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1
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD. FACULTAD DE MEDICINA
“URETEROSCOPÍA COMO PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON LITIASIS URETERAL DEL SERVICIO DE
UROLOGÌA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO ENTRE
SEPTIEMBRE DE 2012 Y ABRIL DE 2013”
Trabajo de investigación previo a la obtención
Del Título de Médico
GABRIELA CRISTINA FLORES BARRETO
TUTOR: DR. HUMBERTO POLO B.
CUENCA, ECUADOR, 2013
2
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR
CERTIFICA
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante, GABRIELA
CRISTINA FLORES BARRETO, ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de
Cuenca; por lo que autorizo su presentación
Cuenca, Septiembre 2013
………………………………………..
DIRECTOR
3
AUTORÍA
Yo, GABRIELA CRISTINA FLORES BARRETO, como autora del presente trabajo
de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados
vertidos en el mismo.
f)……………………………………………..
AUTORA
CI: 0104512231
4
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, GABRIELA CRISTINA FLORES BARRETO, declaro ser autora del presente
trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus
representantes legales y Director del trajo de Investigación de posibles reclamos o
acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013
f)……………………………………………..
AUTORA
CI: 0104512231
5
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo primeramente a MI
MADRE, quien no solo ahora sino desde que
estuve en su vientre ha sido mi más grande
apoyo y sobretodo un modelo de superación
como madre, como mujer, como persona.
A MI PADRE quién siempre con cariño y firmeza
supo crear en mí y mis queridos hermanos
conciencia de superación y honestidad.
A mis abuelitos que están en el cielo, quienes en
vida, su más grande sueño fue el verme
convertida en Profesional y quienes desde allá
arriba junto a mi Dios están felices al verme
realizarlo.
Gabriela Cristina Flores Barreto.
6
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi NORA quien me cuido desde
pequeña junto con mis padres supieron crear
una persona de bien, con conciencia, una mujer
con alma de superación ya que nunca me
dejaron caer y mucho menos rendirme ante las
adversidades que presentaron para llegar a este
momento.
Agradezco al Dr. Humberto Polo B. quien no me
dejo rendirme en momentos difíciles sino
también me dio ánimos y las pautas necesarias
para la realización y culminación de este Trabajo
Investigativo.
Al Hospital Teodoro Maldonado Carbo y todas
las personas y profesionales que durante mi año
de Internado Rotativo supieron ser fuente de
sabiduría y conocimientos disponible ante un
hambre de superación.
Gabriela Cristina Flores Barreto
7
RESUMEN
La litiasis urinaria es una patología de origen multifactorial (metabólico-hormonal)
bastante frecuente sobre todo entre la cuarta y sexta década de vida, con mayor
incidencia en los hombres que en las mujeres, caracterizado por la presencia de
cálculo a nivel de las vías urinarias, siendo objeto de nuestro estudio, el uréter. En
la litiasis ureteral el tratamiento se basa en la evaluación de las características
clínicas del paciente, de una valoración del estado metabólico y el análisis de las
características propias del cálculo como son el tamaño, localización y la
composición, asi como siempre considerar la probabilidad de expulsión
espontánea dependiendo de estos factores Para aquellos que no pueden ser
eliminados espontáneamente se debe realizar una correcta elección del
procedimiento terapéutico. Con este trabajo tratamos de dar a conocer como
realizar una correcta valoración del paciente asi como la elección correcta del
tratamiento. Además de tratar de demostrar la eficiencia de la ureteroscopía como
una posibilidad excelente de procedimiento diagnóstico y/o terapéutico en la
litiasis ureteral para lo cual se realizó la investigación de 106 pacientes con
diagnóstico de litiasis ureteral que fueron intervenidos quirúrgicamente y
estuvieron hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
Palabras clave: litiasis urinaria, multifactorial, cálculo, uréter, tamaño, localización,
composición, expulsión espontánea, ureteroscopía.
8
ABSTRACT
Urinary calculi is a pathology of multifactorial origin (metabolic-hormonal) enough
frequent mainly between the fourth and sixth decade of life, with greater incidence
in the men who in the women, characterized by the presence of calculous at the
urinary routes level, being object of our study, ureter. On the ureteral calculi the
treatment is based on the evaluation of the clinical characteristics of the patient, of
a valuation of the metabolic state and the analysis of the calculou´s characteristic
like is the size, location and the composition, as well as always to consider the
probability of spontaneous expulsion depending on these factors for which cannot
be eliminated spontaneously must make a correct election of the therapeutic
procedure. With this work we dealt to present like making a correct valuation of the
patient as well as the correct election of the treatment. Besides to try to
demonstrate to the efficiency of ureteroscopy like an excellent possibility of
procedure therapeutic diagnosis and/or in the ureteral calculi for which the
investigation of 106 patients with diagnosis of ureteral calculi was made that was
taken part surgically and was hospitalized in the Urology’s service of the “Teodoro
Maldonado Carbo Hospital”.
Key words: urinary calculi, multifactorial, calculous, ureter, size, location,
composition, spontaneous expulsion, ureteroscopy.
9
ÍNDICE
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR ......................................................................................................... 2
AUTORIA ......................................................................................................................................... 3
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ............................................................................................. 4
DEDICATORIA .................................................................................................................................. 5
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................................... 6
RESUMEN ........................................................................................................................................ 7
ABSTRACT ....................................................................................................................................... 8
INDICE ........................................................................................................................................... 9
LISTA DE TABLAS ........................................................................................................................... 11
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................................ 15
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................... 18
INTRODUCCION ............................................................................................................................. 19
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 21
1. LITIASIS URINARIA ........................................................................................................... 21
1.1. DEFINICION ................................................................................................................. 21
1.2. INCIDENCIA ................................................................................................................. 24
Factores intrínsecos ......................................................................................................... 24
Factores extrínsecos ......................................................................................................... 25
1.3. ETIOPATOGENIA ........................................................................................................ 25
1.3.1. Litiasis cálcica ..................................................................................................... 28
1.3.2. Litiasis cálcica secundaria ................................................................................ 30
1.3.3. Cálculos de Acido Úrico .................................................................................... 30
1.3.4. Cálculos de Cistina ............................................................................................. 31
1.3.5. Cálculos de Estruvita ......................................................................................... 31
1.4. CARACTERISTICAS PROPIAS DE LOS CÁLCULOS ............................................ 32
1.4.1. Tamaño ................................................................................................................. 32
1.4.2. Localización ......................................................................................................... 32
1.4.3. Composición ....................................................................................................... 33
1.5. CARGA LITIASICA ...................................................................................................... 34
CAPITULO II ............................................................................................................................... 35
10
2. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS URINARIA .......................................... 35
2.1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ...................................................................................... 35
2.1.1. Clínica ................................................................................................................... 35
2.1.2. Exámenes de Laboratorio ................................................................................. 39
2.1.3. Exámenes Imagenológicos ............................................................................... 40
2.2. TRATAMIENTO MÉDICO ........................................................................................... 43
2.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .................................................................................. 45
2.3.1. Cirugía abierta ..................................................................................................... 49
2.3.2. Litotripsia Extracorpórea ................................................................................... 51
CAPITULO III .............................................................................................................................. 55
3. URETEROSCOPÍA ENDOSCÓPICA ................................................................................. 55
3.1. GENERALIDADES ...................................................................................................... 55
3.2. INDICACIONES ........................................................................................................... 56
3.3. TÉCNICA ENDOSCÓPICA ......................................................................................... 57
3.3.1. Instrumental ......................................................................................................... 58
3.3.2. Técnica ................................................................................................................. 58
3.3.3. Dilatación Ureteral .............................................................................................. 58
3.3.4. Introducción Del Ureteroscopio ....................................................................... 59
3.3.5. Fragmentación Del Cálculo ............................................................................... 61
3.3.6. Extracción De Los Fragmentos ........................................................................ 61
3.4. COMPLICACIONES .................................................................................................... 62
3.4.2. Complicaciones mayores .................................................................................. 63
CAPITULO IV .............................................................................................................................. 65
4. ENDOPRÓTESIS URETERALES ...................................................................................... 65
4.1. INDICACIONES ............................................................................................................... 65
4.2. COMPLICACIONES .................................................................................................... 67
CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 71
4. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................... 71
UNIVERSO: ................................................................................................................................. 71
MUESTRA: .................................................................................................................................. 71
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: .................................................................................................... 71
CRITERIOS DE EXCLUSION: ................................................................................................... 72
RECOLECCION DE LOS DATOS ............................................................................................. 73
ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................................................. 73
11
CAPITULO VI .................................................................................................................................. 74
6. RESULTADOS ........................................................................................................................ 74
CAPÍTULO VII ........................................................................................................................... 103
7. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 103
7.1. RECOMENDACIONES .............................................................................................. 107
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 108
12
LISTA DE TABLAS
Tabla 1……………………………………………………………………… pág. 74
Total de pacientes hospitalizados en el HTMC con el diagnóstico de Litiasis
Ureteral sometidos a intervención quirúrgica, en el período de tiempo
comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Tabla 2……………………………………………………………………… pág. 76
Establecimiento de los diferentes grupos de edad de presentación de la Litiasis
Ureteral en los pacientes que fueron sujetos de estudio.
Tabla 3……………………………………………………………………… pág. 77
Determinación de la incidencia en cuanto al sexo en pacientes con Diagnóstico de
Litiasis Ureteral que fueron hospitalizados en el servicio de urología del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
Tabla 4……………………………………………………………………… pág. 79
Determinación del número de pacientes por diagnóstico topográfico de Litiasis
Ureteral que fueron hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
Tabla 5……………………………………………………………………… pág. 80
Determinación del cuadro clínico de los pacientes con litiasis ureteral al momento
del diagnóstico.
Tabla 6……………………………………………………………………… pág. 82
Presencia de Ectasia Renal o Algún grado de Hidronefrosis al momento de
diagnóstico de los pacientes con Litiasis Ureteral.
13
Tabla 7……………………………………………………………………… pág. 83
Determinación de la localización específica de los cálculos a nivel del uréter en los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de Litiasis Ureteral.
Tabla 8……………………………………………………………………… pág. 86
Clasificación de los cálculos ureterales de los pacientes con el Diagnóstico
establecido de Litiasis Ureteral, según el tamaño y ubicación.
Tabla 9……………………………………………………………………… pág. 88
Resultados de Exámenes de Laboratorio del paciente con diagnóstico de Litiasis
Ureteral al momento del ingreso al servicio de urología del HTMC en el lapso de
tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Tabla 10……………………………………………………………………… pág. 90
Método imagenológico utilizado para diagnóstico de Litiasis Ureteral, junto con la
determinación de las características del lito, en los pacientes diagnosticados de
esta patología para la decisión de intervención quirúrgica en el periodo de tiempo
comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Tabla 11……………………………………………………………………… pág. 92
Tratamiento quirúrgico que tuvo cada uno de los pacientes que fueron
hospitalizados en el servicio de Urología con el diagnóstico de Litiasis Ureteral en
el HTMC dependiendo de las características del cálculo y su localización
Tabla 12……………………………………………………………………… pág. 95
Frecuencia de complicaciones en pacientes con litiasis ureteral que fueron
intervenidos quirúrgicamente en El Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el
14
periodo de tiempo entre septiembre de 2012 y abril 2013.
Tabla 13……………………………………………………………………… pág. 97
Complicaciones más frecuentes de los pacientes con el diagnóstico de Litiasis
Ureteral que fueron intervenidos quirúrgicamente, en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, en el período de tiempo comprendido entre septiembre de
2012 y abril de 2013.
Tabla 14……………………………………………………………………… pág. 99
Ttiempo de hospitalización en el servicio de urología que necesitaron los
pacientes con diagnostico de litiasis ureteral tras intervención quirúrgica en el
hospital Teodoro Maldonado Carbo
Tabla 15……………………………………………………………………… pág. 101
Pacientes a los que se les colocó de catéter doble J tras la realización de
intervención quirúrgica, en el tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y
abril de 2013, en el HTMC
15
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1……………………………………………………………………… pág. 75
Total de pacientes hospitalizados en el HTMC con el diagnóstico de Litiasis
Ureteral sometidos a intervención quirúrgica, en el período de tiempo
comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Gráfico 2……………………………………………………………………… pág. 76
Establecimiento de los diferentes grupos de edad de presentación de la Litiasis
Ureteral en los pacientes que fueron sujetos de estudio.
Gráfico 3……………………………………………………………………… pág. 78
Determinación de la incidencia en cuanto al sexo en pacientes con Diagnóstico de
Litiasis Ureteral que fueron hospitalizados en el servicio de urología del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
Gráfico 4……………………………………………………………………… pág. 79
Determinación del número de pacientes por diagnóstico topográfico de Litiasis
Ureteral que fueron hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo.
Gráfico 5……………………………………………………………………… pág. 81
Determinación del cuadro clínico de los pacientes con litiasis ureteral al momento
del diagnóstico.
Gráfico 6……………………………………………………………………… pág. 82
Presencia de Ectasia Renal o Algún grado de Hidronefrosis al momento de
diagnóstico de los pacientes con Litiasis Ureteral.
16
Gráfico 7……………………………………………………………………… pág. 84
Determinación de la localización específica de los cálculos a nivel del uréter en los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de Litiasis Ureteral.
Gráfico 8……………………………………………………………………… pág. 87
Clasificación de los cálculos ureterales de los pacientes con el Diagnóstico
establecido de Litiasis Ureteral, según el tamaño y ubicación.
Gráfico 9……………………………………………………………………… pág. 89
Resultados de Exámenes de Laboratorio del paciente con diagnóstico de Litiasis
Ureteral al momento del ingreso al servicio de urología del HTMC en el lapso de
tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Gráfico 10……………………………………………………………………… pág. 91
Método imagenológico utilizado para diagnóstico de Litiasis Ureteral, junto con la
determinación de las características del lito, en los pacientes diagnosticados de
esta patología para la decisión de intervención quirúrgica en el periodo de tiempo
comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Gráfico 11……………………………………………………………………… pág. 93
Tratamiento quirúrgico que tuvo cada uno de los pacientes que fueron
hospitalizados en el servicio de Urología con el diagnóstico de Litiasis Ureteral en
el HTMC dependiendo de las características del cálculo y su localización
Gráfico 12……………………………………………………………………… pág. 96
Frecuencia de complicaciones en pacientes con litiasis ureteral que fueron
intervenidos quirúrgicamente en El Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el
17
periodo de tiempo entre septiembre de 2012 y abril 2013.
Gráfico 13……………………………………………………………………… pág. 98
Complicaciones más frecuentes de los pacientes con el diagnóstico de Litiasis
Ureteral que fueron intervenidos quirúrgicamente, en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, en el período de tiempo comprendido entre septiembre de
2012 y abril de 2013.
Gráfico 14……………………………………………………………………… pág. 100
Tiempo de hospitalización en el servicio de urología que necesitaron los pacientes
con diagnostico de litiasis ureteral tras intervención quirúrgica en el hospital
Teodoro Maldonado Carbo
Gráfico 15……………………………………………………………………… pág. 102
Pacientes a los que se les colocó de catéter doble J tras la realización de
intervención quirúrgica, en el tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y
abril de 2013, en el HTMC.
18
LISTA DE FIGURAS
Figura # 1………………………………………………………………………… pág. 22
Relaciones ureterales (vista anterior)
Figura # 2………………………………….………………………..…………….pág. 23
Anatomía Y Relaciones De Los Uréteres, Vejiga, Próstata, Vesículas Seminales Y Conductos Deferentes (Vista Anterior)
Figura # 3……..……………………..…………………………………………….pág. 27
Categorías De Pacientes Formadores De Cálculos
Figura #4……..………………………..…………………………………………..pág. 38
Pacientes Con Riesgo Elevado De Formación Recurrente De Cálculos
Figura # 5…………………………………………………………………..…… pág. 41
Características Radiográficas De Los Cálculos
Figura # 6…..…………………………………………………………..…………pág. 42
Porcentajes De Sensibilidad y Especifidad de Los Métodos Imagenológicos Para El Diagnóstico de Litiasis Ureteral
Figura # 7……………………………………………………………….………..pág. 45
Recomendaciones Y Consideraciones en Relación con La Analgesia Del Paciente Con Cólico Nefrítico O Después del Mismo.
Figura # 8……..……………………………………………………………….…pág. 48
Series Recientes Resultante De Metanálisis Comparando Los Resultados de LEOC y la URS en Litiasis Ureteral, según la Localización
Figura # 9………………………………………………………………..……….pág. 67
Recomendación Relativa Al Uso De Endoprótesis En Litiasis Renal
19
INTRODUCCIÒN
La litiasis urinaria es una de las patologías urológicas más frecuentes,
ocupando el tercer lugar después de las infecciones urinarias y de la patología
prostática, con “la probabilidad de que una persona tenga un cálculo en las vías
urinarias entre 10-16% durante toda su vida y, en el caso de no recibir tratamiento
médico correspondiente, la tasa de recurrencia alcanzaría un 60%- 67% en los
siguientes diez años” (1) después del diagnóstico.
Podría pensarse que su formación se debe a un desorden metabólico-hormonal
ya que su etiología se haya sumamente ligada a la degradación de sustancias
orgánicas y a la presencia de iones en el sedimento urinario, por ello la
importancia de realizar un estudio metabólico a los pacientes que presentan la
patología ya que nos podríamos estar enfrentando a un paciente formador de
cálculos, cuyo tratamiento y abordaje no sería solo urológico sino también
endocrinológico.
Hoy en día, con el avance de la tecnología ya no es un problema el diagnóstico y
tratamiento de esta patología obstructiva, sin embargo, muchas de las fallas no se
hallan en el tratamiento del paciente como tal, sino en la evaluación global del
paciente junto con una investigación completa de todos aquellos factores que
debemos tener en cuenta para la decisión de la terapéutica a ejecutar. El estudio
metabólico del paciente, las características del cálculo como tal, y una correcta
interpretación de los resultados es lo que nos va a llevar a saber elegir la mejor
conducta que como médicos humanos, médicos éticos y analistas podamos
seguir.
20
Por lo tanto, en base a lo anteriormente expuesto es que se realizó este trabajo
investigativo, de modo que podamos dar a conocer cuál es la forma correcta de
evaluación de un paciente con litiasis ureteral, junto con la utilización de los
mejores métodos diagnósticos y asi poder elegir el mejor procedimiento
terapéutico que podamos utilizar para la eliminación del cálculo como tal, para lo
cual expondremos los beneficios de las diferentes alternativas terapéuticas como
son: la Ureteroscopía, la Litotripsia extracorpórea y finalmente la cirugía abierta.
La Ureteroscopía es una técnica que en el pasado ha sido menospreciada por la
existencia de otras que se pensaba que eran superiores; sin embargo
actualmente se ha convertido en un procedimiento bastante utilizado por las
características diagnósticas y terapéuticas que posee. Pero lo importante aquí, no
solo es, cuál se cree que es mejor técnica para extraer un cálculo, sino, cuándo,
dónde, qué y porqué utilizamos a la ureteroscopía como mejor técnica
dependiendo de a qué cálculos nos enfrentamos.
Este estudio se realizó en base a una mejor comprensión y conocimiento de la
enfermedad por parte del personal médico y de la población en general habiendo
sido elaborado de modo que se pueda utilizar como guía para el diagnóstico y
tratamiento de la litiasis ureteral enfocándonos a las características del lito, del
paciente y a los beneficios que se puede llegar a tener si se utiliza la técnica
adecuada, sin olvidar que también existe un gran número de pacientes que no
van a necesitar realizarse un procedimiento como tal, sino en base a sus
características esperar una expulsión espontánea del cálculo.
21
CAPÍTULO I
1. LITIASIS URINARIA
La litiasis urinaria es una patología muy frecuente, “constituyendo la tercera
afección más frecuente en las vías urinarias después de las infecciones urinarias
y de la patología prostática” (1); puede representar una enfermedad propia del
aparato urinario o puede ser consecuencia de un desorden metabólico-hormonal.
1.1. DEFINICIÒN
La enfermedad litiásica o litiasis urinaria se refiere a la presencia de litos o
cálculos a lo largo del tracto urinario.
Los cálculos urinarios pueden localizarse desde el riñón y a lo largo del tracto
urinario por lo que dependiendo de su ubicación toman el nombre, asi tenemos:
litiasis renal, litiasis del tracto urinario inferior y del tracto urinario superior
tomando como referencia a la vejiga urinaria; entre las litiasis del tracto superior
encontramos la litiasis ureteral.
Es sumamente importante el conocimiento de la anatomía del tracto urinario
sobretodo del uréter, sus relaciones y las diferentes porciones en las que se
encuentra divido.
El uréter es un tubo par, membranoso, extendido de la pelvis renal a la vejiga
urinaria. Mide en el adulto aproximadamente 30cm de longitud, este varía en
relación directa con la altura del individuo.
22
En su trayecto sigue una curva en forma de S. “La dirección que lleva el uréter es
posterolateral, con un ángulo que varía de 90° a 135°”. (2) “Siguiendo de arriba
abajo, los uréteres están situados en su principio sobre los músculos psoas,
después pasan mediales a las articulaciones sacroiliacas, y se curvan luego
lateralmente cerca de las espinas ciáticas antes de dirigirse medialmente para
penetrar la base de la vejiga”. (3). ver figura #1
Figura # 1. Relaciones ureterales (vista anterior)
Tomado de: Atlas de Anatomía Netter.
Responsable: Gabriela Flores
El uréter durante su recorrido presenta áreas de estrechamiento:
• unión ureteropelvica
• cuando cruza los vasos ilíacos
• al momento en el que penetra en la pared de la vejiga
“En la mujer las arterias uterinas están íntimamente relacionadas con la porción
23
yuxtavesical de los uréteres. Los uréteres están cubiertos por el peritoneo
posterior al cuan están estrechamente adheridos en sus porciones mas inferiores,
mientras que en las porciones yuxtavesicales, están incluidos en la grasa
retroperitoneal vascular”. (3)
“En el hombre, los vasos espermáticos al dejar el anillo inguinal interno barren
sobre las paredes pélvicas laterales anteriores a los uréteres. Ver figura #2. Estos
vasos son mediales a los uréteres antes de unirse a la vesícula seminal y penetrar
la base de la próstata para transformarse en los conductos eyaculadores”. (3)
Figura # 2. Anatomía Y Relaciones De Los Uréteres, Vejiga, Próstata, (Vista Anterior)
Tomado de: Atlas de Anatomía Netter.
Responsable: Gabriela Flores B.
24
El orificio ureteral varía en tamaño, forma y localización, y tiene una longitud de
9,5mm en su porción submucosa y 4,8 mm en su porción intramural. (2)
La breve reseña anatómica de las vías urinarias mencionada está enfocada en el
uréter que es la estructura de nuestro estudio.
1.2. INCIDENCIA
Para una mejor comprensión se habla de diversos factores intrínsecos y
extrínsecos que se encuentran implicados dentro de la epidemiologia de la litiasis
urinaria como son:
Factores intrínsecos
Están relacionados con las características anatómicas y bioquímicas
heredadas del individuo:
• Genéticos: Antecedentes familiares de litiasis urinaria o presencia de
enfermedades asociadas como son la Hipertensión Arterial, gota e
hiperuricemia, artrosis y ulcera péptica que son enfermedades asociadas
muy comunes que encontramos en pacientes formadores de cálculos.
• Raza: más común en blancos caucásicos y mestizos que en la raza negra
o en los indios o de medio oriente
• Edad: mayores de 40 años, incluso se habla de épocas entre los cuarenta
y los sesenta.
• Sexo: más común en personas de sexo masculino que en personas de
sexo femenino con una prevalencia de 3 a 1.
25
Factores extrínsecos
Son aquellos en los que interviene el medio ambiente que nos rodea como por
ejemplo: la dieta, el estilo de vida, “clases sociales siendo más frecuente en la
clase social media y en personas con profesiones sedentarias”. (1)
1.3. ETIOPATOGENIA
Los cálculos urinarios se producen por la rotura de un delicado equilibrio
hidroelectrolítico. Los riñones deben excretar agua, pero también excretan
materiales de baja solubilidad como son el sodio, el calcio, la urea, etc.
“Los cálculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de cantidades
variables de cristaloides y matrices orgánicas”. (2) Existen varios mecanismos que
pueden provocar la formación espontánea de cristales, una de los principales
requerimientos es la existencia de una orina sobresaturada la misma que
depende del pH urinario, resistencia iónica, concentración de solutos y de la forma
en la que estos factores se interrelacionan.
“El crecimiento de un cálculo renal necesita de orina que, en promedio, esté
sobresaturada” (4), o que haya una disminución significante de la diuresis. Cuando
la concentración en orina de una sustancia aumenta se inicia la formación de
cristales y al unirse varios cristales se produce la formación de los litos.
Los cambios en el pH urinario, un pH elevado o básico favorece la formación de
cálculos de fosfato cálcico, brushita y apatita; mientras que un pH disminuido o
ácido favorece la formación de cristales de acido úrico y cistina.
Existen también inhibidores de la cristalización que actúan a nivel de los
26
receptores de activación del crecimiento de cristales, por lo tanto cuando una
persona no posee estos inhibidores o se hallan disminuidos pueden dar lugar a la
formación de los litos. Estos inhibidores se unen a los iones impidiendo su
precipitación, entre los iones que al precipitarse pueden formar cálculos podemos
destacar los de citrato que están asociados a la presencia de cristales de oxalato
de calcio, iones de magnesio, pirofosfato, algunos vestigios de metales y hasta
glucoproteínas ácidas.
Por lo tanto, en la etiopatogenia de la enfermedad se encuentran distintas teorías:
• Teoría de la precipitación – cristalización
• Teoría de los inhibidores de la formación de cristales.
• Teoría de la nucleación: plantea que los cálculos se forman de cuerpos
extraños o cristales que se hallan en medio de una orina sobresaturada.
Sin embargo esta última teoría al momento se haya completamente
deteriorada ya que ha sido desplazada por las dos primeras antes
descritas.
La formación de los cálculos consiste en algunos pasos, que son: integración del
núcleo, crecimiento y la agregación. “La integración del núcleo inicia el proceso de
la piedra y se induce por una gran variedad de sustancias que incluyen matrices
proteicas, cristales, cuerpos extraños y otras partículas tisulares”. (2). Así un cristal
de cierto tipo va a sirve como nido para la agregación de un cálculo de diferente
tipo pero con una matriz similar.
27
“Para que se forme el cálculo, es importante que los cristales queden retenidos en
la pelvis renal el tiempo suficiente para aumentar de volumen y acumularse hasta
alcanzar un tamaño clínicamente significativo. (4)
La cantidad de componentes no cristalinos que forman la matriz varía de acuerdo
con el tipo de cálculo, pero por lo general se componen de proteínas en pequeñas
cantidades de hexosa y hexosamina.
Aquí es sumamente importante poder identificar a los llamados pacientes
formadores de cálculos ya que mediante esto se los puede categorizar para la
toma de decisiones relativas como la necesidad de tratamiento médico o la
derivación para una buena evaluación metabólica. En la siguiente figura podemos
observar las ccategorías de pacientes formadores de cálculos.
Figura # 3.Categorías De Pacientes Formadores De Cálculos
Fuente: Guía Clínica sobre la Urolitiasis. 2010
Responsable: Gabriela Flores
28
1.3.1. Litiasis cálcica
Es la más frecuente ya que el calcio es el principal ion presente en los
cristales urinarios, ya que menos del 2% es eliminado por la orina y cerca del 95%
es filtrado por los riñones.
Existen dos tipos de cálculos de base cálcica: los de oxalato cálcico que
son los más frecuentes y los de fosfato de calcio que pueden ser de monohidrato
o dihidrato. Existen muchos factores que influyen en la disponibilidad de calcio
como son el sulfato, citrato y fosfato. Un aumento en los uratos mono sódicos y la
disminución en el pH urinario interfieren más con la disponibilidad de la solución
de cálcica promoviendo asi la agregación de los cristales.
Entre las causas que pueden precipitar el desarrollo de estos cálculos se
encuentran:
1.3.1.1. Litiasis cálcica idiopática: que es la causa más frecuente. La
Hipercalciuria idiopática: es la anomalía metabólica más frecuente. Puede
manifestarse en forma de hematuria macroscópica o microscópica,
síntomas miccionales, dolor abdominal o infección urinaria. Esta dado por
la excreción de calcio de más de 4mg/kg al día pero en ausencia de
hipercalciuria e hipercalcemia.
Existen dos tipos de litiasis cálcica: la absortiva que se genera por el
aumento de la absorción intestinal, sobre todo a nivel del yeyuno, y la
segunda, la renal o por reabsorción, en la que los túbulos renales secretan
grandes cantidades de calcio.
29
1.3.1.2. Nefrolitiasis de calcio hipocitratúrica (hipocitraturia idiopática): el
citrato es el inhibidor principal para la formación de los litos ya que cuando
hay un aumento en la demanda metabólica de la mitocondria de las células
renales, este aumento va a disminuir la excreción del citrato.
“Las concentraciones urinarias de citrato se elevan con la alcalosis, dieta
de ceniza alcalina, estrógenos, hormona del crecimiento, hormona
paratiroidea y vitamina D”. (2)
También hay fármacos que producen hipocitraturia como son las tiazidas,
acetazolamida, vitamina D, sulfamidas.
La acidosis metabólica es una de las causas de hipocitraturia debido al
aumento de la demanda metabólica de la mitocondria de las células
renales disminuyendo la excreción de citrato.
1.3.1.3. Nefrolitiasis de calcio hiperoxalatúrica: este tipo de nefrolitiasis es
secundario al aumento de oxalato en la orina con valores de más de 40
mg/24horas.
Aparece en pacientes que presentan deshidratación grave como por
ejemplo aquellos que pasaron diarreas crónicas y quemaduras graves. En
síndromes de mala absorción hay un aumento de adipocitos que se van a
unir al calcio intraluminal produciendo saponificación celular limitando la
absorción intestinal.
30
1.3.2. Litiasis cálcica secundaria
1.3.2.1. Hiperparatiroidismo primario: es la causa más frecuente de
hipercalciuria. Está presente en cerca del 5% de los pacientes.
1.3.2.2. Hiperuricosuria: se debe a la ingesta excesiva de purinas y/o al
aumento en la producción de acido úrico endógeno. En estos pacientes
encontramos concentraciones de acido úrico en la orina de más de 600mg
en 24horas. (4)
1.3.3. Cálculos de Àcido Úrico
Son poco frecuentes. Se encuentran menos del 10%. Sin embargo son
comunes en pacientes con hiperuricosuria y/o con un pH ácido.
Concentraciones elevadas de ácido úrico se deben frecuentemente a dos
razones, la primera es a la deshidratación y la segunda al ingreso alto de purinas.
“Un pH urinario bajo permanentemente representa un riesgo mayor”. (4)
La hiperuricosuria comúnmente es secundaria a Gota por una elevada ingesta de
purinas, en procesos en los que haya destrucción celular y tras la ingesta de
fármacos uricosúricos como probenecid y los salicilatos a altas dosis. En
síndromes mieloproliferativos en los que hay destrucción celular hay una elevada
tasa de recambio celular al igual que en pacientes que reciben quimioterapia.
Es sumamente importante la determinación de pH urinario, ya que en pacientes
con un pH ácido es común la presencia de cálculos de ácido úrico; pacientes que
31
han sufrido de diarreas crónicas, deshidratación moderada o grave, acidosis
metabólica y el escaso volumen de diuresis, son comunes de esta patología.
1.3.4. Cálculos de Cistina
Son poco frecuentes. Su presencia se debe a un problema netamente
metabólico debido a un trastorno autosómico recesivo en el que encontramos
cistinuria provocada por una absorción no solo intestinal anormal y sino también a
nivel renal de aminoácidos dibásicos como la cistina, lisina, arginina, y ornitina.
Es común encontrar este tipo de cálculos en pacientes quienes revelan al
urocultivo un pH más allá de 7 ya que en estos sujetos la cantidad de cistina
soluble aumenta d modo exponencial.
Varias literaturas exponen que pacientes heterocigotos excretan entre 100 y
300mg/día. Mientras que los homocigotos cistinúricos excretan mas de 500mg/día
de cistina.
1.3.5. Cálculos de Estruvita
Son cálculos formados por fosforo, amonio y magnesio. Llamados también
fosfato amónico-magnésico o litiasis infecciosa. Se componen debido a la
presencia de bacterias como la klebsiella, serratia, pseudomona, enterobacter,
proteus, stafilococo y mycoplasma; que colonizan el tracto urinario formando
precipitados por degradación de la urea y del CO2. Estos cálculos se precipitan
en un medio básico y son comunes en personas con infecciones recurrentes, sin
32
embargo no desaparecen con tratamiento antibiótico, sino hasta ser removidos en
su totalidad.
Por ser la litiasis urinaria una enfermedad metabólico hormonal es importante la
realización de un estudio metabólico- hormonal que pueda ayudara a determinar
desde un inicio si nos encontramos frente a un paciente formador de cálculos.
1.4. CARÁCTERÍSTICAS PROPIAS DE LOS CÁLCULOS
Entre los factores del cálculo tenemos: tamaño, localización, composición.
1.4.1. Tamaño
El tamaño es el principal parámetro objetivo que determina la probabilidad
de paso espontáneo de los mismo a través de las vías urinarias sobre todo
a través del uréter, entre más pequeños es mucho más probable que se dé
la expulsión espontánea a diferencia de los más grandes.
1.4.2. Localización
Se puede establecer tres niveles en relación a la ubicación del cálculo tanto
anatómicamente como radiológicamente:
• Litiasis ureteral intramural: localizados a nivel de la unión del uréter con
la vejiga.
• Litiasis del tercio distal o inferior del uréter: situada por debajo de la
articulación sacroilíaca.
• Litiasis iliaca o del tercio medio del uréter: superpuesta a la articulación
sacroilíaca.
33
• Litiasis lumbar, proximal o del tercio superior: se encuentra por encima
de la articulación sacroilíaca en la región lumbar por encima de los
vasos iliacos.
• Litiasis ureteropelvica: a nivel de la pelvis renal
La localización del lito también representa un determinante en la eficacia de
eliminación del cálculo sobre todo para la determinación de la técnica a
utilizar.
1.4.3. Composición
Su composición es muy importante sobre todo para determinar la eficacia
en el tratamiento.
Hasta cierto punto la determinación de la densidad del cálculo por
tomografía en [Unidades Hansfield (UH)] predice en muchos casos la
composición del cálculo. Por ejemplo: los cálculos de acido úrico tienen
menos de mil unidades hansfield, mientras los cálculos de oxalato de calcio
y fosfato de calcio tienen más de mil unidades hansfield, sin embargo este
no es un factor determinante.
Por lo tanto para la evaluación correcta de una litiasis se debe realizar el
análisis de la composición del cálculo, la misma que no suele ser tomada
con importancia en algunos centros urológicos o que se pasa por alto.
Existen algunas formas para el análisis de la composición del cálculo
siendo “los procedimientos de elección la cristalografía Rx y la
espectroscopia infrarroja” (5). Pero los litos también pueden ser evaluados
34
con imágenes debidos a las propiedades radiográficas que posee y durante
el examen microscópico de orina ya que por ejemplo se pueden encontrar
restos de Estruvita o cistina, el pH urinario es importante ya que un pH
ácido puede ser indicador de cálculos de acido úrico por lo contrario un pH
básico son representativos de cálculos infecciosos.
1.5. CARGA LITIASICA
Se refiere al tamaño del cálculo el mismo que esta expresado por su diámetro
mayor correspondiente a la longitud del lito medido en una radiografía de pie. (5)
SC: superficie del cálculo
Existe fórmula para la determinación de la superficie del cálculo:
SC= L x a x π x 0.25
35
CAPÍTULO II
2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS URINARIA
2.1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico se basa en dos pilares fundamentales que son las
características clínicas propias de la enfermedad que presenta el paciente y la
comprobación con estudios complementarios como son los exámenes de
laboratorio, exámenes imagenológicos. “La elección del estudio de imagen
dependerá de la carga del paciente, la exposición a los rayos X y las restricciones
en cuanto al uso de medios de contraste, como la presencia de una alergia,
concentración elevada de creatinina, medicación con metformina, hipertiroidismo
no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia”. (5)
2.1.1. Clínica
Su diagnóstico clínico se basa en las características del dolor, un paciente
con litiasis urinaria presenta dolor tipo cólico de gran intensidad, cólico nefrítico. El
mismo que se caracteriza por su localización lumbar a nivel del ángulo costo
vertebral que puede ser irradiado o no a hipogastrio, región inguinal o a flanco
ipsilateral. Además por su cercanía al peritoneo puede hallarse acompañado de
náusea, vómito y distención abdominal. “En un cólico nefrítico agudo, la urografía
excretora [Pielografía intravenosa (PIV)] ha sido la prueba de referencia. Sin
embargo, en los últimos años, la tomografía computarizada (TC) sin contraste se
ha introducido como una alternativa rápida. En estudios prospectivos
aleatorizados de pacientes con dolor agudo en la fosa renal, la especificidad y la
36
sensibilidad de la TC sin contraste fueron similares o superiores a las obtenidas
con la urografía”. (5).
El dolor renal o cólico renal no es un hecho aislado, es la consecuencia de una
serie de procesos fisiológicos que suceden en el cuerpo debido a la obstrucción.
Todos los cálculos pueden producir obstrucción y dolor, ya sean estos renales o
ureterales. El dolor que aparece se debe ya sea a la obstrucción renal o la
distención de la capsula renal, tal como sucede en la cápsula de Glisson del
hígado. Cuando ocurre obstrucción unilateral a cualquier nivel del tracto urinario
superior, el riñón afectado responde en tres fases:
1. En las dos horas iniciales: hay un incremento de las presiones renales a
nivel pélvico (Hidronefrosis) y también un aumento en el flujo sanguíneo
renal. Como las presiones a nivel pelvis renal aumentaron, la filtración
glomerular desciende ya que la tasa de filtración glomerular representa la
suma de la presión oncótica e hidrostática a través de los glomérulos.
2. Desde la sexta hasta las 24 horas: las presiones a nivel de la pelvis
continúan elevadas va haber una disminución en el flujo sanguíneo renal.
3. Pasadas las 24horas: la presión a nivel de la pelvis renal, tiende a bajar
hasta llegar a normalizarse, sin embargo, mientras continúe la obstrucción
las presiones se van a seguir incrementando y el flujo sanguíneo renal
continúa disminuyendo, causando alteración en la función renal, pudiendo
llegar a la isquemia renal.
37
Por eso múltiples estudios demuestran la mayoría de pacientes con litiasis
ureteral tienen algún grado de Hidronefrosis, “cerca del 83% basado en la revisión
de 48 estudios (estos estudios están reportados en Appendix B disponible en la
página oficial de la AUA). Sin embargo, la presencia de hidronefrosis no predice la
necesidad de intervención quirúrgica”. (7)
Grados de Hidronefrosis: (4)
• grado 0: riñón normal sin hidronefrosis
• grado 1: pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial.
• grado 2: pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial leve.
• grado 3: pelvis renal grande con cálices dilatados y parénquima normal.
• grado 4: pelvis renal muy grande, cálices grandes y dilatados con
adelgazamiento del parénquima renal. en este grado podemos
encontrar además dilatación ureteral evidente.
Es importante recabar información acerca de los antecedentes personales del
paciente ya que podemos encontrarnos frente a un paciente con antecedentes
familiares de litiasis urinaria o frente a un paciente formador de cálculos, llamado
así a las personas con historia de cálculos recidivantes. Ver figura # 4. Para lo cual se
debe realizar un estudio metabólico del paciente.
38
Figura # 4. Pacientes Con Riesgo Elevado De Formación Recurrente De Cálculos
Tomado de guía clínica sobre la urolitiasis 2010
Responsable: Gabriela Flores
El estudio Metabólico de la urolitiasis o Test de Pak es un conjunto de prácticas
de laboratorio ordenadas en un protocolo dinámico, cuyo objetivo es identificar y
clasificar al paciente formador de cálculos dentro de dos grandes grupos que son:
a. Nefrolitiasis hipercalciuricas
b. Nefrolitiasis normocalciuricas
Este estudio se realiza en dos semanas estableciendo en la primera un perfil de
análisis en sangre que tiende a averiguar si hay alguna otra patología metabólica
subyacente.
39
a) En la primera semana se juntan dos orinas consecutivas y separadas de
24hs. Con esto vamos a poder establecer yo tener una idea de perfil
metabólico del paciente.
b) “Régimen ambulatorio, se inicia con una dieta hipocálcica de 400 mg de
calcio/24 horas, durante tres días”, (19) y de fosforo (< 800mg al día). “Al
cuarto día el paciente recoge, de forma ambulatoria, orina de 24 horas para
evaluar el impacto de la restricción en la excreción de los metabolitos.” (19)
“Al quinto día, se le realiza una prueba de sobrecarga de Calcio, junto a un
alimento sintético, juntando otra orina 4 horas después de la sobrecarga.
Los índices Ca/Cr en las orinas de ayuno y post sobrecarga servirán para
clasificar las hipercalciurias absortivas.” (19)
En resumen son dos extracciones de sangre y 5 muestras de orina en diferentes
condiciones de preparación del paciente
2.1.2. Exámenes de Laboratorio
Entre los más importantes tenemos:
• Biometría hemática completa: nos permite la determinación de la presencia
o ausencia de infección por medio de fórmula leucocitaria.
• Pruebas de función renal: como son la urea, creatinina, acido úrico. Nos
permite la visualización de afectación renal.
• Orina, fisicoquímico: EMO: no solo no solo es un examen que determina la
presencia o ausencia de infección urinaria con la cuantificación de
parámetros como son leucocitos, piocitos, bacterias, nitritos, o células
epiteliales. Sino también nos permite identificar una hemorragia por la
40
presencia de hematuria, la misma que pudo ser producida por un
laceración ureteral por migración del cálculo, enclavamiento o por alguna
otra patología diferente a la presencia de litos en las vías urinarias.
También con este examen podemos descubrir la presencia de cristales en
la orina como son los fosfatos amorfos, cristales de oxalato de calcio, etc.
• Urocultivo: con este examen determinamos cual es el germen específico
productor de infección.
2.1.3. Exámenes Imagenológicos
El diagnóstico imagenológico, más que diagnóstica per se, se trata de una
técnica confirmatoria. La imagen proyectada va a depender directamente de las
características del cálculo sobre todo de su carga litiásica y también del paciente
como es la exposición a los RX y a las restricciones del uso de un medio de
contraste.
Es importante también para el análisis de la composición de los cálculos en
aquellos en los que hay sospecha de litiasis ureteral, por lo que “en todos los
pacientes debe analizarse al menos un cálculo”. (5-6). “La repetición del análisis
está indicada cuando se ha producido algún cambio que podría haber influido en
la composición de los cálculos. Los procedimientos analíticos de elección son: la
Cristalografía de rayos X y la Espectroscopia infrarroja”. (5)
Entre los métodos imagenológicos que podemos utilizar tenemos:
• Radiología simple de abdomen superior, nos permite visualizar cálculo con
la presencia de una radiolucidez en la anatomía normal. “Está indicado
sobre todo cuando la tomografía no revela la existencia de litos”. (7)
41
Este estudio no solo nos ayudara a corroborar el diagnóstico de litiasis sino
también a determinar las diferentes etiológicas del lito mediante las
características radiológicas del mismo, así podemos ver en la siguiente
tabla cómo con el establecimiento de las características radiográficas del
cálculo nos ayuda de sobremanera. (Ver figura 5)
Figura # 5. Características Radiográficas De Los Cálculos
Imagen Tomada de: GUIA CLINICA SOBRE LA UROLITIASIS 2010
Responsable: Gabriela Flores
• Ecografía: que puede ser renal o de abdomen superior, permitiéndonos la
visualización del cálculo como una sombra ecogénica o mancha
hiperecoica. Se realiza sobre todo en pacientes con antecedentes de ser
formadores de cálculos, con historia de litos radioopacos. Es el
procedimiento de elección en aquellos pacientes que deben evitar los Rx
como las mujeres embarazadas.
• Urograma Excretor (Pielografía Intravenosa): Tiene alta sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico de litiasis, (ver figura #6), pero requiere
preparación previa y la utilización de medio de contraste IV. Ha sido el
42
procedimiento de elección hasta la llegada de la Tomografía Helicoidal sin
contraste.
Sigue actualmente en nuestro medio como estudio de importancia, por:
costos bajos y familiaridad con la interpretación por parte del especialista.
• Tomografía helicoidal con o sin contraste: siempre tener en cuenta la
función renal para la utilización de la misma. La tomografía sin contraste
es el estudio imagenológico que debería ser utilizado de manera inicial
para el diagnóstico de litiasis ureteral ya que en varios metaanálisis ha
demostrado superioridad frente a otras técnicas, (ver figura #6) “alcanzando
sensibilidad 98% y una especifidad del 97%” (7).
REPORTE DE SENSIBILIDAD/ESPECIFICIDAD MEDIA PARA MODALIDADES DE INTERES EN ESTUDIOS RELATIVOS SIN
CONTRASTE (BASADO EN REPORTES DE EVIDENCIA)
MODALIDAD SENSIBILIDAD MEDIA
ESPECIFICIDAD MEDIA
Radiografía convencional 57% 76%
Ultrasonido 61% 97% Pielografía IV 70% 95% MRI 82% 98.3% Tomografía (no como gold standar) 98% 97%
Figura # 6. Porcentajes De Sensibilidad y Especifidad de Los Métodos Imagenológicos Para El Diagnóstico de Litiasis Ureteral
Imagen tomada de: American Urological Association (AUA) Guideline 2012
Responsable: Gabriela Flores
Es importante la valoración previa del paciente ante la posible utilización de
métodos de diagnóstico imagenológicos que utilicen medios de contraste ya que
existen múltiples factores en los que no se debería utilizar medios de contraste.
43
En las siguientes circunstancias está contraindicada la utilización de medios de
contraste: (5)
• Pacientes con alergia a medios de contraste
• Creatina sérica o plasmática >150μmol/l (creatinina en mg/dl= μmol/l x
0,0113)
• Pacientes tratados con metformina
• Hipertiroidismo no tratado
• Pacientes con mielomatosis
Por lo tanto un término muy utilizado para la utilización de métodos diagnósticos
para esta patología, sobretodo en el lugar que realizamos la investigación, es el
exámenes de gabinete, el mismo que comprende: biometría hemática completa,
emo, urocultivo y finalmente un estudio imagenológico confirmatorio el mismo
que será asignado dependiendo si habido algún estudio previo o no, siendo el
más simple una radiografía de abdomen superior pero el mas especifico y que
mejor resultado nos da es la tomografía con o sin contraste ya que nos ayuda
incluso en la determinación de las características de los cálculos en el caso de la
existencia de los mismos.
2.2. TRATAMIENTO MÉDICO
“Es importante evaluar el tamaño, la localización y la forma de los cálculos en
el momento de presentación inicial, la probabilidad de expulsión espontánea, la
presunta composición de los cálculos, los síntomas y la presencia de una
44
infección urinaria u obstrucciones. Además, ha de determinarse la situación
médica y social del paciente, lo que comprende edad, profesión, honorabilidad y
preferencias de tratamiento”. (5)
“El tamaño del cálculo es el principal parámetro objetivo que determina la
probabilidad de su paso espontáneo. Al resumir la bibliografía, los autores de las
AUA Ureteral Stone Guidelines publicaron que los cálculos distales menores de
5mm pasaban espontáneamente con una tasa del 71 al 100%, mientras que los
cálculos distales de 5 a 10 mm de tamaño pasaban con una tasa del 25 al 46%”.
(8)
“En los cálculos renales con un diámetro superior a 6-7 mm está indicada la
extracción. En los estudios se ha demostrado que los cálculos renales
asintomáticos originaran problemas clínicos con el tiempo”. (5)
Sin embargo aquellos cálculos renales que por más que sean pequeños que
llegan a localizarse en el cuello de un cáliz estrecho y pueden producir un dolor
intenso que no cede con analgesia por lo que en ese caso estaría indicada su
extracción para disminuir el dolor del paciente. “En los pacientes con un episodio
agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia”. (5)
Un tratamiento conservador se basa en la administración de abundante ingesta de
líquidos entre los periodos intercólicos. Además del uso de analgésicos que
disminuyan el dolor o de AINES que no solo disminuyen el dolor sino también
disminuyen el edema local causado por la presencia del lito.(Ver figura #7) En caso de
45
que exista alguna contraindicación para el uso de este tipo de analgésicos se
puede manejar una o dos dosis de prednisolona.
Figura # 7. Recomendaciones Y Consideraciones en Relación con La Analgesia Del Paciente Con
Cólico Nefrítico O Después del Mismo. Tomado De: Guía Clínica Sobre La Urolitiasis 2010.
Responsable: Gabriela Flores B. El Diclofenaco sódico es un analgésico que si es usado en pacientes con función
renal alterada puede provocar daño renal permanente, por lo que debe ser
indicado solo en aquellos pacientes con función renal conservada. (Ver figura 7)
En la litiasis Ureteral, “la actitud médica según la localización (uréter proximal,
intermedio y distal) y el tamaño del cálculo (dicotomizado en < 10 y > 10 mm para
las intervenciones quirúrgicas y en < 5 y > 5 mm para las intervenciones médicas
y la observación siempre que fue posible)”. (5)
2.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Su tratamiento quirúrgico está definido por las características del cálculo,
pero sobre todo por su localización y tamaño.
46
Los cálculos urinarios pueden localizarse a lo largo de todo el tracto urinario,
pudiendo tener una localización renal, ureteral, vesical y uretral. Como
anteriormente mencionamos, cálculos renales, cálculos del tracto superior y
cálculos del tracto inferior.
Se realiza una extracción activa de los cálculos renal cuando (5):
• El diámetro del cálculo es igual o mayor a 7mm
• Cuando no se logra el alivio suficiente del dolor
• Si existe obstrucción por cálculos acompañada de infección
• En la existencia de riñones únicos y que exista compromiso de la función
renal por obstrucción
• Obstrucción bilateral
El tratamiento quirúrgico de un cálculo urinario varia drásticamente según las
características antes nombradas, asi tenemos:
Cálculos renales: mayores a 2cm lo indicado se puede realizar nefostomía
percutánea o cirugía abierta o nefrolitotomía. Si el cálculo es menor a 2cm, se
puede realizar [Litotricia Extracorpórea (LEC- LEOC].
Cálculos ureterales: son aquellos en los que nos enfocaremos en nuestra
investigación. Estos a su vez para su tratamiento se subdividen en cálculos de
localización del tercio superior, del tercio medio y del tercio inferior o distal.
Además encontramos pacientes con cálculos de localización intramural y
ureteropelvicos.
47
Para la determinación del tratamiento lo primero es la determinación del tamaño
en una porción del uréter, tal como las guías urológicas de la Asociación
Americana de Urología y de la asociación Europea de Urología.
Cálculo en el uréter Proximal
• Mayor a 10mm
• Menor a 10mm
Cálculo en el uréter Medio
• Mayor a 10mm
• Menor a 10mm
Cálculo en el uréter Distal
• Mayor a 10mm
• Menor a 10mm
Si un cálculo es menor a 1cm y se ubica en el tercio proximal, lo recomendable es
realizar LEO; si un cálculo de la misma localización mide más de 1cm lo indicado
es [Ureteroscopía (URS)]. Sin embargo, si un cálculo se localiza en tercio medio o
inferior la indicación es la realización de URS. Si un cálculo menor a 0,6cm se
localiza en tercio inferior su tratamiento será expectante y se esperará la
expulsión espontánea del mismo.
Para la publicación de las Guías clínicas sobre la Urolitiasis 2010, se estudiaron
varios metaanálisis, además del consenso previo y “el grupo realizó la
comparación y comprobó que las tasas de ausencia de cálculos con la URS
fueron significativamente mejores que las obtenidas con la LEC en los cálculos
48
ureterales distales � 10 y > 10 mm y los cálculos ureterales proximales > 10 mm.
La tasa de ausencia de cálculos para los cálculos ureterales intermedios no fue
significativamente diferente entre URS y LEC”. (5)
La bibliografía más reciente con estudios en base a metaanálisis, (ver figura #8)
sugiere que la diferencias entre las tasas de pacientes libres de cálculos para la
URS comparando el uréter proximal y el distal ha disminuido. “Hay una elevada
tasa de éxito continuada para la URS en el uréter distal (98%) y una mejora de la
tasa sin cálculos en los cálculos del uréter proximal al 80%”. (8)
Figura # 8. Series Recientes Resultante De Metanálisis Comparando Los Resultados de LEOC y la URS en Litiasis Ureteral, según la Localización
Tomado De: J. Stuart Wolf, Jr., Md. Selección Del Tratamiento Y Resultados: Cálculos Ureterales. Clínicas Urológicas De Norteamérica. Division Of Minimally Invasive Urology.
Responsable: Gabriela Flores B.
“Las tasas de éxito de la LEOC siguen siendo aproximadamente equivalentes por
localización (77-89% distal, 70-82% proximal). Hace una década, un cálculo del
49
uréter proximal auguraba una mala tasa de éxito con URS y, por tanto, se
favorecía la LEOC en la mayoría de casos”. (8). Actualmente aunque la
localización de un cálculo en el tercio proximal aún reduce la tasa de éxito de
alguna manera, la eficacia de la URS ha mejorado en la actualidad, hasta el punto
de que es una buena opción para cálculos ureterales proximales.
Cálculos del tracto urinario inferior: serán tratados según su localización,
características tanto del paciente como propias del cálculo.
2.3.1. Cirugía abierta
Una intervención quirúrgica abierta puede ser preferible si la carga litiásica
es mayor a 2cm y se encuentra localizado en los cálices renales. En estos
pacientes se podrían necesitar varias intervenciones en el caso de
considerar métodos terapéuticos menos invasivos que cirugía abierta, los
cuales probablemente serian insatisfactorios para la eliminación completa
de los cálculos.
Para la litiasis renal se puede realizar Nefrostomía o Nefrolitotomía
mientras que para litiasis ureteral tenemos la Ureterolitotomia.
Las indicaciones de la cirugía abierta de cálculos son: (5)
• Carga litiásica compleja.
• Fracaso del tratamiento con LEOC o NLP o de un procedimiento
ureteroscópico.
50
• Anomalías anatómicas intrarrenales o ureterales, como estenosis
infundibular, cálculos en divertículos caliciales (especialmente en un
cáliz anterior), obstrucción de la unión ureteropelvica o estenosis.
• Obesidad mórbida.
• Deformidad ósea, contracturas y deformidades fijas de caderas y
piernas
• Enfermedades concomitantes
• Cirugía abierta concomitante
• Polo inferior no funcionante (nefrectomía parcial)
• Riñón no funcionante (nefrectomía)
• Elección del paciente tras el fracaso de intervenciones mínimamente
invasoras; es posible que el paciente prefiera una única intervención y
evitar el riesgo de necesitar más de un procedimiento de NLP
• Cálculo en un riñón ectópico, en el que el acceso percutáneo y la LEOC
pueden ser difíciles o imposibles
• Cistolitotomía por un cálculo vesical gigante
• Carga litiásica elevada en niños; la cirugía abierta proporcionara un
acceso fácil y solo requiere un procedimiento anestésico.
La cirugía laparoscópica está sustituyendo cada vez más a la abierta.
Según los metanálisis y las guías urológicas, asi como en la práctica actual,
la cirugía laparoscópica se utiliza para eliminar cálculos renales y
ureterales en situaciones tales como carga litiásica compleja, fracaso de
una LEOC o procedimientos endourológicos previos, anomalías
51
anatómicas u obesidad mórbida.
“Se ha tratado con éxito a pacientes con cálculos ureterales impactados
mediante ureterolitotomía laparoscópica, con menos de un 2% de
conversiones a cirugía abierta. La Ureterolitotomía laparoscópica puede
realizarse con un acceso retroperitoneal o transperitoneal. La
ureterolitotomía laparoscópica debe contemplarse cuando han fracasado
otros procedimientos no invasores o poco invasores. La cirugía
laparoscópica (video endoscópica) puede ser útil, sobre todo en los
cálculos localizados en un divertículo calicial ventral”. (9)
Hoy en día lo más importante para el tratamiento de cálculos ureterales es
tratar de buscar la mejor alternativa como tratamiento antes de una cirugía
abierta ya que asi puede evitarse la invasividad y la morbilidad de la
misma.
“En litiasis ureterales complicadas, como en caso de cálculos impactados
muy grandes, o en los casos de trastornos concomitantes que precisan
cirugía, podría optarse por un procedimiento alternativo como tratamiento
primario o de rescate”. (5)
2.3.2. Litotripsia Extracorpórea
Es un tratamiento no invasivo que utiliza un pulso acústico (ondas de
choque) para producir fragmentación de los cálculos fundamentalmente de
ubicación renoureteral.
52
“La mayoría de los autores consideran que un diámetro de 2cm es el límite
superior practico para aplicar LEOC” en la litiasis renal”. (5) En caso de
litiasis ureteral si el lito se encuentra ubicado en el tercio proximal y mide
menos de 1cm, su indicación será la LEC, pero si un cálculo de más de
1cm tiene la misma ubicación está indicada la URS.
La determinación de la densidad del cálculo mediante tomografía ayuda a
predecir la disgregación de los cálculos. Los cálculos con una densidad
media > 1.000 UH tienen menos probabilidades de fragmentación, por lo
que en estos casos es recomendable nefrolitotomía en caso de que sea un
cálculo renal y si es de ubicación ureteral es recomendable la realización
de cirugía abierta o ureterolitotomía.
A pesar de que sea una técnica mínimamente invasiva no quiere decir que
sea la mejor, ya que pueden ser que sean necesarias varias sesiones de
LEC para completar el tratamiento, sobre todo si la piedra es grande.
Además de que puede o no necesitar de anestesia para su realización.
La localización del cálculo durante la litotricia, actualmente se lleva a efecto
bien con fluoroscopía o ultrasonografía.
A pesar que la LEC es el tratamiento menos invasivo de los
procedimientos para tratar los cálculos renales y del tercio proximal, la tasa
de eliminación total de los cálculos es muy baja en comparación con los
otros métodos como la ureteroscopía o nefrolitotomía percutánea.
Además que el porcentaje de éxito que tiene la LEC depende del tipo de
cálculos que se estén tratando, así por ejemplo las piedras de cisteína y de
oxalato cálcico monohidrato, pueden llegar a ser resistentes al tratamiento
53
con LEC.
El sistema tiene las siguientes ventajas: Es un procedimiento indoloro, que
no requiere anestesia y sin inmovilización del paciente. Además el
tratamiento es ambulatoriamente en la mayoría de los casos.
Complicaciones de la Litotripsia
• La complicación más común es cólico nefrítico, que suele ocurrir
después de la LEC debido a la expulsión de fragmentos por la
perístasis ureteral.
• La hematuria, no siempre es un signo gravedad y suele corregir en
pocas horas post LEC.
• Muy pocas veces puede producirse complicaciones como
hematoma renal que suele controlarse sin dificultad y/u obstrucción
renal significativa.
• La calle litiásica obstructiva que ocurre cuando cálculos de gran
tamaño son triturados, esta puede ser remediada con una nueva
sesión de LEOC, sin embargo en base a nuestro estudio hemos
visto que trae mejores resultados la realización de URS como
procedimiento terapéutico en caso de esta complicación.
La LEC tiene algunas contraindicaciones. (5). Entre ellas figuran:
• Embarazo
• Coagulación de la sangre no controlada
• Infecciones urinarias no controladas
54
• Aneurismas aórticos o de las arterias renales cerca del cálculo
tratado
• Malformaciones óseas graves
• Obesidad grave.
55
CAPÍTULO III
3. URETEROSCOPÍA ENDOSCÓPICA
3.1. GENERALIDADES
La ureteroscopía endoscópica ha sido considerada desde sus inicios en el
método endoscópico más seguro y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de la
patología del tracto urinario superior como es en el caso de litiasis, tumores
uroteliales, estenosis, malformaciones vasculares, colocación y retiro de
catéteres, divertículos caliciales, siendo el método predilecto en el tratamiento
quirúrgico de la litiasis ureteral sobretodo en cálculos del uréter intermedio y
distal.
Breve Reseña Histórica
Desde la introducción de la ureterorrenoscopía en la práctica urológica, el
tratamiento de la litiasis urinaria ha tenido un gran avance para su para
diagnóstico y terapéutica.
“En el año 1912, YOUNG, fue el primero en realizar ureteroscopía pero la técnica
no se difundió por lo que no se practicaba. En 1977 se demostró la posibilidad de
explorar el uréter con endoscopios rígidos. Y para el año 1980 se diseñaron
ureterorrenoscopios-ureteropieloscopio que median aproximadamente 39 cm de
longitud lo que permitió el avance de la técnica, desde entonces el objetivo fue
disminuir el calibre manteniendo canales de trabajo de menor diámetro” (10-11), que
permita la introducción de pinzas de biopsia, sondas, catéteres, cuerpos extraños,
56
etc., y el otro objetivo fue el mejoramiento del segmento óptico.
Al inicio los ureteroscopios tenían demasiadas limitaciones terapéuticas, no
contaban con sistemas de irrigación por lo que se debía utilizar manitol para
provocar una diuresis osmótica; con el paso del tiempo se diseñaron
ureteroscopios transuretrales y así pasaron de los ureteroscopios rígidos a los
semirrígidos y finalmente a los flexibles y de menor calibre que son con los que
contamos en la actualidad.
3.2. INDICACIONES
La indicación fundamental de la ureteroscopía es en el diagnostico y
tratamiento de la litiasis ureteral, sin embargo el perfeccionamiento de su técnica
mas el desarrollo tecnológico han hecho posible el tratamiento de otras patologías
del tracto urinario superior como es en el caso de los tumores del urotelio, en
estenosis con colocación y retiro de catéteres, en malformaciones vasculares y
divertículos caliciales.
• El tratamiento quirúrgico de cálculos intermedios y distales está
encabezado por la ureteroscopía sobre todo cuando la carga litiásica es
mayor a 10mm.
• En las litiasis del cáliz inferior es importante la determinación de la
composición del cálculo y de su carga litiásica lo que ayuda a determinar la
eficacia del tratamiento sobretodo en el uso de LEOC vs URS.
57
• En litiasis ureteral proximal cuando el cálculo es menor a un 1cm y no sea
posible realizar LEOC, en pacientes obesos, con diátesis hemorrágica o en
obstrucción distal.
• Entre las indicaciones diagnosticas tenemos: litiasis úrica mucoproteica,
necrosis papilar, uretritis, pielitis quística, carcinoma de células
transicionales, hematuria esencial, etc.
• Está contraindicado en pacientes con longitud infundibular mayor a 3cm y
con ángulo infundopiélico menor a 25 t.
3.3. TÉCNICA ENDOSCÓPICA
El porcentaje de éxito de la técnica depende de la experiencia del cirujano.
Sin embargo existen factores de gran importancia como son la adecuada
selección de los pacientes, instrumental endoscópico adecuado y sobretodo el
saber cuándo detenerse ates de realiza una iatrogenia.
Un acceso apropiado disminuye en gran medida el trauma ureteral y aumenta la
agudeza del diagnóstico y de la terapéutica del procedimiento.
Es sumamente importante una inspección visual del tracto urinario superior ya
que no está exenta de interpretación ya que durante el procedimiento podemos
encontrarnos con situaciones que no solo podrían dificultarlo sino también
complicarlo como es el caso de presencia de tumores uroteliales, edema de la
mucosa lo que podría dificultar la visualización del cálculo.
58
3.3.1. Instrumental
• Guías: tienen un núcleo sólido de alambre templado con una superficie
externa lisa que disminuye la fricción.
• Material de extracción:
• Canastillas: varían de diámetro longitudinal, tienen un sistema de
manipulación y forma.
• Pinzas: fracciona fácilmente el cálculo, si existe excesiva tracción puede
fragmentar el lito pero la presión aplicada tiene que ser suficiente para no
dejarlo caer y no causar lesión ureteral.
3.3.2. Técnica
La ureteroscopía crea un acceso apropiado para llegar a la visualización
del lito y a su extracción, con disminución del trauma ureteral y mayor
agudeza diagnostica y/o terapéutica del procedimiento.
Es importante para la realización de una inspección visual del tracto
urinario superior.
3.3.3. Dilatación Ureteral
En la mayoría de los casos es recomendable dilatar el orificio ureteral y el
uréter intramural antes de pasar al ureteroscopio. Existen dos formas de
dilatación ureteral: la aguda y la subaguda.
o La forma subaguda consiste en la colocación del catéter ureteral dos
horas antes de la ureteroscopía. Aquí la principal desventaja es que
59
la ureteroscopía se convierte en un procedimiento de dos tiempos
generando así un mayor riesgo de infección de las vías urinarias.
o La forma aguda consiste en la colocación del catéter
inmediatamente antes de la ureteroscopía, técnica que fue y es la
más utilizada en los procedimientos que se han realizado durante
este estudio.
“La dilatación del uréter con catéter se realiza con aumento de calibre de
manera progresiva iniciando así con calibre de 5-6 hasta llegar a 12-15 mm
de diámetro”. (14-15)
“Otra forma de dilatación es con la colocación de bujías metálicas de punta
cónica, con un calibre de 8 a 15mm de dilatación no guiados por lo que
deben ser introducidos con mucha precaución ya que son los más
vulnerables de provocar perforación ureteral”. (15)
Dilatación con balón: “tiene un calibre de 7Fr con una longitud de 70 a
80cm. El balón insufla hasta 2 Atm. Por minuto y alcanza hasta
15atmosferas de insuflación”. (14-15)
Dilatador flexible de fascia. Se utilizan para dilatar el trayecto de la
nefostomía. (15)
3.3.4. Introducción Del Ureteroscopio
El orificio ureteral varía de tamaño, forma y localización. Tiene una longitud
de 9.5mm en su porción submucosa y 4.8mm en su porción intramural.
60
“La localización normalmente es posterolateral con una angulación de 90 a
135°,” (2) por lo que es necesario realizar dilatación del meato para la
introducción.
Existen diferentes tipos de dilatación, entre ellas tenemos: la dilatación
hidráulica y la mecánica. Las ventajas de la dilatación hidráulica del meato
ureteral e intramural sobre la dilatación mecánica son mayores debido a
que la dilatación hidráulica no representa un riesgo sobre la integridad del
paciente debido a que no dañan las fibras musculares de la unión
ureterovesical evitando así de sobremanera la fibrosis y por lo tanto la
posterior estenosis. A pesar de todo esto es necesario recurrir a la
dilatación mecánica ya que la dilatación hidráulica no es suficiente y no se
logra así los resultados esperados. “La dilatación hidráulica utiliza un
sistema de presión positiva que puede desarrollar una presión máxima de
20 mmHg y un flujo máximo de 400 ml/min”. (14)
La introducción depende también del tipo de ureteroscopio. “Cuando se
utiliza un ureteroscopio rígido se introduce siguiendo la guía rotándolo en
un ángulo de 90- 180° de modo que la punta que este biselado levanta el
labio superior del orificio ureteral”, (15) realizando así un movimiento suave
con fácil introducción.
Cuando se utilizan ureteroscopios flexibles existen varias formas de
introducción. (15)
• Método del alambre guía, siguiendo el camino de la guía.
61
• Método de camisa flexible, para la introducción el tubo flexible se
pasa sobre un dilatador flexible graduado que se retira y se deja la
camisa por la que se introduce el ureteroscopio.
• Método de camisa rígida, se introduce el ureteroscopio a través de la
camisa.
También se puede realizar la introducción directa del ureteroscopio pero se
corre el riesgo de que se curve en la vejiga.
3.3.5. Fragmentación Del Cálculo
Existe Instrumental destinado para provocar Litotripsia endoluminal:
o Sondas: “Pueden ser huecas, como es el caso de la Litotripsia
ultrasónica, que facilita la succión de fragmentos, o rígidas, que
también tienen la posibilidad de adaptar un sistema de succión”.
(14)
o Sistemas de Litotripsia: “Existen varios sistemas de fragmentación
que ofrecen diferentes resultados en cuanto a su eficacia:
Ultrasónico, electrohidráulico (de elección en el tratamiento de los
cálculos en cálices inferiores gracias a su flexibilidad y alto
rendimiento en la fragmentación), electromecánico, neumático y
láser”. (14)
3.3.6. Extracción De Los Fragmentos
La extracción de los fragmento se realiza con la utilización de canastillas o
de pinzas.
Hay que tener en cuenta que no se debe realizar la extracción de los
fragmentos directamente con el ureteroscopio.
62
3.4. COMPLICACIONES
“Los avances tecnológicos han permitido que esta técnica llegue a
convertirse en un instrumento bastante seguro y eficaz en el diagnostico y
tratamiento de la patología litiásica del tracto urinario superior” (12). Sin embargo
tan solo por ser una técnica invasiva no se encuentra libre de riesgos e incluso
pudiendo ocasionar complicaciones.
Generalmente las complicaciones están asociadas al uso de ureteroscopios
rígidos y de mayor calibre llegando a veces a necesitar realizar cirugías abiertas.
Algunas literaturas las clasifican como complicaciones mayores y menores.
3.4.1. Complicaciones menores
o Hemorragia: tras perforación o daño de la vascularización
adyacente.
o Hematuria: la misma que puede ser producida por laceración
ureteral o vesical o uretral.
o Falsa vía
o Perforación ureteral mínima
o Dolor postoperatorio
o Fiebre postoperatoria
o Calle litiásica
o Urinomas
o Extrusión litiásica paraureteral: es la impactación del cálculo que
produce la salida de los mismos fuera de la mucosa ureteral
quedando alojados en la mucosa.
63
3.4.2. Complicaciones mayores
o Sepsis
o Cálculos submucosos o periureterales: consisten en la
fragmentación del cálculo y se dividen según las características de
la misma.
− Grado I: único fragmento o número limitado que se hayan
localizados intramuralmente a 1 – 2 mm de la luz ureteral.
Estos necesitan tratamiento endoscópico con colocación de
un catéter con el fin de evitar obstrucción o estenosis.
− Grado II: múltiples pequeños fragmentos que se localizan
intramuralmente. Tienden a desarrollar estenosis para lo cual
se realiza ureteroscopía para su reparo y si esta falla se debe
considerar cirugía abierta.
− Grado III: cálculos periureterales con localización a 4mm o
mas de la luz ureteral. Estos no requieren de tratamiento ya
que estos fragmentos no van a producir obstrucción.
o Estenosis ureteral: su incidencia es de 0.5% sobretodo que se dan
por la utilización de ureteroscopios semirrígidos de menor calibre y
por ureteroscopios sin adecuadas fuentes de litofragmentación...
Entre los factores de riesgo para que se produzca una estenosis
ureteral tenemos: cálculos impactados mayores a un año
independientes del tamaño del lito y se asocia con mucha frecuencia
a pólipos fibroepiteliales, presencia de fragmentos en la pared, por
una fuente de calor inadecuada o mal calibrada utilizada para la
64
litofragmentación. O por iatrogenia.
o Perforación: en este caso se debe colocar catéteres doble J por
cuatro a seis semanas ya que pueden producir estenosis posterior lo
cual tendría que ser arreglado con cirugía abierta y pueden deberse
a la realización del procedimiento con una mala técnica o a la
utilización de ureteroscopios rígidos.
o IVU: es una de las complicaciones más frecuentes. Puede darse
debido a la presencia de foco infeccioso que no fue erradicado
previo a la instrumentación o simplemente en ausencia de infección
previa se da una infección post instrumentación.
o Avulsión ureteral: es la más importante, ocurren fundamentalmente
sobre todo cuando se extraen litiasis con canastilla de Dormia o
cuando se intenta extraer cálculos de gran tamaño por segmentos
de menor calibre sobre todo a nivel ureterovesical. Tiene una baja
incidencia y esto se puede evitar utilizando pinzas de cuerpos
extraños.
En caso de avulsión ureteral lo que se puede hacer es colocar
catéter doble J y dejar a la observación y en el caso de que no haya
mejoría se realiza cirugía abierta.
65
CAPÍTULO IV
4. ENDOPRÓTESIS URETERALES
4.1. INDICACIONES
“El empleo de catéteres doble J está ampliamente difundido en el mundo
de la urología para el tratamiento de la litiasis, estenosis ureterales, procesos
sépticos obstructivos” (16), posterior a la intervención quirúrgica a nivel de uréter
o riñón.
“La palabra prótesis significa órgano o elemento artificial que reemplaza a otro
órgano total o parcialmente”. (17).
“En 1978 Finney diseña una prótesis ureteral de silicona radiopaca finalizada en
forma de J en cada uno de los extremos”, (17) constituyendo lo que hoy
conocemos como Catéter Doble J.
Los catéteres doble J tienen ambos extremos ciegos, “sin embargo dado que el
catéter está perforado en toda su longitud, la colocación de una guía metálica
permite enderezar cada uno de los extremos para su colocación intraoperatoria. Al
retirar la guía ambas Jotas readoptan la forma inicial convirtiendo al catéter en
autofijante. La perforación de toda su longitud permite el libre flujo de orina entre
el uréter y la luz interna del catéter y viceversa. Las jotas, proximal y distal
adoptan dirección opuesta al objeto de remedar la disposición anatómica pelvis-
vejiga”. (17).
Existen diferentes tipos de Catéteres Doble J, cada uno de los cuales serán
66
usados dependiendo de la ayuda que puedan dar a una patología en particular.
Asi podemos citar algunos de ellos: (17)
Las características específicas de cada uno de los dobles J disponibles en • Los stents doble J que deberían usarse en la prevención de la obstrucción
por calle litiásica post LEOC serian aquellos capaces de proporcionar un
alto flujo extraluminal que permita el paso de los fragmentos litiásicos y que
además tuvieran alto poder de retención proximal.
• En aquellos casos de obstrucción ureteral extrínseca: fibrosis
retroperitoneal o compresiones malignas los catéteres Doble J a emplear
deben proporcionar un alto flujo intraluminal y tener un alto grado de
biocompatibilidad.
• En aquellos casos en que la patología de base sea fistulosa y en los casos
de cirugía reconstructiva se aconsejan catéteres de bajo flujo extraluminal y
recubiertos de hidrogel.
Por lo tanto una endoprótesis en doble J reduce de una manera significativa las
complicaciones sobretodo obstructivas al igual que las infecciosas que pueden
aparecer tras el uso de LEOC para tratar cálculos renales grandes. Sin embargo,
existen autores que alegan que el uso de un catéter doble J promueve a una
colonización bacteriana.
El estudio de varios metaanálisis demuestran que “el uso sistemático de
endoprótesis internas antes de la LEOC no mejora el resultado en cuanto a tasa
de ausencia de cálculos” (5). Sin embargo, pueden pasar fácilmente partículas
litiásica resultantes de la fragmentación por LEOC a lo largo de las endoprótesis
mientras la orina fluye por y alrededor de la misma. “Esto evita habitualmente la
67
obstrucción y la pérdida de contracción ureteral”. (5)
“En ocasiones, las endoprótesis no son eficaces para drenar material purulento o
mucoide, por lo que conlleva un riesgo de pielonefritis obstructiva. Cuando la
fiebre dura varios días, se necesita un tubo de nefostomía percutánea, aun
cuando la ecografía no revele dilatación”. (5)
Figura # 9. Recomendación Relativa Al Uso De Endoprótesis En Litiasis Renal
Imagen tomada de guía clínica sobre la urolitiasis 2010
Responsable: Gabriela flores
“Varios estudios prospectivos aleatorizados han revelado que la colocación
sistemática de endoprótesis después de una [Ureteronefroscopía (UNS)] no
complicada quizá no sea necesaria”. (5).
4.2. COMPLICACIONES
Además, las complicaciones relacionadas posiblemente con la colocación de
endoprótesis ureterales comprenden:
• Intolerancia al dispositivo
• Reestenosis ureteral, motivada por diferentes factores:
68
o Acodamiento de la prótesis por una dilatación incompleta al
colocarla.
o Por presencia de cuerpos extraños, como coágulos o acúmulos
calcáreos, que serían fácilmente extraíbles ya que la prótesis
permite el paso de un endoscopio a través de ella.
• Por hiperplasia de la mucosa ureteral. Ésta se produce a medio-largo
plazo, más frecuentemente en las prótesis no recubiertas.
• Migración de la endoprótesis: “La migración proximal de catéteres doble J
es una entidad infrecuente que ocurre en el 0,6-3,5 % de los casos”. (16)
La elección inadecuada del catéter, especialmente en lo referente a su
longitud más que a su diámetro, se ha citado como la causa más probable
de migración. “La migración distal es tres veces más frecuente que la
proximal, cuya frecuencia oscila entre el 0.6 y el 3.5%”. (16)
Para Slaton y Kropp (1996), existen tres factores a tener en cuenta para
prevenir la migración proximal del catéter: a) calcular la longitud ideal en
cada paciente, b) que el extremo proximal adopte su forma completa
(>180º), y c) que el extremo proximal se localice en la pelvis renal. (18).
• Infección urinaria ocasional que pueden afectar a la vía urinaria, sobre todo
en pacientes que porten prótesis que desemboquen directamente en
vejiga, por el riesgo de reflujo vesicoureteral.
• Incrustación a nivel del uréter
• Rotura
• Obstrucción.
69
Las endoprótesis ureterales también aumentan el costo global de la Ureteroscopía
o UNS. A menos que se acople una cuerda de tracción al extremo distal de la
endoprótesis, ya que si no realiza esto se necesitaría una cistoscopia secundaria
para retirarla.
Entre las recomendaciones que nos da la Asociación Europea de Urología
tenemos: (5)
• No se recomienda la colocación sistemática de endoprótesis como parte de
la LEC.
• La colocación de una endoprótesis tras una URS no complicada es
opcional.
“En varios estudios prospectivos aleatorizados publicados desde el
documento de guía clínica de la AUA de 1997 se ha constatado que quizá
no sea necesaria la colocación sistemática de endoprótesis después de
una URS no complicada. Se ha demostrado que la colocación de
endoprótesis ureterales se acompaña de síntomas molestos de las vías
urinarias inferiores y dolor que pueden alterar aunque de forma transitoria,
la calidad de vida”. (5)
Hay indicaciones claras de la colocación de endoprótesis después de la
realización de una Ureteroscopía: (5)
• Lesión ureteral
• Estenosis
• Riñón único
• Insuficiencia renal
70
• carga litiásica residual elevada
“Cuando se han producido lesiones de la pared ureteral es necesario dejar un
catéter para evitar filtraciones y promover una cicatrización tutorizada”. (5)
71
CAPÍTULO V
5. DISEÑO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO:
Cuantitativo descriptivo, analítico y científico, retrospectivo, prospectivo.
ÁREA DE ESTUDIO:
La presente investigación se realizó en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
ubicado en la provincia del Guayas, en la ciudad de Guayaquil, en la zona urbana,
al sur de la ciudad, ubicado en la Avenida 25 de Julio s/n Vía Puerto Marítimo.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO:
Todos los pacientes con diagnóstico de Litiasis Ureteral hospitalizados en el
servicio de Urología en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo de
Septiembre de 2012 y Abril de 2013
MUESTRA:
Se utilizará la totalidad de los pacientes descritos en el universo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Que los pacientes hayan sido diagnosticados de Litiasis Ureteral, quienes luego
de haberse realizado exámenes complementarios de sangre, de orina y
exámenes imagenológicos como Tomografía, radiografía, ecografía abdomen
superior y/o renal, fueron valorados y hospitalizados para intervención Quirúrgica.
72
La intervención quirúrgica por Litiasis Ureteral debió realizarse en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en el período de tiempo
comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con diagnóstico de litiasis ureteral sin la necesidad de tratamiento
quirúrgico con mejoría del cuadro con tratamiento clínico.
Pacientes que a pesar de tener el diagnostico de Litiasis Ureteral y necesitar
tratamiento quirúrgico, no fueron Hospitalizados en el servicio de urología del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Historias clínicas de los pacientes con patologías supuesto diagnostico de litiasis
ureteral que no se haya comprobado patología.
VARIABLES
• Número de pacientes que ingresan a servicio con diagnostico de litiasis
ureteral.
• Número de pacientes con litiasis ureteral cuyo tratamiento sea la
ureteroscopía endoscópica.
• Número de pacientes con litiasis ureteral cuyo tratamiento NO sea la
ureteroscopía endoscópica.
• Número de pacientes a los que se les realiza ureteroscopía endoscópica y
existencia de algún tipo o no de complicación.
• Número de pacientes a los que se les realiza ureteroscopía endoscópica y
tiempo de hospitalización postquirúrgica.
73
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Para efectos del estudio se utilizó el sistema operativo AS400 que se usa en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el cual constan datos de filiación, historia
clínica, procedimientos y revisiones de los pacientes así como exámenes
complementarios solicitados, facilitando así la recolección de los datos para la
realización del trabajo investigativo.
También se revisó el libro de procedimientos quirúrgicos del servicio de Urología
de modo que se pudo comprobar la realización de dichos procedimientos, además
de completar datos faltantes.
Se elaboró una plantilla con los datos a recoger de cada paciente de modo que se
facilite el acopiamiento de los datos. Anexo 1.
ASPECTOS ÉTICOS
Debido al acceso al sistema operativo AS400 para la realización de este trabajo
investigativo, se obtuvieron datos específicos de la historia clínica de cada
paciente diagnosticado de Litiasis Ureteral que estuvieron hospitalizados y
tuvieron un tratamiento quirúrgico con sus posibles complicaciones a más de los
manejos y abordajes del paciente.
74
CAPITULO VI
6. RESULTADOS
Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo-prospectivo en donde se
obtuvieron en total 106 pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de
Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo con el diagnóstico de Litiasis
Ureteral, en el periodo de tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y abril
de 2013. Se revisó las historias clínicas de dichos pacientes y se tomaron datos
específicos de los procedimientos quirúrgicos realizados y las complicaciones que
presentaron.
Tabla 1: Total de pacientes hospitalizados en el HTMC con el diagnóstico de
Litiasis Ureteral sometidos a intervención quirúrgica, en el período de
tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema
operativo AS 400.
TOTAL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON EL DIAGNÓSTICO DE LITIASIS
URETERAL QUE FUERON SOMETIDOS A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Pacientes operados
Diagnóstico de Litiasis Ureteral
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Análisis de la tabla y gráfico 2: para ayudar a una mejor comprensión de los
grupos de edad se establecieron rangos comprendidos entre sí por veinte años de
diferencia a partir del segundo decenio de vida, sin embargo debido a la presencia
de dos pacientes menores de veinte años, uno de 14 y el segundo de 16años, se
estableció un parámetro más, comprendido entre los 10 y 20 años de edad, de
modo que podamos demostrar que a pesar de que la Litiasis Ureteral es una
enfermedad con mayor incidencia entre el cuarto y sexto decenio de vida
correspondiente al 54% de nuestro universo, los pacientes menores de veinte
años no se encuentran exentos de dicha patología.
Siguiendo en frecuencia los grupos edad comprendidos entre la segunda y antes
de la cuarta década de vida también tienen una alta incidencia de patología
litiásica ureteral alcanzando el 29,2% de nuestra muestra.
También se encontró 13 pacientes en los que esta patología se presentó entre los
61 y 80 años, seguidos de 2 pacientes en los que la litiasis ureteral se presentó
pasados los 81 años, demostrando que no es una patología de la vejez.
Tabla 3. Determinación de la incidencia en cuanto al sexo en pacientes con
Diagnóstico de Litiasis Ureteral que fueron hospitalizados en el servicio de
urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
DETERMINACIÓN DEL SEXO DE PCTES CON DIAGNÓSTICO DE LITIASIS
URETERAL. SEXO NO. PCTES
FEMENINO 39 MASCULINO 67 TOTAL 106
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuenoper
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Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Análisis de la tabla y grafica 4: de los 106 pacientes que fueron hospitalizados
en el área de urología con diagnóstico de litiasis ureteral, 60 presentaban litiasis
ureteral izquierda representando el 56,6% de la muestra, mientras que el 37,7%
corresponde a Litiasis ureteral derecha. Un 5,6% pertenece a los 6 casos de
litiasis ureteral bilateral que necesitan un abordaje diferente, ya que el paciente
con tan solo tener dos cálculos deja de ser un paciente índice.
Tabla 5: determinación del cuadro clínico de los pacientes con litiasis
ureteral al momento del diagnóstico.
CUADRO CLÍNICO DE PACIENTES CON LITIASIS URETERAL AL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO
SINTOMATOLOGÍA NO PCTES
ASINTOMÁTICO 17 CÓLICO RENAL 8 DOLOR LUMBAR 46 DOLOR LUMBAR + S. URINARIOS 15 DOLOR LUMBAR + S. GASTROINSTESTINALES 5
DOLOR EN FLANCO IRRADIADO A HIPOGASTRIO 15
TOTAL 106
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
81
Gráfico 5: determinación del cuadro clínico de los pacientes con litiasis
ureteral al momento del diagnóstico.
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Análisis de tabla y gráfica 5: De los 106 pacientes que llegaron ya sea por
consulta externa o por el área de emergencia y que fueron ingresados al servicio
de urología, el motivo de consulta más frecuente es el dolor lumbar por sí solo,
que corresponde al 43,3%; este dolor puede asociarse también a síntomas
urinarios y a síntomas gastrointestinales constituyendo 14,1 % y 4,71%
correspondientemente. Dolor en flanco irradiado a hipogastrio y a la región
genitoinguinal encontramos en un 14,1%.
También existen un pacientes que llegaron con cólico renal correspondiente al
7,5% de toda la muestra. El cólico renal en muchos de ellos se hallaba asociado a
la presencia de ectasia renal, demostrando que todo paciente con ureterolitiasis
tiene algún grado de hidronefrosis.
Por lo tanto podemos concluir que el motivo de consulta más común en pacientes
17
8
46
15
5
15
106
0 50 100 150
ASINTOMATICO
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DOLOR LUMBAR
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CUADRO CLINICO DE PACIENTES CON LITIASIS URETERAL AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO NO PCTES
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Sistema
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Sistema
83
Análisis de tabla y gráfica 6: El dolor lumbar que aparece se debe ya sea a la
obstrucción renal o la distención de la cápsula renal por un incremento de las
presiones renales a nivel pélvico (Hidronefrosis). De un total de 106 pacientes
estudiados, 14 de ellos presentaron algún grado de hidronefrosis al momento del
Diagnóstico de la patología obstructiva.
Se hizo el estudio de la localización del cálculo que estaba produciendo la
Hidronefrosis en estos pacientes y encontramos que 7 de ellos presentaron la
obstrucción a nivel del tercio proximal del uréter y solo uno de los siete se ubicó a
nivel del uréter pélvico. También se pudo observar que uno de los pacientes con
cálculo de ubicación proximal presentó un grado IV de Hidronefrosis demostrada
por la presencia de megauréter.
Mientras tanto, encontramos litos a nivel de tercio distal y del tercio medio del
uréter en 6 pacientes, y a nivel intramural en solo uno.
Tabla 7: determinación de la localización específica de los cálculos a nivel
del uréter en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de Litiasis
Ureteral.
LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO EN PACTS CON LITIASIS URETERAL
UBICACIÓN URETERAL NO. PCTES
TERCIO PROXIMAL 38 URETEROPELVICO 12 TERCIO MEDIO 17 INTRAMURAL 5 TERCIO DISTAL 28 TERCIO PROXIMAL – MEDIO 2
TERCIO PROXIMAL Y DISTAL 2
TERCIO DISTAL – INTRAMURAL 1
BILATERAL: D: INTRAMURAL. I:TERCIO PROXIMAL 1
TOTAL 106
84
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfico 7: determinación de la localización específica de los cálculos a nivel
del uréter en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de Litiasis
Ureteral.
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Análisis de tabla y gráfica 7: Sabiendo que la obstrucción puede encontrarse a
cualquier nivel del uréter, se tomó cinco parámetros de ubicación que son las
diferentes porciones del uréter. Además de ellos el hecho de que no todo los
pacientes tenían un solo cálculo productor de la obstrucción sino dos en casos de
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BILATERAL: D: INTRAMURAL. I:TERCIO …
TOTAL
LOCALIZACION DEL CALCULO EN PACTS CON LITIASIS URETERAL NO. PCTES
85
ser una litiasis bilateral o unilateral de cálculos múltiples de distintas ubicaciones
provocó que se realice el estudio correspondiente de los mismos creando nuevos
parámetros según su ubicación para el mejor entendimiento de esta tabla, asi:
cálculos ubicados en el tercio proximal y medio, cálculos del tercio proximal y
distal, cálculos del tercio distal e intramural y en el caso de litiasis bilateral,
intramural -proximal. Se encontró dos pacientes con cálculos ureterales a nivel del
tercio proximal-medio y dos a nivel del tercio proximal-distal (estos fueron
unilaterales); un solo paciente que presentó cálculos a nivel del tercio distal -
intramural que también fue unilateral y finalmente un solo paciente con cálculos
bilaterales de ubicación intramural-proximal.
De los pacientes estudiados, hubo predominio de litiasis de ubicación proximal
constituyendo el 35,8% del total de pacientes estudiados, siguiendo en orden
jerárquica, por el número de pacientes, los de ubicación distal que corresponde al
26,4%. También se encontraron 17 pacientes con cálculos a nivel del tercio medio
representando 16,03% y 12 pacientes con cálculos a nivel del uréter pélvico que
representa el 11,3% y finalmente 5 pacientes con cálculos de ubicación intramural
que corresponde al 4,71% de los 106 pacientes estudiados.
Por lo tanto, la determinación de la localización del cálculo en los pacientes con
Litiasis ureteral constituye uno de los factores más significativos para el estudio de
dicha patología, además de la clínica que presente el paciente van a establecer el
manejo inicial y tratamiento futuro de cada paciente.
Tabla 8: Clasificación de los cálculos ureterales de los pacientes con el
Diagnóstico establecido de Litiasis Ureteral, según el tamaño y ubicación.
86
CÁLCULOS URETERALES CLASIFICADOS SEGÚN TAMAÑO DEL LITO Y LOCALIZACIÓN
LOCALIZACIÓN DEL CALCULO TAMAÑO< 10mm >10mm > 20mm sin
reporte TERCIO PROXIMAL 16 18 3 1URETEROPELVICO 2 9 1 0TERCIO MEDIO 9 7 1 0INTRAMURAL 2 3 0 0TERCIO DISTAL 16 8 2 2TERCIO PROXIMAL -MEDIO 1 0 0TERCIO PROXIMAL Y DISTAL 0 2 0 0TERCIO DISTAL - INTRAMURAL
0 1 0 0
BILATERAL: D: INTRAMURAL. I:TERCIO PROXIMAL
0 1 0 0
TERCIO PROXIMAL - INTRAMURAL
0 1 7 0
Total 45 51 7 3
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfico 8: Clasificación de los cálculos ureterales de los pacientes con el Diagnóstico establecido de Litiasis Ureteral, según el tamaño y ubicación.
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2012 y abril de 2013.
REPORTE DE EXÁMENES DE LABORATORIO AL MOMENTO DEL INGRESO DEL PCTE
EXAMENES REALIZADOS NORMAL
INFECCIOSO
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SANGRE 78 28 PRESENCIA DE HONGOS 102 4 CRISTALES AMORFOS 85 10 CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO
85 4
CRISTALES OXALATO CISTINA
85 3
CRISTALES DE FOSFATO DE CALCIO
85 4
UROCULTIVO: E. COLI 18 UROCULTIVO: CITROBACTER FREUNDI
1
UROCULTIVO: KELSIELLA
3
UROCULTIVO. PROTEUS VULGARIS
8
UROCULTIVO: STAFILOCOCUS
12
UROCULTIVO: BURKHODELIA CEPACIA
1
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfico 9: Resultados de Exámenes de Laboratorio del paciente con
diagnóstico de Litiasis Ureteral al momento del ingreso al servicio de
urología del HTMC en el lapso de tiempo comprendido entre septiembre de
2012 y abril de 2013.
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tuvieron reporte de cristales amorfos, 4 de oxalato de calcio, 3 de oxalato-cistina y
4 de fosfato de calcio.
De los 106 pacientes algunos mostraron colonización por sepas poco comunes
como por ejemplo, un paciente presentó BURKHODELIA CEPACIA y otro
CITROBACTER FREUNDI. Sin embargo gérmenes como E. Coli siempre van a
estar presentes, así los encontramos en 18 pacientes, además de 3 con
klebsiella, 8 con proteus vulgaris.
Tabla 10: Método imagenológico utilizado para diagnóstico de Litiasis
Ureteral, junto con la determinación de las características del lito, en los
pacientes diagnosticados de esta patología para la decisión de intervención
quirúrgica en el periodo de tiempo comprendido entre septiembre de 2012 y
abril de 2013.
MÉTODO IMAGENOLÓGICO UTILIZADO PARA DIAGNÓSTICO DE
LITIASIS URETERAL IMAGEN N0. PACIENTES TOMOGRAFÍA 56 UROGRAMA EXCRETOR
30
ULTRASONIDO ABDOMINAL O RENAL
14
OTRO 6
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfica 10: Método imagenológico utilizado para diagnóstico de Litiasis
Ureteral, junto con la determinación de las características del lito, en los
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92
también es un método imagenológico al que se recurre con frecuencia, habiendo
sido utilizado en un 13.2% de los pacientes y finalmente la radiografía
convencional por si sola en un 5,6%.
Tabla 11: Tratamiento quirúrgico que tuvo cada uno de los pacientes que
fueron hospitalizados en el servicio de Urología con el diagnóstico de
Litiasis Ureteral en el HTMC dependiendo de las características del cálculo y
su localización.
TRATAMIENTO DE LITIASIS URETERAL SEGÚN EL TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO
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PIELO- LITOTOMIA NEFRECTOMÍA EXPULSION
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Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfico 11: Tratamiento quirúrgico que tuvo cada uno de los pacientes que
fueron hospitalizados en el servicio de Urología con el diagnóstico de
Litia
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94
• De los 38 pacientes que presentaron litiasis ureteral proximal 16 tuvieron
cálculo menor de 10 mm y de estos a 6 se les realizó URS, 4 LEOCH y a 5
Ureterolitotomía; mientras que los que tuvieron más de 10 mm, se les
realizó a 2 URS, 7 LEOCH, 9 Ureterolitotomía, a 3 Pielolitotomía y a uno
solo Nefrectomía ya que presentó absceso renal. Además hay un solo
paciente que no tiene reporte de tamaño ureteral pero se le realizó
Ureterolitotomía.
• De los 12 pacientes que tuvieron litos a nivel del uréter pélvico, 2 de ellos
fueron de menos de 10 mm y se les realizó URS, 9 fueron de más de 10
mm de los cuales solo a 1 se le realizó URS, a 5 LEOCH, a 2
Ureterolitotomía y finalmente a los dos últimos Pielolitotomía que son
pacientes que reportaron cálculos de más de 20 mm con alguna patología
sobre agregada como hidronefrosis en uno de los casos.
• De los 17 pacientes que presentaron la patología a nivel del tercio medio, 9
presentaron cálculos de menos de 10 mm y a 6 de ellos se les realizó URS,
a 4 LEOCH, y a 3 Ureterolitotomia. Mientras que los más de 10 mm a 3 se
les realizó URS y a uno solo Ureterolitotomía.
• De los 28 pacientes que presentaron la patología a nivel del tercio distal, 16
presentaron cálculos de menos de 10 mm y a 7 de ellos se les realizó URS,
a 6 LEOCH, y a uno solo Ureterolitotomia. Mientras que los más de 10 mm
a 4 se les realizó URS, a 6 LEOCH y a uno solo Ureterolitotomía. Pero
hubieron dos pacientes que no tenían reporte de carga litiásica en su
historia clínica pero según los registros se le realizó URS y Ureterolitotomía
correspondientemente.
95
• De los 5 pacientes que presentaron litiasis ureteral a nivel intramural, 2
fueron cálculos de menos de 10 mm y a de ellos se les realizó URS y a 1
LEOCH. Mientras que los más de 10 mm a 23 se les realizó URS.
Se comparó y comprobó que las tasas de ausencia de cálculos con la URS fueron
significativamente mejores que las obtenidas con la LEOC en los cálculos
ureterales distales � 10mm y >10 mm y los cálculos ureterales proximales >
10mm.
Tabla 12: frecuencia de complicaciones en pacientes con litiasis ureteral que
fueron intervenidos quirúrgicamente en El Hospital Teodoro Maldonado
Carbo en el periodo de tiempo entre septiembre de 2012 y abril 2013.
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfico 12: frecuencia de complicaciones en pacientes con litiasis ureteral
que fueron intervenidos quirúrgicamente en El Hospital Teodoro Maldonado
Carbo en el periodo de tiempo entre septiembre de 2012 y abril 2013.
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES INTERVENIDOS
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entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
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Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
Gráfica 13: Complicaciones más frecuentes de los pacientes con el
diagnóstico de Litiasis Ureteral que fueron intervenidos quirúrgicamente, en
el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el período de tiempo comprendido
entre septiembre de 2012 y abril de 2013.
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migración del cálculo, seguida en frecuencia del cólico ureteral junto con
las infecciones de las vías urinarias. Otra complicación de importancia es la
calle litiásica asi como la presencia de cálculos residuales. Y como las
menos frecuentes esta la hematuria.
• En los pacientes que se realizaron Pielolitotomía hubieron dos casos de
complicaciones uno infección de vías urinarias y otro una fistula.
• De los pacientes a los que se les realizó ureterolitotomia hubieron un solo
caso de cálculo residual, migración, IVU, hematuria, y a un paciente que se
le colocó catéter doble J, hubo desplazamiento del mismo.
Tabla 14: tiempo de hospitalización en el servicio de urología que
necesitaron los pacientes con diagnóstico de litiasis ureteral tras
intervención quirúrgica en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
Realizado por: Gabriela Flores Barreto.
Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
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Esto quiere decir que no porque a LEOC sea una técnica mínimamente invasiva
no va a producir complicaciones (como vimos anteriormente), y que vayan a
necesitar mayor tiempo de hospitalización. Muchos de los pacientes que se
realizan LEOC son pacientes ambulatorios, y solo una parte de ellos son
hospitalizados en el servicio de urología para la realización de un procedimiento.
En pacientes que se realizan ureterolitotomia de los 26 el 42% permanece
hospitalizado de 3 a cuatro días y los otros 58% necesitan más de cinco días.
Los pacientes de Pielolitotomía necesitan más de cinco días como tiempo medio
de hospitalización.
Tabla 15: pacientes a los que se les colocó de catéter doble J tras la
realización de intervención quirúrgica, en el tiempo comprendido entre
septiembre de 2012 y abril de 2013, en el HTMC.
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Fuente: Servicio de Urología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Sistema operativo AS 400.
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realización de intervención quirúrgica, en el tiempo comprendido entre
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103
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES
Después de haber realizado este estudio investigativo se pudo observar que la
litiasis ureteral es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio, por lo que
nosotros como médicos debemos saber valorar correctamente al paciente de
modo que se pueda realizar la mejor elección en cuanto a su manejo.
Es de importancia recalcar que a todo paciente que llegue a nosotros y del que se
sospeche un diagnóstico de litiasis ureteral debe ser valorado minuciosamente,
desde sus características clínicas, localización del dolor, estado metabólico,
características del cálculo como tal, ya que la urolitiasis es una enfermedad de
origen multifactorial. Sin una correcta evaluación, análisis y estudio del paciente
se puede llegar a cometer grandes errores y provocar iatrogenias.
Entre las diferentes posibilidades de procedimientos terapéuticos que podemos
realiza a un paciente con diagnóstico de litiasis ureteral y que tenga indicaciones
para intervención quirúrgica, tenemos:
• Litotripsia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOCH), se trata de la
fragmentación del cálculo por medio de la emisión de ondas ultrasónicas
emitidas fuera del cuerpo. Se trata de un procedimiento mínimamente
invasivo que está indicado en pacientes con ureterolitiasis con cálculos de
menos de 10 mm localizados a nivel del tercio proximal y medio del uréter.
• Ureteroscopía Endoscópica (URS), es un método terapéutico que utiliza
un ureteroscopio con el que ingresa a la uretra y asciende por el uréter en
104
busca del cálculo para la extracción del mismo. Esta indicado en aquellos
pacientes con ureterolitiasis con cálculos de más de 10 mm ubicados a
nivel del tercio medio y proximal del uréter.
• Cirugía abierta, se trata de un método invasivo capaz de obtener el 100%
de pacientes libres de cálculo, sin embargo es una técnica que quedo
relegada debido al advenimiento de LEOCH y a la URS, pero no por eso
deja de ser necesaria en casos en los que por ninguna de las dos técnicas
anteriores sea posible el éxito de la extracción del cálculo.
De los 106 pacientes estudiados 105 fueron intervenidos quirúrgicamente, en total
se realizaron 39 Ureteroscopía, 33 Litotripsia extracorpóreas, 26 ureterolitotomía,
5 Pielolitotomía y una nefrectomía.
De todos los pacientes, 38 tuvieron cálculos que se ubicaron a nivel del tercio
proximal, de los cuales 18 tuvieron cálculos de más de 10 mm y a solo a 2 se les
realizó la ureteroscopía y a 7 de ellos LEOCH, a diferencia de los 16 de menos de
10 mm, en los que estaría indicado realizar LEOCH, se realizan 6 URS y solo 4
LEOC. A pesar de que la URS este indicado para cálculos de más de 10 mm a
nivel del tercio distal y LEOCH para los cálculos de menos de 10 mm para
cálculos del mismo nivel, se pudo ver que no hubo una predilección por la URS
para los cálculos de menos de 10 mm y LEOCH para los más de 10 mm,
encontrando cifras casi equivalentes de pacientes libres de cálculo.
A nivel del tercio medio se pudo ver una situación parecida, hubieron 17 pacientes
con reporte de litiasis a nivel del tercio medio de los cuales 9 que tuvieron cálculos
de menos de 10 mm a 6 de ellos se les realizó URS, mientras que de los 8 de
más de 10 mm solo a 3 se les realizó URS.
105
La pregunta es: ¿Porque hay una predilección de la URS para los cálculos de
menos de 10 mm ubicados a nivel del tercio medio y proximal, cuando lo indicado
por las guías clínicas de las grandes Asociaciones de Urología tanto la AUA y AUE
es que se realice URS a pacientes con cálculos de más de 10 mm y LEOCH a los
cálculos de menos de 10 mm que no puedan ser expulsados espontáneamente?
Tal vez la única razón por la que se puede explicar este fenómeno es el hecho de
que existe una tasa similar de eliminación del cálculo de la URS comparada con la
LEOC y en el lugar en donde se realizó la investigación más que el seguimiento
de protocolos es la experiencia en base a los buenos resultados que trae consigo
la URS para el tratamiento de litiasis ureteral.
Se analizaron uno por uno los procedimientos realizados a los pacientes que
ingresaron con diagnóstico de litiasis ureteral, encontrando que:
1. A pesar de que este indicado la URS solo para cálculos de más de 10 mm
ubicados en tercio proximal y medio del uréter, esto no se realiza,
confiando en que la URS tiene un alto índice de resolución de la patología
para cualquier cálculo ubicado a este nivel.
2. La LEOCH es un procedimiento altamente efectivo para tratar cálculos de
menso de 10 mm que se encuentren ubicados en tercio proximal, sin
embargo, a nivel general, a pesar de ser una técnica mínimamente invasiva
y ambulatoria, necesita de varias sesiones y eso trae consigo mayores
complicaciones.
3. Se comparó, la efectividad de la URS con la LEOCH, en base a la
presencia de complicaciones y se pudo ver que la LEOCH tuvo mayor
porcentaje de complicaciones que la URS, por lo que el tiempo de
106
hospitalización de un paciente post LEOCH fue mayor que la de los
pacientes a los que se les realizó URS.
4. La complicación más frecuente que se presenta al realizar una URS es la
migración del cálculo, la cual se dio en 6 de los pacientes a los que se les
realizó la URS, y contra lateralmente, 6 de los pacientes a los que se les
realizó LEOCH también presentaron como complicación la migración del
cálculo. Sin embargo la incidencia de pacientes varia debido a que fueron
39 las URS realizadas y 33 las LEOCH, sacando un porcentaje de que
15.3% de los que se realizó URS tuvieron como mayor complicación la
migración del cálculo, mientras que 18% de los que se realizó LEOCH
tuvieron esta complicación.
5. La infección de las vías urinarias es una complicación que apareció en el
10% de los pacientes a los que se les realizó URS. Y esto se debe a que
se trata de un procedimiento levemente invasivo, pero el tan solo hecho de
instrumentación a través de las vías urinarias es lo que causa un ascenso
en las cifras de complicaciones de la URS.
6. La segunda complicación más común que se dio en pacientes a los que se
les realizo LEOCH fue la presencia de cólico ureteral, encontrando en el
12% de los pacientes. Este cólico ureteral es debido a la migración de los
fragmentos por el uréter al momento de realizar este procedimiento. Otras
de las complicaciones en pacientes que se realizaron LEOCH, pero en
menor número, fueron la presencia de residuos de cálculos, disuria, calle
litiásica.
7. Una base fundamental para la evaluación de la enfermedad en pacientes
diagnosticados clínicamente con litiasis ureteral es el estudio
107
imagenológico. La tomografía es el estudio imagenológico que mayor
especificidad y sensibilidad tiene para la valoración de esta patología
habiendo sido de elección el 52.8% de los casos de esta investigación.
Estudios como el Urograma excretor quedo relegado por la presencia de la
tomografía, ya que la tomografía por si sola nos puede dar una gran
cantidad de información para el tratamiento de esta patología, mientras que
el Urograma o el ultrasonido necesitan ir de la mano de algún otro estudio
imagenológico para tener mayor confianza.
7.1. RECOMENDACIONES
La importancia de un buen manejo del paciente por parte del médico debe ser
maximizada en el diario vivir. Hoy en día, tenemos acceso a un sinnúmero de
posibilidades técnicas, metodológicas, de laboratorio, imagenológicos, etc., para
la buena práctica médica, por lo que la existencia de protocolos para el manejo y
tratamiento de un paciente deben ser utilizados desde el momento en el que
clínicamente se sospeche de algún diagnóstico en particular, y más aun si se
trata de una enfermedad como es la Litiasis Ureteral ya que un correcto análisis
del paciente y de la patología en sí, nos permitirá una gran tasa de pacientes
libres de cálculo, asi como el descubrimiento de aquellos pacientes crónicos
formadores de cálculos. Por lo tanto mi recomendación sería, establecer
protocolos que se sigan de manera obligatoria, aunque no rígida, ya que ningún
paciente es igual a otro y todo y todos estamos exentos a cambios, de modo que
un paciente desde que llegue al consultorio y se sospeche de patología litiásica
ureteral sea investigado, analizado y tratado de la mejor manera posible.
108
BIBLIOGRAFÍA
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111
112
ANEXO 1
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
PROYECTO DE TESIS DE GRADO
LA URETEROSCOPÍA ENDOSCÓPICA COMO PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON LITIASIS URINARIA
RESPONSABLE: GABRIELA FLORES B.
1. No. HISTORIA CLÍNICA:
2.SEXO M F
3.EDAD
4. TIPO DE SEGURO A SSC JUB MP HA
5. DIAGNÓSTICO:
6. ENFERMEDADES ASOCIADAS:
7. TRATAMIENTO: QX:
NO QX:
8. EXISTENCIA DE COMPLICACIONES:
113
9. TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA
10. REINGRESO: SI NO
PORQUE:
11. SINTOMATOLOGÍA CON LA LLEGÓ
12. RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:
SANGRE: EMO: UROCULTIVO: OTROS:
13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS IMAGENOLÓGICOS:
14. LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO .
15. CARGA LITIÁSICA:
16. UNIDADES HANSFIELD:
114
ANEXO 2
Guía para la presentación del protocolo de investigación para graduación
A. Carátula
115
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA
SALUD
LA URETEROSCOPÍA COMO PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN PACIENTES
CON LITIASIS URETERAL DEL SERVICIO DE
UROLOGÍA DEL HTMC ENTRE SEPTIEMBRE DE
2012 Y ABRIL DE 2013
INVESTIGACIÓN DE TESIS INVESTIGACIÓN DE CAMPO
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN CIRUGÍA
SUB LÍNEA DE INVESTIGACIÓN UROLOGÍA
INVESTIGADOR GABRIELA CRISTINA FLORES BARRETO
DIRECTOR DR. HUMBERTO POLO BARZALLO
Cuenca – 21 de Enero de 2013
116
Titulo
LA URETEROSCOPÍA COMO PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN PACIENTES
CON LITIASIS URETERAL DEL SERVICIO DE
UROLOGÍA DEL HTMC ENTRE SEPTIEMBRE DE
2012 Y ABRIL DE 2013
117
INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria o cálculos urinarios son la tercera afección más frecuente de
las vías urinarias después de las infecciones del tracto urinario y de los trastornos
de la próstata, caracterizada por la presencia de piedras o cálculos en la luz del
tracto urinario.
La litiasis ureteral es una patología multifactoriales muy común ya que la
probabilidad de que una persona tenga un cálculo en las vías urinarias durante su
vida varía entre 10 – 16% y en el caso de no recibir tratamiento médico
correspondiente la tasa de recurrencia alcanza 60%- 67% en los siguientes 10
años. Debido a que es una enfermedad multifactorial es importante la
determinación de su etiología sobre todo por su carácter recidivante, sin embargo
los avances en el tratamiento quirúrgico han dejado de lado la compresión de la
misma por lo que actualmente lo más importante es el diagnóstico oportuno y el
tratamiento eficiente de la patología ureteral.
Es importante no olvidar que los cálculos ureterales se originan el riñón y luego
pasan al uréter, así como ciertas características sobretodo anatómicas son las
que van a determinar el sitio de impactación del cálculo a medida que este
desciende por el uréter. Las características propias del cálculo también son
importantes en la descripción de la patología uroobstructiva.
Un examen físico detallado es sumamente importante durante la valoración de
cualquier paciente en el que se sospeche de patología uroobstructiva por lo cual
el hacer un buen diagnostico diferencial es de importancia ya que así podemos
118
encontrar no solo el mejor método diagnostico comprobatorio sino también
terapéutico. Entre las diferentes alternativas terapéuticas están la Litotripsia
Extracorpórea con ondas de choque, la cirugía abierta y la ureteroscopía
endoscópica; todos estos dependen de las diferentes características tanto del
paciente como del cálculo como tal.
Por lo tanto este estudio se enfoca en dar a conocer que la ureteroscopía hoy en
día se considera no solo como un método diagnostico sino también terapéutico, el
porcentaje de éxito llego a ser mayor al 95%, declarándose así como la técnica
gold estándar para el tratamiento de la uropatía obstructiva además de que
permite un acceso uretral poco traumático, simple, eficiente y rápido.
Este proyecto trata de dar a conocer que es la ureteroscopía, la demostración
tanto desde el ingreso del ureteroscopio por meato uretral con o sin dilatación,
pasando por los meatos ureterales y la luz del uréter hasta el encuentro con el
cálculo y los mecanismos y formas de extracción del mismo.
En la segunda parte expondremos importancia del conocimiento de sus
indicaciones como los diferentes grupos de edad, sexo y patologías agregadas,
las condiciones, complicaciones como son la perforación, fibrosis y consecuente
estenosis del uréter junto con las restricciones, sin olvidar que las condiciones en
las que se encuentra, el lito como tal, su ubicación y tamaño juega un papel muy
importante en el desarrollo de esta técnica endoscópica.
119
Finalmente se dará una breve indicación de cómo y porque se realiza la
colocación de catéter “doble J” tras la realización de la ureteroscopía con
extracción de los cálculos ureterales.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El avance de la tecnología, sobretodo en la endourología, nos ha traído
grandes beneficios debido a la capacidad de combinar los procedimientos
diagnósticos con los terapéuticos. La utilización de diferentes alternativas para
aquellos pacientes que no eliminan espontáneamente los cálculos, como la
cirugía abierta, la ureteroscopía endoscópica y la litotricia extracorpórea que son
realizadas por el médico urólogo, se ven influenciados por las características de
cada paciente y del cálculo como tal, por lo que la interrogante es la efectividad de
ureteroscopía endoscópica como procedimiento no solo diagnóstico sino
terapéutico de la litiasis ureteral en el servicio de urología del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil.
HIPÓTESIS
La ureteroscopía endoscópica es un procedimiento poco invasivo utilizado
para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con uropatía obstructiva muy
ventajoso por su bajo índice de morbimortalidad, la rápida recuperación de la
función renal, disminución del tiempo de hospitalización y menor tiempo de
recuperación del paciente así como su rápido reintegro a las labores habituales.
120
ANTECEDENTES
La litiasis ureteral es una enfermedad bastante frecuente en nuestro medio siendo
tercera afección más frecuente de las vías urinarias después de las infecciones
del tracto urinario y de los trastornos de la próstata Es una enfermedad de la
edad media, viendo su mayor incidencia entre los cuarenta y sesenta años, con
predominio en los hombres que en las mujeres con una diferencia de 2/1.
En la actualidad, el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, es una casa de salud que
diariamente atiende gran cantidad de pacientes. El servicio de urología cuenta
con ocho médicos tratantes los cuales brindan consulta externa en los horarios de
ocho a cuatro de la tarde. El área de hospitalización del servicio de urología
cuenta con aproximadamente de 19 a 22 camas, sin embargo no todas funcionan
y/o están disponibles todos los días de la semana. En el área de urología se
realizan intervenciones quirúrgicas urológicas de lunes a viernes, cuenta con dos
quirófanos, uno de ellos destinado a procedimientos instrumentados y el otro a
cirugías de alta complejidad.
Permanentemente se encuentra de dos a tres pacientes con patología litiásica
hospitalizados. Habiéndose realizado a la semana como tasa media de tres a
cinco procedimientos en pacientes con diagnostico de litiasis urinaria.
OBJETIVOS
• Objetivo General:
Evidenciar la efectividad de la ureteroscopía endoscópica como
procedimiento diagnóstico y/o terapéutico en la patología uroobstructiva.
121
• Objetivos Específicos:
1. Determinar lo beneficios de la aplicación de la ureteroscopía como
procedimiento diagnóstico y terapéutico en pacientes con litiasis
ureteral
2. Indicar que el tiempo de hospitalización, recuperación y reanudación a
labores habituales es mucho menor tras la realización de ureteroscopía
comparado con otras técnicas.
3. Establecer o evidenciar cuales son las mayores complicaciones que se
encuentran tras la realización de la ureteroscopía comparado con otras
técnicas.
JUSTIFICACIÓN
El desarrollo de la presente se justifica por razones teóricas y prácticas:
Justificación teórica: la teoría afirma que la ureteroscopía es una posibilidad
alternativa para el tratamiento de la uropatía obstructiva que lleva consigo muchos
beneficios para los pacientes, siendo que la extracción de la litiasis ureteral
constituye la más frecuente indicación de la ureteroscopía y se emplea cuando los
cálculos no se han expulsado por razones derivadas de su tamaño o por un
calibre relativamente inadecuado del uréter o de los meatos ureterales, lo cual
122
puede ser revisado y confirmado en cualquier bibliografía o artículo acerca del
tema.
Justificación práctica: De la experiencia en el medio urológico intrahospitalario
se puede observar que la litiasis urinaria ureteral es una de las patologías más
comunes del tracto urinario ya que la probabilidad de que una persona tenga un
cálculo en las vías urinarias durante su vida varía entre 10 – 16% y en el caso de
no recibir un tratamiento médico complementario la tasa de recurrencia alcanza
64% como promedio en los siguientes 10 años.
En las prácticas que he realizado pude determinar que el uso de la
ureteroscopía endoscópica ha mejorado sin duda la atención del paciente, en
cuanto a su manejo quirúrgico como la disminución del tiempo de recuperación
postquirúrgica con lo que puedo reafirmar las razones por las que he decido
tomar el tema.
Otra razón es el hecho que durante mi travesía tanto durante mis estudios en
la Universidad Católica De Cuenca como mi paso por el Servicio De Urología Del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo he podido encontrar y contar con
profesionales urólogos de alta calidad que llevan a cabo sus actividades de la
manera más eficiente creando un verdadero interés en mi hacia el área de la
urología así como recibiendo el apoyo incondicional y gran cantidad de material
tanto bibliográfico como estadístico y sobretodo práctico en el tema propuesto.
123
MARCO TEÓRICO
El marco teórico se redactara según como se vaya avanzando en desarrollo del
problema.
METODOLOGÍA
La metodología a utilizarse se basa en el método científico el cual parte de la
determinación de hipótesis que QUIEREN ser demostradas mediante la
investigación, que en la presente monografía se efectuara a través del análisis y
sistematización bibliográfica y estadística.
Las técnicas a utilizarse será el fichaje mediante la recopilación de ideas
principales de textos y revistas relacionados con el tema.
En cuanto a los datos estadísticos estos serán tomados con método
descriptivo retrospectivo y prospectivo de servicio de urología del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil desde el mes de
Septiembre de 2012 hasta Abril de 2013 y durante su procesamiento se
establecerán las siguientes variables:
• Número de pacientes que ingresan a servicio con diagnostico de litiasis
ureteral.
• Número de pacientes con litiasis ureteral cuyo tratamiento sea la
ureteroscopía endoscópica.
124
• Número de pacientes con litiasis ureteral cuyo tratamiento NO sea la
ureteroscopía endoscópica.
• Número de pacientes a los que se les realiza ureteroscopía endoscópica y
existencia de algún tipo o no de complicación.
• Número de pacientes a los que se les realiza ureteroscopía endoscópica y
tiempo de hospitalización postquirúrgica.
RESULTADOS ESPERADOS
Con la presente se espera alcanzar los siguientes resultados:
• BENEFICIOS CONFIRMADOS DE LA TÉCNICA URETEROSCÓPICA EN
PACIENTES CON UROPATÍA OBSTRUCTIVA
• INFORMACIÓN CORROBORADA SOBRE EL MENOR TIEMPO DE
HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES POSTQUIRURGICOS
• EXPOSICIÓN CONFIRMADA SOBRE LA EXISTENCIA DE
COMPLICACIONES DE LA URETEROSCOPÍA ESPERANDO QUE SEAN
MUCHO MENORES COMPARADAS CON OTRAS TÉCNICAS.
TEMARIO PROPUESTO
CAPÍTULO 1
1. LITIASIS URINARIA
1.1. Incidencia
1.2. Etiología
125
1.3. Cálculos
1.3.1. Tamaño
1.3.2. Densidad
1.3.3. Localización
1.4. Métodos diagnósticos
1.5. Tratamiento medico
1.6. Tratamiento quirúrgico
1.6.1. Cirugía abierta
1.6.2. Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
1.6.3. Ureteroscopía endoscópica
1.6.3.1. Generalidades.
1.6.3.2. Indicaciones
1.6.3.3. Técnica endoscópica
1.6.3.4. Complicaciones
CAPÍTULO 2
2. COLOCACIÓN CATÉTER DOBLE J
2.1. Generalidades
2.2. Indicaciones
2.3. Contraindicaciones
CAPÍTULO 3
SUSTENTACIÓN DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE DEMUESTRAN
DISMINUCIÓN DE MORBIMORTALIDAD DE PACIENTES INTERVENIDOS
CON TÉCNICA ENDOSCÓPICA
126
CAPÍTULO 4
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CRONOGRAMA
CRONOGRAMA
Tiempo ENERO FEBRERO MARZO
Actividades S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
Tramites de
aprobación
x
X X X X X X X
Recolección de
datos por mes
X
Revisión con
director de
tesis
x
X
Desarrollo
marco teórico
x
x
CRONOGRAMA
Tiempo ABRIL MAYO JUNIO
Actividades S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
Recolección de
datos por mes
x
x
x
Revisión con
director de tesis
x
x
Búsqueda
información
bibliográfica
X
x
x
Correcciones
sugeridas x x
127
PRESUPUESTO
Nº Descripción Cantidad Valor unitario
USD
Valor total
USD
1 Viajes ida y vuelta a cuenca para
revisión de tesis y trámites pertinentes
15 40 600
2 Material audiovisual 6 3 18
3 Paca de papel hojas bond 1 5 5
4 Costos impresiones tóner 1 90 90
Total 713
CRONOGRAMA
Tiempo JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
Actividades S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
Recolección de
datos por mes
x
x
Revisión con
director de tesis
Y Correcciones
x
X
X
Búsqueda
información
bibliográfica
x
X
X
Tabulación datos
X
x
Recopilación de
material
audiovisual
x
x
x
X
x
Informe final X
Entrega de tesis
x
128
BIBLIOGRAFÍA
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