BAB III
Tinjauan Pustaka
III.1 Pendahuluan
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin
(protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal. Sumber yang lain
mengatakan bahwa anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas
hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hemtokrit) per 100 ml darah. Sel darah merah
mengandung hemoglobin, yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru
dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah
sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat
mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh. Catatan: Kadar Hb normal
menurut WHO : Umur 6 bulan - 6 tahun ≥ 11 gr %; Umur diatas 6 tahun ≥ 12 gr %. 1
Anemia aplastik merupakan penyakit yang cukup jarang terjadi. Penyakit ini ditandai
dengan adanya pansitopenia dimana terjadi kondisi defisit sel darah pada jaringan tubuh.
Biasanya hal ini juga dikaitkan dengan kurangnya jumlah sel induk pluripoten. 2
Kasus anemia aplastik ini sangat rendah pertahunnya. Kira-kira 2 – 5 kasus/juta
penduduk/tahun. Dan umumnya penyakit ini bisa diderita semua umur. Meski termasuk
jarang, tetapi penyakit ini tergolong penyakit yang berpotensi mengancam jiwa dan biasanya
dapat menyebabkan kematian. 2
III.2 Definisi
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai
dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi
penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia,
anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia. Istilah anemia aplastik sering
juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab
apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia
aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik
toksik.3
15
III. 3 Epidemiologi
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar
antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retrospektif di Amerika
Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta
penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Studydan
French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi
anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada
usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden
kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5
kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar
daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan
dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik,
dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan
insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika. 3,4,6
III. 4 Klasifikasi
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
A. Klasifikasi menurut kausa3 :
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.
2. Sekunder : bila kausanya diketahui.
3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemiaFanconi
B. Berdasarkan derajat pansitopenia, anemia aplastik dapat diklasifikasikan menjadi: 3
Anemia Aplastik Berat Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu.
- terdapat dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil<0,5x109/l trombosit <20x109 /l
16
retikulosit < 20x109 /l
Anemia Aplastik Berat Sama seperti anemia aplastik berat kecuali
netrofil <0,2x109/\
Anemia Aplastik Bukan Berat Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut : -netrofil<1,5x109/l-trombosit<100x109/l-hemoglobin <10 g/dl
V.4 Etiologi
Penyebab anemia aplastik pada umumnya adalah idiopatik (kurang lebih pada 75% kasus),
namun selain itu anemia aplastik juga dapat disebabkan oleh 4:
a. Idiopatik
Penyebab anemia aplastik pada umumnya adalah idiopatik (kurang lebih pada 75%
kasus) 2
b. Didapat
1. Radiasi
2. Bahan Kimia : benzen, arsen
3. Obat-obatan : klorampenikol, obat-obat kemoterapi (6-merkaptopurin,
vinkristin, busulfan), fenilbutazon, antikonvulsan, senyawa sulfur, emas.
4. Infeksi: virus hepatitis (non-A, non-B, non-C), Epstein Barr Virus, Parvovirus
B19, HIV, sitomegalovirus
5. Kelainan Imunologis : eosinophillic fascitis
6. Kehamilan
c. Kelainan Kongenital atau Bawaan
1. Sindroma Fanconi
2. Sindroma Shwachman- Diamond
3. Kongenital Diskeratosis
17
V.5 Patofisiologi
Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi
anemia aplastik belum diketahui secara pasti. Terdapat 3 teori yang dapat menerangkan
patofisiologi penyakit ini, yaitu5:
a. Kerusakan sel induk hematopoetik
b. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang
c. Proses imunologik yang menekan hematopoesis
Keberadaan sel induk hematopoetik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34,
atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoetik dikenal sebagai
long-term culture-initiating cell (LTC-IC), long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel
induk/CD 34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada
cobble-stone area forming cell jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang
menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang
pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar, akan
terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa kalangan
menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik.7
Karakteristik dari anemia aplastik adalah hiposelular dari sumsum tulang yang
digantikan oleh jaringan lemak. Anemia aplastik dihipotesiskan sebagai suatu penyakit
autoimun terhadap sel benih hematopoietik. Menurut penelitian, supresi dari sel-sel
hemopoiesis disebabkan oleh sel T sitotoksik yang teraktivasi. Sel T ini akan menghasilkan
interferon gamma (IFN-γ) dan tumor necrosis factor (TNF) yang bersifat menginhibisi
langsung sel- sel hemopoietik. 3
Supresi hematopoietik oleh IFN-γ dan TNF juga merangsang reseptor Fas pada sel
hemopoietik CD34 sehingga menghasilkan tiga proses. Pertama, perangsangan reseptor Fas
akan menginduksi terjadinya apoptosis. Kedua, akan terjadi induksi produksi dari nitric
oxide synthetase dan nitrit oksida oleh sumsum tulang sehingga terjadilah sitotoksisitas yang
diperantarai oleh sistem imun. Ketiga, perangsang reseptor Fas akan mengaktivasi jalur
intraseluler yang menyebabkan penghentian siklus sel. 3
18
Selain itu, sel T sitotoksik juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang berfungsi
mengaktifkan klon-klon sel T yang kemudian juga akan mengeluarkan TNF dan IFN- γ dan
menginhibisi sel-sel hemopoietik. 3
Gambar 1. Patofisiologi Anemia Aplastik4
V.6 Manifestasi Klinis
Anemia aplastik mungkin muncul mendadak (dalam beberapa hari) atau perlahan-
lahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan). Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia
sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. 2
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin
Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 1). Pada tabel terlihat bahwa
pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan
Tabel 1. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70) 3
Jenis Keluhan %
Pendarahan
Lemah badan
Pusing
Jantung berdebar
Demam
83
80
69
36
33
19
Nafsu makan berkurang
Pucat
Sesak nafas
Penglihatan kabur
Telinga berdengung
29
26
23
19
13
Anamnesa, dapat ditemukan keluhan: 3
1. Trombositopenia (manifestasi awal): perdarahan gusi, GIT, epistaksis, menoragia, petekie,
perdarahan retina
2. Anemia : lemah, pucat, dyspnea, jantung berdebar
3. Leukopenia : sering terkena infeksi
4. Sistemik: sakit kepala, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun
Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah
anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.2
Pemeriksaan fisik 3
1. Petekie, ekimosis, purpura
2. Perdarahan retina
3. Darah pada feses
4. Pucat pada kulit dan mukosa membran
5. Cafe au lait spot dan perawakan yang pendek (Fanconi syndrome)
Tabel 2. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik 3
Jenis Pemeriksaan Fisik %
Pucat
Pendarahan
Kulit
100
63
34
20
Gusi
Retina
Hidung
Saluran cerna
Vagina
Demam
Hepatomegali
Splenomegali
26
20
7
6
3
16
7
0
V.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melaui anamnesa dan pemeriksaan fisik, serta gambaran
laboratorium:2
1) Sediaan apus darah tepi
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenia anemia
normokrom normositer. Kadang-kadang ditemukan pula adanya makrositosis,
anisositosis dan poikilositosis. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah.
Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat lebih dari 75%
kasus.
2) Sumsum tulang
Diharuskan dilakukan biopsi sumsum tulang pada setiap tersangka kasus anemia
aplastik. Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan keadaan hiposelularitas dan peningkatan
jaringan lemak.
3) Faal hemostasis
Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan memburuk karena trombositopenia
Diagnosa dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria dibawah ini:
1. jumlah granulosit < 500/ µL
21
2. Jumlah platelet <20.000/ µL
3. Hitung retikulosit < 40 x 109/L
4. Selularitas sumsum tulang <25%
V.8 Tatalaksana 4
1. Menghindari kontak dengan toksin/ obat penyebab
2. Umum: menghindari kontak dengan penderita infeksi, isolasi, menggunakan sabun
antiseptik, sikat gigi lunak, obat pelunak buang air besar, pencegahan menstruasi: obat
anovulatoir 4
3. Transfusi4:
a) PRC
b) Trombosit: profilaksis pada penderita dengan trombosit <10.000- 20.000/mm3. Bila
terdapat infeksi, perdarahan, demam, maka diperlukan transfusi pada kadar trombosit
yang lebih tinggi.
c) Granulosit : tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan pemberian 1
x 1010 neutrofil selama 4-7 hari pada infeksi bakterial yang tidak berespon dengan
pemberian antibiotik
Transfusi darah, digunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah.
Hendaknya harus diketahui bahwa. tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar
hemoglobin yang tinggi. Karena dengan transfusi darah yang terialu sering, akan
timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi
hemolitik (reaksi transfusi), akibat dibentuknyanya antibody terhadap sel darah
merah, leukosit dan trombosit. Dengan demikian transfusi darah diberikan bila
diperlukan. 7
4. Penanganan infeksi
5. Transplantasi sumsum tulang.Merupakan terapi terpilih untuk usia muda 9-40 tahun
dengan anemi aplastik berat dan HLA cocok4
22
6. Imunosupresif 4
i. ATG (Anti Thymocyte Globulin)
Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari, diberikan selama 4-6 jam dalam larutan NaCl
dengan filter selama 8-14 hari, lakukan skin test terlebih dahulu. Untuk mencegah
serum sickness, diberikan Prednison 40mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian
dilakukan tappering off.
Efek samping: demam, menggigil, rash, trombositopenia, serum sickness,
hipotensi.
Jika trombosit <50.000/mm3 sebelum dan sesudah ATG, perlu transfusi
suspensi. trombosit . Jika ada serum sickness : metilprednisolon 10/mg/kgBB/hari IV
atau kortikosteroid yang setara. 4
ii. Cyclosporin A
Dosis : 3-7mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap
minggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml. Pengobatan
diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon
maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan. 4
iii.Kombinasi ATG dan Cyclosporin A
6. Stimulasi hematopoiesis dan regenerasi sumsum tulang4
i. Rh GM-CSF (rekombinan Human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating
Factor)
ii. Androgen : testosteron/ metil testosteron ; 1-2 mg/kgBB/ hari
iii.Kortikosteroid : prednison 1-2 mg/kgBB/hari diberikan maksimum 3 bulan
23
Gambar 2. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat3
Anamnesis1. Trombositopenia (manifestasi awal): perdarahan gusi, GIT,
epistaksis, petekie, perdarahan retina
2. Anemia : lemah, pucat, dyspnea, jantung berdebar
3. Leukopenia : sering terkena infeksi
4. Sistemik: sakit kepala, demam, penurunan berat badan, nafsu makan
menurun
Pemeriksaan Fisik1. Petekie, ekimosis, purpura
2. Perdarahan retina
3. Darah pada feses
4. Pucat pada kulit dan mukosa membran
5. Cafe au lait spot dan perawakan yang pendek (Fanconi syndrome)
Laboratorium1. Sediaan apus darah tepi: pansitopenia, anemia normokrom
normositer. retikulosit umumnya normal atau rendah. Granulosit dan
trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat lebih dari
75% kasus.
2. Sumsum tulang: hiposelularitas dan peningkatan jaringan lemak.
3. Hemostasis: Waktu perdarahan memanjang dan waktu bekuan
24
memanjang karena trombositopenia
Tatalaksana 1. Menghindari kontak dengan toksin/ obat penyebab
2. Umum: menghindari kontak dengan penderita infeksi, isolasi, menggunakan sabun antiseptik, sikat gigi lunak, obat pelunak buang air besar, pencegahan menstruasi: obat anovulatoir
3. Transfusi:
i. PRC
ii. Trombosit: profilaksis pada penderita dengan trombosit <10.000- 20.000/mm3.
iii.Granulosit : tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan pemberian 1 x 1010 neutrofil selama 4-7 hari pada infeksi bakterial yang tidak berespon dengan pemberian antibiotik
4. Transplantasi sumsum tulang.Merupakan terapi terpilih untuk usia muda 9-40 tahun dengan anemi aplastik berat dan HLA cocok
5. Imunosupresif i. ATG (Anti Thymocyte Globulin) Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari,
diberikan selama 4-6 jam dalam larutan NaCl dengan filter selama 8-14 hari, lakukan skin test terlebih dahulu. Untuk mencegah serum sickness, diberikan Prednison 40mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian dilakukan tappering off.
ii. Cyclosporin A Dosis : 3-7mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap minggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml. Pengobatan diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan.
iii. Kombinasi ATG dan Cyclosporin A
6. Stimulasi hematopoiesis dan regenerasi sumsum tulang
i. Rh GM-CSF (rekombinan Human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor)
ii. Androgen : testosteron/ metil testosteron ; 1-2 mg/kgBB/ hari
iii. Kortikosteroid : prednison 1-2 mg/kgBB/hari diberikan maksimum 3 bulan
V.9 Diagnosis Banding
25
a. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan PTA. pemeriksaan darah tepi dari kedua
kelainan ini hanya menunjukan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau
granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari PTI menunjukan
gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit, sedangkan pada PTA tidak
atau kurang ditemukan megakariosit. 7
b. Leukemia akut jenis aleukemia, terutama Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dengan
jumlah Ieukosit yang kurang dari 6000/Mm3. kecuali pada stadium dini, biasanya pada
LLA ditemukan splenomegali. pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan, karena kedua
penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relative limfositosis)
kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90%. diagnosis lebih
cenderung ke LLA. 7
c. Stadium praleukemik dan leukemik akut
Keadaan ini sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang
karena masih menunjukan gambaran sitopenia dari ketiga system hematopoetik.
Biasanya setelah beberapa bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA. 7
d. Leukemia akut5
e. Sindroma Fanconi : anemia aplastik konstitusional dengan anomali kongenital. 5
f. Anemia Ekstren-Damashek : anemia aplastik konstitusional tanpa anomali kongenital5
g. Anemia aplastik konstitusional tipe II5
h. Diskeratosis kongenital5
V.10 Prognosis
Tergantung pada tingkatan hipoplasia, makin berat prognosis makin jelek. Pada
umumnya penderita meninggal karena infeksi, perdarahan atau akibat dari komplikasi
transfusi. Perjalanan penyakit bervariasi, 25% penderita bertahan hidup selama 4 bulan, 25%
selama 4-12 bulan, 35% selama lebih dari 1 tahun, 10-20% mengalami perbaikan spontan
(parsial/komplit) 2
Ada juga sumber yang mengatakan Anemia aplastik ± 80% meninggal (karena
perdarahan atas infeksi). Separuhnya meninggal dalam waktu 3-4 bulan setelah diagnosis.
26
Anemia aplastik ringan ± 50% sembuh sempurna atau parsial. Kematian terjadi dalam waktu
yang lama. 5
Prognosa dari anemia aplastik akan menjadi buruk bila ditemukan 2 dari 3 kriteria
berupa jumlah neutrofil <500/uL, jumlah platelet <20,000/uL, and corrected reticulocyte
count <1% (atau absolute reticulocyte count <60,000/uL. 2
Daftar Pustaka
1. Anemia Pada Anak. Available at http://medlinux.blogspot.com/2007/09/anemia-pada-
anak.html. Diunduh pada tanggal 31 Januari 2011
2. Karta Sembiring, Samual P. Anemia Aplastik. Available at
http://www.morphostlab.com/download/ebook1-anemia-aplastik.html. Diunduh pada
tanggal 31 Januari 2011.
3. Anemia Aplastik. Available at http://www.scribd.com/doc/4638309/Anemia-Aplastik.
Diunduh pada tanggal 1 Februari 2011.
4. Anemia. Available at http://www.scribd.com/doc/29879419/ANEMIA. Diunduh pada
tanggal 31 Januari 2011.
5. Permono, Bambang. Anemia Aplastik. Available at http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-qhze241.htm.
Diunduh tanggal 12 Februati 2011
6. Nelson, E Waldo editor. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi15. halaman 1721 - 1725.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 2000
7. Anemia Aplastik Dr Dianto. Available at www.scribd.com/doc/36346961/ Anemia -
Aplastik -Dr-Dianto . Diunduh pada tanggal 6 Februari 2011
27
Recommended