Traumatismele Cranio- cerebrale

  • View
    37

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

traumatisme

Text of Traumatismele Cranio- cerebrale

TRAUMATISMELE CRANIO - CEREBRALE1. DefinitieTraumatismele cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta problema majora de sanatate publica in lumea industrializata. Incidenta acestora depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent postraumatic. Statistici recente din SUA si Germania prezinta o incidenta de 200-300 cazuri de TCC la 100.000 locuitori, cu varf de incidenta la grupa de varsta de 15-24 ani si prevalenta sexului masculin fata de sexul feminin in raport de 2-4/1. In cazul bolnavilor politraumatizati, 50% prezinta leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre cei decedati prin accidente rutiere. In Romania, datele unei anchete preliminare efectuata de grupul Neurotrauma al SRN in 1997 au evidentiat o pondere a TCC in departamentele de profil din Romania cuprinsa intre 25-95% si cu o mortalitate in TCC severe de 60-90% pe cand acelasi indicator a fost de 31% in tarile Comunitatii Europene in anul 1996.In judetul Cluj, accidentele constituie a 4 cauza de morbiditate, si a treia cauza in cadrul mortalitatii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezinta principala cauza de deces in patologia neurochirurgicala a clinicii de Neurochirurgie din Cluj- Napoca, dar si a altor unitati de profil care se ocupa de urgentele traumatice. Notiunea de ora de aur, reprezentand prima ora imediat postraumatic, are o deosebita importanta deoarece in aceasta ora poate fi decisa viata bolnavului; intervenind in aceasta ora cu masuri terapeutice adecvate putem salva viata accidentatului; dimpotriva, masurile terapeutice intempestive, neadecvate sau lipsa acestor masuri pot condamna bolnavul.2. Etiopatogenie si clasificare. Prin traumatism cranio-cerebral definim lezarea in diverse grade a encefalului si a continatorului (meninge, craniu, scalp), produse in mod accidental sau voluntar (agresiune).2.1. Leziunile creierului: dilacerarea cerebrala o solutie de continuitate cerebrala, care intereseaza atat substanta nervoasa (care determina suferinta neurologica), cat si vasele (responsabile de producerea unor micro- sau macrohemoragii, care vor determina agravarea neurologica in continuare). Dilacerarea cerebrala poate fi:- directa, asa cum se intampla in plagile prin impuscare, in plagile produse prin lovire activa cu un corp contondent,- indirecta, care apar in traumatismele severe produse prin lovire cu un dur; in aceste cazuri creierul aflat in miscare, este oprit in mod brusc, la locul impactului producandu-se o leziune cerebrala distructiva (dilacerare si /sau contuzie). In secventa imediat urmatoare, datorita reculului creierului, la polul opus impactului se pot produce leziuni prin contralovitura, care pot fi chiar mai extinse decat cele de la locul impactului; in acelasi timp se pot produce leziuni pe fetele bazale ale creierului in special la nivelul aripii de sfenoid .Toate aceste laziuni pot duce la hemoragii secundare care agraveaza starea neurologica a bolnavului si umbresc prognosticul imediat si de viitor. contuzia cerebrala este reprezentata de leziuni neuronale si microvasculare, situate la locul impactului sau la distanta (prin contralovitura), unice sau multiple, focale sau difuze; aceste leziuni sunt evolutive, confluand si producand leziuni extinse cortico-subcorticale. edemul cerebral este o acumulare de apa in exces in interstitii si intracelular; este o modalitate particulara de raspuns a creierului la orice tip de agresiune (traumatica, toxica, vasculara, tumorala, infectioasa). Edemul cerebral poate fi localizat in jurul focarului de contuzie/dilacerare cerebrala sau poate fi difuz in intreaga masa cerebrala. forfecarea axonala; in timpul traumatismelor cu componenta rotatorie se poate produce o miscare de rasucire in contrasens a emisferelor cerebrale una fata de alta, sau a emisferelor fata de trunchiul cerebral, avand ca rezultanta o rupere a tecilor axonale de la nivelul substantei albe a emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral. hemoragia, se poate prezenta ca :- colectie sanguina (hematom), localizata intre calota si dura mater (hematom extradural), i 555g68f ntre dura mater si creier (hematom subdural) sau in interiorul masei cerebrale (hematom intraparenchimatos), care se poate rupe ulterior in ventricul (inundatie ventriculara) sau in spatiul subdural- sangerare difuza in spatiul subarahnoidian (hemoragie subarahnoidiana postraumatica) ischemia este de regula secundara fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau edemului cerebral, avand drept consecinta leziuni de necroza si ramolisment cerebral hidrocefalia este reprezentata de acumulare in exces a l.c.r. in interiorul cavitatilor ventriculare. Hidrocefalia poate fi acuta, datorata ostructiei apeductului cu coaguli de sange, sau tardiva cand este datorata hiporesorbtiei l.c.r. 2.2. Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe care-l strabate (canalul optic, fisura orbitara superioara, canalul facialului, gaura rupta posterioara pentru IX siX) cazuri in care semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt definitive, prin compresiune si/sau edem, cazuri in care semnele de suferinta nervoasa apar la un anumit interval de timp si sunt reversibile spontan sau sub terapie adecvata.2.3. Leziunile caloteiFracturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte: fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT, reprezinta solutii de continuitate ale calotei care au in primul rand semnificatie diagnostica, indicind un traumatism cranian sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente osoase (eschile), pot fi intruzive (cu infundare), sau extruzive (dehiscente). fracturile prin impuscare prezinta unele aspecte specificede care trebuie tinut cont:- orificiul de intrare este mai mic decat cel de iesire;- tablia interna de la nivelul orificiului de intrare este fragmentata pe o arie mai extinsa decit tablia interna, fragmentele fiind de regula dispersate in masa cerebrala; fracturile de baza, prezinta interes terapeutic atunci cand exista o comunicare intre mediul intracranian (steril) si mediul extern; aceste comunicari (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r. prin fosele nazale (fistula cranio-nazala) sau conductul auditiv (fistula cranio-auriculara). Riscul major in aceste cazuri il reprezinta meningita postraumatica.2.4. Leziunile scalpuluiLeziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma escoriatiilor, echimoze si tumefieri, plagi; in toate aceste cazuri vorbim de marca traumatica.Plagile scalpului pot fi produse prin taiere (plagi taiate), prin zdrobire intre un obiect sau un dur si calota (plagi contuze), prin smulgere ( plagi scalpate), prin imuscare (plagi impuscate).Aspectul plagilor este diferit, de la plagi liniare, stelate, la plagi delabrante cu lipsa de substanta. Datorita vascularizatiei abundente a scalpului, aceste plagi sunt de obicei foarte hemoragice, putand duce uneori chiar la soc hemoragic. Trebuie mentionat ca nu exista o proportionalitate directa intre gravitate leziunii scalpului si gravitatea leziunii cerebrale, leziuni ale scalpului minore constituind marca traumatica a unui traumatism cranio-cerebral sever, la fel cum o plaga scalpata, desi foarte impresionanta, poate sa nu fie insotita de nici un fenomen neurologic.Cauza principala a traumatismelor cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmata de caderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare,cadere in stare de ebrietate), agresiune (lovire cu corp contondent, impuscare),alte cauze fiind mai putin frecvente. Trebuie mentionat ca in marea majoritate a cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea a agresorului, este consumul de alcool.3. Diagnostic clinic3.1. Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, imparte TCC in 3 grupe care corespund severitatii leziunilor:3.1.1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu GCS = 15-l3. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. Recent TCC minore au fost impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii de tratament: a. Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.b. Grad 0 cu risc dintre pacientii cu nivel 0 sunt separati cei care prezinta risc de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. c. Grad 1 pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ.d. Grad 2 pacienti cu GCS = 14-l3 pe o durata de 30 min. De la traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita este aceeasi ca si la adulti.3.1.2.TCC moderate (medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolu