Traumatismele mainii

  • View
    193

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nursing

Text of Traumatismele mainii

T a m tismle m in ru a e ii

Mna reprezint prelungirea minii, implicat direct n toate actele muncii fizice, mna eprezint segmentul cel mai des expus la traumatisme. De aceea, patologia traumatic a minii reprezint nu numai o problem medical, legat de handicapul fizic i psihic acuzat de pacient, dar i una social i economic datorit incidenei crescute i repercusiunilor funcionale importante. Progresele realizate de chirurgia plastic i reconstructiv, n special n ultimele trei decenii ca urmare a introducerii n clinic a tehnicilor microchirurgicale, concomitent cu aprofundarea cunotinelor despre biologia proceselor de vindecare ale structurilor minii precum i a biomecanicii acesteia, justific o actualizare a datelor clasice. Un prim progres l reprezint principiul tratamentului n urgen a tuturor leziunilor traumatice ale minii urmat de mobilizare precoce protejat, ce a condus la rezultate funcionale net superioare fa de reconstrucia secundar. O a doua surs de progres o reprezint aplicarea microchirurgiei n traumatologia minii, cu rezultate spectaculare n domeniul replantrilor, revascularizrilor, a leziunilor nervoase i a defectelor de pri moi simple sau compozite rezolvate prin transferuri microchirurgicale de esuturi diverse lambouri, degete de la picior, mare epiploon, etc..

I. PRINCIPII GENERALE1. Diagnosticul traumatismelor minii Etiologia leziunilor traumatice ale minii ofer informaii importante att diagnostice ct i terapeutice. Traumartismele minii pot fi nchise (striviri, contuzii, entorse, luxaii, fracturi) sau deschise cnd exist o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (plgi nepate, tiate, contuze, eclatate, prin injecie, striviri asociate cu avulsii tegumentare, distrugeri de mase musculare, defecete de pri moi i osoase). Cele mai frecvente sunt plgile tiate prin sticl, cuit, lame de ras, care pot interesa uneori numai tegumentul i esutul celular sbcutanat. n cazurile n care au fost excluse leziunile strucutrilor subjacente, plaga de la mn sau deget poate fi considerat simpl i ea va beneficia de un tratament adecvat.

Cnd agentul etiologic intereseaz i structurile subjacente tendoane, artere, nervi, os, articulaii plaga trebuie considerat complex i tratamentul va fi efectuat ntr-un centru specializat n chirurgia minii. Traumatismele minii pot pune medicul practician n situaii diferite n funcie de momentul n care examineaz mna traumatizat n raport cu timpul scurs de la accident. A. Imediat dup accident, n faa unei plgi tiate medicul trebuie s aprecieze: - aspectul plgii poate fi intens poluat cu corpi strini (pmnt, achii, rumegu, uleiuri minerale, vaselin), - marginile plgii pot fi nete, anfractuoase sau eclatate ca cele din striviri, - traiectul i dimensiunile plgii vor fi apreciate i consemnate n raport cu reperele anatomice (intersecia cu proieciile axelor vasculo-nervoase n primul rnd i apoi a tendoanelor i articulaiilor), - aspectul sngelui exteriorizat prin plag va sugera dac exist o leziune arterial (jet pulsatil, rou) sau venoas (snge nchis la culoare, exteriorizat fr pulsatilitate), Uneori, dac primul ajutor acordat la locul accidentului (cel mai frecvent de un personal necalificat) a inclus i montarea unui garou insuficient strns pentru a opri fluxul arterial, acesta poate determina o sngerare abundent prin staz venoas. De aceea, la primirea n triajul spitalului, plaga va fi examinat cu mna n poziie elevat dup scoaterea garoului suspectat de a determina staza venoas (vene turgescente, tegumente violacei). n aceste cazuri sngerarea va diminua rapid i examinatorul va putea aprecia mai bine amploarea leziunii. Cnd garoul a fost bine strns (segmentul distal aflat n ischemie) se va analiza mai nti posibilitatea lezrii unei artere importante. Cnd ns n discuie este artera axilar sau humeral, desfacerea garoului se va face doar pe masa de operaie n condiii de securitate deplin (sterilitate, chirurg antrenat). Pentru leziunile arterei cubitale (care asigur peste 50% din aportul sangvin al minii) sau radiale n treimea distal a antebraului, dup ndeprtarea pansamentului sau/i garoului sngele rou deschis se exteriorizeaz n jet pulsatil, uneori la distan de cina centimetri. n aceste cazuri, fie se repune garoul ferm, fie cnd condiiile permit se clampeaz proximal i distal capetele arteriale pentru a opri sngerarea. Odat oprit sngerarea, se vor aprecia leziunile asociate innd cont de condiiile etiopatogenice, aspectul tegumentelor din jur i de esuturile exteriorizate prn plag. n plgile contuze i n striviri sau unele traumatisme complexe tegumentele din jur pot avea escoriaii cu sau fr avulsionarea lor (ruperea conexiunilor vasculare i conjunctive fa de planurile profunde) sau ot avea leziuni de arsur cnd strivirea s-a produs la calandru unul dintre cele mai grave traumatisme ale minii. Coninutul plgii va fi apreciat la prima vedere cu uurin n unele situaii. Astfel, n plgile tiate de pe faa anterioar a pumnului tendoanele flexoare alb sidefii

-2-

se exteriorizeaz ca nite spaghetti. n plgile tiate de pe interliniile articulare dorsale se pot vedea uneori suprafeele articulare cartilaginoase (articulaie deschis). n plgile tiate de pe eminena tenar sau hipotenar se pot exterioriza masele msculare, ca i n cele din cele dou treimi superioare ale antebraului. Alteori un cheag de snge ocup spaiul dintre marginile plgii i eventualele leziuni subjacente ce pot fi observate dup ndeprtarea acestuia prin toaleta chimic. n traumatismele grave prin strivire, prin plgile eclatate se pot exterioriza mase musculare dilacerate i chaguri sangvine. Aceste plgi vor fi ntotdeauna dirijate ctre un centru specializat. Aspectul extremitii aflate distal de plgile tiate care intersecteaz axele vasculare trebuie bine consemnat. Este imperios ca diagnosticul unei devascularizri cu instalarea sindromului de ischemie acut s fie pus ct mai rapid. Aspectul alb, marmorat sau violaceu al tegumentelor reci, asociate cu absena pulsului Quinke subungheal sau n spaiul intermetacarpian I dorsal trebuie s atrag atenia asupra ntreruperii aportului arterial. n amputaiile extremitilor care pot fi complete sau incomplete, se iau msuri imediate care privesc: - starea general a pacientului, cu asigurarea funciilor vitale, - bontul proximal va fi toaletizat chimic (splat cu ap oxigenat i apoi cu ser sau cloramin) i apoi se va face hemostaza n amputaiile proximale de pumn prin garou sau clampare sau distal de pumn prin pansament compresiv asociat cu imobilizarea pe atel, - segmentul amputat se refrigereaz prin introducerea ntr-un sac de plastic legat etan la gur pentru a nu permite intrarea n contact cu apa cu ghea n care sacul trebuie introdus. Se va anuna serviciul specializat n replantri i pacientul va fi trimis imediat n condiii de securitate (funcii vitale asigurate, segment amputat refrigerat, hemostazp sigur). Singurul care va decide va fi specialistul din centrul de microchirurgie antrenat pentru astfel de intervenii. La primirea n spital a traumatismelor minii se va asigura terapia antitetanic prin administrarea de ATPA 0,5 ml dac aceasta nu a fost fcut la ealonul medical inferior. Dup examinarea strii generale i asigurarea funciilor vitale se vor lua rapid datele anamnestice i se va nota data i ora accidentului. Sub anestezie de calitate local, troncular, plexal sau general aleas n funcie de localizarea i amploarea leziunilor i de starea general a pacientului, n cmp exsang i n condiii de sterilitate se va proceda la realizarea a dou toaletizri deosebit de importante pentru reuita tratamentului chirurgical i anume: toaleta chimic i toaleta chirurgical primar (TCP). Toaleta chimic a plgii i propune s ndeprteze corpii strini i toate cheagurile aflate n plag, dar i a sngelui de pe tegumentele din jur. Splarea cu ap oxigenat este urmat de splarea abundent cu soluie de cloramin sau ser fiziologic

-3-

pentru a ndeprta spuma produs de apa oxigenat. Apoi se badijoneaz cu alcool iodat sau betadin i se instaleaz cmpuri sterile curate. Toaleta chirurgical primar are drept scop de a transforma orice plag traumatic, considerat poluat, indiferent de agentul etiologic, ntr-o plag chirurgical, steril, nesngernd. Pentru aceasta se va ncepe prin excizia marginilor pgii tegumentare care trebuie fcut la 2-3 mm fr a crea defecte excizionale nejustificate. Cnd exist hematoame fuzate n spaiile intermusculare, plaga va fi prelungit prin incizii orientate spre axul antebraului sau n Z la palm i degete, astfel nct s nu determine cicatrici retractile. Fasciotomia spre proximal i distal este necesar pentru evacuarea hematoamelor din lojele antebrahiale i pentru identificarea structurilor lezate. Masele musculare neviabile se vor exciza. Se va evalua ansamblu leziunilor tendinoase, vasculare i nervoase pentru a stabili strategia optim. B. La 24 ore de la accident Nici n aceste cazuri plgile minii nu trebuie privite cu superficialitate. Deseori ele pot ascunde leziuni nebnuite la prima vedere. Medicul trebuie s nu se cramponeze de clasicele recomandri privind vechimea de peste 6 ore a plgii i s condamne pacientul, expediindu-l la o ngrijire aleatorie n ambulator pentru cicatrizare per secundam. Orice plag mai veche de 6 ore va trebui examinat cu atenie cutnd n primul rnd leziunile subjacente printr-un examen clinic atent. La plgile prezentate la peste 24-48 ore, medicul va observa dac exist semne de infecie local. n absena acestora, plaga va fi tratat ca i cum s-ar fi prezentat n urgen, praticndu-se TCh i TCP. Uneori repararea imediat a structurilor lezate este posibil n aceeai edin cu TCP. Alteori, ele pot fi reparate n urgen amnat, timp n care plaga rmne deschis sub pansament, mna fiind imobilizat, iar pacientul sub antibioterapie i antalgice. Exist o serie de traumatisme care n mod obinuit se prezint a doua sau a treia zi de la accident printre care: - lovitura de pumn n dini - plgile nepate - injeciile de lichide la nalt presiune - hematoamele subungveale. Lovitura de pumn n dini este un traumatis