... 1

1.3 Tavoitteet ................................................................................................................................... 2

2 Projektin kuvaus ............................................................................................................................ 3

2.1 Projektin laajuus ........................................................................................................................ 3

2.2 Projektin lopputuotokset: ........................................................................................................... 5

3 Projektin tuotokset ja riippuvuudet .............................................................................................. 9

4 Organisaatio ja päätöksenteko ................................................................................................... 10

4.1 Projektin organisointi ja päätöksenteko ................................................................................... 10

4.2 Projektitiimi .............................................................................................................................. 10

4.3 Projektin tärkeimmät sidosryhmät ........................................................................................... 11

5 Riskit ............................................................................................................................................. 11

6 Projektiin liittyvät keskeiset dokumentit .................................................................................... 12

1

1 Projektin nykytila ja tavoitteet

1.1 Projektin nykytilan kuvaus

Palveluintegraation geneerisinä ohjausmalleina on valmistunut

• Palveluintegraation määritelmä, tavoitteet ja alustava tietopohja ja mittareita

• Palvelukokonaisuuksien kokonaiskuvaus

• Palveluketjujen ohjausmalli

• Yhdyspintatyön geneerinen malli

• Asiakasohjauksen suuntaviivat

• Palveluverkon suuntaviivat

1.2 Vaatimukset

Vaatimus Kuvaus Mahdolliset viittaukset testitapauksiin

Maakunta vastaa siitä, että

palvelut sovitetaan yhteen

toimiviksi asiakaslähtöisiksi

palvelukokonaisuuksiksi ja -

ketjuiksi. Maakunta

määrittelee

palvelukokonaisuudet ja -ketjut

asiakasryhmien tarpeiden

perusteella. Maakunta ohjaa ja

seuraa palvelutuotantoa.

(Järjestämislakiluonnos, 13. §)

Maakunnalla on järjestäjänä kokonaisvastuu

palveluiden yhteensovittamisesta ja

integraation toteutumisesta. Asiakas- ja

väestöryhmätasolla maakunnan tehtävänä on

määritellä palveluita yhteen sovittavat

palvelukokonaisuudet ja palveluketjut. Yksittäisten

asiakkaiden tarpeiden mukainen palveluiden

kokonaisuus määritetään asiakassuunnitelmassa,

joka perustuu asiakkaan palvelutarpeen arvioon.

Integraatio tarkoittaa, että asiakkaan saama

palvelu on eheä ja saumattomasti toteutettu

kokonaisuus, jossa erilaisia palveluja yhdistetään

asiakkaan palvelutarpeisiin vastaamiseksi

mahdollisimman kustannustehokkaalla,

laadukkaalla ja vaikuttavalla tavalla.

Palvelun tuottajan on tämän

lain mukaisessa

toiminnassaan noudatettava

maakunnan määrittelemiä

palvelukokonaisuuksia ja

palveluketjuja sekä

varmistettava palveluketjujen

integraation toteutuminen ja

toimittava integraation

toteutumisen edellyttämässä

yhteistyössä muiden palvelun

tuottajien kanssa.

(Järjestämislaki 23 §)

Järjestäjällä on vastuu palvelukokonaisuuksien

ja palveluketjujen määrittelemisestä ja

kuvaamisesta, joita käytetään integraation

toteuttamisen työkaluina. Palvelukokonaisuuksien

ja -ketjujen ja niihin liittyvien eri toimijoiden roolien

ja kustannusvastuiden määrittelyllä järjestäjä

määrittelee halutun palvelurakenteen sekä asettaa

sille mitattavat tavoitteet, eri tuottajien työnjaon

sekä lähete- ja konsultaatiokäytännöt. Erityisesti

palvelukokonaisuuksien kuvaamisessa tulisi olla

mukana sote-palveluiden lisäksi myös esim.

kasvupalvelut ja muut yhdyspinnat kuntien ja

järjestöjen toimintaan sekä koulutukseen. Tämä

mahdollistaa palveluiden tarkastelun strategiselta

Palveluketjujen ohjausmallin pilotoinnit valmisteluryhmien kautta koottavissa asiantuntijaverkostoissa kevään 2019 aikana. Palveluketju ohjausvälineenä - simulointiharjoitus kevään 2019 aikana.

2

tasolta, edistää integraatiota ja helpottaa

palveluiden katsomista yhteen. Tarkastelu

edellyttää tietojen saamista kaikista palveluista. Järjestäjällä on

kokonaisvastuu

integraatiosta eli maakunnan

järjestämien palvelujen

yhteensovittamisesta.

Järjestäjän tulee sovittaa

palvelut yhteen myös kuntien

ja muiden maakuntien

palveluiden/tuottajien kanssa

tilanteissa, joissa asiakkaat

käyttävät palveluja yli

maakuntarajojen esim.

yhteistyöalueella keskitettäviä

palveluja sekä valtion muiden

palvelujen kanssa.

Sote-palvelujen ja yhdyspintapalvelujen esiselvitys ja toimintamalliehdotus tehty. Sivistystoimen, sosiaali- ja terveystoimen yhteistyörakenne perustettu lasten-, nuorten ja perheiden valmisteluryhmän alaisuuteen. Yhteistyöalueen valmistelurakenne muodostettu ja alustavat yhteiset tavoitteet kirkastettu.

1.3 Tavoitteet

Projektin keskeisenä tavoitteena on tunnistaa maakunnan sote-palvelujen, niiden keskinäisen sekä

yhdyspintapalveluihin liittyvän yhteensovittamisen kannalta, mitkä ovat palvelukokonaisuudet, -ketjut ja

asiakassegmentit. Mitkä ovat näiden muodostamisen perusteet sekä niiden valmistelu- ja

päätöksentekoprosessi, aikataulut ja vastuut. Miten kaikki edellä mainitut sovitaan, kuvataan ja

tuotteistetaan edellisen perusteella siten, että asiakaskokemus, vaikuttavuus ja muut laatutekijät sekä

niiden mittaaminen ja yhteensovittaminen tulevat huomioiduksi. Tavoitteen on ollut myös tunnistaa

yhteen sovitettuja palveluja tarvitsevat asiakkaat ja palvelut asiakassegmenteissä ja miten palvelujen

yhteen sovittamista ohjataan. Neljäntenä tavoitteena on ollut määritellä yllä olevat palvelutuotannon

ohjaukseen liittyvät tunnistamisen kriteerit ja määritykset sisältävät dokumentit, jotka sisältävät

konkreettiset ja sitovat ohjeet järjestäjän toiminnan varmistamiseksi.

Valmistelun tavoitteena on ollut luoda sitova, mutta joustavasti päivittyvä "Sotejärjestäjän käytännöt"-

dokumentti, jossa kuvataan palvelukokonaisuudet, -ketjut ja -asiakassegmentit sekä niihin kohdistuvat

seuranta- sekä ohjausmekanismit, huomioiden asiakaslähtöisyys, saatavuus, vaikuttavuus,

yhdenvertaisuus ja tehokkuus. Tavoitteena on ollut, että keskeisimmät, laaja-alaisesti yhteensovitettuja

palveluita tarvitsevat asiakasryhmät on tunnistettu ja heidän palvelujen yhteensovittamista varmistavat

ohjausmekanismit ja mittarit on luotu. Tavoitteena on ollut, että työskentelyprosessissa muodostuu

asiantuntijaverkosto ja käytännöt, joilla ohjausjärjestelmä luodaan ja jatkokehitetään

Lopullisena tavoitteena on ollut, että järjestäjän käytössä on seuranta- ja ohjausmekanismit sekä

tuotteistus, joilla monituottajamallissa toteutuu asiakaslähtöisesti, tarvittaessa keskenään yhdistyvät,

laadukkaat - kokonaisuudessaan turvalliset, yhdenvertaiset, oikea-aikaiset, asiakaslähtöiset, tehokkaat

ja sote-palvelut. Nämä edellä mainitut kuvataan dokumentissa, jossa palvelukokonaisuudet, -ketjut ja

asiakassegmentit on määritelty, ja joka on sitova, mutta joustava, jatkuvasti päivittyvä ja täydentyvä ja

yhdistettynä muodostuvaan johtamisjärjestelmään.

Palvelukokonaisuuksien muodostamisen sekä asiakassegmentoinnin periaatteille muodostetaan

ohjausmittarit sisältäen palveluiden vaikuttavuuden ja tavoitteiden toteutumiselle. Määritellyt

palvelukokonaisuudet ja asiakassegmentit muodostavat pohjan palveluketjujen määrittymiselle,

kuvaamiselle sekä niiden seuranta ja ohjausmittareille. Kokonaisuus työstetään laajassa, kunnista,

3

kuntayhtymistä, asiakkaista, tutkimus- kehittämisverkostosta koostuvassa asiantuntijaverkostossa.

Työstämisessä on ollut tavoitteena huomioida laaja-alaisesti palveluiden asiantuntijat,

kokemusasiantuntijat sekä palveluiden yhdyspinnat.

2 Projektin kuvaus

2.1 Projektin laajuus

KEVÄT 2018 PALVELUINTEGRAATION KOKONAISUUDEN MÄÄRITTELY

Palveluintegraation määrittelytyö aloitettiin integraatioviitekehyksen eli integraation ”ison kuvan”

laatimisen kautta. Viitekehyksessä luotiin alustavat kuvaukset palvelukokonaisuuksille ja määritettiin

palvelutehtävä-kokonaisuudet JHS Maakuntien palvelutehtävien ja palveluluokkien kautta.

KESÄ 2018 OHJAUS- JA SEURANTA-MITTAREIDEN MÄÄRITTELY

Kesän ympärillä palveluintegraatiotyössä pohdittiin erityisesti palveluintegraation mittaamista ja

ohjausmekanismeja. Tässä yhteydessä käytiin läpi kansalliset mittarit ja indikaattorit sekä maakunta- ja

palvelustrategian tavoitteita ja mittareita jakaen ne palvelukokonaisuuksille. Valmistelua edistettiin

tiiviissä yhteistyössä palvelustrategia ja palveluintegraatiohankkeiden kesken.

Palveluverkon suuntaviivojen valmistelu aloitettiin.

Asiakasohjauksen suuntaviivojen valmistelu aloitettiin.

SYKSY 2018 SUUNNITELMA PALVELUKETJUJEN MÄÄRITTELYSTÄ JA KUVAAMISESTA

Luotiin palveluketjujen määrittelyn periaatteet. Määrittelytyö keskittyi aluksi integraation tarvitseviin

asiakasryhmiin, mutta ajattelu kehittyi lopulta tärkeiden ilmiöiden tunnistamiseen. Palveluketjujen

määrittelyn periaatteet luotiin palveluintegraatio-hankkeessa mutta sen kommentointiin osallistui koko

järjestämistoiminto ja sekä laajasti liikelaitosvalmistelijoita.

Uudenmaan palveluketjuajattelun määrittely, tavoitteet ja palveluketjun visualisointi todettiin erityisen

tärkeäksi, koska palveluketju on keskeinen palveluintegraation ja tuottajien ohjauksen mekanismi.

Palveluverkon suuntaviivat valmistuivat. Valmistelua työstettiin laajasti verkostoyhteistyönä hankkeen

eri toimijoiden kesken; järjestämistoiminto, liikelaitos ja tilakeskus

Asiakasohjauksen suuntaviivat valmistuivat. Valmistelua työstettiin laajasti verkostoyhteistyönä

hankkeen eri toimijoiden kesken; järjestämistoiminto ja liikelaitos.

Tietojohtamisen ja tuotteistusta periaatteita valmisteltiin (omat projektit).

Yhdyspintojen geneeristä mallinnusta ja rakennetta valmisteltiin palveluintegraatio ja palvelustrategia-

hankkeiden tiiviissä yhteistyössä.

KEVÄT 2019 MÄÄRITTELYTYÖN JATKAMINEN

Palveluintegraation suunnittelutyö jatkuu vuoden 2019 aikana palvelukokonaisuuksien ja

asiakassegmenttien tarkempien määrittelyjen osalta sekä palveluketjujen laatimisen parissa.

4

Keväällä tunnistettiin eri asiakassegmenttejä ja niihin liittyviä kriteeristöjä palvelukokonaisuuksittain.

Valmistelua toteutettiin palvelustrategian ja palveluintegraatio- sekä tietojohtamisen hankkeiden tiiviinä

yhteistyönä. Valmistelussa järjestettiin työpaja liikelaitosvalmistelun kanssa, jolloin tunnistettiin

asiakassegmentointia palvelukokonaisuuksittain.

Tietojohtaminen ja tuotteistus erotettiin omaksi hankkeeksi mutta tiivis yhteistyö ja yhteiset

valmistelurakenteet säilyivät.

Yhdyspintatyöskentely sivistys- sote palvelujen kanssa käynnistyi LaNuPe (lapset, nuoret, perheet)

valmisteluryhmän alaisuuteen.

Yhdyspintatyöskentely työikäisten ja kasvupalvelujen kanssa käynnistyi elinvoimatoimialan

vetovastuulla.

Asiakassegmentoinnin periaatteet luotiin ja tuotettiin alustavat segmentoinnin perusteet.

palvelukokonaisuuksittain

Yhdyspintoja ikääntyneiden ja hyten osalta valmisteltiin ja tunnistettiin järjestämistoiminnon ja

liikelaitosvalmistelun yhteistyönä.

Ilmiöpohjaisten palveluketjujen työstämissuunnitelma vuodelle 2019

5

Palveluketjujen ohjausmallin toimivuutta oli tarkoituksenmukaista pilotoida kehittämistyön

loppuunsaattamiseksi. Pilotointi toteutetaan kolmella ilmiölähtöisellä palveluketjulla; lasten ja

nuorten mielenterveys, pitkäaikaistyöttömyys sekä muistisairaat. Pilotointi toteutettiin laajan

Uudenmaan kunnista koostuvan asiantuntijaverkoston toimesta. Pilotointi päättyi kesäkuun

loppuun mennessä ja työskentelyn tarkoituksena on tuottaa selkeä, testattu ja kuvattu ohjausmalli.

2.2 Projektin lopputuotokset:

Palveluintegraatio projektissa on määritelty:

• palveluintegraation käsite, periaatteet ja alustavat tavoitteet

• asiakassegmentoinnin perusteet

• palvelukokonaisuudet ja niiden ohjausmalli

• palvelutehtävät

• palvelutehtäväkokonaisuudet

• Ilmiölähtöisten palveluketjujen ohjausmalli – työkalu ilmiölähtöisen palveluketjun laatimiseen

• asiakasohjauksen malli

• palveluverkon suuntaviivat

Palveluintegraation käsitteet ja määritykset:

Palveluintegraatio tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä muiden yhdyspintapalvelujen

yhteen sovittamista toimiviksi kokonaisuuksiksi. Tavoitteena on palvelujen asiakaslähtöisyys,

yhdenvertaisuus, vaikuttavuus, saavutettavuus ja kustannustehokkuus. Ilman integraatiota

palvelujärjestelmä ei toimi laadukkaana kokonaisuutena.

• Palveluintegraatio ja sen toteutumisen periaatteet tulee olla osa palvelustrategiaa ja sen toteutuminen edellyttää palvelukokonaisuuksien, -tehtävien ja -ketjujen sekä näiden ohjaus- ja seurantakeinojen ja mittareiden määrittelyä.

• Palveluintegraation tavoitteiden toteutumista ohjataan ja seurataan palveluketjujen, tuottajasopimusten ja muiden yhdessä sovittavien mekanismien ja mittareiden kautta.

• Palveluintegraatio perustuu ja edellyttää kattavaa tietopohjaa, joka mahdollistaa tuottajien ohjauksen palvelustrategian tavoitteita kohti.

• Erityisesti laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tarvitseville asiakkaille palveluintegraatio (palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen) turvataan saumattomat palvelut.

Uudenmaan palvelustrategian valmistelun ydinajatus on ollut, että ”asiakkaan tarve määrittää

palvelun”.

• Asiakassegmentointi toteutetaan elämänkaaren ja palvelutarpeen mukaan.

• Asiakassegmentoinnin avulla huolehditaan siitä, että asiakkaiden palvelut yhteensovitetaan tarkoituksenmukaisiksi kokonaisuuksiksi.

• Asiakassegmentointi kohdentaa asiakkaiden tarvitsemat palvelut oikein, jotta kaikille asiakkaille varmistetaan sujuvat palvelut ja sen kautta pyritään yhtäaikaisesti sekä tuottavuuden, vaikuttavuuden, saatavuuden, asiakaskokemuksen että henkilöstökokemuksen parantamiseen.

• Asiakassegmenttien määrittelyn pohjalla on käytetty palvelutarpeen nelikenttää ja ne määritellään asiakasryhmien palveluiden tarpeen ja arjessa pärjäämisen suhteena.

6

Palvelukokonaisuudet määritellään Uudellamaalla elämänkaarivaiheiden mukaisesti

• Ne ovat asiakasryhmien ympärille koottuja palvelutarpeeseen pohjautuvia sosiaali-, terveys- ja muiden palvelujen kokonaisuuksia.

• Palvelukokonaisuuksiin kuuluvat kaikki kyseisen ikäkauden sosiaali- ja terveyspalvelut sisältäen perus-, erityis- ja vaativan tason julkiset ja yksityiset palvelut sekä yhdyspinnat mm. kunnan, kasvupalvelujen, järjestöjen ja valtion palveluihin.

• Palvelukokonaisuudet jakaantuvat kahteen asiakassegmenttiin: satunnaisesti palveluja tarvitseviin sekä paljon palveluja tarvitseviin.

• Palvelukokonaisuudet ovat järjestäjän ohjauskeinojen keskeinen osa. Ne ovat asiakaslähtöinen tapa tarkastella sote-palvelujen kokonaisuutta asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden näkökulmasta palvelutehtävien välisen osaoptimoinnin sijaan. Palvelukokonaisuuksien avulla järjestäjä voi seurata sote-palvelujen vaikuttavuutta asiakasryhmän sisällä ja ohjata palvelujen kokonaisuutta kohti kevyempiä ennaltaehkäiseviä palveluita.

• Palvelukokonaisuuksissa huomioidaan, että myös lasten ja nuorten palveluissa perheitä käsitellään kokonaisuuksina. Työikäiset ovat laaja joukko ja työikäisyyden rajat vaihtelevat. Palvelukokonaisuuden nimi korostaa palvelukokonaisuuden keskeistä tehtävää varmistaa, ylläpitää ja tukea työikäisten työkykyä. Ikäihmiset ovat työuransa suorittaneita kansalaisia, joiden toimintakykyä pyritään ylläpitämään mahdollisimman vaikuttavasti ja mahdollisimman pitkään. Ikäihmisten palvelukokonaisuudessa itsenäisen kotona asumisen mahdollistaminen on tärkeä tavoite.

Palvelutehtävät läpileikkaavat em. palvelukokonaisuudet. Palvelutehtävissä integroidaan sosiaali-

ja terveydenhuollon palvelut tarkoituksenmukaisiksi kokonaisuuksiksi. Sosiaalihuollossa

asiakkaalle tarjottavaa tukea kuvataan palvelutehtävinä ja niissä annettavina sosiaalipalveluina,

jotka perustuvat pääsääntöisesti sosiaalihuollon yleis- ja erityislakeihin. Terveydenhuollon

palvelutehtävät ovat Uudenmaan maakunnan järjestäjän määrittelemiä, yleisesti käytössä olevia

terveydenhuollon kokonaisuuksia. Palvelutehtävät muodostavat edelleen

palvelutehtäväkokonaisuuksia (ehkäisevät, perus-, erityis- ja vaativan tason palvelut).

Uudenmaan palvelutehtäväkokonaisuudet ovat ennaltaehkäisevät palvelut, peruspalvelut,

erityispalvelut ja vaativat palvelut. Palvelujen osaamistarpeisiin liittyvällä portaisuudella halutaan

tuoda selkeämmin esiin painopisteen siirtämistä ennalta ehkäiseviin ja varhaisen vaiheen

palveluihin.

Uudenmaan valmistelussa on luotu ilmiölähtöisten palveluketjujen ohjausmalli.

Palveluketjujen ohjausmallin avulla ohjataan palvelutuotantoa palvelurakenteen kevenemistä kohti.

Ilmiölähtöinen kehittäminen on valittu palveluketjujen pohjaksi siksi, että monet ilmiöt ovat vaikeasti

ennakoitavia, monimutkaisia ja toimenpiteitä ja/tai vaihtoehtoja on vaikea hahmottaa yksittäisen

hallinnonalan, tieteenalan tai sektorin ymmärryksen pohjalta. Ilmiölähtöisyys haastaa pohtimaan

asioita yhdessä, verkostoissa ja monesta näkökulmasta.

Ilmiöpohjaisten palveluketjujen ohjaavat periaatteet ovat:

• Ohjaavat kokonaisvaltaisesti erilaisia asiakkaan hoitoja palveluprosesseja yli sektori-, organisaatio- ja ammattirajojen.

• Laatimisen pääperiaatteet laadun varmistamiseksi: vaikuttavuuden lisääminen, perustason vahvistaminen ja integraation lisääminen sekä raskaampien palvelujen tarpeen vähentäminen, ennaltaehkäisyn korostaminen.

• Sisältävät yhteiset tavoitteet ja niille asetetut vaikuttavuusmittarit.

• Palveluketjun kannalta tunnistetaan ja kuvataan kriittisimmät palvelut ja toimijat.

7

• Kunkin palveluketjun kustannusvaikutukset arvioidaan ja niitä seurataan ja puututaan tarvittaessa. Ketjujen laatimisessa huomioidaan kokonaisvaikuttavuus (osaoptimoinnin estäminen)

Ilmiöpohjaiset palveluketjut ovat palvelutuotannon ohjauksen väline yhteensovittamisen

varmistamiseksi ja vaikuttavuuden lisäämiseksi.

• Palveluketju on kokonaisvaltainen tapa ohjata erilaisia asiakkaan hoitoja palveluprosesseja yli sektori-, organisaatio- ja ammattirajojen.

• Palveluketju on tietyn asiakasryhmän tarpeiden mukainen yhdistelmä ja kokonaisuus hoitoja ja palveluja huomioiden kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon julkiset ja yksityiset palvelut, kuntien ja järjestöjen palvelut sekä kasvupalvelut.

• Palveluketju sisältää sekä ilmiötä ehkäisevät että korjaavat/hoitavat toimenpiteet

• Palvelut rakennetaan ilmiöpohjaisesti ja niitä voivat olla esim.: vaikeasti työllistyvien henkilöiden tai nuorten mielenterveys- tai päihdeongelmien tai NEET-nuorten (nuori, joka ei ole työelämässä tai koulutuksessa) palveluketju.

• Palveluketjussa kukin toimija vastaa omasta palveluosuudestaan, tarvittaessa avun pyytämisestä ja tarjoamisesta muille toimijoille sekä asiakkaan sujuvasta ja oikea-aikaisesta siirtymisestä toisen tuottajan tai palveluyksikön palveluihin.

Uudenmaan ilmiölähtöisten palveluketjujen ohjausmalli

• Jokaisella palvelukokonaisuudella on ylätason palvelutarveportaikko, jossa määritetään ko

palvelukokonaisuuden kannalta keskeisin/keskeisimmät mitattavat tavoitteet

• Palvelukokonaisuuksittain muodostuvat yhteisesti sovituista, strategisesti priorisoiduista

ilmiöistä kuvatut palveluketjut

o Huomioidaan myös palvelukokonaisuuksien välinen yhteensovittaminen

tarkoituksenmukaisissa palveluketjuissa

• Jokainen palveluketju perustuu tutkittuun tietoon ja hyödynnetään näyttöön perustuviin

menetelmiä ja hoitoja

• Jokaiselle palveluketjulle määritetään mitattava päätavoite

• Jokaiselle palveluketjulle määritetään ohjaavat periaatteet

• Jokaiseen palveluketjuun määritellään palveluketjun kannalta kriittisimmät palvelut (sekä

sote- että yhdyspintapalveluille)

• Kunkin palvelun osalta on tunnistettava vastuut ja velvoitteet palveluketjun tavoitteen

saavuttamisen kannalta

• Tunnistetaan ja määritetään palvelutasoittain tärkeimmät vaikuttavuusmittarit sekä

tunnistetaan riskit ja riski-indikaattorit

• Tunnistetaan ja määritetään palvelutasoittain palveluketjun kannalta kriittisimmät ohjaavat

toimenpiteet, joilla pyritään ehkäisemään seuraavalle palvelutasolle siirtymistä

• Palveluketjujen ohjausmallin rakentamisessa huomioitava!

o Palveluketjujen ylätasolle tunnistettava keskeisin/keskeisimmät tavoitteet ja mittarit

niiden seurannalle sekä toimintatavat, mikäli tavoitteita ei saavuteta tai

palveluketju/palveluketjun osa ei toimi

o Kunkin palveluketjun osalta on tunnistettava ohjausdokumentit eli missä

dokumentissa määritellään palveluketjun tuottajien vastuut ja velvoitteet

Ilmiölähtöisiä palveluketjuja pilotoitiin keväällä 2019 kahden ilmiön ympärille Ikääntyneiden

palvelukokonaisuudesta ”muistisairauksien ehkäisy” palveluketju ja työikäisten

8

palvelukokonaisuudesta ”työelämästä syrjäytymisen ehkäisy” palveluketju. Molempia palveluketjuja

työstettiin monitoimijaisissa asiantuntijaverkostoissa, jotka oli kutsuttu koolle ikääntyneiden ja

aikuisten sosiaalipalvelujen valmisteluryhmien toimesta. Palveluketjujen pilotoinnilla haluttiin

testata ohjausmallin käyttöä ja soveltuvuutta, sekä varmistaa palveluketjujen laatimiseen liittyvien

ohjeiden ja mallipohjien toimivuus käytännössä. Pilotoinnin lopputuloksena syntyi työkalu

ilmiölähtöisen palveluketjun laatimiseen sisältäen esimerkit molemmista pilotoiduista

palveluketjuista.

Ilmiölähtöisten palveluketjujen pilotoinnissa huomattiin, että palveluketjujen laatiminen edellyttää

laajan asiantuntija ja toimijaverkoston osallistumista valmisteluun. Verkosto, jossa palveluketju

laaditaan, tulisi määrittää ja koota aina palveluketjukohtaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon

toimijoiden lisäksi laatimiseen tulisi osallistaa kokemusasiantuntijoilla, tutkimus- kehittämis- ja

innovaatio-toimijoita sekä järjestö ym. toimijoita yhdyspintojen osalta.

Molempien palveluketjujen osalta todettiin, että tarvitaan jatkotyöskentelyä ja tätä työskentelyä olisi

mahdollista jatkaa myös verkostomaisesti. Tarvitaan myös konkretisointia ja tarkennusta ilmiöiden

työstämiseksi, strategiselta tasolta lähtevä ilmiön määrittäminen tuo toimijat lähemmäs uutta

ajattelua. Palveluketjun ilmiön taustoista tulee kuitenkin olla riittävän kattava tilannekuva yhteisen

ymmärryksen luomiseksi, vaikka palveluketju itsessään tuottaa tietoa toimivista käytännöistä sekä

myös kehittämisen näkökulmasta tarvittavista toimenpiteistä. Mikäli kehittämistarpeita tunnistetaan

palveluketjun yhteydessä, olisi hyvä sopia vastuu asian edistämisestä eri toimijoiden kesken.

Palveluketjun rakentumisen rinnalle tarvitaan myös tutkittua tietoa toimivista käytännöistä ja

vaikuttavuudesta.

Toimijat tulee osallistaa palvelujen ja toimenpiteiden määrittelemiseen eri palveluportaiden tasoilla,

sillä ilman toimijoita keskeisten palvelujen määrittely jää liian suppeaksi. Toimijoiden roolit ja

vastuut on myös selkeytettävä eri palveluportaiden tasoilla, jotta palveluketjun ohjausvoima

voidaan varmistaa. Palveluketjun kokonaisuutta täytyy tarkastella asiakkaan kannalta siten, että

kaikki toimenpiteen ohjaavat asiakaan palvelutarpeen kasvun ehkäisyä ja mahdollistetaan

asiakkaan siirtyminen kevyempiin palveluihin.

Palveluintegraation varmistamiseksi olisi hyödyllistä, mikäli palveluketjujen jatkokehittämistä ja

hyödyntämistä tehtäisiin alueellisesti mahdollisimman samankaltaisesti. Vertailukelpoinen tieto ja

yhtenäinen ymmärrys ilmiöihin liittyvien riskien, indikaattorien ja toimenpiteiden osalta helpottavat

palveluintegraation toteutumista ja palveluketjujen ohjausvaikutusta. Tulevaisuudessa

palveluketjuihin tulisi myös kytkeä palvelujen oikea-aikaisen kohdentamisen myötä syntyvä

kustannussäästö. Kustannusvaikuttavuuden tarkastelu edellyttää tietenkin vertailukelpoisia tietoja

kustannuksista.

Asiakasohjauksen toimintamalli varmistaa yksilötasolla oikea-aikaisen yhteensovitetun tuen ja

hoidon. Uudenmaan maakunnan toimintamallissa asiakasohjaus on kokonaisuus, johon sisältyy

palvelutarpeen ja hoidon tarpeen arviointi, asiakassuunnitelman laatiminen ja seuranta, päätöksenteko

palveluista, vastuutyöntekijän työ asiakkaan kanssa. Asiakasohjauksen tavoitteena on varmistaa

sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittaminen asiakkaan tarpeen mukaiseksi

kokonaisuudeksi. Asiakasohjauksen avulla asiakkaille tunnistetaan asiakkaiden yksilölliset tarpeet sekä

tarjotaan tarpeen mukaiset ja oikea-aikaiset palvelut. Asiakasohjaus parantaa palvelujen vaikuttavuutta

yksilö- ja perhetasolla sekä palvelujen kustannusvaikuttavuutta. Asiakasohjauksessa tunnistetaan eri

asiakassegmentit ja oikea-aikaiset palvelut saadaan kohdennettua oikealle asiakassegmentille

vaikuttavammin.

9

Palveluverkko on Uudenmaan maakunta- ja palvelustrategian mukainen moniulotteinen rakenne, jolla

maakunta tuottaa ja toteuttaa sote-palvelut. Palveluverkkorakenteella tuetaan Uudenmaan maakunta-

ja palvelustrategian mukaisten painopistealueiden toteuttamista ja asetettujen tavoitteiden

saavuttamista sekä asiakaslähtöisten palvelukokonaisuuksien ja asiakassegmentoinnin toteuttamista.

Uudenmaan palveluverkkosuunnittelua valmisteltiin yhteistyössä järjestäjän, palveluntuottajien

(liikelaitos) ja tilahankkeen kanssa.

Uudenmaan palveluverkkovalmistelussa sovittiin, että alueen palveluverkko koostuu lähipalveluista

ja keskitetyistä palveluista:

Lähipalveluja voidaan tuottaa digitaalisina ja etäpalveluina, kotiin/elinpiiriin annettavina palveluina

palvelut, liikkuvina palveluina tai kiinteissä lähipalvelupisteissä.

Keskitettyjä palveluja tuotetaan maakunnan alueellisina ja keskitettyinä palveluina sekä

yhteistyöalueelle/kansallisesti keskitettyinä palveluina.

Maakunnan yhdyspintarakenteet

Maakunnan yhdyspinnan hahmottamista ja tarvittavien rakenteiden perustamista varten sote-järjestäjä

perusti poikkihallinnollisen valmistelutyöryhmän. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden yhdyspinnan

valmistelussa on luotu geneeristä mallia, jonka pohjalta voidaan käynnistää työikäisten ja ikääntyneiden

yhdyspintojen valmistelut.

• Yhdyspinnalla tarkoitetaan kahden tai useamman organisaation yhteistä työtä, jossa korostuvat

asiakkaan tarpeen mukainen palvelujen toteuttaminen, yhteiset tavoitteet ja selkeät vastuut

työnjaossa.

• Yhdyspintojen asukas- ja asiakaslähtöinen toteuttaminen edellyttää yhteisistä tavoitteista ja

yhteistyöstä sopimista

• Yhdyspinnoille on ollut tavoitteena valmistella yhdyspintasopimuksia, joissa sovitaan

tavoitteista, resursseista, johtamisesta ja tehtävien vastuista.

• Sopimusten seuranta ja arviointi edellyttää laajaa tiedolla johtamisen ja ohjaamisen

yhteismallia.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yhdyspinnan rakenteilla turvataan maakunnassa sekä

poikkihallinnollinen että monitoimijainen yhteistyö alueellista hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen

tavoitteellista yhteistyötä sekä johtamista varten. Yhdyspinnan rakenteet luovat saumattoman

kokonaisuuden maakunnan ja sen kumppaneiden yhteistyölle. Rakenteilla turvataan yhteisen työn

systemaattisuus sekä tiedon kulku eri toimijoiden välillä. Jatkuvalla vuoropuhelulla voidaan välttää myös

päällekkäisen työn tekeminen ja resurssien järkevä hyödyntäminen.

3 Projektin tuotokset ja riippuvuudet

Lopputuotoksen kuvaus

Lopputuotoksen valmiusaste

Palvelukokonaisuuksien kokonaismalli

Valmis

Palveluketjujen geneerinen ohjausmalli

Pilotoitavana kevät 2019, lopputuotos valmistunut kesäkuussa 2019

Asiakasohjauksen malli Luonnosversio toukokuussa 2019

Palveluverkon suuntaviivat Luonnosversio huhtikuussa 2019

10

Yhdyspintarakenteen geneerinen malli

Luonnosversio huhtikuussa 2019

Kriittisiä riippuvuuksien ja niiden hallintamenetelmiä tunnistettiin projektin kuluessa seuraavasti:

Riippuvuuden kuvaus Riippuvuuden kriittisyys Riippuvuuden hallintamenetelmä

1_314 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, Yhdyspintarakennemalli ja ja yhdyspintasopimusmallin luonnos

kriittinen Yhteinen valmistelu, yhteiset työpajat ja dokumentointi

1_493 Lapset; nuoret ja lapsiperheet, 1_495 Työikäiset, 1_496 Ikäihmiset, Palveluketjujen työstäminen yhdessä


1_312 Palvelustrategia ja -lupaus strategisten tavoitteiden määrittäminen yhteistyössä, asiakassegmentoinnin määrittäminen yhteistyössä


1_331 Järjestäjän tiedolla johtaminen mittareiden määrittäminen yhteistyössä

kriittinen Yhteinen valmistelu

1_337 Tuotteistus tuotteiden määrittely yhteistyössä

kriittinen Yhteinen valmistelu

4 Organisaatio ja päätöksenteko

4.1 Projektin organisointi ja päätöksenteko

Projekti kuuluu palveluintegraatio ja tuottajien ohjaus – hankkeeseen, joka on osa Sote-

järjestämistoiminnan hankekoria. Projektilla on ollut viikoittainen viikkokokous, jossa projektiin liittyviä

valmisteluteemoja sekä projektin hallintaan liittyviä asioita on käsitelty.

Projektin sisällölliset asiat on työstetty teemoittain erilaisilla kokoonpanoilla, työkokouksissa ja -

pajoissa, seminaareissa, eri valmistelijoiden taustamateriaalien keräämisenä ja jäsentelyinä. Projektin

alustavat versiot sekä valmiit tuotokset on käsitelty järjestämistoiminnon toimintapalaverissa, OJR:ssä,

SJR:ssä sekä sote-virkamieskoordinaatioryhmässä. Esittelijänä on toiminut pääsääntöisesti

hankejohtajat.

4.2 Projektitiimi

Projektin resursointi: Hankejohtajat; Saila Nummikoski 40%, Grigori Joffe 50% 30.12.2018 saakka. Mari Ahlström 30% syyskuu 2018 saakka, Suvituulia Taponen 100% (tuottajien ohjaus) Projektipäälliköt: Geneeriset ohjausmallit, läpileikkaava valmistelu ja asiakassegmentointi Helena Nyman-Jokinen 50% Tietojohtaminen, Petri Näätänen 40% Tuotteistus, Sampo Pajari 40% Ikääntyneiden pk, Soili Partanen 50% Työikäisten pk. Jari Savola 40% Lanupe pk, Hanna Pösö 40%

11

Valinnanvapauspalvelut, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetointi, Olli-Pekka Alapiessa 40% Vastuuvalmistelijat: Asiakasohjaus, Kaisa Pasanen 20% Palveluverkko, Irmeli Suvanto 20% Yhteistyökumppanit: Hyte, Taru Syrjänen Osallisuus, Katja Syvärinen Palvelustrategia, Leena Turpeinen Liikelaitosvalmistelu laajasti teemoittain Konsulttitoimisto Deloitte

4.3 Projektin tärkeimmät sidosryhmät

• Järjestämistoiminnossa; palvelustrategia, osallisuus ja HYTE valmistelu

• Liikelaitosvalmistelu

• Valmisteluryhmät

• Asiantuntijaverkostot palveluketjuittain

• Kasvupalveluvalmistelu

• Lanupe ja sisote-työryhmän esivalmistelu

Lanupen osalta yhdyspintaselvityksen valmistuminen ja sen pohjalta määritelty geneeristä mallinnusta

yhdyspintarakenteeseen ja yhdyspintasopimuksiin

Työikäisten osalta kasvupalvelujen yhdyspintojen esiselvityksen valmistuminen ja sen pohjalta määritellyt toimenpiteet ja toimintamallien kehittämisen aloittaminen

Ulkopuoliset sidosryhmät:

Sidosryhmän kuvaus

Mitä sidosryhmältä odotetaan Miten yhteistyö tapahtuu?

Kunnat ja kuntayhtymät Ohjausmallien ja periaatteiden käyttöönotto

Valmistelu annetaan tiedoksi ja kirkastetaan hyödyt

Apotti etc. järjestelmäkehittäminen Tiedon tuotanto integraation toteutumisesta ja ohjausmallien vaikuttavuudesta


THL ja kansallinen valmistelu Ohjausmallien ja periaatteiden käyttöönotto


Deloitte konsulttitoimisto Ohjausmallin valmistelu Yhteistyötapaamiset

5 Riskit

Projektin keskeisimmät riskit arvioitiin säännöllisin väliajoin ja niille tunnistettiin korjaavia toimenpiteitä

seuraavasti:

Riskin kuvaus Korjaavat toimenpiteet

GENEERISET MALLIT palvelukokonaisuudet ja -ketjut

12

Palveluketjujen muodostamisen periaatteita ja työsuunnitelmaa ei saada luotua

Hyödynnetään valmistelutyöryhmiä ja riittävää asiantuntijaverkostoa kunnista ja kuntayhtymistä sekä yliopistosta

Yksittäisen palveluketjun asiantuntijaverkostoa, huomioiden kokemusasiantuntijuus ja yhdyspinnat, ei saada koottua

Hyödynnetään valmistelutyöryhmiä, tehdään yhteistyötä liikelaitoksen valmistelun kanssa matalalla kynnyksellä.

Strategisesti keskeisimpiä palveluketjuja ei saada kuvattua

Varmistetaan palveluketjukuvausten toteutuminen riittävän konkreettisella tavalla, varmistetaan ja ollaan mukana tarvittavien ICT-järjestelmien kehittämisessä ja valmistelussa

Avainhenkilöitä (esim. projektipäälliköitä ja valmistelijoita) on liian vähän ja valmisteluorganisaatio on haavoittuvainen

Kattava ja matalankynnyksen yhteistyö sekä vuoropuhelu hankkeiden kesken sekä järjestäjän ja liikelaitoksen kesken.

Asiakassegmenttejä ja niiden määrittelyjä ei saada määriteltyä.

Työnjako tulee varmistaa ja huomioida lainsäädäntö, hallintosääntö, sote-järjestäjän käytännöt, palvelustrategia, järjestämissuunnitelma, Simuloidaan liikelaitoksen ohjausta. Huomioidaan tuotteistuksen valmistelu,

Palvelukokonaisuuksien, palvelutehtävien sekä asiakassegmenttien ohjausmekanismien ja ohjaus- ja seurantamittareiden määrittelyä ei saada tehtyä

Kattava ja matalankynnyksen yhteistyö sekä vuoropuhelu järjestäjätiimin hankkeiden kesken sekä järjestäjän ja liikelaitoksen kesken, huomioidaan tuotteistuksen valmistelu, tiedolla johtamisen kokonaisuuden haltuun saaminen ja kokonaisverkoston saaminen vuoropuheluun.

Palvelukokonaisuuksien, palvelutehtävien ja asiakassegmenttien yhdistämistä palveluketjujen ja palveluyhdistelmien kokonaisuuteen ei saada tehtyä ja linkitettyä kasvupalveluiden ja kuntayhteistyösopimuksiin

Varmistetaan valmisteluryhmien pohjatyön hyväksikäyttäminen ja linkitetään asiantuntijaverkosto valmisteluryhmien työskentelyyn

YHDYSPINNAT Lainsäädännön ja tulevien toimintarakenteiden epäselvyys sekä kasvupalveluissa että sote-palveluissa

Pysytään mukana lakivalmisteluiden tilanteessa ja varaudutaan erilaisiin toimintarakenteisiin

Ei saada luotua yhtenäisiä asiakaslähtöisiä toimintarakenteita ja yhteistyömalleja

Työstetään yhteistyössä kasvupalvelujen kuntayhtymän ja liikelaitoksen valmistelun kanssa

Avainhenkilöitä on liian vähän Pidetään kirjalliset materiaalit SharePointissa

Ei pystytä määrittelemään yhteistyörakenteita, tavoitteita, työnjakoa ja resursseja kuntien ja maakunnan välisessä yhteistyössä lasten, nuorten ja perheiden palveluissa.

Tehdään tiiviisti yhteistyötä LANUPE-valmistelutyöryhmän kanssa.

Ei pystytä määrittelemään yhteistyörakenteita, tavoitteita, työnjakoa ja resursseja kuntien ja maakunnan väliseen yhteistyöhön asumisessa.

Tehdään tiiviisti yhteistyötä kuntien asuntotoimien kanssa

6 Projektiin liittyvät keskeiset dokumentit

Liitteenä:

Uusimaa2019_palveluintegraationkokonaisuus_2019toukokuu

Työkalu_ilmiölähtöisen_palveluketjun_laatimiseen_Uusimaa2019

Palveluintegraation määrittely

Uusimaa2019-hanke

Toukokuu 2019

Palveluintegraatiotyön yhteenveto vuoden 2018 osaltaUusimaa2019 hankkeessa

KEVÄT 2018

KESÄ 2018

SYKSY 2018

2019

PALVELUINTEGRAATION

KOKONAISUUDEN MÄÄRITTELY

Palveluintegraation määrittelytyö

aloitettiin integraatioviitekehyksen

eli integraation ”ison kuvan”

laatimisen kautta. Viitekehyksessä

luotiin alustavat kuvaukset

palvelukokonaisuuksille ja

määritettiin palvelutehtävä-

kokonaisuudet JHS Maakuntien

palvelutehtävien ja palveluluokkien

kautta.

SUUNNITELMA PALVELUKETJUJEN

MÄÄRITTELYSTÄ JA KUVAAMISESTA

Syksyllä 2018 luotiin palveluketjujen

määrittelyn periaatteet. Määrittelytyö

keskittyi aluksi integraation tarvitseviin

asiakasryhmiin, mutta ajattelu kehittyi

lopulta tärkeiden ilmiöiden

tunnistamiseen.

Uudenmaan palveluketjuajattelun

määrittely, tavoitteet ja palveluketjun

visualisointi todettiin erityisen

tärkeäksi, koska palveluketju on

keskeinen palveluintegraation ja

tuottajien ohjauksen mekanismi.

OHJAUS- JA SEURANTA-

MITTAREIDEN MÄÄRITTELY

Kesän ympärillä

palveluintegraatiotyössä pohdittiin

erityisesti palveluintegraation

mittaamista ja ohjausmekanismeja.

Tässä yhteydessä käytiin läpi

kansalliset mittarit ja indikaattorit

sekä maakunta- ja

palvelustrategian tavoitteita ja

mittareita jakaen ne

palvelukokonaisuuksille.

MÄÄRITTELYTYÖN JATKAMINEN

Palveluintegraation suunnittelutyö

jatkuu vuoden 2019 aikana

palvelukokonaisuuksien ja

asiakassegmenttien tarkempien

määrittelyjen osalta sekä palvelu-

ketjujen laatimisen parissa.

Sisältö

1. Palveluintegraatio; määrittely, juridiset perusteet sekä toimintaperiaatteet

2. Palveluintegraatio ja tietojohtaminen

3. Palvelukokonaisuuksien määrittely

4. Palvelutehtäväkokonaisuuksien ja palvelutehtävien määrittely

5. Asiakassegmenttien määrittely

6. Yhdyspintatyön määrittely

7. Asiakasohjauksen määrittely ja toimintamalli

8. Palveluverkon suuntaviivat

9. Palveluintegraation tavoitteet ja ohjaus

10. Palveluketjujen suunnittelu

11. Palveluintegraation seuranta ja mittaaminen

Palveluintegraatioon liittyvien käsitteiden määrittelyä

▪ Palvelukokonaisuus on elämänkaarivaiheiden mukaisesti asiakasryhmän ympärille koottu palvelutarpeeseen pohjautuva sosiaali-, terveys- ja muiden palveluiden

kokonaisuus. Palvelukokonaisuuksiin kuuluvat kaikki kyseisen elämänkaarivaiheen sosiaali- ja terveyspalvelut sisältäen perus-, erityis- ja vaativan tason julkiset ja

yksityiset palvelut sekä yhdyspinnat mm. kunnan, kasvupalveluiden, järjestöjen ja valtion palveluihin.

▪ Palveluketju on tietyn asiakasryhmän tarpeiden mukainen yhdistelmä ja kokonaisuus hoitoja ja palveluja huomioiden kaikki sosiaali - ja terveydenhuollon julkiset ja

yksityiset palvelut, kuntien ja järjestöjen palvelut sekä kasvupalvelut. Palveluketjussa kukin toimija vastaa omasta palveluosuudestaan, tarvittaessa avun

pyytämisestä ja tarjoamisesta muille toimijoille sekä asiakkaan sujuvasta ja oikea-aikaisesta siirtymisestä toisen tuottajan ja/tai palveluyksikön palveluihin.

▪ Palveluintegraatio tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen ja muiden yhdyspintapalvelujen yhteen sovittamista toimiviksi kokonaisuuksiksi. Ilman integraatiota

palvelujärjestelmä ei toimi laadukkaana kokonaisuutena.

▪ Laadun ulottuvuudet sosiaali- ja terveydenhuollossa: asiakaslähtöisyys, yhdenvertaisuus, vaikuttavuus, saatavuus, turvallisuus ja kustannustehokkuus

▪ Asiakassuunnitelma on asiakkaan, maakunnan liikelaitoksen ja muiden palveluntuottajien välisen yhteistyön sekä palvelujen yhteensovittamisen ja suunnittelun

väline. Asiakassuunnitelma laadittaisiin laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitseville asiakkaille. Asiakassuunnitelma sisältäisi yhteenvedon asiakkaalle

annettavista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, erikseen laadituista sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmista sekä sellaiset palveluntuottamista koskevat

tiedot, jotka ovat palvelun toteuttamisen kannalta välttämättömiä

▪ Asiakassegmentit määritellään arjessa pärjäämisen ja palvelujen tarpeen suhteena. Erityistä huomiota kiinnitetään paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden

segmenttiin. Asiakassegmentointi kohdentaa asiakkaiden tarvitsemat palvelut oikein ja näin saavutetaan sosiaali - ja terveydenhuollon korkea laatu.

▪ Palvelutehtävä on tapa ryhmitellä JHS-palveluluokkia laajemmiksi kokonaisuuksiksi. Sosiaalihuollossa asiakkaalle tarjottavaa tukea kuvataan palvelutehtävinä ja

niissä annettavina sosiaalipalveluina, jotka perustuvat pääsääntöisesti sosiaalihuollon yleis- ja erityislakeihin.

▪ JHS-palveluluokitukset koskevat valtion- ja kunnallishallinnon tietohallintoa. Maakuntien palveluluokitussuositushankkeessa laaditaan maakuntien palveluluokitus,

joka kuvaa maa-kuntien tulevia palveluja. Palveluluokituksen tavoitteena on kuvata maakunnan palvelut julkisen hallinnon suunnittelun, arvioinnin ja vertailun

tarpeisiin siten, että maakunnan tulot ja menot pystytään kokonaisuudessaan kohdentamaan yksittäiselle palvelulle. Palveluluokitus laaditaan siten, että niissä

otetaan huomioon lainsäädännön asettamat tehtävät maakunnille.

Palveluintegraation kokonaiskuva

Kunnan palvelut (sivistystoimi),

kasvupalvelut, järjestöt, valtion

palvelut ja muut yhdyspintapalvelut

Neuvonta-ja ohjauspalvelut

Palvelukokonaisuudet

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon palveluja

tarvitsevat

Lapset, nuoret,

perheet

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon palveluja

tarvitsevat

Työikäiset

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon palveluja

tarvitsevat

Ikäihmiset

Asiakassegmentit

Valtakunnalliset ja yhteistyöalueen palvelut

Vammaispalvelut

Erikoissairaanhoito

Päivystys ja ensihoito

Lastensuojelu

Sote-keskus palvelut

Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Suun terveydenhuollon palvelut

Lapsiperheiden sosiaalipalvelut

Neuvola, koulu, opiskelu ja TTH

Ennaltaehkäisevä työ

Kasvupalveluyhteistyö

Kuntapalveluyhteistyö

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Neuvonta

Perheoikeudelliset asiat

Työikäisten sosiaalipalvelutIkäihmisten

sosiaalipalvelut

Palvelutehtävät sisältäen JHS-luokituksen mukaiset palvelut

Vaativat palvelut

Erityispalvelut

Peruspalvelut

Ennaltaehkäisevät palvelut

Asiakassegmentit Asiakassegmentit

Palvelutehtävät

Kuntoutuspalvelut

Palveluintegraatio järjestämislaissa

• Maakunta vastaa siitä, että palvelut sovitetaan yhteen toimiviksi asiakaslähtöisiksi palvelukokonaisuuksiksi

ja -ketjuiksi. Maakunta määrittelee palvelukokonaisuudet ja -ketjut asiakasryhmien tarpeiden perusteella. Maakunta ohjaa ja seuraa palvelutuotantoa. (Järjestämislakiluonnos, 13. §)

• Palvelun tuottajan on tämän lain mukaisessa toiminnassaan noudatettava maakunnan määrittelemiä palvelukokonaisuuksia ja palveluketjuja sekä varmistettava palveluketjujen integraation toteutuminen ja

toimittava integraation toteutumisen edellyttämässä yhteistyössä muiden palvelun tuottajien kanssa. (Järjestämislaki 23 §)

Palveluintegraatio maakunnassa

• Maakunnalla on järjestäjänä kokonaisvastuu palveluiden yhteensovittamisesta ja integraation toteutumisesta.

Asiakas- ja väestöryhmätasolla maakunnan tehtävänä on määritellä palveluita yhteen sovittavat palvelukokonaisuudet ja palveluketjut. Yksittäisten asiakkaiden tarpeiden mukainen palveluiden kokonaisuus määritetään asiakassuunnitelmassa, joka perustuu asiakkaan palvelutarpeen arvioon.

• Integraatio tarkoittaa, että asiakkaan saama palvelu on eheä ja saumattomasti toteutettu kokonaisuus, jossa erilaisia palveluja yhdistetään asiakkaan palvelutarpeisiin vastaamiseksi mahdollisimman kustannustehokkaalla, laadukkaalla ja

vaikuttavalla tavalla.

• Järjestäjällä on kokonaisvastuu integraatiosta eli maakunnan järjestämien palvelujen yhteensovittamisesta. Järjestäjän tulee sovittaa palvelut yhteen myös kuntien ja muiden maakuntien palveluiden/tuottajien kanssa tilanteissa, joissa asiakkaat käyttävät palveluja yli maakuntarajojen esim. yhteistyöalueella keskitettäviä palveluja sekä valtion muiden

palvelujen kanssa.

• Järjestäjällä on vastuu palvelukokonaisuuksien ja palveluketjujen määrittelemisestä ja kuvaamisesta, joita käytetään integraation toteuttamisen työkaluina. Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen ja niihin liittyvien eri toimijoiden roolien ja kustannusvastuiden määrittelyllä järjestäjä määrittelee halutun palvelurakenteen sekä asettaa sille mitattavat tavoitteet, eri

tuottajien työnjaon sekä lähete- ja konsultaatiokäytännöt. Erityisesti palvelukokonaisuuksien kuvaamisessa tulisi olla mukana sote-palveluiden lisäksi myös esim. kasvupalvelut ja muut yhdyspinnat kuntien ja järjestöjen toimintaan sekä koulutukseen.

Tämä mahdollistaa palveluiden tarkastelun strategiselta tasolta, edistää integraatiota ja helpottaa palveluiden katsomista yhteen. Tarkastelu edellyttää tietojen saamista kaikista palveluista.

(Alueuudistus.fi)

Palveluintegraatioon liittyvät tehtävät

1. Järjestäjällä on kokonaisvastuu palvelujen yhteensovittamisesta.

2. Integraatio asiakasryhmätasolla toteutetaan määrittelemällä asiakaslähtöiset palvelukokonaisuudet ja palveluketjut. Tavoitteena on kustannustehokkuus ja palveluiden vaikuttavuus.

3. Palveluintegraation strategisia tavoitteita toteutetaan esimerkiksi palveluiden painopisteen siirrolla ennaltaehkäiseviin palveluihin.

4. Integraation tuloksena asiakkaan näkökulmasta palvelu on oikea-aikaista ja siinä yhdistetään eri palveluvalikoiman keinoja oikealla tavalla vaikuttavaksi kokonaisuudeksi.

5. Palveluketjujen asiakasryhmämääritykset näkyvät yksittäisten asiakkaiden asiakassuunnitelmassa, joissa toteutuu asiakastason palveluintegraatio.

6. Asiakkuuden ohjaus on palvelujen asiakaslähtöistä integraatiota, joka toteutetaan asiakasohjauksen kautta. Järjestäjä määrittää raamit asiakasohjauksen toteuttamiselle.

7. Integraation seurannan ja mittaamisen avulla saadaan tietoa miten palveluiden yhteensovittamisessa on onnistuttu. Mittareina esimerkiksi:

• Laajat asiakassiirtymät palveluiden käytössä kevyistä palveluista perustason palveluihin ja perustason palveluista raskaisiin palveluihin tai toisinpäin.

• Paljon palveluita käyttävien asiakkaiden määrän muuttuminen

(Alueuudistus.fi)

Palveluintegraatio asiakastasolla

• Asiakastasolla palveluiden yhteensovittaminen toteutetaan asiakassuunnitelmalla. Asiakassuunnitelma on asiakkaan,

maakunnan liikelaitoksen ja muiden palveluntuottajien välisen yhteistyön sekä palvelujen yhteensovittamisen ja suunnittelun

väline.

• Asiakassuunnitelma laadittaisiin laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitseville asiakkaille.

• Asiakassuunnitelma sisältäisi yhteenvedon asiakkaalle annettavista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, erikseen laadituista

sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmista sekä sellaiset palveluntuottamista koskevat tiedot, jotka ovat palvelun toteuttamisen

kannalta välttämättömiä.

• Asiakassuunnitelma ei luo asiakkaalle oikeutta palveluihin, vaan oikeus palveluihin määräytyy muun lainsäädännön mukaisesti

(palveluja hoitotarpeen arviointi + terveydenhuollon hoitopäätös, sosiaalihuollon palvelupäätös)

• Maakunnan liikelaitos, sosiaali- ja terveyskeskus ja suunhoidon yksikkö ovat kukin tuottamiensa palvelujen osalta vastuussa

asiakassuunnitelman laatimisesta ja muuttamisesta.

• Palveluntuottajalla on oikeus käyttää ja muuttaa asiakassuunnitelmaa siinä laajuudessa kuin se on välttämätöntä asiakkaalle

annettavan palvelun toteuttamiseksi.

• Maakunnan liikelaitos vastaa siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen

kokonaisuuden

• velvollisuus tehdä yhteistyötä muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa asiakassuunnitelmaa

laadittaessa ja muutettaessa

• Maakunnan asiakas- ja potilasrekisterit sekä uusi asiakassuunnitelmarekisteri muodostetaan Kanta-palvelujen avulla

• Laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitsevan asiakkaan asiakassuunnitelma ja siihen liittyvät sosiaali- ja

terveydenhuollon suunnitelmat sekä potilas- ja asiakastiedot tallennetaan erilliseen asiakassuunnitelmarekisteriin.

(Valinnanvapauslaki*)

*sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksen 7.11.2018 mukaisesti

Palveluintegraation määritelmä Uusimaa2019

Palveluintegraatio..

.. ja sen suuntaviivat sisällytetään palvelustrategiaan.

.. edellyttää palvelukokonaisuuksien, -tehtävien ja -

ketjujen sekä näiden ohjaus- ja seurantakeinojen ja

mittareiden määrittelyä.

.. perustuu ja edellyttää kattavaa tietopohjaa,

joka mahdollistaa tuottajien ohjauksen

palvelustrategian tavoitteita kohti.

.. edellyttää, että järjestäjä määrittelee palveluverkon

sekä asiakasohjauksen suuntaviivat ja periaatteet.

Erityisesti laaja-alaisesti

yhteen sovitettavia palveluja tarvitseville

asiakkaille turvataan palvelukokonaisuuksien ja -

ketjujen avulla saumattomat palvelut.

Palveluintegraatio

tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä

muiden yhdyspintapalvelujen yhteen sovittamista

toimiviksi kokonaisuuksiksi.

Ilman integraatiota palvelujärjestelmä ei toimi

laadukkaana kokonaisuutena.

Sisältö












Palveluintegraation ohjaaminen ja toteutumisen varmistaminen edellyttää toimivaa tietojohtamista

Palveluintegraatiossa yhdistyy tietojohtaminen ja tuottajien ohjaaminen

Uusimaa2019 on käynnistänyt Järjestäjän tietojohtamisen suunnittelun kahden vuorovaikutteisen projektin kautta

• Sote-järjestäjän palvelutietomallin konkretisointi

• Sote-järjestäjän palveludatapilotti

Palveluintegraation avulla ohjataan tuottajia

• Palvelustrategian mukaisesti pyritään parempaan vaikuttavuuteen tietoja sopimusperusteisesti.

➢ Tuotantotapoihin puututaan tarvittaessa.

• Palvelutuotantoa kehitetään yhteistyössä monitoimisen palveluntuottajaverkoston kanssa.

• Palveluintegraatiota kehittämällä pyritään löytämään mekanismeja, joilla voidaan estää palveluntuottajien osaoptimointia.

• Palveluintegraation avulla saadaan tuottajat ottamaan yhteisvastuu kunkin asiakkaan laadukkaiden ja tehokkaiden palvelujen kokonaisuuden tuottamisesta.

Tietojohtamisen käsitteet arvoketjuna järjestäjän toiminnassa

ICT ICT-järjestäjän edustus Järjestäjä

Tietotekniikka

painottuuSisältö

painottuu

Järjestäjän tieto-ohjaamisen syklin vaiheistaminen jaloogisten tietokokonaisuuksien yhteensovittaminen tietoprosessiksi

Sisältö












Palvelukokonaisuuksien määrittelyn periaatteet

Palvelukokonaisuudet ovat elämänkaarivaiheiden mukaisesti asiakasryhmien ympärille koottuja palvelutarpeeseen pohjautuvia sosiaali-, terveys- ja muiden palvelujen kokonaisuuksia. Palvelukokonaisuuksiin kuuluvat kaikki kyseisen ikäkauden sosiaali- ja terveyspalvelut sisältäen perus-, erityis- ja vaativan tason julkiset ja yksityiset palvelut sekä yhdyspinnat mm. kunnan, kasvupalvelujen, järjestöjen ja valtion palveluihin. Palvelukokonaisuudet jakaantuvat kahteen asiakassegmenttiin: satunnaisesti palveluja tarvitseviin sekä paljon palveluja tarvitseviin.

Palvelukokonaisuudet ovat järjestäjän ohjauskeinojen keskeinen osa. Ne ovat asiakaslähtöinen tapa tarkastella sote-palvelujen kokonaisuutta asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden näkökulmasta palvelutehtävien välisen osaoptimoinnin sijaan.

Palvelukokonaisuuksien avulla järjestäjä voi seurata sote-palvelujen vaikuttavuutta asiakasryhmän sisällä ja ohjata palvelujen kokonaisuutta kohti kevyempiä ennaltaehkäiseviä palveluita.

Palvelukokonaisuudet on määritelty elämänkaarivaiheiden mukaisesti. Kuitenkin siten, että lasten ja nuorten palveluissa huomioidaan myös heidän perheensä ja perheitä käsitellään kokonaisuuksina. Työikäiset ovat laaja joukko ja työikäisyyden rajat vaihtelevat. Palvelukokonaisuuden nimi korostaa palvelukokonaisuuden keskeistä tehtävää varmistaa, ylläpitää ja tukea työikäisten työkykyä. Ikäihmiset ovat työuransa suorittaneita kansalaisia, joiden toimintakykyä pyritään ylläpitämään mahdollisimman vaikuttavasti ja mahdollisimman pitkään. Ikäihmisten palvelukokonaisuudessa itsenäisen kotona asumisen mahdollistaminen on tärkeä tavoite.

Lapset, nuoret & perheet Työikäiset Ikäihmiset

Uudenmaan palvelukokonaisuuksien määrittely

• Sote-järjestäjä määrittää palvelustrategiassa ja palvelu-

integraatiotyön yhteydessä palvelukokonaisuuksien,

asiakassegmentoinnin sekä palveluketjujen periaatteet.

• Asiakassegmentointi tehdään palvelukokonaisuuksittain

• Uudenmaan palvelukokonaisuudet jakaantuvat

kahteen asiakassegmenttiin: satunnaisesti

palveluja tarvitseviin ja paljon palveluja tarvitseviin.

Näiden määrittelyä jatketaan vuoden 2019 aikana.

• Erityisesti paljon palveluja tarvitseville ja laaja-

alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tarvitseville

asiakkaille turvataan palvelukokonaisuuksien ja -

ketjujen avulla saumattomat palvelut

• Uudenmaan palvelukokonaisuuksia on suunniteltu

yhteistyössä sote-järjestäjän ja sote-liikelaitoksen kanssa,

jotta integraation periaatteiden toteutuminen saadaan

varmistettua myös liikelaitoksen toiminnassa.

Palvelukokonaisuuksien määrittelyt tarkentuvat vuoden

2019 aikana.

Esimerkki Uudenmaan palvelukokonaisuuden määrittelystä

• LAPSIPERHEIDEN TERVEYDENHUOLLON PALVELUT

• Äitiysneuvola

• Lastenneuvola

• Kouluterveydenhuolto

• Opiskeluterveydenhuolto

• Lasten- ja kouluterveydenhuoltoa tukevat lääkäripalvelut

• Lapsiperheiden psykologipalvelut

• Lapsiperheiden kuntoutuspalvelut (toimintaterapia, fysioterapia, puheterapia ml. neuropsykologiset ongelmiin tarvittava hoito ja tuki)

• LAPSIPERHEIDEN SOSIAALIPALVELUT

• Sosiaalityö 15 § , ml. sosiaalihuoltolain ja lastensuojelulain mukainen palvelutarpeen arviointi (alle 25-vuotiaat)

• Lapsiperheiden ja nuorten sosiaaliohjaus 16 § ml. sosiaalihuoltolain mukainen palvelutarpeen arviointi (alle 25-vuotiaat)

• Lapsiperheiden kotipalvelu 19 §

• Perhetyö shl 18 §

• Tukiperhe ja tukihenkilötoiminta 28 §

• Perhe- ja kasvatusneuvonta 18 § ml. terapeuttinen vauvaperhetyö ja pariterapia

• Perheoikeudelliset palvelut ml. adoptioneuvonta ja tapaamispaikkatoiminta (keskitettävä palvelu)

LASTENSUOJELU

• Lastensuojelun sosiaalityö (avo-, sijais- ja jälkihuollon sosiaalityö)

• Lastensuojelulain mukainen tehostettu perhetyö ja perhekuntoutus (sama työryhmä

vastaa myös SHL-perhetyön ja tukiperhe- ja tukihenkilötoiminnan palvelukuvauksista)

• Lastensuojelun perhehoito

• Lastensuojelun laitoshoito

• Lastensuojelun sijaishuollon ohjaus, valvonta ja asiakasohjaus

MIELENTERVEYS- JA PÄIHDEPALVELUT

• Lastenpsykiatria

• Nuorisopsykiatria

• Lapsiperheiden mielenterveys- ja päihdepalvelut (erityisesti nuorten mielenterveys-

ja päihdehuolto)

ERIKOISSAIRAANHOITO

• Lasten somaattinen erikoissairaanhoito

EsimerkkinäLapset, nuoret ja perheet palvelukokonaisuus

(Mukaillen UUDENMAAN LANUPE-RYHMÄ 10.1.2018)

Sisältö












Palvelutehtäväkokonaisuuksien määrittelyn periaatteet

• Sote –palvelutehtäväkokonaisuudet ovat

sote-palveluiden perus- ja erityisosaamista ja palveluja integroivia ja kehittäviä koordinoituja kokonaisuuksia, jotka tuottavat

palvelukokonaisuuksissa vaadittavaa ja laatukriteerit täyttävää palveluosaamista.

• Sote -palvelutehtäväkokonaisuudet koostuvat JHS maakuntien palveluluokkien palvelutehtävistä eli

palveluluokkien pohjalta kootuista laajemmista kokonaisuuksista

• Sote –palvelutehtäväkokonaisuuksista on haluttu luoda sosiaali- ja terveyspalveluja integroivia kokonaisuuksia, jotka

kuvaavat myös palvelujen osaamiseen liittyviä tasoja. Kunnan palvelut, kasvupalvelut,

järjestöt, valtion palvelut ja

muut yhdyspintapalvelut


Vaativat palvelut

Erityispalvelut

Peruspalvelut

Ennaltaehkäisevät

palvelut

Lapset, nuoret

& perheet

Työikäiset Ikäihmiset

Palvelutehtäväkokonaisuuksien määrittelyn periaatteet

Palvelujen osaamistarpeisiin liittyvän portaisuuden visualisoinnilla halutaan

selkeämmin viestittää painopisteen siirtämistä ennalta-ehkäiseviin ja varhaisenvaiheen palveluihin.

Uusimaa on päättänyt kuvata palvelutehtäväkokonaisuudet JHS Maakuntien palveluluokkia hyödyntäen, sillä niitä tullaan käyttämään myös kansallisessa ohjauksessa, maakuntien seuranta-, arviointi- ja

vertailutehtävissä sekä kansallisessa tilastoinnissa. Uusimaa rakentaa myös sote-palvelujen tuotteistustaan JHS luokkia hyödyntäen. On kuitenkin

huomioitava, että nykyisessä muodossaan JHS palveluluokat niputtavat yhteen useita eri palveluja, jotka eivät suoraan noudata Uudenmaan Palvelukokonaisuus (eli ikäkaari) jaottelua. Tämä tarkoittaa sitä, että JHS

palveluluokkia täytyy avata ja kohdentaa siten, että ne istuvat haluttuihin ohjauksen ja seurannan kokonaisuuksiin. Tuotteistus mahdollistaa JHS

luokkien tarkoituksenmukaisemman jaottelun, ja tuotteistus mahdollistaa palveluluokkien kohdentamisen halutulla tavalla.

JHS maakuntien palveluluokitus

• Yhdenmukaistaa talouden makroseuranta ja raportointi nykyisellä kuntatasolla ja jatkossa maakuntatasolla

• Tuottaa maakuntien palveluluokituksen, jossa palvelut kuvataan organisaatio-riippumattomasti ja luokittelu ei sisällä hierarkioita

• Yksitasoinen palvelukuvaus, jossa sote-palvelut on jaettu noin 60-70 palveluluokkaan

• Palveluluokille tulee kohdistaa kaikki maakunnan toimintakatteeseen liittyvät toimintakulut ja -tuotot, minkä lisäksi palveluluokille kohdennetaan myös suunnitelman mukaiset poistot

• Palveluluokitusten mukaiset taloustiedot kerätään ja raportoidaan kerran kuukaudessa

Palvelutehtävä ja palvelutehtäväkokonaisuus

PALVELUTEHTÄVÄ on tapa ryhmitellä JHS- (julkisen

hallinnon suositukset) palveluluokkia laajemmiksi

kokonaisuuksiksi.

• Sosiaalihuollossa asiakkaalle tarjottavaa tukea kuvataan

palvelutehtävinä ja niissä annettavina sosiaalipalveluina, jotka

perustuvat pääsääntöisesti sosiaalihuollon yleis- ja

erityislakeihin.

• Terveydenhuollon palvelutehtävät ovat Uudenmaan

maakunnan järjestäjän määrittelemiä, yleisesti käytössä olevia

terveydenhuollon kokonaisuuksia.

• Thl arvioi maakunnan järjestämistehtävän suorituskykyä

tehtäväkokonaisuuksittain, jotka sisältyvät matriisiin

Uudenmaan palvelutehtäväkokonaisuudet ovat

ennaltaehkäisevät palvelut, peruspalvelut, erityispalvelut ja

vaativat palvelut

Palvelutehtävät

Ennaltaehkäisevät palvelut palvelutehtäväkokonaisuusJHS Maakuntien palvelutehtävittäin ja palveluluokittain avattuna

Ennaltaehkäisevä työ Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen asiantuntijapalvelutSosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten ja muiden maakuntatoimijoiden toiminta

hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen asiantuntijana paikallisesti, alueellisesti ja

valtakunnallisesti eri tehtävissä ja hankkeissa

Neuvola, opiskelu- ja

työterveys

Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut Raskaana olevien naisten, lasta odottavien perheiden sekä alle oppivelvollisuusikäisten

lasten ja heidän perheidensä neuvolapalvelut

Kouluterveydenhuollon palvelut Perusopetusta antavien oppilaitosten oppilaille annettavat kouluterveydenhuollon palvelut

Opiskeluterveydenhuollon palvelutLukioiden ja ammatillista peruskoulutusta antavien oppilaitosten opiskelijoille annettavat

opiskeluterveydenhuollon palvelut

Työterveyshuolto Työterveyshuollon palvelut, jotka järjestetään maakunnan järjestämisvastuun perusteella

maakunnan alueen työnantajille, yrittäjille ja omaa työtään tekeville

PalvelukuvausPalvelutehtävä JHS palveluluokka

Lapset, nuoret, perheet Työikäiset Ikäihmiset

Ennaltaehkäisevien palvelujen JHS palveluluokat Uudenmaan palvelukokonaisuuksittain jaoteltuna

Ennaltaehkäisevä työ Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen asiantuntijapalvelut

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen asiantuntijapalvelut

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen asiantuntijapalvelut

Neuvola, opiskelu- ja työterveys

Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut

Kouluterveydenhuollon palvelut

Opiskeluterveydenhuollon palvelut

Työterveyshuolto

Peruspalvelut palvelutehtäväkokonaisuus JHS Maakuntien palvelutehtävittäin ja palveluluokittain avattuna (1/2)

Ikäihmisten palvelut

Muiden kuin lapsiperheiden kotihoito sekä iäkkäiden

kotona asumisen tukeminen

Iäkkäiden perhetyö, sosiaalinen kuntoutus, sosiaalityö ja sosiaaliohjaus (pl. iäkkäiden keskitettyyn asiakas -

ja palveluohjaukseen sisältyvät palvelut), 65 v. täyttäneille maksetut omaishoidon tuen hoitopalkkiot (ml.

niiden sivukulut), omaishoidon valmennus, koulutus ja työnohjaus, iäkkäille, vammaisille ja muille kuin

lapsiperheille tarkoitettu kotihoito sekä iäkkäille tarkoitetut asunnon muutostyöt ja päivätoiminta

Sosiaalihuoltolain mukainen liikkumista tukeva

palveluSosiaalihuoltolain perusteella myönnetty liikkumista tukeva palvelu

Iäkkäiden palveluasuminen ja perhehoitoIäkkäille tarkoitettu palveluasuminen sekä iäkkäille tarkoitettu ammatillinen perhehoito ja perhehoito (ml.

kiertävät perhehoitajat)

Iäkkäiden tehostettu palveluasuminen Iäkkäille tarkoitettu tehostettu palveluasuminen

Iäkkäiden laitospalvelu Iäkkäille tarkoitettu laitospalvelu

Neuvonta ja ohjaus Iäkkäiden keskitetty asiakas- ja palveluohjaus

Iäkkäiden keskitettynä järjestetty asiakas- ja palveluohjaus

asiakas- ja palveluohjaus koostuu ohjauksesta ja neuvonnasta, sosiaaliohjauksesta, palvelutarpeen

arvioinnista ja palveluja koskevasta päätöksenteosta

Lapsiperheiden palvelut

Kasvatus- ja perheneuvonta Kasvatus- ja perheneuvonta

Lapsiperheiden sosiaalityö ja –ohjaus Lapsiperheille tarkoitettu sosiaalityö ja -ohjaus ja sosiaalinen kuntoutus

Ensikotipalvelu Ensikotipalvelu

Lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö lapsiperheille tarkoitettu kotipalvelu ja perhetyö

Lapsiperheiden tukisuhdetoiminta, lomanviettopalvelu

ja vertaistukitoimintaLapsiperheille tarkoitettu tukisuhdetoiminta, lomanviettopalvelu ja vertaistukitoiminta

Ensikotipalvelu Ensikotipalvelu

Lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö Lapsiperheille tarkoitettu kotipalvelu ja perhetyö


Peruspalvelut palvelutehtäväkokonaisuus JHS Maakuntien palvelutehtävittäin ja palveluluokittain avattuna (2/2)

Mielenterveys- ja

päihdepalvelut

Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten asiakasohjaus Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten asiakasohjaus

Päihde- ja mielenterveysongelmaisten

matalakynnyksinen avun, tuen, hoidon ja

kuntoutuksen avopalvelukokonaisuus

Päihde- ja mielenterveyskuntoutujille tarkoitettu matalakynnyksinen erityispalvelukokonaisuus, joka sisältää

sosiaalityön, sosiaalinen kuntoutuksen, sosiaaliohjauksen, tukisuhdetoiminnan ja päivätoiminnan sekä ei -

erikoissairaanhoitojohtoisen terveydenhuollon avohoidon ja kuntoutuksen palveluja.

Perheoikeudelliset palvelut Perheoikeudelliset palvelut

Adoptioneuvonta, isyyden selvittäminen, lapsen elatusavun turvaaminen, lapsen huollon ja

tapaamisoikeuden turvaaminen, perheasioiden sovittelu, puolison elatusavun turvaaminen ja tapaamisten

valvonta

Perusterveydenhuollon

palvelut

Perustason vastaanottopalvelut Sosiaali- ja terveyskeskusten vastaanottopalvelut

Perustason muiden kuin yleislääketieteen erikoisalan

vastaanottopalvelut

Sosiaali- ja terveyskeskusten muiden erikoisalojen kuin yleislääketieteen alaan kuuluvien terveydenhuollon

ammattihenkilöiden konsultaatio- ja vastaanottopalvelut

Perustason lääkinnällinen avokuntoutus Perustason lääkinnällinen kuntoutus, joka toteutetaan kuntoutusyksikössä tai muualla

kuntoutusammattihenkilöstön työnä esim.asiakkaan kotona

Perustason vuodeosastohoito Perustason vuodeosastohoito

Suun terveydenhuollon

palvelutSuun terveydenhuollon perustason palvelut Suun terveydenhuollon perustason palvelut

Työikäisten palvelut Työikäisten sosiaalityö ja -ohjaus

Työikäisille tarkoitettu sosiaalityö, sosiaaliohjaus, sosiaalinen kuntoutus, tukisuhdetoiminta,

lomanviettopalvelu, asiakkaan raha-asioiden hoitaminen ja sosiaalinen luototus, ehkäisevä ja täydentävä

toimeentulotuki. tähän kirjataan myös perustoimeentulotuki ja työmarkkinatuki, mikäli ne kulkevat

maakunnan rahoissa (selviää myöhemmin)

Vammaispalvelut

Vammaisten asumisen muu tuki ja palvelut kuin

ympärivuorokautisen avun ja tuen sisältävät

asumispalvelut

Vammaisten asunnon muutostyöt, tuettu asuminen ja palveluasuminen sekä alle 65-vuotialle maksetut

omaishoidon tuen hoitopalkkiot (ml. niiden sivukulut) ja VPLn mukainen taloudellinen tuki

Vammaisten liikkumista tukeva palvelu Vammaisille tarkoitettu liikkumista tukeva palvelu


Lapset, nuoret, perheet Työikäiset Ikäihmiset

Peruspalvelujen JHS palveluluokat Uudenmaan palvelukokonaisuuksittain jaoteltuna

Neuvonta- ja palveluohjaus Iäkkäiden keskitetty asiakas- ja palveluohjaus

Lapsiperheiden palvelut

Kasvatus- ja perheneuvonta

Lapsiperheiden sosiaalityö ja –ohjaus

Ensikotipalvelu

Lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö

Lapsiperheiden tukisuhdetoiminta,

lomanviettopalvelu ja vertaistukitoiminta

Ikäihmisten palvelut

Muiden kuin lapsiperheiden kotihoito sekä

iäkkäiden kotona asumisen tukeminen

Sosiaalihuoltolain mukainen liikkumista tukeva

palvelu

Iäkkäiden palveluasuminen ja perhehoito

Iäkkäiden tehostettu palveluasuminen

Iäkkäiden laitospalvelu











Perheoikeudelliset palvelut Perheoikeudelliset palvelut

Perusterveydenhuollon palvelut

Perustason vastaanottopalvelut Perustason vastaanottopalvelut Perustason vastaanottopalvelut

Perustason muiden kuin yleislääketieteen

erikoisalan vastaanottopalvelut





Perustason lääkinnällinen avokuntoutus Perustason lääkinnällinen avokuntoutus Perustason lääkinnällinen avokuntoutus

Perustason vuodeosastohoito Perustason vuodeosastohoito Perustason vuodeosastohoito

Suun terveydenhuollon palvelut Suun terveydenhuollon perustason palvelut Suun terveydenhuollon perustason palvelut Suun terveydenhuollon perustason palvelut

Työikäisten palvelut Työikäisten sosiaalityö ja -ohjaus

Vammaispalvelut



asumispalvelut



asumispalvelut

Vammaisten asumisen muu tuki ja palvelut

kuin ympärivuorokautisen avun ja tuen

sisältävät asumispalvelut

Vammaisten liikkumista tukeva palvelu Vammaisten liikkumista tukeva palvelu Vammaisten liikkumista tukeva palvelu


Ensihoitopalvelu Äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan ensihoitopalvelu ja siihen kuuluvat potilassiirrot

Ensihoitokeskus Ensihoitokeskuksen toiminnan järjestäminen

Ympärivuorokautiset päivystyspalvelut

Ympäri vuorokauden toimivassa laajassa päivystyksessä, yhteispäivystyksessä tai ympäri vuorokauden

toimivassa perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystyksessä toteutettava kiireellinen

sairaanhoito, joka sisältää kiireellisen suun terveydenhuollon, mielenterveyshoidon, päihdehoidon ja

psykososiaalisen tuen. Sisältää myös sosiaalipäivystyksen.

Lastensuojelu

Lastensuojelupalvelut

Lastensuojelun sosiaalityö, sosiaaliohjaus, sosiaalinen kuntoutus, tehostettu perhetyö ja lapsen yksityisen

sijoituksen valvonta, muut lastensuojelun avohuollon tukitoimet (mm. lapsen kuntoutumista tukevat hoitoja

terapiapalvelut ja lapsen harrasteiden ja muu taloudellinen tukeminen). Lisäksi lastensuojelun jälkihuoltona

annettu itsenäisen selviytymisen tukeminen ja sen tarvitsemat palvelut, tuettu asuminen sekä

itsenäistymisvarojen hoito.

Lastensuojelun perhehoito Lastensuojelun perhehoito (ns. sijaisperhehoito)

Lastensuojelun ammatillinen perhehoitoLastensuojelun ammatillinen perhehoito (annetaan lupaviranomaiselta saadun luvan perusteella toimivassa

ammatillisessa perhekodissa)

Lastensuojelun laitospalvelu Lastensuojelun laitoshoito lastensuojelulaitoksissa

Mielenterveys- ja

päihdepalvelut

Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelu

Mielenterveyskuntoutujien palveluasuminen on intensiivistä ja pitkäjänteistä kuntoutusta

mielenterveysongelman vuoksi sekä omatoimisuuden ja asumisen tiivistä harjoittelua joko ryhmäasunnossa

tai itsenäisessä asunnossa

Mielenterveyskuntoutujien ympärivuorokautinen

asumispalvelu

Mielenterveyskuntoutujien tehostetussa ympärivuorokautisessa palveluasumisessa vaikeasti

toimintarajoitteinen kuntoutuja tarvitsee jatkuvasti tukea, ohjausta ja valvontaa ympärivuorokautisesti

ryhmäasunnossa

Päihdekuntoutujien asumispalveluPäihdekuntoutujien asumispalvelut ovat päihdeongelmaisille kohdennettuja sosiaalihuollon asumispalveluja

tilapäisestä asumisesta ympärivuorokautiseen palveluasumiseen asti

Päihdekuntoutujien laitoshoito Päihdeongelmaisten ympärivuorokautinen hoito ja kuntoutus päihdeongelmien vuoksi

Lastenpsykiatrinen ja nuorisopsykiatrinen

erikoissairaanhoito

Erikoislääkärijohtoisessa psykiatrisessa yksikössä toteutettu lastenpsykiatrinen ja alle 23-vuotiaiden

nuorisopsykiatrinen hoito

Aikuispsykiatrinen erikoissairaanhoitoErikoislääkärijohtoisessa psykiatrisessa yksikössä toteutettu 23 vuotta täyttäneiden psykiatrinen

erikoissairaanhoito


Erityispalvelut palvelutehtäväkokonaisuus (1/2)JHS Maakuntien palvelutehtävittäin ja palveluluokittain avattuna

Erikoissairaanhoidon

palvelut

Aikuisten somaattinen erikoissairaanhoitoSomaattisen erikoissairaanhoidon avohoito, vuodeosastohoito, päiväkirurgia sekä päiväsairaanhoito (pl.

suun terveydenhuollon erityistason palvelut) muualla kuin lastentautien yksiköissä

Lasten ja nuorten somaattinen erikoissairaanhoitoSomaattisen erikoissairaanhoidon avohoito, vuodeosastohoito, päiväkirurgia sekä päiväsairaanhoito (pl.

suun terveydenhuollon erityistason palvelut) lastentautien yksiköissä ml. lastenneurologia ja lastenkirurgia

Kotisairaalahoito Sairaalahoidon korvaava määräaikainen tehostetun kotisairaanhoidon palvelu

Suun terveydenhuollon

palvelutSuun terveydenhuollon erityistason palvelut Suun terveydenhuollon perustason palvelut

Vammaispalvelut

Henkilökohtainen apu Kaikille asiakkaille annettu henkilökohtainen apu



asumispalvelut

Vammaisten asunnon muutostyöt, tuettu asuminen ja palveluasuminen sekä alle 65-vuotialle maksetut

omaishoidon tuen hoitopalkkiot (ml. niiden sivukulut) ja VPLn mukainen taloudellinen tuki

Vammaisten perhehoito Vammaisten ammatillinen perhehoito ja perhehoito (ml. kiertävät perhehoitajat)

Vammaisten sosiaalityö ja -ohjaus Vammaisten kuntoutusohjaus, sosiaaliohjaus, sosiaalityö ja sopeutumisvalmennus

Työelämäosallisuutta tukevat palvelut ja

päiväaikainen toiminta

Vammaisten päivätoiminta, vammaisten henkilöiden työhönvalmennus, vammaisten henkilöiden

työllistymistä tukeva toiminta, vammaisten henkilöiden työtoiminta sekä kuntouttava työtoiminta

Vammaisten tehostettu palveluasuminen Vammaisten ympärivuorokautisen avun ja tuen sisältävät asumispalvelut

Vammaisten laitospalveluVammaisten kuntoutustyyppinen laitoshoito (on lyhytaikaista, kuntouttavaa ja tulee olemaan osa keskitettyjä

integroituja vaativia sote-palveluja


Erityispalvelut palvelutehtäväkokonaisuus (2/2)JHS Maakuntien palvelutehtävittäin ja palveluluokittain avattuna

Erityispalvelujen JHS palveluluokat palvelukokonaisuuksittain jaoteltuna

Lapset, nuoret ja perheet Työikäiset Ikäihmiset


Ensihoitopalvelu Ensihoitopalvelu Ensihoitopalvelu

Ensihoitokeskus Ensihoitokeskus Ensihoitokeskus

Ympärivuorokautiset päivystyspalvelut Ympärivuorokautiset päivystyspalvelut Ympärivuorokautiset päivystyspalvelut

Lapsiperheiden palvelutEnsikotipalvelu

Lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö

Lastensuojelu

Lastensuojelupalvelut

Lastensuojelun perhehoito

Lastensuojelun ammatillinen perhehoito

Lastensuojelun laitospalvelu


Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelu Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelu Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelu


asumispalvelu


asumispalvelu


asumispalvelu

Päihdekuntoutujien asumispalvelu Päihdekuntoutujien asumispalvelu Päihdekuntoutujien asumispalvelu

Päihdekuntoutujien laitoshoito Päihdekuntoutujien laitoshoito Päihdekuntoutujien laitoshoito

Lastenpsykiatrinen ja nuorisopsykiatrinen

erikoissairaanhoito

Aikuispsykiatrinen erikoissairaanhoito Aikuispsykiatrinen erikoissairaanhoito

Erikoissairaanhoidon palvelut

Lasten ja nuorten somaattinen erikoissairaanhoito

Aikuisten somaattinen erikoissairaanhoito Aikuisten somaattinen erikoissairaanhoito

Kotisairaalahoito Kotisairaalahoito Kotisairaalahoito

Suun terveydenhuollon palvelut Suun terveydenhuollon erityistason palvelut Suun terveydenhuollon erityistason palvelut Suun terveydenhuollon erityistason palvelut

Vammaispalvelut

Henkilökohtainen apu Henkilökohtainen apu Henkilökohtainen apu

Vammaisten perhehoito Vammaisten perhehoito Vammaisten perhehoito

Vammaisten sosiaalityö ja -ohjaus Vammaisten sosiaalityö ja -ohjaus Vammaisten sosiaalityö ja -ohjausVammaisten asumisen muu tuki ja palvelut kuin


asumispalvelut



asumispalvelut



asumispalvelut

Työelämäosallisuutta tukevat palvelut ja päiväaikainen

toiminta


toiminta


toiminta

Vammaisten tehostettu palveluasuminen Vammaisten tehostettu palveluasuminen Vammaisten tehostettu palveluasuminen

Vammaisten laitospalvelu Vammaisten laitospalvelu Vammaisten laitospalvelu

Sisältö












Asiakastarpeiden tunnistamisen prosessi

Asiakkaillamme on tarpeita.

Erilaiset asiakkaat

tarvitsevat erilaisia

asioita. Siksi

segmentoidaan.

Asiakkaiden erilaiset

tarpeet palvellaan eri

tavoin. Siksi tarvitaan

ydinprosessit.

Satunnainen

palvelutarve

Paljon

palvelu-tarvetta

Yhteinen työ ja toiminta yhdessä varmistavat palvelun jatkuvuuden

Ydinprosessit ohjaavat maakunnan toimintaa

Asiakkaaksi

tulo

Paljon palveluja tarvitsevien tuki

• Huolenpito asiakkuudet

• Yhteistyö asiakkuudet

Satunnaisesti palveluja tarvitsevien

tuki

• Tukiasiakkuudet

• Pärjääjäasiakkuudet

Riskiryhmien etsiminen ja

tunnistaminen

Asiakkaiden

tarpeetHyvinvointia

ja terveyttä

Asiakkaan terveys- ja

hyvinvointiriskien

kartoitus ja palvelujen

tarpeen tunnistaminen.

Asiakkaan arjessa

pärjäämisen arviointi.

Johtaminen

Segmentointi ja palvelujen integrointiTHL:n selvitys maakunnissa käytetyistä segmentoinneista, Koivisto, Liukko, Tiirinki 2018

Kansallinen jako

1. Pysyvät segmentit

• Elämäntilanne,

• Suhteellisen vakioitu palvelutarve (laaja tai paljon) tai

• Tuen tarpeen määrä suhteessa toimintakykyyn ja arjessa pärjäämiseen

2. Muuntuvat segmentit

• Voivat rakentua esimerkiksi jonkin asuinalueen sosiaalisten piirteiden, elintapojen tai sairastavuuden pohjalta

Asiakassegmentointi tehdään asiakkaiden tarpeen pohjalta

Asiakassegmentti on ryhmä asiakkaita, joilla on

samankaltaisia palvelutarpeita.

Asiakassegmenttien määrittelyn pohjalla on

käytetty palvelutarpeen nelikenttää.

Asiakassegmentointi määritellään asiakasryhmien palveluiden tarpeen ja arjessa pärjäämisen suhteena.

Uudellamaalla tunnistetaan sekä satunnaisesti

että paljon palveluja tarvitsevat asiakasryhmät

nelikentän mukaan

Asiakassegmentointi toteutetaan elämänkaaren ja palvelutarpeen mukaan

Ikäihmiset

Lapset, nuoret

ja perheet

Työikäiset

Lähde: www.uusimaa2019.fi: ”Palvelustrategia ja palvelulupaus”, Sharepoint: ”Palvelustrategian tavoitteita_160518” [3.7.2018]

HUOLENPITO-

ASIAKKUUDET

YHTEISTYÖ-

ASIAKKUUDET

PÄRJÄÄJÄ-

ASIAKKUUDET

TUKIASIAKKUUDET

Arj

es

sa

pä

rjä

äm

ine

n

Terveys- ja hyvinvointi riskien määrä/

Palvelujen tarve

Vähän Paljon

Helppoa

Vaikeaa

• Asiakassegmentoinnissa huolehditaan siitä, että asiakkaiden palvelut yhteensovitetaan tarkoituksenmukaisiksi

kokonaisuuksiksi

• Asiakassegmentointi kohdentaa asiakkaiden tarvitsemat palvelut oikein, jotta kaikille asiakkaille varmistetaan sujuvat

palvelut

• Asiakassegmentoinnin kautta pyritään yhtäaikaisesti sekä tuottavuuden, vaikuttavuuden, saatavuuden,

asiakaskokemuksen että henkilöstökokemuksen parantamiseen

Satunnaisesti

palveluja tarvitsevat

Paljon


Laaja-alaisesti

yhteensovitettuja

palveluja tarvitsevia

asiakaita

Asiakassegmenttien määrittely

Asiakassegmentit

• Määritellään mm. arjessa pärjäämisen ja palvelujen

tarpeen suhteena. Asiakkaan tarve määrittää

palvelut.

• Tavoitteena vastata asiakkaiden palvelutarpeeseen

saumattomilla hoitoja palveluketjuilla.

• Asiakassegmenttien työstäminen jatkuu 2019

Asiakassegmentoinnin ja palvelukokonaisuuksien määrittelyn periaatteet pohjautuivat Uudenmaan maakunnan palvelustrategiaan

➢ Asiakassegmentit määritellään palvelukokonaisuuksittain geneeristen edellytysten

pohjalta. Geneeriset kriteerit pohjautuvat palveluissa yleisesti tunnistettuihin taustatekijöihin.

Laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitsevat asiakkaat (lainsäädännöstä tuleva tarve ja kohdentuu eri asiakassegmenteille)

➢ Asiakkaiden tilanne edellyttää kokonaisvaltaista laaja-alaista palvelutarpeen arviointia sekä palvelujen yhteensovittamista ja räätälöintiä, jotta asiakkaille

löydetään oikea yhdistelmä tukea, hoitoja sekä palveluja.

➢ Asiakkaiden tilanne edellyttää usean palvelun ja/tai hallinnonalan palvelujen sekä tukitoimien yhteensovittamista.

➢ Asiakkailla voi olla satunnaisesti tuen tarvetta tai paljon palvelutarvetta

➢ Stv mietintöluonnos 16.11.18: laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitsevat asiakkailla tarkoitetaan:

• Asiakkaita, jotka tarvitsevat monia terveyden- ja/tai sosiaalihuollon palveluja ja palvelut on tarpeen sovittaa yhteen tarkoituksenmukaisesti.

• Valinnanvapauslain mukainen asiakassuunnitelma tulee näin ollen useimmiten laadittavaksi, kun asiakkaalla on useampi kuin yksi substanssilakien mukaan laadittu suunnitelma.

Palvelutarpeiden määrittelyperiaatteiden laatiminen Uudellamaalla

Satunnaisesti palveluja tarvitsevat asiakkaat

➢ Hyötyvät kaikille tarkoitetuista universaaleista ennaltaehkäisevistä palveluista sekä varhaisesta tuesta peruspalveluissa oikea-aikaisesti.

➢ Hakeutuvat itsenäisesti palvelujen piiriin

➢ Tarvitsevat yleistä ohjausta ja neuvontaa

➢ Hyödyntävät omahoito-ohjelmia.

➢ Vähäinen tai lyhytaikainen palvelutarve.

Tavoitteena on tunnistaa ne, joilla on riski palvelutarpeen kasvulle ja säännöllistymiselle sekä pyrkiä ennaltaehkäisemään tätä.

Paljon palveluja tarvitsevat

➢ Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat hyötyvät laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista ja erityisesti palveluista, joilla pystytään ennaltaehkäisemään tai koordinoimaan paremmin kustannuksiltaan raskaiden korjaavien palvelujen käyttöä.

➢ Asiakkaan toimintakyky ja arjessa pärjääminen vaatii tukea ja/tai koordinoivaa yhteyshenkilöä

➢ Palvelun kestoon, määrään, kustannuksiin tai laatuun liittyviä laajempia tarpeita

➢ Lainsäädännölliset kriteerit esim. erityisen tuen tarpeessa olevat asiakkaat (SHL ja terveydenhuoltolaki)

Tavoitteena on hallita asiakkaan palvelujen kokonaisuutta sekä ennaltaehkäistä ympärivuorokautisten palvelujen tarvetta

Kevään 2019 aikana luotiin määrittelyperiaatteet seuraaville asiakassegmenteille

Ammattilaisen työskentelytapa kohdennetaan oikein eri asiakassegmenteille

SATUNNAISESTI PALVELUJA TARVITSEVAT

- Pärjääjä asiakkaat- Tuki asiakkaat

PALJON PALVELUJA

TARVITSEVAT- Yhteistyö asiakkaat

PALJON PALVELUJA

TARVITSEVAT- Huolenpito asiakkaat

ARJESSA PALJON JA/TAI

ERITYISPALVELUJEN TARVETTA, pärjääminen vaikeaa, suuri tai erittäin suuri

palvelutarve, paljon riskejä

➢ Asiakkaan palvelutarpeen ratkaisu

mahdollisimman pitkälle joka

kontaktilla

➢ Ohjaus sähköiseen asiointiin

➢ Pääasiassa omahoito ja

itseasiointi

➢ Palvelujen kevyt

koordinointi

➢ Ohjaus ja tuki sähköiseen

asiointiin

➢ Palvelun jatkuvuuden

tarve

➢ Vertaistuki.

➢ Laajennettu monialainen

tuki

➢ Palvelujen jatkuvuuden

tarve

➢ Palvelujen koordinointi,

yhteensovittaminen ja

ennakoiva työote

➢ Valmennus omahoitoon,

itseasiointiin ja sähköiseen

asiointiin

➢ Vertais- ja kokemusasian-

tuntijoiden tuki

ARJESSA AUTETTUNA, pärjääminen

helppoa, lievästä avuntarve, paljon riskejä/palvelutarvetta

ARJESSA ITSENÄISESTI TAI TUETTUNA, pärjääminen helppoa

tai tilapäisesti vaikeaa, tilapäinen ja/tai lievä avuntarve, vähän riskejä/ palvelutarvetta

LUONNOS

Asiakassegmentit määritellään tarkemmin palvelukokonaisuuksittain mm. kriteerit huomioiden

Satunnaisesti


Paljon



Asiakassegmentit

? ? ? ? ? ?

Satunnaisesti


Paljon


Satunnaisesti


Paljon


1.2.2019 Ryhmätyöskentely: Lanupe

• Lapsiperheiden sosiaalipalvelut• Satunnaisesti palveluja käyttävät

• Omaishoitajat (osa)

• Kuljetuspalvelu (osin)

• Alaikäisenä näpistys (pärjääjä)

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon

palveluja

tarvitsevat• Omaishoidontuki (ylemmät luokat)

• Henkilökohtainen apu

• Kuntoutuspalvelujen runsas käyttö (yhteistyöasiakkaat)

• Vammaispalvelut

• Ympärivuorokautinen hoito

• Asumispalvelut (18-24v) asunnottomat

• Nuorisopsykiatria (nuori ja perhe sitoutunut – yhteistyö)

• Erityistä tukea tarvitsevat lapset ja nuoret <24v sosiaalityön asiakkaat (huolenpito)

• Lastensuojelu (huolenpito)

• Lastensuojelun jälkihuollossa osa yhteistyö

• Lasten- ja nuorisopsykiatrian asiakkaat (ei sitoutuneita hoitoon ja osasto vakava mtt (psykoosi, itsetuhoisuus (huolenpito)

• Vakavat syömishäiriöt (huolenpito)

• Vakavat somaattiset sairaudet – vaikea arki (huolenpito)

Nostot: VIP asiakkaat ts kokonaisvaltainen huomioiminen pavelujärjestelmässä

Terveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osaaminen (nuorten palveluissa?)

1.2.2019 Ryhmätyöskentely: Työikäiset

• Ohjaus ja neuvonta

• Yksittäisen tuen hakeminen

• Erokriisit

• Selkäkipu, muutamakäynti (SVA ohjaus) (pärjääjä)

• Yksittäisten palvelujen tarve eri palveluissa

• Tule-sairaudet (yhteyshenkilön tarve periodin ajan)

• Sosiaalipalveluja hetkellisen elämänkriisin vuoksi

• Suunth ”normi” tarkastukset, yksittäiset paikat

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon

palveluja

tarvitsevat• Omatoiminen dementia-potilas (yhteistyö)

• Ym kansansairaus potilaat (lv)

• Pitkäaikainen toimeentulotuki

• Asunnottomat

• Tukihenkilön tarve (yhteistyö)

• Psykiatrian asiakkaat

• Päihdeongelmainen

• Vammainen (huolenpito)

• Suunth sosiaalipalveluja tai perussairauksia paljon

• Moniammatillisuuden tarve

• Maahanmuuttajat (usein)

Nostot: Kriteereiden ja termien aukikirjoitus tärkeää! Määritettävä tarkemmin määrään ja aikaan liittyvät kriteerit,

jotta siirtymät saadaan paremmin kuvattua. Kuvattaisiinko esimerkki-asiakkaita ja kulkua segmenttien välillä

(asiakkaiden segmentointi ei ole stabiilia). Miten ”markkinoidaan” asiakkaille, miten segmenteistä puhutaan?

1.2.2019 Ryhmätyöskentely: Ikäihmiset

• Ikääntynyt, joka tarvitsee HML tai TA joskus

• Ikääntynyt, joka on perusterve ja ei tarvitse apua arjessa

• Hetkellisesti pärjääminen heikentynyt

Satunnaisesti

palveluja

tarvitsevat

Paljon

palveluja

tarvitsevat• Paljon erilaisia terveysriskejä (kouluttamaton, masentunut,

yksinäisyys

• Säännöllisesti kotihoidon asiakas

• TEHPA asiakkaat

Sisältö












Yhdyspinnan määrittelyä

• Yhdyspinnalla tarkoitetaan kahden tai useamman organisaation yhteistä työtä, jossa korostuvat asiakkaan tarpeen mukainen palvelujen toteuttaminen ja selkeät vastuut työnjaossa.

• Yhdyspintoja ovat sellaiset toiminnat ja tehtäväkokonaisuudet, jotka kuuluvat kunnan, järjestöjen, valtion tai maakunnan järjestämisvastuulle ja joiden asukas- ja asiakaslähtöinen toteuttaminen edellyttää yhteisistä tavoitteista ja yhteistyöstä sopimista

• Yhdyspintasopimuksessa sovitaan resursseista, johtamisesta ja tehtävien vastuista. joka mahdollistuu laajan tiedolla johtamisen ja ohjaamisen avulla.

Yhteinen työ

Kunnan palvelut

Maakunta järjestäjänä

Maakunnan liikelaitoksen

palvelut

Yksityiset palveluntuottajat

Järjestöt ja seurakunnat

Valtion palvelut

Palveluintegraation yhdyspinnoille valmistellaan rakenteet ja -sopimuksetTunnistetaanmaakunnassa yhdyspintapalveluja tarvitsevat asiakasryhmät yhteistyössä mm. kuntien, järjestöjen ja valtion kanssa

➢ Hyödynnetään valmistelussa yhteiskehittämistä sekä jo olemassa olevia yhteistyön rakenteita (LAPE) Sovitetaankuntien, maakunnan, järjestöjen ja valtion palvelut ko. asiakasryhmien tarpeita vastaaviksi kokonaisuuksiksi ja varmistetaan

saumattomien palveluketjujen toimivuus

➢ Laaditaan tarvittavat sopimukset ➢ Tavoitteena laatia mm. kuntien ja maakunnan välille yhdenmukaiset sopimukset yhteistyötä varten

Varmistetaan yhdyspinnan toimivuus ja tarvelähtöiset palvelut johtamisen, ohjauksen, yhteisen kehittämisen ja asiakasosallisuuden avulla➢ Perustetaan vahvat yhteistyön rakenteet

Sovitaan yhteisistä tavoitteista, mittareista ja toimenpiteistä ja vastuista kuntien, maakunnan, järjestöjen, valtion ja muiden

yhdyspintatoimijoiden yhteistyölle➢ Laaditaan yhteistyössä maakuntatasoinen hyvinvointikertomus ja -suunnitelma

Yhteistyörakenteet ja

sopimukset lapsi- ja

perhelähtöisten palvelujen

kehittämiseksi lähellä

lasten, nuorten ja perheiden elinpiiriä

Yhteistyörakenteet ja

sopimukset asumista,

työllisyyttä ja

toimintakykyä tukevien

palvelujen kehittämiseksi

Yhteistyörakenteet

ja sopimukset

turvallista

ikääntymistä

tukevien palvelujen kehittämiseksi

Yhdyspinnan toimijat

Yhdyspinta

Kuntien ja kuntayhtymien palvelut

Maakunta järjestäjänä

Maakunnan liikelaitoksen palvelut

Yksityiset palveluntuot

tajat

Järjestöt ja seurakunnat

Valtion palvelut

Sote-keskukset ja

hammas-hoitolat

Sisältö












Asiakasohjauksen tehtävät sote-lainsäädännössä

• SOTE-JÄRJESTÄJÄ:

• Palvelustrategian ja –lupauksen valmistelu

• Palvelukokonaisuuksien ja palveluketjujen määrittely

• Asiakasohjauksen kokonaisuuden (neuvonta, ohjaus, palvelutarpeen arviointi, asiakassuunnitelma) saatavuus, laatu ja vaikuttavuus(ohjausmekanismit): ohjauksen ja neuvonnan neutraaliuden/riippumattomuuden varmistaminen

• Yleinen neuvonta valinnanvapauden käyttämiseen liittyen

• LIIKELAITOS:

• Sosiaalipalvelujen tarpeeseen,

• Erikoissairaanhoidon tarpeeseen ja

• Henkilökohtaiseen budjettiin ja asiakasseteliin liittyvä

• arviointi, neuvonta ja ohjaus

• asiakassuunnitelma

• päätöksenteko

• Valinnanvapauden käyttämiseen liittyvä ohjaus, neuvonta ja tuki

• SUORAN VALINNAN PALVELUT:

• Perustason neuvonta, ohjaus ja tuki valinnanvapauden käyttämiseen

Palveluintegraation ja palvelujen koordinaation toteuttamiseksi asiakasohjaus tulee järjestää helposti ja saavutettavasti ns. yhden oven periaatteella

Asiakasohjauksen avulla tunnistetaan asiakkaiden yksilölliset

tarpeet sekä tarjotaan tarpeen mukaiset ja oikea-aikaiset palvelut

➢ Asiakkaan tarve määrittää palvelun

➢ Asiakkaan yksilöllinen polku ja yhdistelmä palveluista

muodostuu asiakassuunnitelmaan

Asiakasohjaus on kokonaisuus, johon sisältyy:

➢Palvelutarpeen ja hoidon tarpeen arviointi

➢Asiakassuunnitelman laatiminen ja seuranta

➢Päätöksenteko palveluista

➢Vastuutyöntekijän työ asiakkaan kanssa

Asiakasohjauksessa on keskeistä:

➢ Tunnistaa varhaisessa vaiheessa asiakassegmentit ja tukea tarvitsevat

➢ Ehkäistä heidän palvelutarpeen kasvua

➢ Tunnistaa laaja-alaisesti yhteensovitettuja palveluja tarvitsevat

➢ Edistää asiakkaiden palvelutarpeen kevenemistä

Asiakkaaksi tulo on monikanavaista

➢ digitaalisesti, puhelimella, asiakaskäynnillä

tai ensihoidon kautta Asukkaat

Kunnan palvelut (sivistystoimi),

kasvupalvelut, järjestöt, valtion

palvelut ja muut yhdyspintapalvelut

Neuvonta-ja

Ohjaus-

palvelut

Lapset, nuoret &

perheet

Työikäiset Ikäihmiset

Vaativat palvelut

Erityispalvelut

Peruspalvelut

Ennaltaehkäisevät

palvelut

KIIREELLISTEN PALVELUJEN NEUVONTA

116117Päivystysapu

Sos iaali- ja kri i sipäivystys

YLEISNEUVONTA

-Verkkosivusto (Suomi.fi -tunnistautuminen haluttaessa, myös anonyymi asiointi), muut DIGI neuvontapalvelut (neuvonta appityms.)

➢ Kirjautumalla profilointi , muussa tapauksessa paikantamiseen liittyvä profilointi

-Chat -palvelu (chattibotti, puhebotti)

-Puhelinneuvonta

Yhdyspintapalvelujen neuvonta

Lasten, nuorten ja perheiden

neuvonta, ohjaus ja asiakasohjaus

(palvelutarpeen arviointi, asiakassuunnitelma,

päätöksenteko palveluista, vastuutyöntekijä)

Työikäisten




Ikäihmisten




Neuvonta, ohjaus (suoranvalinnan palvelut)

Saumaton yhteistyö

asiakkaaksi tulon

prosesseissa.

Maakunnan asiakasohjauksen toimintamalli – monituottajamalli (LUONNOS)

-Apotin Maisa-portaali- ODA

-Terveyskylä


-Terveyskylä

Lasten, nuorten &

perheiden palvelut”Peruspalvelujen ensisijaisuus, lapsilähtöisyys, osallisuus, kohtaaminen ja jatkuvuus”

KIIREELLISTEN PALVELUJEN NEUVONTA116117

PäivystysapuSos iaali- ja kriisipäivystys

YLEISNEUVONTA

-Verkkosivusto (Suomi.fi -tunnistautuminen haluttaessa, myös anonyymi asiointi), muut DIGI neuvontapalvelut (appit yms.)

➢ Kirjautumalla profilointi , muussa tapauksessa paikantamiseen liittyvä profilointi

-Chat -palvelu (chattibotti, puhebotti)

Asiakasohjauksen toimintamalli – esimerkkinä lapset, nuoret ja perheet (LUONNOS)

X% asiakkaista tulee

autetuksi jo tässä

vaiheessa

X% asiakkaista tulee

autetuksi jo palvelutarpeen

arvioinnin vaiheessa

Luotetaan toisen

tekemään arvioonTunnetaan eri

palvelujen sisältöjä

Vaativat (ot-)

palvelut

Erityispalvelut

Peruspalvelut

Keskitetty, monikanavainen, sosiaali- ja terveydenhuollon neuvonta ja ohjaus:

- Www-sivut- Sähköinen yhteydenotto

- Chat, chatbot- Puhelinpalvelu (valikot suoraan eri osaajille ja vastaus)

Sisältävät myös neuvontaa ja

ohjausta, palvelujen

intensiteetti ja kesto vaihtelevat

Kohdistettu ja tunnistettu palvelutarve

- Vammaispalvelut, sis. omaishoidon tuki

- Lastensuojelulain mukaiset palvelut

- Mielenterveys- ja päihdepalvelut

- Kasvatus ja perheneuvonta

- Lapsiperheiden kotipalvelu

- Perhetyö (SHL)

-muut SHL-palvelut (mm. tukiperhe,

tukihenkilö, ryhmätoiminta)

- Neuvolan psykologipalvelut,

vauvaperhetyö jne.

Keskitetty palvelutarpeen arviointi (SPT ja PPT) ja asiakasohjaus:

-palvelutarpeen tunnistaminen

- Tarpeen mukainen palvelutarpeen arviointi (kevyt tai laaja-alainen)

Satunnaisesti sekä paljon palveluja tarvitsevat =>

- Asiakassuunnitelma, päätöksenteko palveluista (suunnitelmallisuus,

seuranta ja arviointi)

- Vastuu-/omatyöntekijän työskentely

- Tarpeen mukaisen palvelun osoittaminen (nykyiset asiakasohjaukset)

– hankintaosaaminen ja -yhteistyö

- Keskitetty lastensuojelun virka-aikainen päivystys


-Terveyskylä

Ennalta-

ehkäisevät

palvelutOma-apu ja itsearviointi

Saumaton yhteistyö asiakkaaksi tulon

prosesseissa. Moniammatill isen

osaamisen varmistaminen

Monitoimijaisuus:pyydetään mukaan

tarvittava asiantuntemus esim.

aikuissostyö, varhaiskasvatus,

Mitä asiakasohjauksen osalta halutaan ohjata ja mitata?

• ASIAKASOHJAUKSEN TAVOITE:

• Yhdenvertaisuus, oikea-aikaisuus, tarpeenmukaisuus, kustannusvaikuttavuus, tiedolla johtamisen vahvistaminen

• Neuvonnan ja ohjauksen saatavuus (prioriteetti 1)

• Neuvontojen määrä suhteessa asiakasmäärään -> vertailutieto alueen palvelujen käyttöasteeseen

• Asiakasohjauksen saatavuus

• Neuvonnan ja ohjauksen oikea-aikaisuus ja oikea kohdentuminen

• Tukea ja yhteen sovitettuja palveluja tarvitsevien varhainen tunnistaminen

• Ohjaukset oikeisiin palveluihin huomioiden myös yhdyspintojen ts. 3.sektorin yms. Palvelut

• (Neuvonnan ja ohjauksen) palvelujen käyttö

• Digitaalisten palvelujen käyttö, puhelinpalvelujen käyttö ja vaikutus muiden palvelujen käyttöön

• Palvelutarpeen arvioinnin laadinta

• Monialaiset ja laaja-alaiset palvelutarpeen arvioinnit

• Asiakassuunnitelman laadinta ja toteutuminen

• Asiakasohjauksen sujuvuus

• Lain mukaisten velvoitteiden toteutuminen: esim. pta:n saatavuus, lastensuojelutarpeen arviointien valmistuminen

• Odotusajat, siirtoviiveet

• Läpimenoaika

• Asiakkaiden siirtyminen palvelujen välillä (raskaista kevyempiin)

• Asiakaskokemus läpi koko asiakkuuden

Sisältö












Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkon järjestäminen Uudenmaan maakunnassa

PALVELUVERKON

MÄÄRITTELYÄ•Palveluverkko on maakunta- ja palvelustrategian mukainen moniulotteinen rakenne,

jolla maakunnassa tuotetaan ja toteutetaan sote-palvelut.

•Palveluverkko koostuu lähipalveluista; digitaaliset palvelut, kotiin/elinpiiriin annettavat

palvelut, liikkuvat palvelut ja kiinteät lähipalvelupisteet sekä maakunnalliset ja

yhteistyöalueella/kansallisesti keskitetyt palvelut.

•Palveluverkon tarkoituksenmukaisella rakenteella varmistetaan asiakkaiden

yhdenvertaisuuden sekä palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden

toteutuminen.

➢ Palveluverkko tukee

palveluintegraation

kokonaismallin

toteutumista

Palveluverkon tulee vastata Uudenmaan maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon

palvelustrategiassa kuvattuihin palvelukokonaisuuksiin ja -tehtäviin, asiakas-

segmentointiin sekä järjestäjän kuvaamiin palveluketjujen periaatteisiin siten, että

palveluverkosta muodostuu Uudenmaan maakunnan asukkaiden

palvelutarpeeseen yhdenvertaisesti ja tarkoituksenmukaisesti vastaava

kokonaisuus (saatavuus ja saavutettavuus)

Palveluverkko mahdollistaa optimaalisesti asiakastarpeisiin vastaavien

palveluketjujen saumattoman toteutumisen

Palveluverkon ohjaus➢Ohjaus

maakunta-

strategiassa

Maakunta- ja palvelustrategia ohjaa palveluverkon painopisteitä

• Maakuntastrategiassa maakunta linjaa mm. alueen palvelujen saavutettavuuden, jonka tulee olla alueen sisällä, muualta Suomesta ja kansainvälisesti huippuluokkaa.

• Saavutettavuudessa panostetaan erityisesti kestäviin ja älykkäisiin kulkumuotoihin sekä digitalisaatioon.

• Palvelutuotannon uudistamisen painopisteeksi on valittu digitaaliset palvelut, robotiikka, etäpalvelut sekä liikkuvat palvelut, jotka myös vähentävät fyysiseen paikkaan sidottujen palvelujen tarvetta.

• Käyntiasioinnin ja fyysisen palveluverkon kohdentuminen keskitetään pääkaupunkiseudulle, pääradan asemanseudulle, joukkoliikenteen solmukohtiin sekä seutukeskuksiin.

• Uusien palvelumuotojen osuus (robotiikka, digitaaliset, liikkuvat ja etäpalvelut) tulee nousta.

➢Ohjaus palvelu-

strategiassa ja

järjestämis-

toiminnassa

Maakunta järjestäjänä suunnittelee ja ohjaa palvelustrategiansa mukaisesti palveluverkkoa

• Palvelustrategiassa määritellään mm. fyysisen ja digitaalisen palveluverkon suuntaviivat• Tarkastelua tehdään etenkin tulevia vuosia ajatellen. Tarkoituksena on ennakoida muutosten vaikutusta

kustannustehokkaan palveluverkon ylläpitämiseksi

• Järjestäjä määrittää lisäksi palveluverkon palvelut jakamalla ne erilaisiin kokonaisuuksiin ja aluetasoihin, esimerkiksi lähi-, alue- ja maakuntapalveluihin

• Palveluverkon ohjauksella varmistetaan palvelukokonaisuuksien ja –ketjujen yhteensovittaminen asiakkaiden tarpeiden mukaisesti organisaatiorajat ylittäen

• Pitkän tähtäimen palveluverkkosuunnittelua tehdään tiiviissä yhteistyössä kuntien kanssa

• Järjestäjä ohjaa tiiviillä vuorovaikutuksella tuottajia esimerkiksi sopimusehtojen, kriteerien ja kannustimien avulla ➢Osa laajalle väestöpohjalle järjestetyistä vaativimmista sairaala- ja ensihoitopalveluista tullaan kuitenkin järjestämään ja

koordinoimaan yhteistyöalue- ja kansallistasoisesti, näiden palveluiden suunnittelu on yksittäisen maakunnan päätösvallan ulkopuolella

Asiakas

KOTIIN/ELINPIIRIIN

ANNETTAVAT PALVELUT

MAAKUNNALLI-SESTI KESKITETYT

PALVELUT

LIIKKUVAT PALVELUT

DIGITAALISET JA ETÄ -PALVELUT

KIINTEÄT LÄHIPALVELUPISTEET

YHTEISTYÖALUEELLE/KANSALLISESTI

KESKITETYT PALVELUT

Palveluverkon kokonaiskuva (luonnos)

LÄHIPALVELUTLähipalvelu on palvelunominaisuus: Helposti

saatavissa/saavutettavissa eri tavoin erilaisille asiakkaille

Tieto- ja viestintäteknisin menetelmin tuotettuja erilaisia palveluja. Mahdollistavat osaltaan asiakaslähtöisen, kilpailukykyä vahvistavan ja kustannustehokkaan toimintatavan. Voivat olla sovitussa määrin myös ensisijaisia palvelukanavia ja ne vähentävät fyysiseen paikkaan sidottujen palvelujen tarvetta. Yksi palvelutuotannon uudistamisen painopistealueista.

Ensisijaisesti asiakkaan kotiin/tavanomaiseen elinympäristöön annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut (sisältäen mm.

sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukaiset kotipalvelut, terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaiset kotisairaanhoidon ja kotisairaalahoidon palvelut sekä vanhuspalvelulain (920/2012) mukaiset palvelut).

Palvelu(t) tai sen osa tuotetaan asiakkaille liikkuvan palvelualustan (esim. auto) tai ammattilaisten siirtymisen välityksellä lähelle asiakkaan kotia/ elinpiiriä. Osa liikkuvista palveluista soveltuu erityisesti kohteisiin jossa ne tavoittavat laajan asiakaskunnan. Vähentävät osaltaan fyysiseen paikkaan sidottujen palvelujen tarvetta. Yksi palvelutuotannon uudistamisen painopistealueista.

Matalan kynnyksen palveluja: Usein käytettyjä tai arkipäiväisiä palveluita, joita tarjotaan kuntalaisten lähiympäristössä ja ovat kohtaisen helposti saatavissa ja saavutettavissa. Lähipalveluita ei voida tyhjentävästi listata, vaan ovat määriteltävissä kunkin alueen asiakkaiden ja alueellisten erityispiirteiden kautta, huomioiden eri ikäryhmien erilaiset tarpeet. Nykyisen kiinteän palveluverkoston palvelut tulevat osittain korvautumaan vaihtoehtoisilla palvelumuodoilla.

Palveluita, jotka edellyttävät laajempaa väestöpohjaa ja asiakasmäärää ja/tai erityisosaamista. Keskittämällä varmistetaan asiakkaalle laadukas ja turvallinen hoito/palvelu. Palveluita voidaan tuottaa alueellisesti tai keskitetyissä toimipisteissä eri puolilla maakuntaa. Myös keskitettyjä palveluita voidaan tuoda asiakkaan kotiin tai kiinteään lähipalvelu-pisteeseen sekä tuottaa digitaalisesti.

Vaativan tason sote palvelu (yksittäisen maakunnan päätösvallan ulkopuolella). Palveluita, jotka edellyttävät suurta väestöpohjaa ja asiakasmäärää ja/tai erityisosaamista. Keskittämällä varmistetaan laadukas ja turvallinen hoito/palvelu..

Sisältö












Kohti yhteistä tietoja toimintamallia#yhteinenuusimaa

Hiljainen tieto Explisiittinen tieto

Hiljainen tieto

Ammattilaisen

näkemys,

kokemus-

perusteinen tieto

Sosiaalisaatio• Henkilökohtaisen

ammattitaidon karttuminen

• Ei yhteisön käytössä

Ulkoistaminen• Kaikkien käytössä esim.

blogit, artikkelit yms• Yleistä mutta ei yhteistä

Explisiittinen

tieto

Tutkittu ja

tunnistettu tieto.

Voidaan hallita, säilyttää ja jakaa

Sisäistäminen• Oppiminen

Yhdistäminen• Yhteisön (esim. kuntien,

organisaatioiden) näkemys yhteisistä

toimintamalleista

• Yhteinen ymmärrys,

käsitteet, tavoitteet,

mittarit• Jatkuva seuranta,

kehittäminen ja arviointi

Yhteiset tietoja

toimintamallit

• Tavoitteelliset rakenteet

• Yhteinen tahtotila

• Dialogisuus• Asiantuntijuus

Uudenmaan maakuntastrategian strategiset tavoitteet

1. Väestön hyvinvointi ja terveys paranee ja hyvinvointierot kaventuvat

2. Lasten ja nuorten hyvinvointi kasvaa ja pahoinvointi vähenee

3. Asiakastarpeet oikein arvioiva, ennaltaehkäisyyn panostava ja oikea-

aikainen palvelujärjestelmä

4. Asukkaiden ja asiakkaiden osallisuus lisääntyy

5. Edelläkävijyys hyvinvointi- ja terveysteknologian saralla: palvelutuotannon

uudistamisen painopisteeksi digitaaliset palvelut, robotiikka, etäpalvelut

sekä liikkuvat palvelut, jotka myös vähentävät fyysiseen paikkaan

sidottujen palvelujen tarvetta

6. Palvelujärjestelmä on läpinäkyvä ja seurattavissa asiakaskokemuksen ja

saatavuuden, henkilöstökokemuksen sekä tuottavuuden ja vaikuttavuuden

kokonaiskehityksen kautta. Palvelut taataan kummallakin kansalliskielellä.

7. Tehokkaampi innovointi ja parhaiden käytäntöjen levittäminen

8. Uudenmaan maakuntakonserni on haluttu työpaikka ja yhteistyökumppani,

jonka henkilöstö voi hyvin ja jossa johtaminen on laadukasta

9. Toimiva järjestäjä-tuottajamalli ja monituottajamallin ohjaus sekä hallittu

valinnanvapauteen siirtyminen

10. Sitoudutaan kestävyysvajeen kuromiseen pitkällä tähtäyksellä

panostamalla tuottavuutta ja tuloksellisuutta lisääviin toimintatapoihin

Terveyteen ja hyvinvointiin liittyvät maakunnan strategiset tavoitteet

1. Asiakkaan tarve määrittää palvelun

2. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen hyvät käytänteet on

tunnistettu ja ne ovat käytössä kaikilla palveluntuottajilla

3. Asiakkaaksi tulon prosessi on moderni, monikanavainen ja

digitaaliset yhteydenottokanavat ovat ensisijaisia

4. Palvelu käynnistyy ensimmäisessä kohtaamisessa ja

hoidon/palvelun jatkuvuus turvataan.

Palvelutarpeen arviointi tehdään "yhden luukun" -

periaatteella tarvittaessa moniammatillisesti ja

perheen/verkoston kanssa

5. Lähtökohtana ovat asiakkaan omat tavoitteet, voimavarat ja

arjessa pärjääminen

6. Asiakkaan palvelutarpeeseen perustuvaan

asiakassuunnitelmaan kirjataan suunnitelma siitä, miten

palvelut käytännössä toteutetaan (kaikki asiakkaan palvelut,

miten ne tuotetaan ja miten varmistetaan asiakkaan

kaikkien palvelutarpeiden arviointi kokonaisuutena)

7. Asiakkaaseen otetaan yhteyttä, jos oikeaa palvelutahoa ei

heti löydy

8. Riskiryhmien etsiminen ja tunnistaminen osa kaikkien

työskentelyä

Maakunnan yhteiset palvelustrategiset tavoitteet (luonnos)

Uudenmaan palveluintegraation alustavia tavoitteita (luonnos)

Kunnan palvelut, kasvupalvelut,

järjestöt, valtion palvelut ja

muut yhdyspintapalvelut


Lapset, nuoret & perheet Työikäiset Ikäihmiset

Vaativat palvelut

Erityispalvelut

Peruspalvelut

Ennaltaehkäisevät

palvelut

Palvelukysynnän vähentäminen terveyttä ja hyvinvointia edistämällä

Lasten ja nuorten

hyvinvointi kasvaa ja

pahoinvointi vähenee.

Sote-palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden parantuminen

Riskiryhmien tunnistaminen aikaisemmin

Työkyky paranee ja työelämän

ulkopuolelle joutumista

ehkäistään aktiivisin keinoin

Toimintakyky ja terveydentila

paranevat, hoidon ja hoivan

tarve siirtyy myöhemmäksi

Terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitäminen ensisijaisesti

matalan kynnyksen neuvonta- ja ohjauspalveluilla

Paljon palveluja tarvitsevien tunnistaminen ja haltuunotto

Sote-palvelujen vaikuttavuuden kehittäminen

Henkilöstö- ja asiakaskokemus palvelujen saatavuudesta, laadusta ja vaikuttavuudesta

Raskaiden ja kalliiden palvelujen käytön väheneminen

• Palveluintegraation tavoitteet

linjataan ja tarkennetaan,

joista syntyy syötettä myös

palvelustrategian tavoitteiden

laadintaan.

• Palveluintegraation

tavoitteiden toteutumista

ohjataan ja seurataan

palveluketjujen,

tuottajasopimusten ja muiden

yhdessä sovittavien

mekanismien ja mittareiden

kautta.

• Lisäksi linjataan

palvelukokonaisuuskohtaiset

tavoitteet, kun

palvelukokonaisuuksien

määrittely tarkentuu.

Palveluintegraation ohjaus

• Palveluintegraation ohjaamiseksi ja seuraamiseksi

pitää ensiksi määrittää mitä (tavoitteita) pyritään

ohjaamaan ja seuraamaan

• Palveluintegraation osalta on otettava huomioon

seuraavat tavoiteasetannat

• Sote -uudistuksen kansalliset tavoitteet

järjestämislaista

• Maakunnan strategiset tavoitteet

• Palvelustrategian tavoitteet

• Palvelukokonaisuuksien ohjaavat tavoitteet

• Sote -palvelutehtäväkokonaisuuksien tavoitteet

• (Tietopaketit)

• Toimintaa ohjataan sovittujen tavoitteiden pohjalta

• Tavoitteita voi olla monen tasoisia, organisaation eri

tasoilla

• Toiminnan ohjausta varten tarvitaan erilaisia

ohjausmekanismeja, mittareita ja indikaattoreita

Tuottajien sopimuksiin kirjatuille tavoitteille ja periaatteille on tärkeää asettaa

mittarit ja seurantaa. Pelkästään tavoitekuvauksessa tai sopimuksen tahtotilassa

kuvatut tavoitteet saatetaan muuten sivuuttaa sopimuskauden aikana. Huomiota

kiinnitetään helposti enemmän sanktioituihin/ palkkioituihin mittareihin.

Ohjauksen tehtäviä (esimerkkejä):

• Asettaa toiminnan tavoitteet ja mittarit

• Mahdollistaa toiminnan tavoitteiden saavuttaminen nimittämällä toiminnan

toimivaltainen johto ja antamalla resurssit toiminnalle

• Määrittää mitä ovat ”oikeat asiat”, joihin toiminnan pitää keskittyä

• Määrittää reunaehdot ”oikealle tavalle” toimia esim. asettamalla ja

hyväksymällä toiminnan politiikkoja ja ohjeistuksia.

• Seurata mittareita, tavoitteiden täyttymistä ja johdon toimintaa

• Soten kontekstissa on etenkin alkuvaiheessa tärkeää antaa toimivalle johdolle

riittävästi liikkumavaraa kehittää palvelua, toimintamallia ja organisaatiota

Johtamisen tehtäviä (esimerkkejä):

• Toimeenpanna asioita, jotka edistävät tavoitteiden toteutumista

• Järjestää organisaatio siten, että se parhaiten edistää tavoitteiden toteutumista

• Valvoa, että toiminta täyttää sille asetetut ehdot, ”oikeita asioita, oikealla

tavalla”

Palveluintegraation ohjausmekanismit (luonnos)

Ohjausmekanismit ovat johtamisen keinoja eli rakenteita, tapoja ja

työkaluja varmistaa tavoitteiden toteutumista, kuten

• Rahoitus- ja palkkiomallit (ml. bonus / sanktiot)

• Sopimukset

• Palvelutarve ja tarpeisiin vastaavat palveluketjut (yleisimmät ja

kustannusvaikuttavimmat)

• Asiakasohjaustoiminta ja asiakassuunnitelma

• Mittarit ja indikaattorit

• Lait ja maakunnan poliittiset linjaukset

• Arvot

Palveluintegraation ohjaustehtävät

• Asettaa toiminnalle mitattavat tavoitteet

• Ohjata palveluketjujen vaikuttavuutta ja

tuottavuutta

• Tunnistaa palvelujen yhdyspintojen

ongelmia ja haasteita

• Ohjata toimijoita yhteistyöhön

• Mitata yhteistyön onnistumista ja

yhteistyön esteiden vähenemistä

Sisältö












Ilmiölähtöiset palveluketjut järjestäjän ohjauksen välineenä

Järjestäjän palveluintegraatio ja tuottajien ohjaus – hanke

Saila Nummikoski 24.1.2019

• Palveluketjujen ohjausmalli

• Palveluketjujen työstämissuunnitelma

Järjestä ohjaa palvelutuotantoa palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen avulla

• Maakunta vastaa siitä, että palvelut sovitetaan

yhteen toimiviksi asiakaslähtöisiksi

palvelukokonaisuuksiksi ja -ketjuiksi. Maakunta

määrittelee palvelukokonaisuudet ja -ketjut

asiakasryhmien tarpeiden perusteella. Maakunta

ohjaa ja seuraa palvelutuotantoa.

(Järjestämislakiluonnos, 13. §)

• Palvelun tuottajan on tämän lain mukaisessa

toiminnassaan noudatettava maakunnan

määrittelemiä palvelukokonaisuuksia ja

palveluketjuja sekä varmistettava palveluketjujen

integraation toteutuminen ja toimittava integraation

toteutumisen edellyttämässä yhteistyössä muiden

palvelun tuottajien kanssa.

(Järjestämislaki 23 §)

➢tietyn asiakasryhmän tarpeiden mukainen yhdistelmä ja kokonaisuus hoitoja ja palveluja

huomioiden kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon julkiset ja yksityiset palvelut, kuntien ja järjestöjen

palvelut sekä kasvupalvelut.

➢muodostetaan perustuen tunnistettaviin, konkreettisiin ja mitattaviin ilmiöihin (riskeihin,

haasteisiin, indikaattoreihin), joihin puuttumalla voidaan ennaltaehkäistä palvelutarpeen kasvua.

➢kukin toimija vastaa omasta palveluosuudestaan, tarvittaessa avun pyytämisestä ja tarjoamisesta

muille toimijoille sekä asiakkaan sujuvasta ja oikea-aikaisesta siirtymisestä toisen tuottajan tai

palveluyksikön palveluihin.

➢palveluketjut voivat olla seuraavista ilmiöistä esimerkiksi: toimintakyvyn lasku kaatumisen vuoksi

(lonkkaleikkaukset), diabeteksen lisääntyminen, nuorten päihteiden käyttö tai NEET-nuorten korkea

määrä (nuori, joka ei ole työelämässä tai koulutuksessa), pitkäaikaistyöttömyyden lisääntyminen.

Yhteensovitetut, asiakaslähtöiset ja ilmiöpohjaiset palveluketjut

Palveluketjuilla ohjataan kokonaisvaltaisesti erilaisia asiakkaan hoitoja palveluprosesseja yli sektori-, organisaatio- ja ammattirajojen.

Palveluketjujen laatimisen pääperiaatteet laadun varmistamiseksi:

• Vaikuttavuuden lisääminen

• Perustason vahvistaminen ja integraation lisääminen sekä raskaampien palvelujen tarpeen vähentäminen

• Ennaltaehkäisyn korostaminen

• Palveluketjut sisältävät yhteiset tavoitteet ja niille asetetut vaikuttavuusmittarit

• Palveluketjun kannalta tunnistetaan ja kuvataan kriittisimmät palvelut ja toimijat

• Kunkin palveluketjun kustannusvaikutukset arvioidaan ja niitä seurataan ja puututaan tarvittaessa

• Ketjujen laatimisessa huomioidaan kokonaisvaikuttavuus (osaoptimoinnin estäminen)

Elinkaarimallin mukaiset palvelukokonaisuudet kuvataan palvelutarveportaikkona

Palvelutarveportaikossa kuvataan sekä ylätason tavoitteet että

tärkeimmät palvelut kunkin portaan osalta.

Ikäihmisten palvelukokonaisuusToimintakykyä tukeva palvelutarveportaikko

KOTONA ITSENÄISESTI (itsenäinen tai tilapäinen lievä avuntarve)

KOTONA TUKIPALVELUIN (lievä avuntarve)

KOTONA AUTETTUNA (lievästä avuntarpeesta erittäin suureen)

• Kotihoito ja sitä tukevat

erilaiset tukipalvelut

• Omais- ja perhehoito

• Lyhytaikaishoito

• Päivätoiminta

• Geriatriset lääkäripalvelut

YMPÄRIVUOROKAUTINEN AVUNTARVE (suuri tai erittäin suuri avuntarve)

• Ympärivuorokautista

hoitoa ja hoivaa

• Ravitsemukseen liittyvät

palvelut

• Turvallisuuteen liittyvät

palvelut ja ratkaisut

• Liikkumisen tukeminen

• Ikäystävällisen asumisen

mahdollistaminen

• Mielenterveys- ja

päihdepalvelut

• Vammaispalvelut

• Ympärivuorokautista

jatkuvaa hoitoa ja

hoivaa

JATKUVA YMPÄRI-VUOROKAUTINEN

AVUNTARVE

(erittäin suuri avun

tarve)

So

te-p

alv

elu

tY

hd

ysp

inta

pa

lve

lut

Tavoitteena itsenäisen ja

omatoimisen elämän

ylläpitäminen

Tavoitteena itsenäisen ja

omatoimisen elämän

vahvistaminen

Tavoitteena elämänhallinnan,

omatoimisuuden ja toimintakyvyn

säilyttäminen

Tavoitteena omatoimisuuden ja

toimintakyvyn tukeminen

Tavoitteena toimintakyvyn

tukeminen

• Keskitetty neuvonta ja

asiakasohjaus

• Hyvinvoinnin ja terveyden

tukeminen erilaisilla

ratkaisuilla

• Erilaisten yksityisten

palvelujen hyödyntäminen

• Perusterveydenhuollon

palvelut

• Suun terveydenhuollon

palvelut

• Ensihoidon, päivystyksen &

erikoissairaanhoidon palvelut

• Valtion palvelut

• Neuvonta ja ohjaus (ei sote)

• Ennaltaehkäisevä toiminta

(avoin palvelukeskus –

muistiystävällisyys)


edistäminen, kunta- ja

järjestöyhteistyö, asuminen

kulttuuri, liikunta ym

•

• Xx

• xx

• Xx

• xx

• Xx

• Xx

• Xx

• Xx

95% kotona Palvelukokonaisuuden keskeisin strateginen tavoite 5% tehostetussa palveluasumisessa

KOTONA ASUVA HYVINVOIVA LAPSI TAI NUORI

KEVYTTÄ AVOPALVELUJEN TARVETTA

LAAJA-ALAISEMPAA AVOPALVELUJEN TARVETTA

• Perhesosiaalityö

• Perhetyö

• Perustason päihde- ja

mielenterveyspalvelut

(lapselle, nuorelle tai

vanhemmalle)

• Lasten tai nuorten

psykiatriaa (ml.

Neuropsykiatrinen

kuntoutus)

• Aikuissosiaalityö

ERITYISPALVELUJEN TARVETTA

• Lastensuojelun

sosiaalityö

• Tehostettu perhetyö

• Avopalvelujen

kokonaisuuden

jatkuminen

• Kotipalvelu

• Perhe- ja

kasvatusneuvonta

• Sosiaaliohjaus

• Perustason päihde- ja

mielenterveyspalvelut

(lapselle, nuorelle tai

vanhemmalle)

• Perusterveydenhuolto

Tavoitteena, että lasten ja nuoren hyvinvointi lisääntyy Tavoitteena, että kodin ulkopuoliset sijoitukset vähenevät x%

• Lastensuojelun

sosiaalityö

• Perhehoito

• Laitoshoito

• Lasten ja nuorten psykiatria

ympvrk hoito

TARVE KODIN

ULKOPUOLISEEN

SIJOITUKSEEN

So

te-p

alv

elu

tY

hd

ysp

inta

pa

lve

lut

Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena

Lasten, nuorten ja perheiden palvelukokonaisuusHyvinvoivaa ja turvallista lapsuutta ja nuoruutta tukeva palveluportaikko

• Lapsilähtöisesti yhteen

sovitetut sivistystoimen ja

soten -palvelut

• Perusopetus

• Oppilashuolto

• Varhaiskasvatus

• koulu- ja opiskeluterveyden-

huolto

• Neuvola

• Suunterveydenhuolto

• Valtion palvelut



edistäminen, kunta-

(sivistystoimi), järjestö ja

kasvupalveluyhteistyö,

asuminen, kulttuuri, liikunta ym

• Xx

• xx

• Xx

• xx

• Xx

• Xx

Sisältö vaatii työstämistä

• Xx

• Xx

ARJESSA ITSENÄISESTI (itsenäinen tai tilapäinen lievä avuntarve)

ARJESSA TUETTUNA (lievä avuntarve)

ARJESSA AUTETTUNA (lievästä avuntarpeesta erittäin suureen)

• Työikäisten sosiaalityö ja

–ohjaus

(asumisneuvonta,

talous- ja velkaneuvonta,

työkykyselvitys ja

kuntouttavan

työtoiminnan palvelut)


päihdepalvelut

ARJESSA ERITYISPALVELUJEN TARVETTA (suuri tai erittäin suuri avuntarve)

• Työikäisten sosiaalityö

ja –ohjaus

• Kuntouttava työtoiminta

tai sosiaalinen

kuntoutus

• Vammaispalvelut

• Työikäisten sosiaalityö ja -

ohjaus (toimeentulotuki,

asumisneuvonta)

• Sosiaali- ja

terveydenhuollon

peruspalvelut

• Matalan kynnyksen

mielenterveys- ja

päihdepalvelut

• Kotoutumisen edistämisen

• Psykologipalvelut

Työkykyisyyden tukeminen Tavoitteena, että alle xy vuotiaiden työkyvyttömyyseläkeläisten osuus pienenee %

”ERILAINEN ARKI”

(erittäin suuri

avuntarve)

So

te-p

alv

elu

tY

hd

ysp

inta

pa

lve

lut

Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena Tavoitteena


ylläpitäminen

työterveyshuollon

tarkistuksilla ja palveluilla

• Sosiaali- ja terveyden-

huollon peruspalvelut

• Erilaisten yksityisten

palvelujen hyödyntäminen

• Valtion palvelut,

Toimeentulotuk i

• Kunta- ja kasvupalveluyhteistyö

(työllisyyspalvelut),

maahanmuuttajien palvelut



edistäminen, asuminen,

kulttuuri, liikunta ym

• Xx

• xx

• Xx

• xx

• Xx

• Xx

Työikäisten palvelukokonaisuusTyö- ja toimintakykyä tukeva palvelutarveportaikko

• Xx

• Xx


päihdepalveluiden

asumispalvelut

• Muut asumispalvelut,

ympvrk laitospalvelut

• Henkilökohtainen apu

• Työkyvyttömyyseläke

Sisältö vaatii työstämistä

Miksi ilmiölähtöinen kehittäminen?

• Monet aikamme ilmiöt ovat vaikeasti ennakoitavia ja monimutkaisia(esim. syrjäytyminen, eriarvoistuminen).

➢ Päättäjiltä ja virkamiehiltä odotetaan niihin kuitenkin nopeaa reagointia ja tiivistä vuoropuhelua eri sidosryhmien kanssa.

➢ Miten saavutetaan jaettu ymmärrys yhteisistä tavoitteista, strategisista valinnoista tai ilmiöiden välisistä vaikutussuhteista.

• Toimenpiteitä ja julkisen politiikan ja hallinnon vaihtoehtoja on vaikea hahmottaa yksittäisen hallinnonalan, tieteenalan tai sektorin ymmärryksen pohjalta

➢ Ilmiön luonteen ja vaadittavien toimenpiteiden seurauksien hahmottaminen vaatii kokonaisuuksien systeemistä ymmärrystä

➢ On tärkeää ymmärtää, miten valintoja seuraukset vaikuttavat tavoitteisiin ja ovatko ne johdonmukaisia ja/tai mahdollisimman ristiriidattomia päällekkäisten tai rinnakkaisten ratkaisujen kanssa

• Ilmiölähtöisyys haastaa pohtimaan asioita yhdessä, verkostoissa ja monesta näkökulmasta

➢ Ajattelu sopii yhteen muiden trendien, kuten verkostomaisuuden, itseohjautuvuuden, osallisuuden vahvistaminen, tietoperusteisuuden, digitaalisuuden, kokeilevuuden ja läpinäkyvyyden kanssa.

riski muuttua paljon palveluja

tarvitseviksi

Palveluketjujen suunnittelun

lähtökohtana on

INTEGRAATIOTA erityisesti tarvitsevat asiakasryhmät,

joilla on

toistuva tai jatkuva palveluntarve

tehostettujen palvelujen tarve

Asiakasryhmien sijaan suunnittelussa päätettiin

keskittyä eri asiakasryhmien tarpeisiin sekä

asiakasryhmiä läpileikkaaviin ilmiöihin.

• Ilmiölähtöinen kehittäminen mahdollistaa

palveluketjujen kohdistamisen tunnistettuihin

konkreettisiin ja mitattavissa oleviin ilmiöihin

(riskeihin, haasteisiin, indikaattoreihin), joihin

puuttumalla voidaan ennaltaehkäistä paljon palveluja tarvitsevien asiakkuuksien

syntymistä.

Ilmiölähtöisten palveluketjujen suunnittelun lähtökohdat

Ilmiölähtöisillä palveluketjuilla ohjataan palveluntuottajia; Asiakassuunnitelmalla ohjataan yksittäisen asiakkaan palvelupolkua

• Palveluketjut eivät kuvaa asiakkaan yksilöllistä polkua eri palvelusta/hoidosta/toimipisteestä

toiseen tai niiden yhdistelmää.

➢ Asiakkaan yksilöllinen polku ja yhdistelmä palveluista muodostuu asiakassuunnitelmaan, johon

kootaan ja aikataulutetaan kaikki kunkin asiakkaan tarpeenmukaiset palvelut ja hoidot, niiden

tavoitteet ja seuranta. Asiakassuunnitelman vastuutaho on aina määritetty asiakassuunnitelmassa.

• Palveluketjuilla ohjataan eri palveluntuottajia ja toimijoita tunnistamaan kokonaisvaltaisesti

asiakkaan elämäntilanne sekä palvelutarpeen taso ja toimimaan siten, että työskentely estää

raskaampien palvelujen tarvetta, ohjaa ennaltaehkäiseviin palveluihin ja ottaa huomioon

kokonaisvaltaisesti asiakkaan tarpeenmukaiset yhdistelmät eri palveluja. Kukin toimija vastaa omasta

palveluosuudestaan, tarvittaessa avun pyytämisestä ja tarjoamisesta muille toimijoille sekä asiakkaan

sujuvasta ja oikea-aikaisesta siirtymisestä toisen tuottajan tai palveluyksikön palveluihin.

• Palveluketjuille tulee määritellä omistaja, joka on ennaltaehkäisevän painotuksen takia

peruspalveluista vastaava kunta. Kunnan vastuulla on, että toimijat ovat sitoutuneet palveluketjun

tavoitteisiin ja tavoitteita tukevaan asiakasohjaukseen.

• Palveluntuottajien ja toimijoiden tulisi noudattaa palveluketjuille sekä niiden tasoille asetettuja

tavoitteita ja kriittisiä toimenpiteitä. Palveluntuottajia ohjataan tunnistamaan kunkin asiakkaan osalta

riski-indikaattoreita ja asetettujen tavoitteiden toteutumista tulee seurata.

Ilmiölähtöisen palveluketjun määritelmä

• Palveluketju on tietyn asiakasryhmän tarpeiden

mukainen yhdistelmä ja kokonaisuus hoitoja ja

palveluja huomioiden kaikki sosiaali- ja

terveydenhuollon julkiset ja yksityiset palvelut,

kuntien ja järjestöjen palvelut sekä kasvupalvelut.

• Palveluketjun sisällä voi olla erilaisia ja yhtäaikaisia

diagnooseihin perustuvia hoitoketjuja esim.

diabeteksen hoitoketju.

• Tällöin hoitoketjuihin osallistuvien

palveluntuottajien ja toimijoiden tulee tunnistaa

oma rooli ja vastuu integraation toteuttamiseksi

Toimija 1. Toimija 2. Toimija 3.

Palveluketju

Asiakas-

suunnitelma

TavoitteetToimenpiteet

ToimijatTulokset

Mittarit

• Palveluketju on menetelmä kuvata erilaisia asiakkaan hoitoja palveluprosesseja yli sektori-, organisaatio- ja ammattirajojen.

Palveluintegraatio

Ilmiölähtöisen palveluketjun pohja ja rakenne

Palveluketjun ohjausmalli

• Jokaisella palvelukokonaisuudella on ylätason palvelutarveportaikko, jossa määritetään ko palvelukokonaisuuden kannalta keskeisin/keskeisimmät mitattavat tavoitteet

• Palvelukokonaisuuksittain muodostuvat yhteisesti sovituista, strategisesti priorisoiduista ilmiöistä kuvatut palveluketjut

• Huomioidaan myös palvelukokonaisuuksien välinen yhteensovittaminen tarkoituksenmukaisissa palveluketjuissa

• Jokainen palveluketju perustuu tutkittuun tietoon ja hyödynnetään näyttöön perustuviin menetelmiä ja hoitoja

• Jokaiselle palveluketjulle määritetään mitattava päätavoite

• Jokaiselle palveluketjulle määritetään ohjaavat periaatteet

• Jokaiseen palveluketjuun määritellään palveluketjun kannalta kriittisimmät palvelut (sekä sote- että yhdyspintapalveluille)

• Kunkin palvelun osalta on tunnistettava vastuut ja velvoitteet palveluketjun tavoitteen saavuttamisen kannalta

• Tunnistetaan ja määritetään palvelutasoittain tärkeimmät vaikuttavuusmittarit sekä tunnistetaan riskit ja riski-indikaattorit

• Tunnistetaan ja määritetään palvelutasoittain palveluketjun kannalta kriittisimmät ohjaavat toimenpiteet, joilla pyritään ehkäisemään seuraavalle palvelutasolle siirtymistä

• Palveluketjujen ohjausmallin rakentamisessa huomioitava!

• Palveluketjujen ylätasolle tunnistettava keskeisin/keskeisimmät tavoitteet ja mittarit niiden seurannalle sekä toimintatavat mikäli tavoitteita ei saavuteta tai palveluketju/palveluketjun osa ei toimi

• Kunkin palveluketjun osalta on tunnistettava ohjausdokumentit eli missä dokumentissa määritellään palveluketjun tuottajien vastuut ja velvoitteet

Palveluketjun kuvaus 1.

Jokainen palveluketju suunnitellaan ilmiölähtöisesti.

Ilmiölähtöinen kehittäminen

mahdollistaa

palveluketjujen

kohdistamisen

tunnistettuihin

konkreettisiin ja

mitattavissa oleviin

ilmiöihin (riskeihin,

haasteisiin,

indikaattoreihin), joihin

puuttumalla voidaan

ennaltaehkäistä paljon

palveluja tarvitsevien

asiakkuuksien syntymistä.


Määritetään palveluketjun kannalta

kriittisimmät palvelut (Sote) ja toimijat (Soten ulkopuolella)

Huomioidaan myös palvelutarpeen porrastus

Jokaiselle palveluketjulle määritetään

ohjaavat periaatteet, joiden tarkoituksena on ohjata palveluntuottajien toimintaa

Jokaiselle palveluketjulle määritetään

mitattava päätavoite

Palvelutarvetasot voidaan määrittää

palveluketjukohtaisesti huomioiden logiikka palvelutarpeen porrastuksesta

Palvelutarveportaikko rakentuu niin, että kunkin tason palvelut säilyvät vaikka palvelutarve kasvaa


Jokaisen palveluketjun tavoitteet

kuvataan tarkemmin palvelutarvetasojen kautta

Palveluketjun tarkemmassa

tarkastelussa jatkuu samat palvelutarve -tasot kuin palveluketjun ylätason kuvauksessa

Määritetään myös palvelutarve -

tasoittain tärkeimmät vaikuttavuusmittarit ja tunnistetaan riskit ja riski-indikaattorit

Kuvataan palvelutarve -tasoittain

palveluketjun kannalta kriittisimmät toimenpiteet, joilla pyritään ehkäisemään seuraavalle

palvelutarvetasolle siirtymistä

Palvelutuotannon ohjauksen näkökulma

Kunkin palveluketjun osalta määritetään ja kuvataan kuntien, HUS:n, kilpailutettujen tuottajien sekä muiden

toimijoiden vastuut ja velvoitteet palveluketjun tavoitteen saavuttamiseksi.

Vastuunjakotaulukot liitetään esim. ostopalvelutuottajien sopimuksiin.

Työskentelyvaiheet 2019

1. Vaihe – 02-03 alustavat ilmiöt

• Alustavien ilmiöiden tunnistaminen valmisteluryhmittäin

• Järjestäjän ja liikelaitoksen pp:t organisoivat 1-2 strategisesti tärkeimmän ilmiöiden tunnistamisen ja priorisoinnin pilotointia varten

• Priorisointi perustuu ilmiöihin, joiden kuvaamisen tarve tunnistettu nykyisissä organisaatioissa kunnissa/Husissa

➢Silta-malli

2. Vaihe – 04-05palveluketjujen kuvauspilotti• 1-2 tunnistettua

ilmiöitä/palvelukokonaisuus kuvataan palveluketjuksi

• Jokaiselle palveluketjulle kootaan työskentelyverkosto kuntien/Husin asiantuntijoista, jotka raportoivat valmistelun etenemisen ja tuotokset ohjausryhmänä toimivalle valmisteluryhmälle

• Verkostot määritetään ja kootaan palveluketjukohtaisesti

• Asiantuntijaverkostoa täydennetään kokemusasiantuntijoilla, tkio ja järjestö ym toimijoilla yhdyspintojen osalta

3. Vaihe –06kuvattujen pilottiketjujen simulointi

• Ketjujen kuvaus dl 15.6.2019

• Kesäkuussa simuloidaanketjujen toimivuus ja raportoidaan tulokset sote-virkamieskoordinointiryhmälle

4. Vaihe - syksy 2019

• Keskeisimpien ilmiöiden tunnistaminen jatkuu

• Sovituista ilmiöistä kuvataan ketjut

• Ketjuille määritellään asiantuntijaverkosto

• Palveluketjujen työstäminen ja laadinta jatkuu

Yhteenvetona

• Palveluketjun tehtävänä on palvelutuotannon ohjaus!

➢ Ilmiölähtöinen palveluketju toimii apuvälineenä toiminnan ohjaukseen

• Palveluketjujen avulla kokonaisuus tulee läpinäkyväksi,

➢ ollaan tietoisia ja tunnistetaan kullakin tasolla keskeiset toimijat

➢ sovitaan ja sitoudutaan keskeisin tavoitteisiin, niitä edistäviin toimenpiteisiin ja mittareihin

➢ tavoitteiden tulee perustua väestön hyvinvoinnin tilanteeseen ts perustuu tutkittuun ja tunnistettuun laajaan tietopohjaan

➢ tavoitteiden määrittely linkittyy strategisiin linjoihin ja tavoitteisiin

• Palveluketjun keskeinen hyöty tulee siitä, että se muodostetaan perustuen tilanteisiin, joissa tunnistetaan riski palvelutarpeen kasvulle ja johon puuttumalla voidaan ehkäistä palvelutarpeen kasvua.

• Täydennetään riittävän laajalla asiantuntijajoukolla (sote + yhdyspinnat) ->jatkuvasti täydentyvä

• Työkalu on suunniteltu niin, että sen valmistelua voi pilkkoa ja täydentää osissa. Kaikkia asiantuntijoita ei tarvitse koota paikalle yhtenä hetkenä.

Sisältö












Palvelutuotannon ohjaamisen, seurannan ja mittaamisen periaatteita

Saatavuus ja yhdenvertaisuus

Kuinka asiakkaat saavat heille laissa määrätyt palvelut?

Ovatko palvelut saatavilla kohtuullisessa ajassa ja

yhdenvertaisesti?

Mittariesimerkit: Määräaikojen toteutuminen, odotusaika

(T3), episodien kokonaiskesto, läpimenoaika, reklamaatioiden määrä (muu asiakaspalaute)

Turvallisuus

Asiakas saa oikeaa hoitoa ja palvelua, oikea-aikaisesti,

mahdollisimman pienin haitoin.

Mittariesimerkit: haittatapahtumat, läheltä piti –tilanteet,

prosessipoikkeamien taajuus (six sigma), järjestelmän kehittämisen mittarit

Tavoite

VaikuttavuusKustannukset

Turvallisuus

Asiakaslähtöisyys

Asiakaslähtöiset palvelut tuotetaan vastaamaan

asiakkaan tarpeisiin.

Asiakkaan henkilökohtainen kokemus palvelusta –

kontakteista, palvelusta kokonaisuutena ja palvelusta

koetusta hyödystä on yksi asiakaslähtöisyyttä mittaava osatekijä.

Mittariesimerkit: asiakastyytyväisyyskysely (mm. ”happy-

or-not”, PREM), reklamaatioiden määrä, muu palaute

Sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjaaminen, seuranta ja mittaaminen pyrkivät vastaamaan kysymyksiin: tehdäänkö

palveluissa oikeita asioita, onko voimavarat suunnattu oikein

tarkoituksenmukaisimmille asiakassegmenteille ja saadaanko

käytettävissä olevilla varoilla mahdollisimman paljon hyötyjä.

Järjestäjä asettaa tavoitteita ja tarkastelee mittareita kokonaisuuden, palvelukokonaisuuksien,

palvelutehtäväkokonaisuuksien ja asiakassegmenttien

näkökulmasta.

Kustannukset

Palvelujen tuottamisesta aiheutuvat kustannukset ja niiden

jakaminen eri ulottuvuuksien mukaisesti

Mittariesimerkit: asiakaskohtaiset kustannukset, kustannukset

per palvelukokonaisuus tai palvelutehtävä, suoritteen hinta

Tavoite

Mittaristo laaditaan tavoitteiden toteutumisen seuraamiseksi.

Jokaisen mittarin osalta on kyettävä vastaamaan, miksi

kyseistä asiaa mitataan. Mittariston valinta edellyttää

konkreettista ja selkeää tavoitteiden asettamista.

Vaikuttavuus

Toimenpiteillä saavutetut terveys- ja hyvinvointihyödyt.

Parannukset asiakkaiden terveydessä ja toimintakyvyssä.

Mittariesimerkit: Palveluketjuista tai hoitopoluista koottu tieto

asiakasryhmätasolla, lähtötilanne/nykytilanne -analyysit,

benchmarking, tuottavuus (suoritteet/ kustannukset)

Järjestäjän kriittisimmät tietotarpeet ja seurantakokonaisuudet

Indikaattoreiden ja mittareiden luokitteluehdotus

Palveluintegraatiossa hyödynnetään alla olevaa indikaattorien ja mittarien luokittelua. Indikaattoreita ja mittareita suunniteltaessa otetaan huomioon sekä palveluintegraation tavoitteet ja tietotarpeet varmistaen samalla, että ne istuvat Uudenmaan laajempaan ohjaus ja seurantakokonaisuuteen.

Otteita kansallisista indikaattoreista ja mittareista

Palvelukokonaisuuksien ohjaavat tavoitteet ja

indikaattorit (THL)

Lapset, nuoret ja perheet

Tavoite: Kasvun ja kehityksen tuki ja

seuranta toteutuvat suosituksien mukaisesti

Työikäiset

Tavoite: Työkyky paranee ja

työelämän ulkopuolelle joutumista ehkäistään

aktiivisin keinoin

Ikäihmiset

Tavoite:Toimintakyky

ja terveydentila paranevat

• Ikäryhmien terveystarkastukset toteutuvat, %

ikäryhmästä • …..

• Elintapaneuvonnan toteutuminen tyypin 2-diabeteksen riskitekijät

omaaville Käypä hoito -suosituksen mukaisesti*

• Vaikeuksia 500 metrin kävelemisessä

• Terveytensä keskitasoiseksi tai

sitä huonommaksi kokevien osuus (%) 75 –vuotta

täyttäneistä

Palvelujensaatavuus

Laatu ja vaikuttavuus Asiakaslähtöisyys Yhdenvertaisuus

• Lääkärin vastaanotolle pääsy

kiireettömässä asiassa (pth)

• Lonkan ja polven tekonivelen uusintaleikkauksien

määrä kahden vuoden seuranta-aikana (esh)

• Terveyspalvelujen palveluprosessien sujuvuus (millaisia kokemuksia asioiden

hoitamisen sujuvuudesta ja ammattilaisten välisestä

tiedonkulusta)

• Erityispalvelujen järjestäminen haavoittuville ryhmille

(Vammaisille ja työttömille suunnatut palvelut):

Muita mittareita (THL)

Palvelutehtävienkokonaisuus Esimerkkejä

Erityispalvelut • Avohoitokäyntien määrä / asukas• Somaattisen erikoissairaanhoidon käyttöindeksi• Toimenpiteellisten hoitojaksojen määrä / 1000

asukasta

Peruspalvelut • Kiireettömän vastaanottoajan varanneista päässyt lääkärin vo:lle viikon sisällä

• Hoitotakuun (3kk) ylittäminen

• TA vaihtaneiden osuus 12-kk aikana• Hoitajan vo:lla käynyt käy lääkärin vo:lla 3 vkr

sisällä• Yli 10 krt vuodessa lääkärin vastaanotolla

Sote-palveluihin liittyviä indikaattoreita


Tavoitteet Lasten ja nuorten hyvinvointi kasvaa ja

pahoinvointi vähenee.

Työkyky paranee ja työelämän ulkopuolelle

joutumista ehkäistään aktiivisin keinoin

Toimintakyky ja terveydentila paranevat

Mittarit 1. Terveystarkastuksista poisjäävien tuen tarpeen selvittäminen (äitiys- ja lastenneuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto)*

2. Ikäryhmien terveystarkastukset toteutuvat, % ikäryhmästä

3. Rokotusohjelman kattavuus, % ikäryhmästä

4. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon saatavuus, % ikäryhmistä

5. Suun terveydenhuollon palvelujen saatavuus

6. Suun terveystarkastuksien kattavuus

7. Digitaalisten itse- ja omahoidon palvelujen saatavuus ja käyttö

8. Raskaudenaikaiseen seurantaan osallistuvat

9. Neuvolan seulontojen kattavuus

10. Kotiin tuotettujen neuvolapalvelujen määrä

11. Toimenpiteiden ja palvelujen vaikuttavuus; sairastavuusindeksit

12. Matalan kynnyksen asiakas- ja

palveluohjauksen asiakasmäärät

13. Toimenpiteiden ja palvelujen vaikuttavuus;

sairastavuusindeksit

14. Sote-palvelujen käyttö

15. Osallisuuden muodot ja toteutuminen

1. Elintapaneuvonnan toteutuminen tyypin 2-diabeteksen riskitekijät omaaville Käypä hoito -suosituksen mukaisesti*

2. Päihteiden käytön mini-intervention toteutuminen terveydenhuollon asiakkaille

kalenterivuonna Käypä hoito –suosituksen mukaisesti*

3. Työikäisten kansansairauksien ennaltaehkäisy

toteutuu käypä hoito –suosituksien mukaisesti

4. Seulontojen kattavuus

5. Rokotuskattavuus

6. Suun terveydenhuollon palvelujen saatavuus


8. Toimenpiteiden ja palvelujen vaikuttavuus; sairastavuusindeksit

9. Matalan kynnyksen asiakas- ja palveluohjauksen käyttö


11. Elintapaohjauksien määrät ja kirjaukset


1. Vaikeuksia 500 metrin kävelemisessä

2. Terveytensä keskitasoiseksi tai sitä huonommaksi kokevien osuus (%) 75 –vuotta täyttäneistä

3. asiakas- ja potilastietoihin kirjatut elintapaohjaukset ja seuranta

4. Digi-palvelut ja niiden käyttö x%/vuosi

5. Rokotuskattavuus


7. Ravitsemusneuvonnan toteutuminen


9. Kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet, vaikuttavuus

10. Liikuntaneuvontaan ohjattujen määrät

11. Kunnan tai 3. sektorin palvelujen piiriin ohjatut

12. Tapaturmien määrät/hoitopäivät, päivystyskäyntien määrät

(ICD10)

13. Omaishoitajien määrä

14. Matalan kynnyksen asiakas- ja palveluohjauksen asiakasmäärät

15. Ennaltaehkäisevien kotikäyntien kattavuus

16. Muistisairauksien esiintyvyys

17. Alueellisten hoitoketjujen määrä, käyttö ja vaikuttavuus

18. Toimenpiteiden ja palvelujen vastaavuus tarpeeseen;

sairastavuusindeksit


Palvelukokonaisuuksien ohjaavat tavoitteet ja indikaattorit (palvelustrategia)

Asiakassegmenttikohtaisia indikaattoreita

Lapset, nuoret ja perheet

Lasten ja nuorten hyvinvointi kasvaa ja pahoinvointi vähenee.

Kasvun ja kehityksen tuki ja seuranta toteutuvat suosituksien mukaisesti (tavoite pitää muuttaa)

Mittarit Satunnaisesti palveluja

tarvitsevat

1. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi2. Varhaisen tunnistamisen ja tuen toimintamallit ja käyttö3. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut

4. Asiakassuunnitelmat on laadittu kaikille5. Alueellisten hoitoketjujen määrä ja käyttö

6. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi7. Kohtalaisesti tai vaikeasti ahdistuneiden määrä8. Yksilökohtaiset terveys ja hyvinvointiriskit tunnistettu ja kirjattu

9. Riskiryhmät on tunnistettu10. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut

Paljon palveluja

tarvitsevat

1. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi2. Kouluun tai opiskelun pariin kuntoutuvien määrä3. Erityispalvelujen tarve ja käyttö

4. Alueellisten palvelu- /hoitoketjujen määrä ja käyttö5. Yksilökohtaiset terveys ja hyvinvointiriskit tunnistettu ja kirjattu

6. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut7. Kuntoutuksiin osallistuneet, vaikuttavuus8. Oma ohjaaja/vastuuhenkilö nimetty

9. Asiakassuunnitelmien määrä/asiakkuudet10. Palvelujen saatavuus arjen ympäristössä

11. PPT asiakkaiden määrä12. Integroitujen palvelujen määrä ja käyttö 13. Kuntoutuksiin osallistuneet, vaikuttavuus

14. Kouluun tai opiskelun pariin kuntoutuvien määrä

Työversio 29.6.2018

Lapset, nuoret ja perheet -palvelukokonaisuus (palvelustrategia)

Työikäiset

Työkyky paranee ja työelämän ulkopuolelle joutumista ehkäistään aktiivisin keinoin


tarvitsevat

1. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi2. Neuvonnan ja ohjauksen saavutettavuus3. Neuvonta ja ohjauspalvelujen määrä ja käyttö

4. Fyysisten palvelujen saavutettavuus 5. Fyysisten palvelujen saatavuus (N3)

6. Ennaltaehkäisevien palvelujen määrä ja käyttö7. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut8. Terveyspalvelujen saatavuus (N3)

9. Alkoholin käytön mini-intervention toteutuminen niillä terveydenhuollon asiakkailla, joilla Audit-testin pistemäärä on ≥6 pistettä naisilla ja ≥8 miehillä kalenterivuonna*

10. Riskiryhmät tunnistettu ja seuranta organisoitu11. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten määrät12. Yksilökohtaiset terveys ja hyvinvointiriskit tunnistettu ja kirjattu

13. Kuntoutuksiin osallistuneet

Paljon palveluja

tarvitsevat

1. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi2. Alueellisten hoitoketjujen määrä ja käyttö3. Työttömien toteutuneiden terveystarkastusten (1 krs/v) osuus suhteessa työttömien kokonaismäärään*

4. Työllisyyspalvelujen, Kelan ja kunnan yhteistyömallit ja niiden käyttö5. Yksilökohtaiset terveys ja hyvinvointiriskit tunnistettu ja kirjattu, tarvittaessa ennaltaehkäisyn suunnitelma laadittu ja kirjattu

6. Kuntoutuksiin osallistuneet, vaikuttavuus7. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut8. Työelämään kuntoutuvien määrä

9. Oma ohjaaja/vastuuhenkilö nimetty10. Alueellisten hoitoketjujen käyttö ja vaikuttavuus

11. Asunnottomien määrä12. Asiakassuunnitelmien määrän suhde asiakkaiden määrään13. PPT asiakkaiden määrä



Työikäiset -palvelukokonaisuus (palvelustrategia)

Ikäihmiset

Toimintakyky ja terveydentila paranevat


tarvitsevat

1. Digi-palvelut ja niiden käyttö x%/vuosi

2. Terveystarkastuksien kattavuus

3. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut

4. Riskiryhmiin kuuluvat tunnistettu, seuranta suunniteltu ja kirjattu

5. Toimintakykyarviointien kattavuus

6. Toimintakyvyn laskun riskitekijät tunnistettu ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet kirjattu

7. Kuntoutusmuodot ja niiden käyttö

8. Omaishoitajien terveystarkastuksien kattavuus

Paljon palveluja

tarvitsevat

1. Digi-palvelujen käyttö x%/vuosi

2. Kunnan tai 3. sektorin ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut

3. Omaishoitajien terveystarkastuksien kattavuus

4. Asiakassuunnitelmien kattavuus

5. Kotiin tuotettavat palvelut, käyttö ja vaikuttavuus

6. Päivystyspalvelujen käyttö

7. Kuntoutuspalvelut, käyttö ja vaikuttavuus

8. Kunnan tai 3. sektorin tuottamien ennaltaehkäisevien palvelujen piiriin ohjatut, käyttö ja vaikuttavuus

9. Oma ohjaaja/vastuuhenkilö nimetty

10. Alueellisten hoitoketjujen käyttö ja vaikuttavuus

11. Yksilökohtaiset terveys ja hyvinvointiriskit tunnistettu, ennaltaehkäisyn suunnitelma laadittu ja kirjattu

12. Kunnan ja 3. sektorin palvelut, käyttö ja vaikuttavuus

13. Muiden sote-palvelujen käyttö ja vaikuttavuus

14. PPT asiakkaiden määrä



Ikäihmiset -palvelukokonaisuus (palvelustrategia)

Ennaltaehkäisevät

palvelut

• Työttömien terveystarkastukset

• Yli 75-vuotiaiden omaishoidossa olevien asiakkaiden osuus kotihoidon

asiakkuuksissa

• 0-17-vuotiaiden käynnit suuhygienistillä

• Koulupsykologien työpanos (t/100 oppilasta)

• Koulukuraattorien työpanos (t/100 oppilasta)

• Päihteiden ja tupakan käytön kartoitus

Perusterveydenhuolto • Avosairaanhoidon käyntejä/asukas

• Lääkärikäyntejä/asukas

• Kiireettömän vastaanottoajan varanneista päässyt lääkärin vo:lle viikon sisällä

• Hoitotakuun (3kk) ylittäminen

• TA vaihtaneiden osuus 12-kk aikana

• Hoitajan vo:lla käynyt käy lääkärin vo:lla 3 vkr sisällä

• Yli 10 krt vuodessa lääkärin vastaanotolla

• Antibioottimääräys määrittämättömään ylätiehengitykseen

• Pth:n nettokäyttökustannukset/asukas

• Avosairaanhoidon vo käyntejä (lääkärikäynnit, muut kuin lääkärikäynnit)

• Onko saanut tk lääkäripalveluja riittävästi?

• Onko tuntenut voivansa osallistua omaan

hoitoonsa?

• Asiat hoituneet sujuvasti?

• Onko tieto kulkenut ammattilaisten välillä?

• Onko ollut aito mahdollisuus valita ta?

• Valinnan perustana olevan tiedon määrään

tyytyväinen?

Palvelutehtäväkokonaisuuksiin liittyviä indikaattoreita (THL)

Mielenterveys ja

päihdepalvelut

• Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettuja % väestöstä

• Mt tai käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavia 25-64-v vastaavan ikäisestä väestöstä

• Mt perusteisesti spr saaneiden osuus

• Aikuisten mt avohoitokäyntejä / tuhatta18-v täyttänyttä

• Esh avohoitokäyntejä / tuhatta 18-v täyttänyttä

• Pth avohoitokäyntejä / tuhatta asukasta kohti

• Tahdosta riippumattomaan hoitoon määrättyjä / tuhatta 18-v täyttänyttä

• Pakkotoimien käyttö trh aikana

• Yli 90 pv yhtäjaksoisesti sairaalassa olleiden psyk.potilaiden osuus

• Psykiatrian kuntoutuskotien asiakkaita ympvrk tuetussa palvelussa

• Psykiatrian kuntoutuskotien asiakkaita ei ympvrk tuetussa palvelussa

• Kelan korvaaman psykoterapian määrä

• Kelan korvaamia yksityispsykiatriakäyntejä

• Uusia hepatiitti-c tartuntoja aleen 100 000:tta asukasta kohden

• Pth avohoidossa tehtävä päihdetyö / 1000 asukasta

• Päihdehuollon avohoidossa asiakkaita / 1000 asukasta

• Esh avohoidossa päihteiden vuoksi potilaana / 1000 asukasta

• Päihteiden vuoksi sairaalan tai tk vuodeosastolla / 1000 asukasta

• Päihdehuollon laitoksissa katkaisuhoidossa / 1000 asukasta

• Päihdehuollon asumispalvelujen asiakkaiden määrä / 1000 asukasta

• Kaikkein pienituloisimmilla 25-80-v alkoholikuoleman vuoksi menetettyjä elinvuosia / 100 000

• Aikuisväestön päivittäinen tupakointi

• Aikuisväestön liiallinen käyttö

• Kannabista viimeisen 12kk aikana käyttäneet

• Ehkäisevästä päihdetyöstä vastaava toimielin nimetty kuntaan

• 8 ja 9 lk oppilaista tosi humalassa vähintään

kerran kuukaudessa



Erikoissairaanhoito • Avohoitokäyntien määrä / asukas

• Somaattisen erikoissairaanhoidon käyttöindeksi

• Toimenpiteellisten hoitojaksojen määrä / 1000 asukasta

• Päiväkirurgisten potilaiden osuus kaikista toimenpiteellisistä potilaista

• Päivystysleikkausten osuus

• Synnytysten määrä / näistä sektioiden määrä

• Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia / 1000 asukasta

• Pallolaajennuksia / 1000 asukasta

• Angiografioiden määrä

• Päivystyskäyntien määrä / 1000 asukasta

• Hoitojaksot alkavat päivystyksenä

• Hoitojaksot alkavat tk lähetteellä

• Hoitojaksot alkavat yksityislääkärin lähetteellä

• Hoitojakso alkaa ilman lähtettä

• Esh odotusajan mediaani (vrk)

• Kaihileikkaukseen odotusaika

• Polven tai lonkan tekonivelleikkaus

• Esh nettokäyttökustannukset

• Toimintakuluista henkilöstön osuus, ostopalvelujen osuus

• Sairaansijojen määrä / 1000 asukasta

• Henkilötyövuosia / 1000 asukasta

• Lääkärihenkilötyövuosia / 1000 asukasta

• Lonkkamurtumapotilaan leikkaukseen yli 2 pv odotus / kaikista

lonkkamurtumapotilaista

• Sydäninfarktipotilaiden 30 ps kuolleisuus ja uudelleen sairaalaan joutumisen %

• Staphylococcus aureukseen liittyvien bakteremioiden määrä / 1000 hoitopäivää

• Päihteiden ja tupakan käytön kartoitus


Palvelu-integraatio

Asiakas-ohjaus

Ilmiö-lähtöiset palvelu-ketjut

Lopuksi:

Palveluintegraatiolla vaikuttavuutta palvelutuotantoon

Edellytyksinä

- kattava tietopohja - iImiölähtöisyys- hallinto- ja sektorirajojen

ylittäminen - kokonaiskuva

vaikuttavuudesta ja kustannuksista

- Asiakkaan elämäntilanteen ja

palvelutarpeen tunnistaminen- Raskaampien palvelujen tarpeen ehkäisy

Palvelujen

- yhdenvertaisuus,

- oikea-aikaisuus,

- tarpeenmukaisuus,

- kustannus-

vaikuttavuus

Palveluintegraation tavoitteet pohjautuvat strategiaan ja kokonaiskuvaan: Vain vahva järjestäjä saa sote-kustannukset kuriin ja varmistaa laadun 1.

2.

3.

5.

1. Palvelustrategiset linjaukset sote-tiedon pohjalta

Perustuu tiedolla johtamiseen, ilmiöpohjaisuuteen

2. Palveluintegraatiota tukevat tavoitteet

Työkalu: Järjestämissuunnitelma

3. Palveluketjujen ja palvelujen yhtenäiset kuvauksetTyökalu: Ilmiölähtöisten palveluketjujen käsikirja, palvelukuvauspohja

4. Tuotantotavan valinta: Oma / osto, yksin / yhdessä

Työkalu: Make or buy -harkinta

5. Palvelun tuotantovaiheen työnjako: Roolit ja

vastuutTyökalu: Tehtävä- ja roolitaulukko, käynnistystiimi

6. Seuranta ja arviointi, jatkokehittäminenTyökalu: Sopimusluokittelu, ohjaus- ja valvontayhteistyö

5.

6.

4.

Maakuntavalmistelun välineet vahvan järjestäjän tueksi:

Uudenmaan

sote-ostot 2017:

2,2 mrd €

Huoltosuhde,

ennuste 2030:

70 %

www.uusimaa2019.fi • @Uusimaa2019

#Uusimaa2019 • #turvallinensiirtymä

Seuraa valmistelua ja osallistu keskusteluun

Icons used in presentation byFreepik from www.flaticon.com

ILMIÖLÄHTÖINEN PALVELUTUOTANNONOHJAUS

PALVELUKETJUILLA

Kesäkuu 2019

02 TAUSTA JA TAVOITTEET

SISÄLLYSLUETTELO

03 OHJEET JA POHJAT

01 ESIPUHE

04 YHTEENVETO

TYÖSTÖPOHJAT

• Palveluintegraatio edellyttää palvelutuotannon ohjausta

kokonaisuutena.

• Tavoitteena on palvelutuotannon ohjaus strategisten linjausten ja tavoitteiden pohjalta. Palvelutuotannon ohjaus pitää sisällään

palveluottajien ohjausta, omavalvontaa ja kattavaa laadukasta tietopohjaa.

• Palveluintegraation toteutuminen vaatii monitoimijuutta asiakkaiden tarpeiden pohjalta. Palveluketjut tukevat palveluintegraation toteutumista luomalla läpinäkyvyyttä toimijoille ja asiakkaille.

• Palveluketjut kohdistetaan tunnistettuihin merkittäviin ilmiöihin.

• Ilmiölähtöisten palveluketjujen avulla asiakkaiden palvelutuotantoon

osallistuville toimijoille muodostuu yhteinen näkemys ilmiöön liittyvistä ohjaavista periaatteista, riskeistä, indikaattoreista sekä niiden pohjalta tarvittavista toimenpiteistä – ennaltaehkäisyä

korostaen.

01 ESIPUHE (1/2)

Palveluketjut

konkretisoivat

palveluintegraatiota

• Palveluketju on menetelmänä jatkuvasti täydentyvä ja kehittyvä.

• Menetelmää ja sen työstämistä on mahdollista pilkkoa ja kehittää iteratiivisesti, jotta siihen saadaan mukaan kaikki keskeiset toimijat.

• Palveluketjujen avulla palvelujen kokonaisuus tulee näkyväksi kaikille eri toimijoille tunnistetun ilmiön kautta

• Tämä edellyttää että tunnistetaan ja luodaan yhteiset tavoitteet ja riskit, joiden pohjalta määritetään hyödynnettävät mittarit ja toimenpiteet

• Palveluketjun hyöty tulee siitä, että se laaditaan tunnistettujen riskien pohjalta, joihin puuttumalla voidaan ehkäistä

palvelutarpeen kasvua

01 ESIPUHE (2/2)


SISÄLLYSLUETTELO

03 OHJEET JA POHJAT

01 ESIPUHE

04 YHTEENVETO

TYÖSTÖPOHJAT

Palveluintegraatio

Palveluketjutyön taustalla on tunnistettu tarve

asiakaslähtöiselle palveluintegraatiolle


• Palveluintegraatio kytkeytyy strategisten tavoitteiden toteutumiseen.

• Palveluintegraatio edellyttää palvelukokonaisuuksien, -tehtävien ja -ketjujen sekä näiden ohjaus- ja seurantakeinojen ja mittareiden määrittelyä.

• Palveluintegraatio perustuu ja edellyttää kattavaa tietopohjaa, joka mahdollistaa tuottajien ohjauksen palvelustrategian tavoitteita kohti.

• Erityisesti laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tarvitseville asiakkaille turvataan palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen avulla saumattomat palvelut.

Palveluintegraatio tarkoittaa sosiaali- ja

terveyspalvelujen sekä muiden yhdyspintapalvelujen

yhteen sovittamista toimiviksi kokonaisuuksiksi.

Ilman integraatiota palvelujärjestelmä ei toimi

laadukkaana kokonaisuutena.

Ilmiölähtöisten palveluketjujen synty


Palveluketjujen suunnittelun

lähtökohtana on

INTEGRAATIOTA erityisesti tarvitsevat asiakasryhmät,

joilla on

toistuva tai jatkuva palveluntarve

tehostettujen palvelujen tarve

riski muuttua paljon palveluja tarvitseviksi

Asiakasryhmien sijaan suunnittelussa päätettiin

keskittyä eri asiakasryhmien tarpeisiin sekä

asiakasryhmiä läpileikkaaviin ilmiöihin.

• Ilmiölähtöinen kehittäminen mahdollistaa

palveluketjujen kohdistamisen tunnistettuihin

konkreettisiin ja mitattavissa oleviin ilmiöihin

(riskeihin, haasteisiin, indikaattoreihin), joihin

puuttumalla voidaan ennaltaehkäistä paljon

palveluja tarvitsevien asiakkuuksien syntymistä.

https://media.sitra.fi/2018/12/21105924/ilmiolahtoisen-suunnittelun-tyokalupakki.pdf

Ilmiöt


https://media.sitra.fi/2018/12/21105924/ilmiolahtoisen-suunnittelun-tyokalupakki.pdf

Ilmiölähtöisten palveluketjujen suunnittelun periaatteet


Palveluketjuilla ohjataan eri

palveluntuottajia ja toimijoita tunnistamaan

kokonaisvaltaisesti asiakkaan elämän-

tilanne sekä palvelutarpeen taso ja

toimimaan siten, että työskentely estää

raskaampien palvelujen tarvetta, ohjaa

ennaltaehkäiseviin palveluihin ja ottaa

huomioon kokonaisvaltaisesti asiakkaan

tarpeenmukaiset yhdistelmät eri palveluja.

Palveluketjujen suunnittelussa huomioitavia periaatteita

• Vaikuttavuuden lisääminen

• Perustason vahvistaminen ja integraation lisääminen sekä

raskaampien palvelujen tarpeen vähentäminen

• Ennaltaehkäisyn korostaminen

• Palveluketjut sisältävät yhteiset tavoitteet ja kuvataan

kriittisimmät palvelut ja toimijat

• Kunkin palveluketjun kustannusvaikutukset arvioidaan ja niitä

seurataan ja puututaan tarvittaessa

• Ilmiölähtöisten palveluketjujen laadinnassa huomioidaan

kokonaisvaikuttavuus (osaoptimoinnin estäminen)

Ilmiölähtöisten palveluketjujen määritelmä 1/2


• Ilmiölähtöinen palveluketju on menetelmä on kuvata

erilaisiin ilmiöihin liittyviä ihmisryhmiä koskevia hoitoja

palveluprosesseja yli sektori-, organisaatio- ja

ammattirajojen

• Palveluketju on tietyn asiakasryhmän tarpeiden mukainen

yhdistelmä ja kokonaisuus hoitoja ja palveluja huomioiden

kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon julkiset ja yksityiset

palvelut, kuntien ja järjestöjen palvelut sekä kasvupalvelut.

Palveluketjun sisällä voi olla erilaisia ja yhtäaikaisia

diagnooseihin perustuvia hoitoketjuja.

• Ilmiölähtöinen palveluketju ajattelu ja suunnittelu muuntuu tietyn asiakasryhmän tarpeiden mukaisiksi

yhdistelmiksi ja kokonaisuuksiksi. Nämä asiakasryhmien tarpeenmukaiset kokonaisuudet eivät ole enää vanhoja

ja totuttuja palveluketjuja vaan ne on jalostettu ja rikastettu uudella ajattelulla. Perusasia ei muutu, asiakkaat

saavat ilmiölähtöisestä ajattelutavasta kumpuavia palveluja. Ilmiölähtöiseen palveluketjukehittämiseen voivat

osallistua kaikki.

Ilmiölähtöisten palveluketjujen määritelmä 2/2


• Ilmiölähtöisellä palveluketjulla ohjataan palveluntuottajia. Ilmiölähtöisessä

palvelutuotannossa toimija jakavat tietoa ilmiöistä toisille toimijoille ja koko yhteiskunnalle (esim. yhteiskuntaraportointi). Ilmiölähtöisyyden ajattelun periaatteiden mukaisesti kehitetyistä palveluista toimijat vastaavat palveluistaan, sujuvasta ja oikea-

aikaisesta mahdollisesta siirtymisestä toisen tuottajan tai palveluyksikön palveluihin.

• Ilmiölähtöisyydestä johdetaan uusia rikastettuja palveluketjuja. Näille

konkreettisille palveluketjulle on määritetty mitattava päätavoite (ml. sote- ja yhdyspintapalvelut) sekä uudella ilmiölähtöisellä konseptilla rakennetun palveluketjun kannalta kriittisimmät toimijat. Kunkin palveluketjun osalta määritetään ja kuvataan

kuntien, HUS:n, kilpailutettujen tuottajien sekä muiden toimijoiden vastuut ja velvoitteet palveluketjun tavoitteen saavuttamiseksi. Vastuunjakotaulukot liitetään

ostopalvelutuottajien sopimuksiin.

• Palveluketjulle on määritettävä omistaja/omistajaryhmä, joka on ennaltaehkäisevän painotuksen takia peruspalveluista vastaava kunta. Kunnan vastuulla on, että toimijat

ovat sitoutuneet palveluketjun tavoitteisiin ja tavoitteita tukevaan asiakasohjaukseen. Omistajan/omistajaryhmän on myös sovittava palveluketjun seurannasta ja tavoitteiden

toteutumisesta

• Palveluketjun ilmiön

määrittämisen ja

tunnistamisen tueksi

luodaan "tilannekuva"

ilmiöstä, jotta kaikille syntyy yhteinen käsitys

ilmiöön liittyvästä

kokonaisuudesta.

Ilmiölähtöinen palveluketjusuunnittelu

asiakaslähtöisen palvelujen järjestämisen kulmakivenä


1. Asiakasymmärrys

Ilmiölähtöisessä suunnittelussa on tiedettävä mitkä ihmisryhmät liittyvät kuhunkin ilmiöön (Esim. köyhyys, maahanmuutto, muistisairaus)

2. Asiakasarvon luominenArvon luominen asiakkaalle tulee olla tekemisen tavoite.

3. Asiakaslähtöinen palvelu

Paranee uusien ilmiölähtöisten näkökulmien tuomisella konkreettisiin palveluketjuihin

4. Asiakaskeskeinen palvelu

Ilmiölähtöisyys on mitä suurimmassa määrin asiakaskeskeisyyttä

5. Tiedon kerääminenIlmiölähtöisesti kehitettyjen konkreettisten palvelujen asiakaskokemuksesta

kerätään tietoa ja sitä analysoidaan.

6. Seuranta ja arviointiPalveluiden jatkokehittäminen ilmiölähtöisesti kerätyn tiedon perusteella.


SISÄLLYSLUETTELO

03 OHJEET JA POHJAT

01 ESIPUHE

04 YHTEENVETO

TYÖSTÖPOHJAT

Palveluketjun kuvaus

03 OHJEET JA POHJAT

Jokainen palveluketju suunnitellaan ilmiölähtöisesti.

Ilmiölähtöinen kehittäminen

mahdollistaa palveluketjujen

kohdistamisen

tunnistettuihin

konkreettisiin ja

mitattavissa oleviin

ilmiöihin (riskeihin,

haasteisiin, indikaattoreihin),

joihin puuttumalla voidaan

ennaltaehkäistä paljon

palveluja tarvitsevien

asiakkuuksien syntymistä.


03 OHJEET JA POHJAT

Määritetään palveluketjun

kannalta kriittisimmät

palvelut (Sote) ja

toimijat (Soten ulkopuolella)

Huomioidaan myös

palvelutarpeen porrastus

Jokaiselle palveluketjulle

määritetään ohjaavat periaatteet,

joiden tarkoituksena on ohjata

palveluntuottajien toimintaa

Jokaiselle palveluketjulle

määritetään mitattava päätavoite

Palvelutarvetasot voidaan

määrittää palveluketjukohtaisesti

huomioiden logiikka palvelutarpeen

porrastuksesta

Palvelutarveportaikko rakentuu niin, että kunkin tason palvelut säilyvät vaikka palvelutarve kasvaa


03 OHJEET JA POHJAT

Kuvataan palvelutarve -tasoittain

palveluketjun kannalta kriittisimmät

toimenpiteet, joilla pyritään

ehkäisemään seuraavalle

palvelutarvetasolle siirtymistä

Määritetään myös palvelutarve -

tasoittain tärkeimmät

vaikuttavuusmittarit ja tunnistetaan

riskit ja riski-indikaattorit

Jokaisen palveluketjun tavoitteet

kuvataan tarkemmin

palvelutarvetasojen kautta

Palveluketjun tarkemmassa

tarkastelussa jatkuu samat

palvelutarve -tasot kuin palveluketjun

ylätason kuvauksessa


03 OHJEET JA POHJAT

Palveluketjulla pyritään ohjaamaan

ilmiöön liittyviä toimijoita.

Palveluketjun ohjauksen

varmistamiseksi määritetään ja

kuvataan kunkin palvelutarvetason

kannalta keskeisimmät toimijat ja

heidän vastuunsa.

Esimerkkinä muistisairauksien palveluketju

03 OHJEET JA POHJAT

Ilmiölähtöisen palveluketjun

menetelmää kokeiltiin

käytännössä Muistisairaus

ilmiön kautta

Muistisairauksien

palveluketjuja työstettiin

yhdessä moniammatillisessa

työpajassa

Esimerkkinä

muistisairauksien

palveluketju

03 OHJEET JA POHJAT

Esimerkkinä

muistisairauksien

palveluketju

03 OHJEET JA POHJAT

03 OHJEET JA POHJAT

Ilmiölähtöisen palveluketjun

menetelmää kokeiltiin

käytännössä Syrjäytyminen

työelämästä ilmiön kautta

Työelämästä syrjäytymisen

ehkäisy palveluketjuja

työstettiin neljässä

moniammatillisessa

työpajassa

Esimerkkinä

työelämästä

syrjäytymisen

ehkäisy

palveluketju

03 OHJEET JA POHJAT

Esimerkkinä

työelämästä

syrjäytymisen

ehkäisy

palveluketju

03 OHJEET JA POHJAT


SISÄLLYSLUETTELO

03 OHJEET JA POHJAT

01 ESIPUHE

04 YHTEENVETO

TYÖSTÖPOHJAT

04 YHTEENVETO (1/2)

• Monet aikamme ilmiöt ovat vaikeasti ennakoitavia ja moniulotteisia, joten

tarvittavia toimenpiteitä ja vaihtoehtoja on vaikea hahmottaa yksittäisen hallinnonalan, tieteenalan tai sektorin näkökulman kautta.

• Ilmiöiden jäsentäminen edellyttää kokonaisuuksien systeemistä ymmärrystä.

• On tärkeä ymmärtää, mitä ilmiön osalta tavoitellaan ja mitä valintoja ja toimenpiteitä tarvitaan. Ilmiön kokonaisuuden kannalta on oleellista varmistaa,

että valitut ratkaisut ovat johdonmukaisia ja/tai mahdollisimman ristiriidattomia päällekkäisten tai rinnakkaisten ratkaisujen kanssa.

• Ilmiölähtöisillä palveluketjuilla kuvataan palvelutarpeiden kokonaisuutta ja ohjataan palveluntuottajia ilmiölähtöisesti. Asiakassuunnitelmalla ohjataan yksittäisen asiakkaan palvelupolkua.

• Palveluketjut eivät kuvaa asiakkaan yksilöllistä polkua eri palvelusta/hoidosta/toimipisteestä toiseen tai niiden yhdistelmää.

• Asiakkaan yksilöllinen palvelupolku ja yhdistelmä palveluista kuvataan asiakassuunnitelmaan, johon kootaan ja aikataulutetaan kaikki kunkin asiakkaan tarpeenmukaiset palvelut ja hoidot, niiden tavoitteet ja seuranta.

Asiakassuunnitelmassa vastuut on aina määritetty.

04 YHTEENVETO (2/2)

• Palveluintegraation varmistamiseksi olisi hyödyllistä, mikäli

palveluketjujen jatkokehittämistä ja hyödyntämistä tehtäisiin alueellisesti mahdollisimman samankaltaisesti.

• Vertailukelpoinen tieto ja yhtenäinen ymmärrys ilmiöihin liittyvien riskien,

indikaattorien ja toimenpiteiden osalta helpottavat palveluintegraation toteutumista ja palveluketjujen ohjausvaikutusta.

• Tulevaisuudessa palveluketjuihin tulisi myös kytkeä palvelujen oikea-aikaisen kohdentamisen myötä syntyvä kustannussäästö

• Kustannusvaikuttavuuden tarkastelu edellyttää vertailukelpoisia tietoja

kustannuksista.

€


SISÄLLYSLUETTELO

03 OHJEET JA POHJAT

01 ESIPUHE

04 YHTEENVETO

TYÖSTÖPOHJAT


P A L V E L U K E T J U N I L M I Ö

P A L V E L U K E T J U N K O H D E R Y H M Ä

P A L V E L U K E T J U N T A V O I T T E E T

Palveluketjun nimi:

P E R U S T E E T I L M I Ö N T Ä R K E Y D E L L E

Luonnos

P A L V E L U K E T J U N O H J A A V A T P E R I A A T T E E T

P A L V E L U K E T J U N M I T A T T A V A P Ä Ä T A V O I T E

PA LV E L U K E T J U N N I M I :

K O T O N A I T S E N Ä I S E S T I (itsenäinen tai tilapäinen lievä avuntarve)

K O T O N A T U K I P A L V E L U I N J A / T A I A U T E T T U N A (lievästä avuntarpeesta erittäin suureen)

J A T K U V A Y M P Ä R I -V U O R O K A U T I N E N A V U N T A R V E

(erittäin suuri avun tarve)

Y M P Ä R I V U O R O K A U T I N E N A V U N T A R V E

(suuri / erittäin suuri avuntarve)

K E S K E I S E T P A L V E L U T J A T O I M I J A T P A L V E L U T A R V E - T A S O I T T A I N

I L M I ÖL Ä H T ÖI S E N PA LV E L U K E T J U N A S I A K A S N Ä K ÖK U L M A

Riskit IndikaattoritRiskit Indikaattorit

P A L V E L U T A S O K O H T A I S E T T A V O I T T E E T

R I S K I T J A I N D I K A A T T O R I T

I L M I ÖL Ä H T ÖI S E N PA LV E L U K E T J U N TA S OK OH TA I N E N TA R K A S T E L U

V A I K U T T A V U U D E N M I T T A A M I N E N

Riskit Indikaattorit Riskit Indikaattorit

K E S K E I S E T T O I M E N P I T E E T P A L V E L U T A R V E - T A S O I T T A I N



J A T K U V A Y M P Ä R I -V U O R O K A U T I N E N A V U N T A R V E(erittäin suuri avun tarve)

Y M P Ä R I V U O R O K A U T I N E N A V U N T A R V E

(suuri / erittäin suuri avuntarve)


Palvelutarvetaso 1: KOTONA ITSENÄISESTI (itsenäinen tai tilapäinen lievä avuntarve)



• X • X

K E S K E I S E T P A L V E L U T K E S K E I S E T T O I M I J A T


Mikä pitäisi olla tämän palvelutarve –tason tavoite, jotta pystyttäisiin ehkäisemään seuraavalle tasolle siirtymistä?

Mitä riskejä pitäisi tällä palvelutarve –tasolla pystyä tunnistamaan? Mitä indikaattoreita on olemassa riskien tunnistamiseksi?

Miten tämän palvelutarve –tason vaikuttavuutta pitäisi mitata?


Keskeiset toimenpiteet tällä palvelutarve -tasolla

Riskit Indikaattorit

PA LV E L U T U OT TA J I E N VA S T U U T


(erittäin suuri avun tarve)Toimija Palvelu

Tunnistettavat

riskit

Hyödynnettävät

indikaattorit /

mittarit

Vastuut

(asiakas)

Vastuut

(muut toimijat)Huomioita



Palvelutarvetaso 2: KOTONA TUKIPALVELUIN JA/TAI AUTETTUNA (lievästä avuntarpeesta erittäin suureen)



• X • X












Tunnistettavat

riskit

Hyödynnettävät

indikaattorit /

mittarit

Vastuut

(asiakas)

Vastuut





Y M P Ä R I V U O R O K A U T I N E N A V U N T A R V E (suuri / erittäin suuri avuntarve)

• X • X


Palvelutarvetaso 3: YMPÄRIVUOROKAUTINEN AVUNTARVE (suuri tai erittäin suuri avuntarve)











Tunnistettavat

riskit

Hyödynnettävät

indikaattorit /

mittarit

Vastuut

(asiakas)

Vastuut





JATKUVA YMPÄRIVUOROKAUTINEN AVUNTARVE (erittäin suuri avun tarve)

• X • X


Palvelutarvetaso 4: JATKUVA YMPÄRI-VUOROKAUTINEN AVUNTARVE (erittäin suuri avun tarve)











Tunnistettavat

riskit

Hyödynnettävät

indikaattorit /

mittarit

Vastuut

(asiakas)

Vastuut



Saila Nummikoski, [email protected]

Helena Nyman-Jokinen, [email protected]

Soili Partanen, [email protected]

Jari Savola, [email protected]

Minni Särkkä-Hietala, [email protected]

Lisätietoja ilmiölähtöisten palveluketjujen kehittämisestä

antavat Uusimaa2019 hankkeen valmistelutiimin puolesta

Documents

Sote-palveluintegraation geneeriset ohjausmallit … › files › 24546 › Sote-palvelu...Hankesalkku Palveluintegraatio ja tuottajien ohjaus Projekti Sote-palveluintegraation geneeriset