TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

  • View
    545

  • Download
    8

Embed Size (px)

Text of TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

CURS 1 TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEProf. Dr. M. Gorgan

Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) intereseaz preferenial populaia tnr, activ i sexul masculin. Traumatismele cranio-cerebrale se pot prezenta izolat sau asociat cu alte leziuni majore. Leziunile cranio-cerebrale sunt determinate de sumaia factorilor fizicomecanici si biologici ce se exercit asupra structurilor capului: scalp, craniu, meninge, creier, vase sanguine. CLASIFICAREA TCC Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup urmtoarele criterii: I . NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE: A. Imediate: 1. primare: comoia, contuzia, dilacerarea 2. secundare: hematom extradural, subdural, intraparenchimatos 3. subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricular B. Tardive: 1. evolutive: encefalopatia posttraumatic 2. sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie II. EVOLUIA TCC: 1. acute < 3 zile 2. subacute < 3 sptmni 3. cronice > 3 sptmni III. PREZENA SOLUIEI DE CONTINUITATE: 1. nchise; 2. Deschise: plgi ale scalpului, plgi cranio-cerebrale, fistule LCS. IV. PATOGENIA TCC: 1. Leziuni primare 2. Leziuni secundare

PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICELEZIUNI PRIMARE: sunt direct legate de producerea traumatismului. Ele pot fi: 1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

1. leziuni directe: sunt leziuni cerebrale n relaie direct cu impactul produs asupra craniului de ctre agentul traumatic. 2. leziuni indirecte: sunt produse prin deplasarea rapid a capului, secundar unor procese de acceleraie, deceleraie sau rotaie. Leziunile directe i indirecte se asociaz frecvent. TCC determin leziuni celulare (neuronale sau gliale) sau vasculare. Leziunile primare pot fi: a. focale, cnd leziunile celulare se dezvolt n jurul unei zone de distrucie tisular cu aspect ischemic sau edematos; b. difuze, cnd leziunea iniial intereseaz membrana axonal ce determin ulterior o alterare a transmisiei nervoase i o disfuncionalitate neurologic mergnd pn la com. Aceste leziuni ale membranei axonale pot fi reversibile sau nu. LEZIUNI SECUNDARE: pot aprea din primele minute posttraumatic i vor agrava leziunile primare ale esutului cerebral i a ischemiei cerebrale. Evoluia leziunilor secundare determin instalarea edemului cerebral i a ischemiei cerebrale. Edemul cerebral poate fi: 1. vasogenic, prin ruptura barierei hemato-encefalice; 2. citotoxic, secundar lizrii celulelor nervoase. Mecanismele de producere a leziunilor secundare sunt complexe i intricate: eliberarea de neurotransmitori excitatori; producerea de radicali liberi. ETIOLOGIA TCC: 1. Accidente de circulaie 2. Agresiune prin: - for fizic, arme albe, arme de foc, obiecte contondente 3. Cderi accidentale i/sau provocate 4. Lovire de animal 5. Accidente casnice 6. Accidente sportive 7. Accidente de joac la copii Mecanismele de producere ale TCC pot fi: A. Mecanisme directe: 1. prin acceleraie 2. prin deceleraie 3. prin compresiune bilateral i simultan B. Mecanisme indirecte: 1. cu impact extracranian - masiv facial, membre, coloan vertebral 2. n absena oricrui impact: whiplash LEZIUNI ANATOMO-CLINICE PRODUSE DE TCC I . Leziunile scalpului: a. plgi ale scalpului; 2

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

b. hematomul epicranian; c. echimoze i escoriaii; II. Leziunile craniului: a. fracturi de bolt cranian (liniare, cominutive, dehiscente, orificiale); b. fracturi de baz de craniu; c. fracturi mixte. III. Leziunile meningelui i creierului: a. Comoia cerebral b. Contuzia cerebral c. Dilacerarea cerebral d. Hematomul extradural e. Hematomul subdural: 1. acut; 2. subacut; 3. cronic; f. Hematomul intraparenchimatos posttraumatic; g. Revrsate lichidiene intracraniene subdurale: 1. Hidrom: colecie lichid clar fr membran delimitant 2. Higrom: colecie lichid xantocrom cu neo-membrana 3. Meningita seroas: h. Plgile cranio-cerebrale: prin aciune direct (cui, cuit) sau indirect (eschile), care pot fi: tangeniale, penetrante oarbe, transfixiante, prin ricoare; i. Fistule LCS. COMA TRAUMATIC Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit de alterarea funciilor de relaie, senzitivo-senzoriale i a motilitii active i de tulburri vegetative mai mult sau mai puin accentuate. Cea mai larg utilizat scal de evaluare a strii de contient este GLASGOW COMA SCALE (GCS - 1974 TEASDALE si GENETT), care evalueaz rspunsul la 3 probe rezultnd scorul GCS: 1. Deschiderea ochilor - Deschidere spontan - Deschidere la comand - Deschidere la stimuli dureroi - Absena deschiderii la stimuli 2. Activitate motorie la stimuli dureroi - Activitate spontan normal - Reacie motorie de aprare puncte 4 3 2 1 6 5 3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

- Retragerea membrului stimulat - Rspuns motor n flexie - Rspuns motor n extensie - Absena oricrui rspuns motor 3. Rspuns verbal - Rspuns orientat temporo-spaial - Rspuns confuz - Rspuns inadecvat - Sunete neinteligibile - Lipsa rspunsului

4 3 2 1 5 4 3 2 1

Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai mic sau egal cu 8 puncte semnificnd stare de com. n funcie de scorul GCS, traumatismele cranio-cerebrale pot fi clasificate n: 1. TCC minor grad 1: GCS 15 p; 2. TCC minor grad 2 cu risc: GCS = 14 sau GCS = 15 + pierderea contientei < 5 minute sau + amnezie 3. TCC mediu: GCS = 9 - 13; pierderea contientei > 5 minute; deficit neurologic; 4. TCC grav: GCS = 5 - 8; 5. GCS = 3 - 4 nsemnnd moarte cerebral DIAGNOSTICUL PARACLINIC DE TCC A. Examinri radiologice: 1. Radiografia simpl de craniu i pstreaz importana, mai ales cnd nu poate fi efectuat un examen CT cerebral, evideniind fracturi craniene (lineare sau depresive), pneumocefalie, nivel lichidian n sinusurile aeriene, corpuri strine penetrante. 2. Examenul CT cerebral nativ este investigaia de elecie n TCC, evideniind: - snge (hemoragii sau hematoame): hematom epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, hemoragie intracerebral, contuzie hemoragic, hemoragie intraventricular; - hidrocefalie; - edem cerebral (obliterarea cisternelor bazale, ventriculi de dimensiuni mici, dispariia anurilor corticale); - semne de anoxie cerebral: tergerea interfaei substan alb substan cenuie; edem; - fracturi (examinare cu fereastr osoas) ale bazei craniene, incluznd fractura osului temporal, ale orbitei, ale calvariei; - infarct ischemic (semnele sunt minime dac examinarea este sub 24 de ore de la AVC); - pneumocefalie: poate indica o fractur (n baz sau de convexitate deschis); 4

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

- deplasarea structurilor liniei mediane (datorit unui hematom sau edemului cerebral asimetric); 3. Examinarea IRM nu este necesar n leziunile acute (dei examinarea IRM este mai precis dect CT, nu exist leziuni traumatice chirurgicale demonstrate IRM care s nu fie evidente i pe CT). Examinarea IRM este util mai trziu, dup stabilizarea pacientului, pentru evaluarea leziunilor trunchiului cerebral, a leziunilor din substana alb (de exemplu punctele hemoragice din corpul calos n leziunea axonal difuz). 4. Angiografia cerebral: este rar indicat n TCC (obiecte penetrante, situate n preajma unor artere mari cerebrale sau n apropierea sinusurilor durale). B. Examenul LCS (puncia lombar): nu este indicat n TCC acute. C. Monitorizarea presiunii intracraniene este deosebit de important, mai ales n cazul politraumatizailor. PRINCIPII DE TRATAMENT N TCC A. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIOCEREBRAL: 1. Examenul neurologic evalueaz: nivelul contientei (scor GCS); semne de lateralitate (asimetrie pupilar, deficit senzitiv, deficit motor); semnele suferinei de trunchi cerebral; 2. Examenul clinic complet (evidenierea altor leziuni traumatice n cazul politraumatismului); 3. Examenul CT cerebral: permite realizarea unui diagnostic lezional i urmrirea evoluiei leziunilor; 4. Msurarea presiunii intracraniene.

C. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIO- CEREBRALPrespitalicesc: - Bilan clinic: evaluarea leziunilor externe; evaluarea parametrilor vitali (frecvena respiratorie, frecvena cardiac, presiunea arterial), scorul GCS; - intubaie orotraheal + ventilaie + sedare, dac scorul GCS < 8; - transport rapid; La camera de garda: - Examen clinic repetat i complet - Bilan radiologic: radiografie craniu, coloan cervical, radiografie pulmonar, examen CT cerebral, ecografie abdominal. Transferul n serviciul de neurochirurgie: se decide n cazul deteriorrii strii de contient, lipsa posibilitii de examinare CT, fractura a bazei craniului, plag cranio-cerebral, politraumatism, examen CT cu semne tomodensitometrice de HIC.

5

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

HEMATOAMELE INTRACRANIENE POSTTRAUMATICEHematoamele intracraniene posttraumatice cuprind: 1. hematomul extradural, 2. hematomul subdural acut, 3. hematomul subdural cronic i 4. hematomul intracerebral.

1. HEMATOMUL EXTRADURAL Hematomul extradural este o colecie sanguin constituit ntre tblia intern a craniului i dura mater. ETIOPATOGENIE Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune arterial posttraumatic, n mod particular a arterei meningee medii. Aceasta explic predilecia hematomului extradural pentru fosa temporal, unde dura-mater are aderen minim (zona Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural este de origine venoas (ruptura unui sinus venos) sau osoas