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1
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
INCIDENCIA DE HEMORRAGIA VAGINAL EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO, EN MUJERES 15-
45 AÑOS, EN EL HOSPITAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO GUAYAQUIL, PERÍODO
SEPTIEMBRE-MAYO 2013
Trabajo de investigación previa la obtención del título:
MEDICO GENERAL
INVESTIGADOR
Verónica Nataly Naranjo Rodríguez
TUTOR:
Dr. Cristian Cordero Jaramillo
Cuenca - Ecuador
2013
2
INVESTIGADOR
Verónica Nataly Naranjo Rodríguez
INCIDENCIA DE HEMORRAGIA VAGINAL EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO, EN MUJERES, EN
EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO-
GUAYAQUIL, PERÍODO SEPTIEMBRE-MAYO 2013
Trabajo de investigación previa la obtención del título:
MEDICO GENERAL
TUTOR:
Dr. Cristian Cordero Jaramillo
Cuenca - Ecuador
2013
3
Dr. Cristian Cordero Jaramillo.
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la alumna: Verónica Nataly
Naranjo Rodríguez, ha sido orientado y revisado durante su ejecución,
ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca,
por lo que autorizo su presentación.
Director de Tesis
Cuenca – Ecuador
2013
4
AUTORIA
Yo, Verónica Nataly Naranjo Rodríguez, como autora del presente trabajo de
grado soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados
vertidos en el mismo.
AUTOR
CI: 0105353361
5
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Verónica Nataly Naranjo Rodríguez, declaro ser autora del presente trabajo y
eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales
y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.
AUTOR
CI: 0105353361
CUENCA – ECUADOR
2013
6
AGRADECIMIENTO
A mi Dios primeramente, por haberme dado la sabiduría necesaria para realizar
éste trabajo de investigación, a la Institución Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo de la ciudad de Guayaquil, por haberme abierto las puertas para la
recolección de datos estadísticos de dicho trabajo, mi Tutor Dr. Cristian Cordero
Jaramillo Gineco-Obstetra, quien me brindo su tiempo, guió y dio las pautas
necesarias para su desarrollo, mi querida Universidad Católica de Cuenca por
su enseñanza, mis amados padres y hermano por su apoyo incondicional, y a
todas las personas que aportaron e hicieron posible el desarrollo de éste
proyecto: muchas gracias y bendiciones.
7
DEDICATORIA
Éste trabajo va dedicado con todo mi amor a mi amado Dios a quién debo mi
vida, ha guiado mis pasos y me ha dado la sabiduría necesaria, mis benditos
padres que son mi vida, me apoyaron en cada segundo de mi vida, a mi
hermano Luis Naranjo quién ha sido un ejemplo a seguir y es mi fuerza, mi
amado Patrocinador Pastor Bill McDonald quién confió en mí y con sus
oraciones me dio su mano hasta el último, mi prometido Camilo Samaniego por
su amor incondicional, y a toda mi familia que estuvo conmigo.
Este lo logro fue gracias a ustedes, los amo.
8
TABLA DE CONTENIDO
PORTADA……………………………………………………………….……………………….I
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR………………………………………………………..…II
AUTORIA………………..………………...………….………………………………..……....III
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD…………………………………………………IV
AGRADECIMIENTO………..………………..………….……..…………………..………….V
DEDICATORIA…………………………..………..……...………….………….…………….VI
TABLA DE CONTENIDO...…………….…………........……….……….…………..……VIII
LISTA DE TABLAS…......……………………………………..…..………………...………...XI
LISTA DE ANEXOS ………………………………………………...…………………………XI
RESUMEN………………………….……………..….……………………………………...XIII
ABSTRACT…………………….…….……………….……………………………………..XIV
9
RESUMEN
Se define como hemorragia en el embarazo: a todo sangrado vaginal que se produzca a través de la
vagina en cualquier momento del embarazo. Por lo general, las hemorragias durante el embarazo se
dividen en dos grandes grupos, las que se producen durante la primera mitad de gestación son: aborto,
amenaza de aborto, embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica; otras causas: lesiones a nivel
de la vagina o a nivel del cuello uterino que pueden causar hemorragia.
En la segunda mitad de embarazo, las principales causas primarias de hemorragia son obstétricas:
placenta previa o inserción segmentaria de placenta (placenta que se inserta sobre o muy cerca al
cuello uterino), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (placenta se desprende antes
de tiempo, es decir después del nacimiento del bebé), rotura uterina; entre otras: vasa previa (ruptura
de vasos del cordón que se sitúan por delante de la presentación fetal), etc.
En el presente trabajo se establece una metodología a seguir por medio de un estudio descriptivo,
analítico, prospectivo y observacional, en gestantes entre 15 y 45 años de edad que acuden al hospital
Dr. Teodoro Maldonado Carbo, cuyo motivo de consulta es sangrado vaginal durante la segunda mitad de
embarazo, en el periodo comprendido entre Septiembre-2012 y Mayo del 2013; de acuerdo a los
objetivos planteados dentro de la investigación: Identificar las causas más importantes de hemorragia
vaginal en la segunda mitad de embarazo, con el propósito de determinar la incidencia acumulada de
cada patología, morbimortalidad materna y fetal, grupos etáreos, etc.
El estudio se basa en el historial clínico de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad de
embarazo, se recolectan datos, con la información obtenida se tabulan los datos y los resultados son
interpretados con sus porcentajes respectivos y gráficos.
Se llega a la conclusión que la Placenta previa tiene mayor incidencia: O, 97%, el Desprendimiento
prematuro de la placenta = 0.91 %, y ningún caso de Rotura uterina = 0.0%. En PP, La tasa de letalidad
fetal es = 10,25% y letalidad materna = 2,56%. En DPPNI, la tasa de letalidad fetal es = 31.57% y
letalidad materna = 10,52 %.
Palabras clave: Placenta previa o inserción segmentaria de placenta; Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta; Incidencia; Morbimortalidad materna y perinatal; Factores de riesgo.
10
ABSTRACT
It is defined as bleeding in pregnancy: full vaginal bleeding occurs through the vagina at any
time during pregnancy. Usually bleeding during pregnancy are divided into two groups, those that
occur during the first quarter are: abortion, threatened abortion, ectopic pregnancy and
trophoblastic disease, other causes lesions in the vagina or level cervix can cause bleeding.
In the second half of pregnancy, the main primary causes are obstetric hemorrhage: placenta
previa or placenta segmental insertion (placenta that is inserted on or very close to the cervix),
abruptio placentae (placenta detaches prematurely ie after the baby is born), uterine rupture,
including: vasa previa (ruptured cord vessels that lie ahead of fetal presentation, etc.).
This paper establishes a methodology to be followed by a descriptive, analytical, prospective ,
observational , in pregnant women between 15 and 45 years of age attending the hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo , whose reason for consultation is vaginal bleeding during the second
half of pregnancy , in the period between September-2012 and May 2013 , according to the
objectives within the research: Identify the major causes of vaginal bleeding in the second half of
pregnancy , in order to determine the cumulative incidence of each disease , maternal and fetal
morbidity , age groups , etc. .
The study is based on medical history of pregnant women with bleeding in the second half of
pregnancy, collect data, with information obtained data are tabulated and the results are interpreted
with their respective percentages and graphs.
It concludes that the highest incidence of placenta previa: O, 97 %, the placenta Abruptio = 0.91
%, and no cases of uterine rupture = 0.0 %. In PP, The fetal fatality rate = 10.25 % and = 2.56 %
maternal lethality. In abruptio placenta, fetal lethality rate is = 31.57 % and maternal lethality =
10.52%
Keywords: Placenta previa or segmental insertion placenta Abruptio placentae, Incidence,
Morbidity maternal and perinatal risk facto
11
Tabla de contenido INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 15
ANTECEDENTES ....................................................................................................... 17
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 19
CAPITULO 1................................................................................................................ 20
1. PLACENTA ....................................................................................................... 20
1.1. DESARROLLO DE LA PLACENTA .................................................................................... 20
1.2. UBICACIÓN DE PLACENTA ............................................................................................ 22
1.3. FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA ....................................................................................... 22
1.4. CIRCULACIÓN PLACENTARIA ........................................................................................ 23
1.5. TIPOS DE PLACENTA ..................................................................................................... 23
1.5.1. ENDOTELIO CORIAL: ................................................................................................. 23
1.5.2. SINDESMOCORIAL: ............................................................................................... 23
1.5.3. EPITELIOCORIAL: .................................................................................................. 23
CAPITULO 2................................................................................................................ 24
2. INSERCIÓN SEGMENTARIA DE PLACENTA .................................................. 24
2.1. REVISIÓN HISTÓRICA .................................................................................................... 24
2.2. DEFINICIÓN .................................................................................................................. 24
2.3. INCIDENCIA .................................................................................................................. 24
2.4. FRECUENCIA DE LAS DIFERENTES CLASES DE PLACENTA PREVIA: ............................... 25
2.4.1. MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES ....................................................... 25
2.5. CLASIFICACIÓN ............................................................................................................. 25
2.5.1. PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCIÓN BAJA: ........................................... 25
2.5.2. PLACENTA PREVIA MARGINAL: ............................................................................ 26
2.5.3. PLACENTA PREVIA TOTAL: ................................................................................... 26
2.6. ETIOPATOGENIA ........................................................................................................... 26
2.6.1. UTERINAS ............................................................................................................. 26
2.6.2. PLACENTARIAS ..................................................................................................... 26
2.7. FISIOLOGÍA ................................................................................................................... 27
2.8. FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 28
2.9. CUADRO CLÍNICO ......................................................................................................... 28
2.10. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 29
12
2.10.1. ECOGRAFÍA ........................................................................................................... 30
2.10.2. LABORATORIO: ..................................................................................................... 34
2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ................................................................................... 34
2.12. MANEJO Y TRATAMIENTO ....................................................................................... 34
2.12.1. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA ..................................................................... 37
2.13. COMPLICACIONES .................................................................................................... 37
2.13.1. MATERNAS: .......................................................................................................... 37
2.13.2. FETALES: ............................................................................................................... 38
2.14. PRONOSTICO ............................................................................................................ 38
CAPITULO 3................................................................................................................ 39
3. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ........ 39
3.1. DEFINICIÓN .................................................................................................................. 39
3.2. INCIDENCIA .................................................................................................................. 40
3.3. ETIOLOGÍA .................................................................................................................... 40
3.4. FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 42
3.5. FISIOLOGÍA ................................................................................................................... 43
3.6. CLASIFICACIÓN ............................................................................................................. 45
3.6.1. CLASIFICACIÓN DE PAGE ...................................................................................... 45
3.7. CLÍNICA ......................................................................................................................... 46
3.8. DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 47
3.8.1. CLÍNICO ................................................................................................................ 47
3.8.2. ULTRASONOGRAFIA ............................................................................................. 47
3.8.3. MONITORIZACIÓN CARDIOTOCOGRÁFICA FETAL ................................................ 49
3.8.4. LABORATORIO ...................................................................................................... 49
3.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................ 49
3.10. MANEJO Y TRATAMIENTO ....................................................................................... 49
3.10.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR ........................................................................... 50
3.10.2. TRATAMIENTO ACTIVO ........................................................................................ 50
3.11. COMPLICACIONES .................................................................................................... 53
3.11.1. MATERNAS ........................................................................................................... 53
3.11.2. FETALES ................................................................................................................ 54
3.12. PRONÓSTICO ............................................................................................................ 54
13
CAPITULO 4................................................................................................................ 55
4. ROTURA UTERINA .......................................................................................... 55
4.1. DEFINICIÓN .................................................................................................................. 55
4.2. FRECUENCIA ................................................................................................................. 55
4.3. CLASIFICACIÓN ............................................................................................................. 56
4.3.1. DE ACUERDO A SU EXTENSIÓN ............................................................................ 56
4.3.2. EN CUANTO A SU PROFUNDIDAD ........................................................................ 56
4.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA ............................................................................................. 57
4.5. FACTORES ETIOLÓGICOS .............................................................................................. 57
4.6. CUADRO CLÍNICO ......................................................................................................... 58
4.6.1. MANIFESTACIONES LOCALES .............................................................................. 58
4.6.3. MANIFESTACIONES VAGINALES ........................................................................... 59
4.6.4. MANIFESTACIONES GENERALES .......................................................................... 60
4.7. DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 60
4.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................ 60
4.9. TRATAMIENTO ............................................................................................................. 61
4.9.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................... 61
4.9.2. MEDIDAS DE SOPORTE ......................................................................................... 62
4.9.3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: .................................................................................... 62
4.10. PRONÓSTICO ............................................................................................................ 62
4.11. COMPLICACIONES .................................................................................................... 62
CAPITULO 5................................................................................................................ 64
5. METODOLOGÍA ............................................................................................... 64
5.1. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 64
5.1.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN ..................................................................................... 64
5.1.3. UNIDAD DE MUESTREO........................................................................................ 65
5.1.4. VARIABLES A ESTUDIAR ........................................................................................ 65
CAPITULO 6................................................................................................................ 66
6. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ............................................................................... 66
Tabla 1 ........................................................................................................................ 66
Figura 1 .................................................................................................................................... 67
Tabla 2 ........................................................................................................................ 67
14
Figura 2 .................................................................................................................................... 68
TABLA 3 ...................................................................................................................... 69
Figura 3 .................................................................................................................................... 69
TABLA 4 ...................................................................................................................... 70
Figura 4 .................................................................................................................................... 70
TABLA 5 ...................................................................................................................... 71
Figura 5 .................................................................................................................................... 71
TABLA 6 ...................................................................................................................... 72
Figura 6 .................................................................................................................................... 72
TABLA 7 .................................................................................................................................... 73
Figura 7 .................................................................................................................................... 73
TABLA 8 ...................................................................................................................... 74
Figura 8 .................................................................................................................................... 74
TABLA 9 ...................................................................................................................... 75
Figura9 ..................................................................................................................................... 75
TABLA 10 .................................................................................................................... 76
Figura 10 .................................................................................................................................. 76
TABLA 11 .................................................................................................................... 77
Figura 11 .................................................................................................................................. 77
Tabla 12 ...................................................................................................................... 78
Figura 12 .................................................................................................................................. 79
Figura13 ................................................................................................................................... 79
Tabla 13 ...................................................................................................................... 80
Figura 14 .................................................................................................................................. 80
Figura 15 .................................................................................................................................. 81
RESULTADOS ............................................................................................................ 82
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS: ........................................................................... 84
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 85
RECOMENDACIONES: ............................................................................................... 87
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 88
ANEXOS ..................................................................................................................... 90
PROTOCOLO DE TESIS .............................................................................................................. 90
15
INTRODUCCIÓN
Se define como Hemorragia en el embarazo a todo sangrado vaginal que
se produzca a través de la vagina en cualquier momento del embarazo. Por lo
general, las hemorragias durante el embarazo se dividen en dos grandes
grupos: Las hemorragias que se producen durante la primera mitad de la
gestación, las causas principales son: aborto, amenaza de aborto, embarazo
ectópico y la enfermedad trofoblástica. Pueden existir otras causas que
pueden causar hemorragia como: lesiones a nivel de la vagina o a nivel del
cuello uterino.
En la segunda mitad de embarazo, las principales causas de hemorragia
son la placenta previa (placenta que se inserta sobre o muy cerca al cuello
uterino), el desprendimiento prematuro de placenta (la placenta se
desprende antes de su debido tiempo, que sería normalmente después del
nacimiento del bebé) y lo que se denomina vasa previa (ruptura de vasos del
cordón que se sitúan por delante de la presentación fetal).
El sangrado es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad
perinatal y materna, puesto a que está asociada a parto pretérmino, además
también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Tanto el
desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa
pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a
coagulación intravascular diseminada (CID), sobre todo los casos de DPP con
16
óbito fetal, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de
hemoderivados.
Frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este
caso como una emergencia, teniendo en cuenta que probablemente en las
próximas horas se produzca el parto espontáneamente o por decisión médica.
Se debe realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y el
feto.
17
ANTECEDENTES
Las hemorragias vaginales en la segunda mitad del embarazo, son
problemas serios y tienen una incidencia del 5 % de todos los embarazos tras
la semana 28. Constituyen causas importantes de mortalidad materna y
perinatal. Alrededor de un 80% de estas hemorragias tienen un inicio en la
placenta, un 10% en procesos benignos o malignos del cérvix, vagina o vulva, y
el 10% son de origen idiopático.
Las causas obstétricas principales son: inserción segmentaria de placenta
y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, menos frecuente
la rotura uterina, también se toman en cuenta causas ginecológicas como:
tumoraciones, ulceraciones del cuello uterino y/o vagina.
La incidencia mundial de inserción segmentaria de placenta se encuentra
entre 0,12-0,5%, es decir un caso entre 80 a 200 partos. El desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta tiene una incidencia de 0,3 – 1% es decir,
un caso entre 100-300 partos y es causa del 25% de la mortalidad perinatal.
La placenta previa tiene una frecuencia de 0,2-0,4% de todos los embarazos.
Es más frecuente en multíparas (85%). embarazos múltiples, en embarazos
muy seguidos, mujeres añosas, y tras endometritis o cirugía uterina (abortos,
cesáreas, legrados, etc.).
La cesárea, es el factor obstétrico más importante constituye de 1% al 4%.
La rotura uterina es menos frecuente, se puede atribuir como un accidente del
18
trabajo de parto tiene una frecuencia de 0.033 % a 0.078 % es decir 1 en 1280
a 3000 partos.
La Organización Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo
529,000 muertes maternas al año, de las cuales 166,000 son originadas por
hemorragia obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes
maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras cuatro
horas post-parto.1
En Ecuador en el 2006 la hemorragia post-parto ocupó el segundo lugar
como causa de Muerte materna con un 11, 9 % (16 muertes), “pero el
desprendimiento prematuro de la placenta, y placenta previa, que también
pueden ocasionar hemorragia aparecen con 5,9 % (8 muertes), y 2,2 % (3
muertes) respectivamente”.2
Es importante el pronto diagnóstico y la inmediata aplicación del tratamiento, ya
que constituyen un gran peligro para la vida de la madre y/o feto.
19
JUSTIFICACIÓN
Es necesario e importante el estudio de esta temática para conocer e
identificar su incidencia, los factores de riesgo asociados, a las patologías que
causan hemorragias durante la segunda mitad de embarazo, saber que tienen
graves consecuencias para la salud materna y fetal y que con un diagnóstico
precoz, manejo y tratamiento adecuado de estas pacientes, se pueden reducir
las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
En el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, es
una Institución Especializada, su área Gineco-obstétrica brinda atención a
gestantes con esta grave complicación obstétrica, que con un diagnóstico
oportuno, profesionales capacitados, se ha logrado en la mayoría de los casos,
un tratamiento satisfactorio.
20
CAPITULO 1
1. PLACENTA
1.1. DESARROLLO DE LA PLACENTA
El trofoblasto es el primer componente embrionario observable que da
origen a la placenta, aparece posterior a la implantación un segundo
componente es el mesodermo extraembrionario, que se localiza entre la
capa de trofoblasto y la cavidad del blastocisto, estos dos tejidos juntos, forman
una estructura que se denomina corion.
El objetivo del corion es formar vellosidades que absorban nutrientes y
oxígeno desde la sangre materna y trasportarlos hacia la masa celular interna
donde se formará el cuerpo del embrión, las vellosidades en un momento están
formadas por sincitiotrofoblasto en la parte externa y un núcleo de
citotrofoblasto, denominándose así, vellosidades coriónicas primarias.
En el núcleo de las vellosidades primarias, luego se origina mesodermo
extraembrionario, entonces reciben el nombre de vellosidades secundarías.
Posteriormente, dentro del mesodermo extraembrionario surgen vasos
sanguíneos embrionarios pequeños, dando lugar a las vellosidades terciarias.
El blastocisto está rodeado por trofoblasto, entonces todo tendrá capacidad
de formar vellosidades coriales, la parte del trofoblasto por la cual se inició la
implantación, tiende a crecer más y ramificar más sus vellosidades coriales,
21
por esto, a esta región del corion se la denomina corion frondoso, el cual
corresponde a la parte embrionaria de la placenta.
De esta manera, la barrera placentaria madura está formada por: el
sincitiotrofoblasto, el citotrofoblasto, el mesodermo extraembrionario y el
endotelio de los vasos coriales, el sincitiotrofoblasto estará en contacto con la
sangre materna durante todo el embarazo. Los macrófagos placentarios o
células de Hofbauer, que están entre el mesodermo extraembrionario, son
células de la inmunidad embrionaria y actúan regulando la respuesta inmune
materna para evitar que la madre ataque al embrión como cuerpo extraño.
Los lóbulos placentarios: cotiledones, se forman por la unión de muchas
vellosidades, los cuales se separan por estructuras originadas de la decidua
basal: tabiques placentarios, así al final del embarazo la placenta presenta
alrededor de 20-35 cotiledones.
Cada minuto, aumenta más o menos 150ml de sangre materna entre las
vellosidades y la decidua. “De tal manera que las arterias espirales uterinas
traen sangre materna con nutrientes y oxigenada hacia las vellosidades, estos
componentes se difunden a través de la barrera placentaria y llegan los vasos
coriales por donde circula la sangre que irá de regreso hacia el embrión.” 3
De ninguna manera pueden mezclarse la sangre materna del embrión, los
compuestos que se intercambian (hormonas, gases, nutrientes, desechos,
fármacos, etc.) deben cruzar todos los componentes de la barrera placentaria.
22
Al final del embarazo, la placenta tienen forma discoidal pesa alrededor de
500g, mide 20 cm de diámetro, de 2 a 3 cm de grosor.
1.2. UBICACIÓN DE PLACENTA
Normalmente la placenta se implanta en la región superior a 15cm del
cérvix o región media del útero.
1.3. FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA
La placenta consta de dos componentes:
PORCIÓN FETAL, se forma a partir del saco coriónico.
PORCIÓN MATERNA, que proviene del endometrio.
La placenta junto con el cordón umbilical constituye un sistema de transporte
de sustancias entre la madre y el feto, cumple varias funciones importantes:
intercambio de productos metabólicos y gaseosos entre la madre y el feto,
sintetiza sustancias como colesterol, ácidos grasos y glucógeno, sirve como
barrera entre la circulación materna y la fetal ,cumple una función inmunológica,
puesto que trasmite anticuerpos de la madre al feto y una función endocrina
importante.
La función más sobresaliente de la placenta es el transporte o intercambio
(madre-feto/ feto-madre); Las sustancias que pasan desde la sangre materna
hacia la circulación fetal son el oxígeno, agua, electrolitos, vitaminas, hormonas,
anticuerpos, fármacos y sustancias tóxicas y se lleva a cabo por mecanismos
como difusión simple, difusión facilitada y transporte activo con gasto de ATP.
23
1.4. CIRCULACIÓN PLACENTARIA
La circulación materna y fetal atribuye a la circulación placentaria, por las 2
arterias umbilicales la sangre fetal llega a la placenta, éstas se ramifican en la placa
coriónica, las ramas más pequeñas dan lugar a las redes capilares en las vellosidades
coriónicas, ahí ocurre el intercambio, se realiza el intercambio y los capilares se van
consolidando en vasos venosos cada vez mayores, formando la vena umbilical que
lleva al feto la sangre oxigenada, nutrientes y otras sustancias de la sangre materna.
Alrededor de 80 y 100 arterias espirales del endometrio vierten su contenido
en los espacios intervellosos y bañan a las vellosidades. La sangre corre por
las vellosidades llega a los capilares de los vasos fetales, sucede el intercambio
de sustancias, la sangre oxigenada y con nutrientes llega por medio de la vena
umbilical y la sangre con materiales de deshecho y con CO2 viaja a la placenta
por medio de las 2 arterias umbilicales, las arterias como la vena trascurren en
el cordón umbilical.
1.5. TIPOS DE PLACENTA
1.5.1. ENDOTELIO CORIAL:
El corion penetra el endometrio, y toca los vasos de la madre.
1.5.2. SINDESMOCORIAL:
Está intacto el epitelio de la mucosa, el trofoblasto tiene contacto con el tejido
uterino permitiendo el paso de nutrientes necesarios.
1.5.3. EPITELIOCORIAL:
El corion toca ligeramente el endometrio materno, pero no lo penetra (fig 5).
24
CAPITULO 2
2. INSERCIÓN SEGMENTARIA DE PLACENTA
2.1. REVISIÓN HISTÓRICA
La placenta previa, fue descrita por primera vez por Guillermeau en 1685, el
cual recomendó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba
primero, si el feto o la placenta. “En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia
en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y
la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en
Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa”4
2.2. DEFINICIÓN
Por lo general la placenta se implanta en el tercio superior o medio de la
pared posterior de la cavidad uterina. Se llama placenta previa, cuando ésta
se ubica en la porción más inferior, o secundariamente en su crecimiento y
desarrollo llega total o parcialmente el segmento uterino inferior, la frecuencia
es de 0,2-0,4% de todos los embarazos.
2.3. INCIDENCIA
La incidencia de placenta previa es de 1 en 200 o 1 en 390 embarazadas
con edad gestacional mayor a 20 semanas, con la frecuencia de paridad
aumenta. “En multíparas, puede ser mayor a 5%, en la nulípara, la incidencia
es de 0.2%, y la tasa de recidiva es de 4% a 8%, una cesárea previa es el
25
factor de riesgo (1%) más importante para placenta previa, después de 4 o más
cesáreas se incrementa a 10%. Más del 80% de los casos es consecuencia de
la epidemia de cesáreas” 5, habiendo sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6
por 100, en los últimos 5 años una frecuencia de 1/158 partos.
2.4. FRECUENCIA DE LAS DIFERENTES CLASES DE
PLACENTA PREVIA:
Placenta previa parcial: 21-33%
Placenta previa marginal: 37-55%
Placenta previa total: 23-31%
Placenta previa de inserción baja: 37-54%
2.4.1. MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES
La principal causa de morbilidad y mortalidad prenatal es la prematuridad, la
morbilidad perinatal es menor de 10%, la hemorragia precoz, grandes pérdidas
de sangre y antecedentes de placentas previas se relacionan con aumento de
la mortalidad perinatal. Las malformaciones congénitas son 2-4 veces más
frecuentes en pacientes con placenta previa.
2.5. CLASIFICACIÓN
2.5.1. PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCIÓN BAJA:
La placenta invade el segmento inferior del útero, pero el borde inferior no
llega al orificio cervical inferior, representa el 50%.
26
2.5.2. PLACENTA PREVIA MARGINAL:
Cuando la implantación placentaria es proximal, llega a estar en el margen
del OCI, representa el 30%
2.5.3. PLACENTA PREVIA TOTAL:
Cuando la placenta cubre totalmente el orificio cervical interno (OCI).
2.5.4. PLACENTA PREVIA PARCIAL:
Cuando la placenta cubre parcialmente el OCI.
2.6. ETIOPATOGENIA
La etiología no es muy bien conocida, pero se suponen hipótesis
fundamentadas, en condiciones asociadas a su mayor incidencia así:
2.6.1. UTERINAS
Aquellas que alteran el endometrio o miometrio, perturbando la placentación
normal en su nidación, como: antecedentes de cesárea, multiparidad, legrados
anteriores, mujeres mayores a 35 años, miomas uterinos, endometritis,
antecedentes de placenta previa.
2.6.2. PLACENTARIAS
Aquellas que favorecen el aumento del tamaño de la placenta o su superficie
de implantación: embarazo gemelar, eritroblastosis, tabaquismo, cocaína, feto
de sexo masculino.5
27
2.7. FISIOLOGÍA
Una región inadecuada para la inserción placentaria, es el segmento inferior por
las siguientes características:
Endometrio: es de menor espesor, esto determina una decidua con
vasculatura menor y más delgada, así la placenta se hace más
extendida, aplanada e irregular, y poco desarrollo de tabiques entre
cotiledones. Debido a esto el trofoblasto puede invadir decidua, pared
uterina (más delgada) y órganos vecinos (acretismo placentario).
Musculatura: en relación al segmento superior hay menos fibras
musculares y aumento de fibras colágenas, lo que lo hace distensible,
hay dificultad de la hemostasia si hay desprendimiento de la placenta y
durante el alumbramiento.
Membranas: hay frecuencia alta de RPM, puesto que en el borde
placentario menos elásticas y más gruesas.
Cordón: es frecuente la inserción velamentosa del cordón, debido a la
atrofia de cotiledones, como consecuencia del desarrollo insuficiente de
decidua.
La placenta previa sangra sólo si existe desinserción:
En el embarazo: por las contracciones de Braxton-Hicks, crecimiento
uterino se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya
capacidad de elongación es mayor al de la placenta.
28
En el parto: se forma el canal cervico-segmentario y dilatación cervical,
por las contracciones del trabajo de Parto.
2.8. FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada
Cicatrices uterinas, por cirugías anteriores cesáreas anteriores,
miomectomía, o cirugías por úteros malformados).
Mujeres multíparas
Abortos de repetición
legrados uterinos
Gestación múltiple (dos o más fetos)
Miomas submucosos y pólipos endometriales
Tabaquismo, cocaína
sexo masculino del feto
historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente inserta.
2.9. CUADRO CLÍNICO
Por lo general, son gestantes que cursan hacia la semana 28 a 32 semanas
de gestación, de forma súbita tiene una hemorragia vaginal roja, rutilante,
inicialmente poco abundante y que no se acompaña de dolor, lo que ocurre en
80% de los casos. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a
20% se puede presentar dinámica uterina. Son hemorragias poco intensas, que
repiten en cortos o largos espacios de tiempo, a veces es un simple coágulo.
29
Puede haber una primera hemorragia intensa, sin hemorragia anterior de
“aviso” Un 30% sangra antes de las 30 semanas de gestación, un 30% entre
las 30 y 36 semanas, un 30% después de las 36 semanas y un 10% aparecen
durante el trabajo de parto sin episodios previos de sangrado.
Por lo general no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en donde
haya compromiso del estado hemodinámico de la madre. La aparición de la
hemorragia puede estar en relación con el tipo de placenta previa, si la
hemorragia aparece en el embarazo, puede tratarse de una placenta previa
central, o al comienzo del parto pueden ser los otros dos tipos, laterales o
marginales.
2.10. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico es sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y
por lo general sin antecedente de traumatismos, tiene una gran sospecha de
que se trata de placenta previa, para confirmar el diagnóstico es necesaria la
elaboración de una completa historia clínica debe estar enfocada a determinar
los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clínico
incluirá la evaluación ginecológica con espéculo, ante la sospecha de esta
patología debe evitarse el tacto vaginal porque puede aumentar la hemorragia y
generar un shock hipovolémico, la evaluación abdominal revelará un soplo
placentario bajo, una posición fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo), y si
30
hay una situación fetal longitudinal (podálico o cefálico), la presentación no
estará encajada, igualmente podrán percibirse los movimientos fetales.
La hemorragia presenta las siguientes características:
1. Sangrado líquido, rojo, rutilante
2. Es por lo general indolora
3. Es intermitente, sucede a intervalos menores, pudiendo ser en grandes
cantidades.
De los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida, proviene
el sangrado, por la ubicación anormal de la placenta, dando lugar a
presentaciones viciosas (tronco, pelviana); el encajamiento se dificulta, se
impide el descenso y expone al parto prematuro y a las procidencias del cordón
al romperse las membranas por su fragilidad.
2.10.1. ECOGRAFÍA
“La ubicación placentaria experimenta cambios hasta aproximadamente las 34
semanas debido al fenómeno de conocido como migración placentaria. Se
llama migración placentaria al cambio de ubicación de ésta en el transcurso del
embarazo”11
Puede producirse por:
1. Formación de segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del
orificio interno del cérvix.
2. Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas
de escasa vascularización.
31
La ultrasonografía por vía transvaginal del segundo trimestre rutinaria,
permite llegar al diagnóstico en un 98% de los casos, debe considerarse el
Gold Standard para el diagnóstico de PP, tiene una sensibilidad de 87,5%,
especificidad de 98,8%, un valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo
negativo de 97,6%; puesto que la ecografía transabdominal, no hay una
correcta localización placentaria, la placenta posterior no se visualiza bien,
puede interferir con su visión la obesidad materna, llenado de la vejiga,
contracción miometrial, cabeza fetal pudiendo dar falsos (+) para PP entre un
25% y un 72%.
La vía TV ha demostrado ser segura en presencia de metrorragia estable, y
no agrava el sangrado vaginal.
2.10.1.1. Clasificación ultrasonografía
En una clasificación ultrasonografía de PP, no existe consenso que permita
diferenciar sus subtipos de forma clara. En el siguiente artículo se presenta una
propuesta de clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos bien
definidos con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer
trimestre.
Se basa en:
“distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario”12 (DOP),
medido en milímetros, por vía TV. Además se establece la necesidad de medir
la sobreposición, en relación al OCI, sea anterior, posterior o lateral.
32
Inserción Placentaria
Placenta normoinserta (PNI) >5 cm
Fuente: Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramédica. Santiago, Chile. Elaborado por: Dr. Rubén González G.
Placenta de inserción baja (PIB) >2 a 5 cm
Fuente: Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramédica. Santiago, Chile. Elaborado por: Dr. Rubén González G.
Placenta previa marginal (PPM) >0 a 2 cm
33
Fuente: Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramédica. Santiago, Chile. Elaborado por: Dr. Rubén González G.
Placenta previa oclusiva (PPO) 0 cm
Placenta previa oclusiva total (PPOT) > 2 cm
Fuente: Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramédica. Santiago, Chile. Elaborado por: Dr. Rubén González G.
34
2.10.2. LABORATORIO:
Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de ser
necesaria una transfusión. Los exámenes de sangre son importantes para
saber si hay anemia y saber su tipo de sanguíneo, puede ser necesaria una
transfusión. Cuando la sangre de la madre como del bebe, la madre produce
anticuerpos los cuales dañan a las células rojas del bebe .La inmunoglobulina
Rh evita que esto suceda.
2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
rotura uterina,
lesiones a nivel del cérvix
2.12. MANEJO Y TRATAMIENTO
Ante una placenta previa: NO realizar tacto vaginal, debido a que puede
mover coágulos y cotiledones y aumentar la hemorragia, en caso de decidir una
conducta de urgencia, se puede realizar una especuloscopía; el manejo y
tratamiento depende de:
magnitud del sangrado
Edad gestacional y vitalidad fetal
Variedad de placenta previa.
Presentación y situación fetal
Manifestaciones de hipoxia fetal
35
Presencia o no de trabajo de parto.
Si no se presenta sangrado y el diagnóstico se ha realizado durante el
embarazo por una ecografía de control, se debe explicar a la gestante la
situación y los riesgos que pueden suceder. Se realiza exámenes para
determinar grupo y Rh y tener preparada sangre, para posible autotransfusión
y realizar controles ecográficos, esto ayudara para saber la situación,
presentación fetal y el peso; entonces:
Ingreso hospitalario.
corticoides para profilaxis del distress respiratorio.
cesárea electiva.
En presencia de hemorragia escasa a moderada antes de la semana 34-36:
(80% de los casos), se indica:
reposo absoluto,
Laboratorio: análisis de sangre (Hb, hematocrito, grupo y Rh,
coagulación, fibrinógeno. creatinina, proteínas totales).
maduración pulmonar fetal (Betametasona o Dexametasona), y
si es necesario transfusiones sanguíneas.
Una actitud expectante, esperando la hemorragia ceda y se alcance la semana
34-36, si ha cedido:
Reposo absoluto.
Ultrasonografía para valoración fetal.
Monitorear signos vitales Y F.C.F.
Controles hemáticos.
36
corticoides y β-simpaticomiméticos.
Incluso, puede ser dada de alta, antes indicar ingreso frente a un nuevo
caso de hemorragia
En presencia de contracciones uterinas, se administrarán: β-
simpaticomiméticos, y se tendrá todo listo para realizar una cesárea si la
hemorragia no cede, aumenta, y si hay riesgo de la vida materna.
Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36:
Se puede tomar una actitud expectante hasta la semana 38, con reposo
absoluto, tocolisis (Nifedipino VO 40-60mg x día) e inductores de la madurez
pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona: 0,4mg IM QD 12h, 4 dosis y
Betametasona 12 mg IM cada 24h por 2 dosis en gestaciones, en este caso se
puede programar una cesárea, evitando las complicaciones futuras por un
evento hemorrágico intenso.
Si el sangrado vaginal es severo se indica:
El manejo médico agresivo, cuyo objetivo es estabilizar hemodinámicamente
a la madre y reevaluar a la paciente para definir: manejo conservador de una
gestación pretérmino o evacuar por cesárea de urgencia si persistir el
sangrado o si desde el ingreso había compromiso materno, en dicha situación
no tendrá relevancia la edad gestacional, pudiendo provocar shock
hipovolémico secundario a la pérdida sanguínea materna, asociado a altísimas
tasas de morbi-mortalidad materna.
37
2.12.1. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
Hemorragia intensa, trabajo de parto es incontrolable, modificaciones
avanzadas del cérvix, embarazo de termino, vía de nacimiento
Parto vaginal: implantación baja de placenta y presentación cefálica.
Cesárea: tratamiento de elección.
2.13. COMPLICACIONES
2.13.1. MATERNAS:
Anemia, choque hipovolémico, atonía uterina, acretismo placentario y muerte.
Acretismo placentario
Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina (miometrio)
subyacente, sin decidua basal interpuesta,
Incidencia: en 1/2.500 embarazos, se presenta en 1/10 PP, mortalidad
materna: 7 a 20%, mortalidad perinatal: 9%
Tipos de acretismo y frecuencia
Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al miometrio sin
invadirlo
Increta (17%): invaden el miometrio
Percreta (5%): traspasan el miometrio
Percreta con invasión de órganos adyacentes.
38
2.13.2. FETALES:
Distocias de presentación y situación, prematurez (60% causa de muerte),
hemorragia fetal y muerte.
2.14. PRONOSTICO
MATERNO: bueno con una mortalidad menor 1%.
FETAL: mortalidad entre 15 y 20%.13
39
CAPITULO 3
3. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
3.1. DEFINICIÓN
(En latín que significa desgarro en pedazo de la placenta), es la separación
accidental de la placenta de su zona de inserción normal en el útero, después
de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.
1. Parcial: parte de la placenta que se desprende de la pared
uterina
2. Total: la placenta se desprende por completo de la pared uterina
Fuente: San Miguel de Allende, San México Elaborado por: Dr. Pedro Vázquez
40
3.2. INCIDENCIA
El DPPNI es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias
de la segunda mitad de la gestación, constituye el 30 % de las causas de
sangrado del tercer trimestre de embarazo.13
Tiene una incidencia de 0,3 – 1% es decir, un caso entre 100-300 partos, el
50% sucede en embarazos con enfermedad hipertensiva del embarazo, las
historia previa de DPP es importante porque ocurre entre el 5% y el 9,3% de los
casos de embarazos con DPP anterior y en el 25% de los casos después de 2
embarazos consecutivos con DPP.hay un riesgo de recurrencia que va desde
5.5 hasta 30 veces. Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que
corresponde en su mayoría a los desprendimientos parciales, mientras que la
proporción de los desprendimientos totales es del 0,5 %
La tasa de mortalidad perinatal es aproximadamente de 20 y un 35%,
depende de la edad gestacional, severidad del cuadro, y determinados por la
prematuridad y la hipoxia.
En Ecuador en el 2006 las hemorragias vaginales de la segunda mitad del
embarazo por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es 5,9%
(8 muertes).
3.3. ETIOLOGÍA
Es multicausal la gran mayoría es multicausal, se cree que en
gran parte de los casos podría contribuir un defecto de la
vascularización placentarias.
41
“La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo
isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías
variadas”14
Podemos citar varios factores predisponentes:
Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, se presentan los
casos de DPPNI más graves (40-60% de los casos), siendo no menos
importante la hipertensión arterial crónica en las madres (1,8-3%).
historia previa de DPP es importante porque ocurre entre el 5% y el
9,3% de los casos de embarazos con DPP anterior y en el 25% de los
casos después de dos embarazos consecutivos.
Causas directas: 1% y 5% de todas las causas, pueden provocar
tracciones de la placenta: traumatismos abdominales graves, la
descompresión brusca del útero en los casos de polihidramnios y
embarazo gemelar, brevedad del cordón ya sea real o aparente y la
diabetes pregestacional son factores de menor frecuencia.
Otros
Rotura prematura de membranas (RPM): 3,1 – 5,6%
Edad materna avanzada: 2,5 %
42
Leiomiomas uterinos: si está debajo del sitio de implantación placentario
donde puede llegar al 57 % de DPP y si el mioma no es retroplacentario,
la tasa de DPP apenas llega al 3 %.
Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, (más de 14 vasos de
alcohol/semana), 2,5 %
Trombofilias y especialmente aquellas con resistencia a proteína C
actividad y mutaciones del factor V de Leiden
Idiopática probablemente se relacionen con problemas vasculares de la
decidua o de los vasos uterinos terminales.
3.4. FACTORES DE RIESGO
Hipertensión arterial crónica: 44- 50 %
Historia previa de DPPNI: 10-25%
Edad materna y paridad: 1,1 – 3,1%
Tabaquismo: 1,4 – 2,5%
Cocaína Y drogas Ilícitas: 5 – 10%
Embarazos múltiples: 1,5 – 3 %
Preeclampsia: 0,4 – 4,5 %
Hipertensión Crónica Mas Preeclampsia Agregada: 7.8 %
Rpm: 1,8 – 5,1 %
Oligohidramnios: 2,5 – 10 %
Corioamnionitis: 2 – 2,5 %
Déficit Nutricional: 0,9 – 2 %
43
Feto Masculino: 0,9 – 1,3 %
3.5. FISIOLOGÍA
La degeneración decidual puede estar condicionada por una arterialitos, sea
cual sea la causa de dicha degeneración (traumatismo, enfermedad vascular,
etc.), los vasos sanguíneos de la decidua se rompen y se produce una
hemorragia en el espacio retroplacentario. En el desprendimiento existe un
aumento del tono y la presión intramiometral, entonces el miometrio comprime
los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, se produce una lesión
vascular local, no así las arterias, porque su presión es superior a la presión
intramuscular.
La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir entonces
la presión sanguínea de los capilares, venas y lagos sanguíneos sigue
aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen los vasos de
la decidua basal y dan origen a la hemorragia en el espacio retroplacentario, lo
cual impide la correcta oxigenación y nutrición del feto y al desprendimiento.
A esto también se suman la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea
intrauterina es siempre mayor a la presión de líquido amniótico lo que facilita
aún más el estallido de los vasos.
Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los
espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina
constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen está en relación con
la extensión del desprendimiento. La sangre se coagula inmediatamente,
44
puesto que el tejido decidual es rico en material tromboplástico, a medida que
la hemorragia continúa el coágulo se expande.
La musculatura uterina tensa y por la gestación, es incapaz de contraerse
para controlar la hemorragia, el coágulo comprime una porción de la placenta y
distorsiona su contorno, esto es útil para identificar el desprendimiento
prematuro, observando ya la placenta fuera de la cavidad uterina.
A medida que la hemorragia persiste, la sangre diseca las membranas,
liberándolas de la decidua y aquella se exterioriza al salir por el OCE, en
ocasiones no se observa hemorragia externa y esos cuadros son los más
graves.
FUENTE: Universidad Villa Rica de Veracruz. Elaborado por: Gabriela Domínguez
La sangre puede infiltrarse en el miometrio, haciendo el útero adquiera una
coloración purpúrica o azulada moteada. (Útero de couvelaire o apoplejía
úteroplacentaria). Este útero se contrae mal en el período postparto, lo que
45
favorece la hemorragia en este período. La sangre puede romper las
membranas fetales y penetrar en el saco amniótico.
La hemorragia retroplacentaria puede ser brusca e intensa, y producir una
separación completa de la placenta por un cuadro clínico dramático de dolor
abdominal grave e hipersensibilidad uterina, shock hipovolémico y ausencia de
latidos totales, que lleva rápidamente a complicaciones renales o coagulopatía,
aunque la hemorragia también puede suceder lentamente y dar con cuadro
clínico menos drástico.15
3.6. CLASIFICACIÓN
3.6.1. CLASIFICACIÓN DE PAGE
Grado 0: Forma asintomática, incluso se puede diagnosticar en
periodo postparto. Desprendimiento < 1/6 de la superficie
placentaria.
46
Grado I: hemorragia variable, constituye <30% de desprendimiento.
Grado II: feto vivo, corresponde al 30-50% de superficie de
desprendimiento, dolor abdominal, afectación fetal, hemorragia
vaginal oculta.
Grado III: desprendimiento total brusco, paciente que presenta
hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina
(con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de
coagulopatía.
3.7. CLÍNICA
La paciente llega con dolor abdominal, brusco (66% de los casos), intenso
que se localiza en el sitio de desprendimiento, acompañado de hemorragia
genital (78% de los casos) de inicio súbito, y cantidad variable, rojo oscura, sin
coágulos o muy lábil.
Contracciones uterinas, polisistolía e hipertonía (en el 20% de los casos.),
contractura, palpándose finalmente un útero de consistencia “leñosa”, típico de
este cuadro, debido a irritabilidad del útero que va progresando, debido a la
irritabilidad uterina es difícil palpar al feto y determinar su presentación. La
auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a
35% de los casos). Podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa
rápidamente debido a la hiperactividad uterina podemos encontrar dilatación
cervical que progresa de manera rápida por medio de tacto vaginal. Las
membranas están tensas y al romperse, el líquido amniótico presenta color
“vinoso”, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP.
47
3.8. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en tres puntos importantes:
Anamnesis. Una buena historia clínica, se basa en la presencia de
factores de riesgo que nos haga sospechar el cuadro.
3.8.1. CLÍNICO
Se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas
que presenta:
Dolor abdominal brusco, intenso
Hemorragia genital súbita oscura
Hipertonía uterina
Hiperreactividad uterina
Líquido amniótico sanguinolento
Hipovolemia, shock
Sufrimiento fetal agudo.
3.8.2. ULTRASONOGRAFIA
Es útil en 30-50% de los casos en la localización de la placenta, tiene una
sensibilidad del 50% para detectar la hemorragia. La apariencia de placenta
depende de la extensión del tamaño y localización del sangrado, así también
como el tiempo entre el desprendimiento y el examen ecográfico. En los casos
agudos el examinador puede no detectar hallazgos ultrasonograficos
anormales. En un “estudio retrospectivo de cohorte de 57casos, Nyberg
encontró que la apariencia ultrasonográfica de la fase aguda del abrupto era
48
hiperecoica a isoecoica cuando se le compara con la placenta, luego cuando el
hematoma resuelve llega a ser hipo ecoico en 1 semana y sonolucente a las 2
semanas.”16
En algunos casos solo el incremento heterogéneo del grosor placentario era
evidente. Por lo tanto es importante conocer que el abrupto de placenta tiene
una variedad de imágenes ultrasonograficas en algunos casos.
Su utilidad es limitada, también tiene utilidad para el seguimiento de los
hematomas retroplacentarios en pacientes con DPPNI asintomáticos en el
segundo trimestre o inicios del tercero. Un nuevo campo de investigación es el
intento de mejorar la sensibilidad de este método diagnóstico mediante el uso
del doppler, para ver la vascularización y áreas de perfusión placentaria.
En el desprendimiento grave de placenta, las imágenes de ecografía son
frecuentemente poco impactantes ya que el coágulo retroplacentario fresco
tiene características acústicas que pueden ser muy similares a aquellas de la
placenta misma. En casos menos graves en los cuales el embarazo continúa,
con el tiempo el coágulo se vuelve cada vez menos ecogénico, y por lo tanto es
más obvio para el ecógrafo (Nyberg 1987).
En el desprendimiento de la placenta: el Complejo hipoecoico
retroplacentario compuesto por vasos uteroplacentarios y miometrio que no
debe medir más de 1-2 cms de espesor. El sitio más común de separación está
en el margen de la placenta (hemorragia subcoriónica). En general si el
49
hematoma es mayor de 50 ml o la cantidad de placenta desprendida es mayor
del 50% el pronóstico del embarazo es reservado.
3.8.3. MONITORIZACIÓN CARDIOTOCOGRÁFICA FETAL
Nos va a dar anomalías de la FCF (ausencia de latido fetal, bradicardia,
taquicardia).
3.8.4. LABORATORIO
Hemograma, hematocrito-hemoglobina, TP-TPT, QS, plaquetas, fibrinógeno.
Tipo sanguíneo
Pruebas d coagulación
Pruebas de función renal
3.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
Amenaza de parto pretérmino
Rotura uterina
3.10. MANEJO Y TRATAMIENTO
Algunos autores hablan de un tratamiento profiláctico, sabiendo que un
adecuado manejo de la embarazada con toxemia gravídica, hipertensión
arterial, podrá prevenir un cuadro DPPNI y la morbimortalidad materno
perinatal, siempre hay que tener en mente que puede haber una hemorragia
post parto. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento dependerá de la
gravedad de cada caso.
El manejo del DPPNI depende de:
50
presentación clínica
edad gestacional y
grado de compromiso materno-fetal
3.10.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR
Criterios:
En el desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34 semanas), buen estado
general de la madre, monitorización fetal, escaso sangrado y perfil de
coagulación dentro de los límites normales.
Reposo
Dieta absoluta, control de diuresis y perfusión endovenosa.
Valoración de la pérdida hemática cada 48 horas. Transfundir en caso
necesario.
Corticoides para la maduración pulmonar: Dexametasona 6 mg IM c/12
h, 4 dosis, ó Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 21
Control del bienestar fetal cada 24 horas o más frecuente si la
metrorragia es importante.
Valoración ecográfica de la placenta y del crecimiento fetal.
Tratamiento tocolítico si se asocia amenaza de parto prematuro.
Profilaxis antibiótica si es preciso.
3.10.2. TRATAMIENTO ACTIVO
Cesárea:
Gestación a Término.
51
Hemorragia abundante
Desprendimiento moderado a severo.
sufrimiento fetal
compromiso materno.
Parto vaginal: si el desprendimiento es limitado, cuando el feto está
muerto, cuando no hay compromiso materno, no prolongar el trabajo de
parto por más de 5 horas. Contraindicado si la hemorragia es rápida y no
se puede controlar.
Cesárea: si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido,
desprendimiento progresivo y grave, útero en expansión, dilatación
cervical menor a 4cm.
Cuando hay muerte fetal (desprendimiento grave del 50 %), en estos casos
el manejo debe centrarse en disminuir la morbimortalidad materna, mientras el
útero no se evacue, la hemorragia no se detiene, es necesario extraer el feto,
de manera urgente, antes es conveniente reponer la sangre perdida y
consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.
Se tomaran medidas generales dependiendo del estado hemodinámico de la
paciente. La conducta a seguir será:
Colocación de vía periférica
Colocación de sonda vesical para el control de la diuresis horaria.
Control estricto de signos vitales.
52
Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma,
tipificación de grupo y factor Rh.
Solicitud de sangre para hemotransfusión.
oxígeno en forma permanente, con máscara en los casos graves.
Determinación de fibrinógeno plasmático cada hora y observación de la
formación y lísis del coágulo (test de Wiener).
Los defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras 24 horas
postparto, siendo el fibrinógeno menor a 100 mg/dl se realiza
crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la
trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U plaquetas, la
heparina no está indicada.
Elementos de Coagulación Administración de Fibrinógeno crioprecipitado
15-20 bolsas o 4 Uds. de PFC.
No basta con la evacuación del útero, se debe controlar la correcta
retracción uterina, por un posible cuadro de atonía. En los casos severos de
apoplejía, o si después del alumbramiento no hubiera respuesta a los oxitócicos
y continúa la hemorragia por atonía uterina se realizará histerectomía, de forma
inmediata.
El puerperio inmediato, se pondrá especial atención en:
Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones
salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores
plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios.
53
Control estricto de signos vitales.
Control de la diuresis horaria.
3.11. COMPLICACIONES
3.11.1. MATERNAS
La Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
Es una complicación grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay
óbito fetal) limitada a los casos de desprendimiento masivo, asociado con
muerte fetal. La tromboplastina pasa a la circulación desde la zona de
desinserción, forzado por la hipertonía uterina y facilitada por la alteración de la
pared, y el consumo aumentado en el HRP, inducen la coagulopatía y la
posterior fibrinolisis.
Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl, aumento de los productos de
degradación de la fibrina, disminución de los factores de la coagulación.
Se resuelve con la extracción del feto y alumbramiento.
Choque hemorrágico
Ruptura o Hipotonía uterina (Útero de Couvelaire)
Falla renal Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos,
suprarrenales, hipófisis, etc.).
La mortalidad materna es variable, entre 0.5 al 5%.
54
3.11.2. FETALES
Asfixia fetal por hipoxia
Anemia
RCIU
Anomalías del SNC
Muerte fetal.
3.12. PRONÓSTICO
Es favorable, cuando:
a. el diagnóstico de que el feto está vivo es rápido y su extracción oportuna
b. evolución del estado materno es bueno
c. Reposición del volumen de sangre perdida
d. Tratamiento precoz de la coagulopatía.
55
CAPITULO 4
4. ROTURA UTERINA
4.1. DEFINICIÓN
Se define como una patología obstétrica se caracteriza por desgarro de la
porción supravaginal del cuello, del segmento inferior o pérdida de continuidad
de la cavidad del útero. Es una de las complicaciones más graves del
embarazo y el parto.
Ésta patología fue descrita por primera vez por GUILLEMEAU en el siglo
XVI.
Puede suceder en un útero intacto (RU primaria) o en uno cicatricial (RU
secundaria), en forma espontánea, sin ninguna causa externa evidente,
distocias, trabajo de parto laborioso ocurre en el útero gravídico, o traumática.
Su importancia condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la
concepción, se relaciona a una alta morbilidad y mortalidad materna.
4.2. FRECUENCIA
Aproximadamente 1 por 1000 partos
“En antecedente de cesárea transversa, la incidencia es aproximadamente 67
por 500 partos.)17
56
4.3. CLASIFICACIÓN
4.3.1. DE ACUERDO A SU EXTENSIÓN
El desgarro del segmento inferior y el del cuerpo del útero se puede clasificar
en:
Parcial: comprende ya sea el segmento inferior o el cuerpo uterino, es
decir una sola porción.
Total: si constituye las dos porciones.
4.3.2. EN CUANTO A SU PROFUNDIDAD
Incompleta: cuando afecta las capas mucosa y muscular de la matriz,
respetando la serosa peritoneal, existe dehiscencia de una incisión
uterina previa, si hay hemorragia es mínima, asintomático, membranas
fetales intactas.
Completa: comprende todo el espesor de la cavidad uterina, pone en
comunicación la cavidad uterina con la cavidad abdominal al afectar el
peritoneo, con ruptura de membranas fetales, existe hemorragia masiva
y salida de partes fetales a la cavidad abdominal.
La más frecuente de todas es la rotura uterina completa del segmento inferior,
y en la rotura longitudinal el límite superior de la herida la mayoría de veces
termina a la altura del anillo de Bandl. La rotura transversal puede ser tan
extensa por debajo del anillo de contracción, que casi divida la matriz.
Traumática: puede ocurrir por trauma externo, manipulación obstétrica,
administración incorrecta de agentes oxitócicos.
57
Se trata de una rotura uterina complicada cuando se extiende hacia algún
órgano vecino.
4.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
PARTO: Rotura del segmento inferior. Las roturas completas suceden con
frecuencia en la parte anterior, pueden ser longitudinales, terminando a nivel
del anillo de Bandl o extendiéndose hasta el cuerpo, o transversales.
EMBARAZO: rotura del cuerpo uterino, por lo general son completas.
4.5. FACTORES ETIOLÓGICOS
FACTORES DETERMINANTES
Parto obstruido
Tumores previos
Pelvis estrecha
Macrosomía fetal
Situación transversa
Presentación anormal
FACTORES PREDISPONENTES
Cicatriz uterina previa
Miomectomía
multiparidad
Metroplastia
Cesárea anterior
Perforación por legrado
58
DIU más aplicado
Traumatismo obstétrico
Versión uterina
Parto instrumentado
Uso inadecuado de oxitócicos
Traumatismos externos
Extracción manual de la placenta
OTROS
Primigesta añosa
Hipoplasia y malformaciones uterinas
Procesos inflamatorios endometriales
Sobredistención uterina
Olihidramnios
Embarazo múltiple
Acrosomía fetal
4.6. CUADRO CLÍNICO
4.6.1. MANIFESTACIONES LOCALES
Amenaza de rotura:
Síntomas generales: angustia, agitación, inquietud, anemia ,taquicardia,
palidez, shock
Manifestaciones locales: dolor intenso, contracciones, elevación del
anillo de brandl
Signo de pinard: sangrado genital oscuro
59
Signo de frommel: los ligamentos redondos se palpan facialmente.
Edema suprapubico y vulvar
Difícil palpar el feto, en sufrimiento o muerto.
4.6.2. Rotura consumada
Dolor agudo
Cese de las contracciones
Útero palpable duro
Tenesmo urinario
Por el tacto, si la presentación está encajada, los signos son poco
importantes, pero si el producto ha pasado a la cavidad abdominal puede
encontrarse la solución de continuidad y apreciarse su extensión,
dirección y profundidad.
Por la auscultación se comprueba que han desaparecido los latidos
fetales.
4.6.3. MANIFESTACIONES VAGINALES
Amenaza de rotura
Hemorragia oscura pequeña.
estasis sanguínea del cérvix y edema
Rotura consumada
La presentación es alta y móvil si no ha pasado a la cavidad abdominal.
Se realiza tacto, si la rotura uterina es completa, la mano puede alcanzar
la cavidad abdominal.
60
4.6.4. MANIFESTACIONES GENERALES
Agitación, inquietud, angustia, Hemorragia: puede depender del calibre de
los vasos sanguíneos, y su taponamiento por la parte fetal presentada, la
placenta o las asas intestinales. Shock: se debe a la hemorragia al igual que a
la perforación de la víscera en la cavidad abdominal, encontramos: palidez,
polipnea, frialdad, taquicardia.
El signo más frecuente de ruptura uterina es una inestabilidad en la
frecuencia cardíaca fetal, y está presente en 55 87% de estos acontecimientos.
4.7. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Dolor abdominal intenso, especialmente si persiste entre contracciones.
Puede haber dolor en el pecho o en el hombro y pérdida del aliento
Sangrado transvaginal anormal o hematuria
Cese de la actividad uterina
Taquicardia materna, hipotensión o choque.
Pérdida de la estación de la presentación.
El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o
laparotomía posparto
4.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
desprendimiento prematuro de placenta
Abdomen agudo
61
Infarto agudo de miocardio
4.9. TRATAMIENTO
AMENAZA DE ROTURA
Cesar las contracciones uterinas.
Quitar la oxitocina.
cesárea de urgencia
ROTURA UTERINA CONSUMADA
tratar shock
cesárea
sutura de desgarro
histerectomía
Se reconocen tres puntos importantes:
4.9.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laparotomía se realiza rápidamente, extracción de feto y placenta, se revisa
bien la cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), si la rotura es pequeña
susceptible de una buena rafia y hemostasia se indica histerorrafia, la
histerectomía estará indicada cuando la extensión de la herida y sus infiltrados
dejen peligro latente de la rotura uterina.17
62
4.9.2. MEDIDAS DE SOPORTE
Canalización de vasos, suero, expansores, transfusión sanguínea, controlar
signos vitales y diuresis.
4.9.3. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
Previa revisión de la paciente, se indica para prevención de una infección,
4.10. PRONÓSTICO
Este depende de:
- Gravedad: rotura completa o dehiscencia
- Rapidez en diagnóstico y tratamiento.
Para la madre: muy grave, sobre todo si hay complicación de otros órganos.
La mortalidad materna aproximadamente es entre 5-10%y la fetal: 50%.
Cesárea electiva en embarazos futuros con antecedente de RU. Puede ser
mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la peritonitis. Para el
feto: es grave en la mayor parte de los casos.
4.11. COMPLICACIONES
Sufrimiento Fetal
Hemorragia
Muerte fetal
63
Abscesos
Trastornos de coagulación
Infección
Fístulas
64
CAPITULO 5
5. METODOLOGÍA
5.1. MATERIAL Y MÉTODOS
MÉTODO: En el presente trabajo, utilizaré un estudio descriptivo, analítico,
retrospectivo y observacional.
MATERIAL: Humano y estadístico
UNIVERSO: las gestantes que acuden al área de Gineco- obstetricia del
hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, mujeres
gestantes entre 15 y 45 años de edad, para la atención de su parto, en el
periodo comprendido entre Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
MUESTRA: gestantes entre 15 y 45 años de edad que acuden al hospital, cuyo
motivo de consulta es sangrado vaginal durante la segunda mitad de embarazo,
en el periodo comprendido entre Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
5.1.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
Gestantes que acuden al área Gineco-obstétrica por presentar sangrado
vaginal en la segunda mitad de gestación o después de las 20 semanas de
gestación.
65
5.1.2. Criterios de exclusión:
Gestantes que acuden al área Gineco-obstétrica por presentar sangrado
vaginal antes de las 20 semanas de gestación, presentan sangrado vía rectal o
vía urinaria.
5.1.3. UNIDAD DE MUESTREO
Se basa en historial clínico de las gestantes con hemorragia de la segunda
mitad de embarazo.
El marco muestral se realizó por medio de listas de historias clínicas
almacenadas en la base de datos del sistema informático ISO 400 del hospital
Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en el período
comprendido entre Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
La investigación bibliográfica se realizará en base a libros, revistas,
documentos, artículos y páginas web.
5.1.4. VARIABLES A ESTUDIAR
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Rotura uterina
Incidencia
Edad
Edad gestacional
Paridad
Cesárea previa
Muerte materna y fetal
66
CAPITULO 6
6. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Una vez culminado el proceso de recolección de los datos, mediante el
análisis de historias clínicas de cada paciente, con la información obtenida se
tabuló la base de datos los mismos que serán interpretados con sus
porcentajes respectivos y gráficos, de acuerdo a los objetivos planteados dentro
de la investigación.
Tabla 1 Hemorragia vaginal en la segunda mitad de embarazo en el período comprendido entre Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
Total de gestantes atendidas 2.076
Total de gestantes con hemorragia SME 58
Total casos de Placenta Previa 39
Total casos de DPP 19
Rotura uterina 0
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
67
Figura 1
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Tabla 2 Gestantes atendidas en el área Gineco-obstétrica período comprendido entre Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
Número de casos Porcentaje
Gestantes atendidas en el área de
emergencia Gineco Obstétrica
2.076
100%
Pacientes con hemorragia vaginal
de la segunda mitad del
embarazo
58
2,79%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
2076
58 39 19 0
total gestantes con HSME
total casos de PP total casosos de DPPNI
totalcasos RU
Hemorragia vaginal en la segunda mitad de embarazo en el período comprendido entre Septiembre-2012 y Mayo del
2013. o del gráfico
68
Figura 2
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
ANÁLISIS
De 2.076 gestantes atendidas en el área Gineco-Obstétrica del Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, se presentaron 58 casos de
pacientes con hemorragias de la segunda mitad de gestación. Esto representa
2,79 % de todas las gestaciones (tabla 2).
100%
2,79
Hemorragia vaginal en la segunda mitad de gestación Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
69
TABLA 3 Incidencia por patología de hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo, Septiembre-2012 - Mayo del 2013.
Número de casos Porcentaje
Placenta previa 39 1,97
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
19
0,97
Rotura uterina 0 0
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 3
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANÁLISIS:
Las incidencias acumuladas por patologías son: para Placenta previa: 1,97%,
Desprendimiento prematuro de la placenta = 0.91 %, y rotura uterina =
0.0%.(tabla 3).
1,97; 68%
0,91; 32%
0; 0%
incidencia acumulada
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta rotura uterina
70
TABLA 4
Edad gestacional en placenta previa, en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Edad gestacional Número Porcentaje
22-27 4 10,25%
28-35 19 48,71%
36-42 16 41%
TOTAL 39 100%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 4
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS:
La edad gestacional en placenta previa de mayor incidencia es de 28-35
semanas de gestación, representando el 48,71%.(tabla 4).
10,25%
48,71%
41%
Edad gestacional en placenta previa
22-27 28-35 36-42
71
TABLA 5
Edad gestacional en desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, en
hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo
2013.
Edad gestacional Número Porcentaje
22-27 3 15,78%
28-35 9 47,36%
36-42 7 36,84%
TOTAL 19 100%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 5
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS: La edad gestacional en desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, la mayor incidencia es de 28-35 semanas de gestación, representando el 47,36%.(tabla 5).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
22-27 28-35 36-42
3
9
7
Título del gráfico
Edad gestacional en desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
72
TABLA 6
Paridad en placenta previa en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Paridad Número Porcentaje
Gestas 1 5 12,82%
Gestas 2-4 23 58,97%
Gestas >4 11 28,20%
TOTAL 39 100%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 6
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS:
12,82%
58,97%
28,20%
PARIDAD EN PLACENTA PREVIA
gestas 1 gestas 2-4 gestas>4
73
Los antecedentes de paridad en pacientes con placenta previa de mayor
incidencia fueron gestas 2-4, representando el 58,97%.(tabla 6).
TABLA 7
Paridad en pacientes con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Paridad Número Porcentaje
Gestas 1 4 21%
Gestas 2-4 9 47,36%
Gestas >4 6 31,57%
TOTAL 19 100%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 7
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS:
21 %
47,36%
31,57%
Paridad en desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
gestas 1 gestas 2-4 gestas>4
74
Los antecedentes de paridad en pacientes con placenta previa de mayor
incidencia fueron gestas 2-4, representando el 47,36%.(tabla 7).
TABLA 8
Cesárea previa en placenta previa en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Cesárea previa Número Porcentaje
ninguna 21 53,84%
1 14 35,89%
2 4 10,25%
3 0 0
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura 8
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS: La cesárea previa en pacientes con placenta previa de mayor
incidencia fue 1 cesárea previa, representando el 35,89%.(tabla 8).
35,84%
35,89%
10,25%
0 0
5
10
15
20
25
ninguna 1 2 3
cesárea previa en placenta previa
75
TABLA 9
Cesárea previa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Cesárea previa Número Porcentaje
ninguna 11 57,89%
1 6 31,57%
2 2 10,52%
3 0 0
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
Figura9
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez
ANALISIS: La cesárea previa en pacientes con DPPNI de mayor incidencia fue
1 cesárea previa, representando el 35,89%.(tabla 9).
57,89%
31,57%
10,52%
0 0
2
4
6
8
10
12
ninguna 1 2 3
Cesárea previa en DPPNI
76
TABLA 10
Incidencia del tipo de Placenta previa, en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, Septiembre 2012-Mayo 2013.
Número de casos
porcentaje
Placenta Previa total 3
7,69 %
Placenta previa parcial 5 12,82 %
Placenta previa marginal 10 25,64 %
Placenta de inserción baja 21 53,84 %
Total de casos 39 100 %
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
Figura 10
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
ANALISIS:
3
5
10
21
0 0 0 0
Placenta Previa total Placenta previa parcial Placenta previa marginal Placenta de inserción baja
77
De los casos de placenta previa: el 53,84 % corresponde a placenta previa de
inserción baja, 25,64 % a placenta previa marginal, 12,82 % a placenta previa
parcial y, 7,69% a placenta previa total. (Tabla 10).
TABLA 11
Grado de desprendimiento placentario, en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, período Septiembre 2012-Mayo 2013.
NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE
Leve 11 57,89
Grave 6 31,57%
Severa 2 10,52
Total 19 100 %
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
Figura 11
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
leve
grave
severa
11
6
2
Grado de desprendimiento placentario, en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, período
Septiembre 2012-Mayo 2013.
78
ANALISIS
De los casos de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; 57,89
% de los desprendimientos fueron leves, el 31,57% fueron graves y el 2%
severos. (Tabla 11).
Tabla 12
Grupo etáreo en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, período septiembre 2012-mayo 2013
EDAD PLACENTA
PREVIA
DPPNI
NÚMERO % NÚMERO %
<25 Años 8 20,51 2 10,52
25-35 años 21 53,84 11 57,89
>35 años 10 25,64 6 31,57
Total: 39 100% Total: 19 100%
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
79
Figura 12
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
Figura13
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
ANALISIS
< 25 AÑOS 8
25-35 AÑOS 21
> 35 AÑOS [VALOR]
Grupo etareo en placenta previa
< 25 AÑOS [VALOR]
25-35 AÑOS 11
> 35 AÑOS [VALOR]
Grupo etareo en desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
80
El grupo etáreo de 25-35 años fue el más afectado en placenta previa y Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de las pacientes con hemorragia vaginal en la segunda mitad de gestación. Placenta previa: 53,84 % y DPPNI: 57,89 %. (Tabla 12).
Tabla 13
Porcentajes de muerte materna y fetal en hemorragias vaginales en la segunda mitad de gestación, período septiembre 2012-mayo 2013
NUMERO PORCENTAJE
Total muerte fetal en Placenta
Previa
2 5,12%
Total muerte fetal en DPP 1 5,26%
Muerte materna en Placenta
Previa
1 2,56%
Muerte materna en DPP 2 10,52
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
Figura 14
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
2
1
Letalidad fetal
Letalidad fetal en placenta previa Letalidad fetal en DPPNI
81
Figura 15
Fuente: Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Elaborado por: Verónica Naranjo Rodriguez.
ANALISIS: La letalidad fetal en Placenta previa es 2= 5,12%, la letalidad fetal en DPP es 1 = 5,26%. La letalidad materna en placenta previa es 1 = 2,56% y la letalidad materna en DPP es 2 = 10,52 % (tabla 13).
1
2
Letalidad materna
Letalidad materna en placenta previa Letalidad materna en DPPNI
82
RESULTADOS
De 2.076 gestantes atendidas en el área Gineco-Obstétrica del Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, se presentaron 58 casos de
pacientes con hemorragias de la segunda mitad de gestación. Esto representa
2,79 % de todas las gestaciones.
Las incidencias acumuladas por patologías son: para Placenta previa:
1,97%, Desprendimiento prematuro de la placenta = 0.91 %, y rotura uterina =
0.0%.(tabla 3).
La edad gestacional en placenta previa de mayor incidencia es de 28-35
semanas de gestación, representando el 48,71%.(tabla 4).
La edad gestacional en desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, la mayor incidencia es de 28-35 semanas de gestación,
representando el 47,36%.(tabla 5).
Los antecedentes de paridad en pacientes con placenta previa de mayor
incidencia fueron gestas 2-4, representando el 58,97%.(tabla 6).
Los antecedentes de paridad en pacientes con placenta previa de mayor
incidencia fueron gestas 2-4, representando el 47,36%.(tabla 7).
La cesárea previa en pacientes con placenta previa de mayor incidencia fue
1 cesárea previa, representando el 35,89%.(tabla 8).
La cesárea previa en pacientes con DPPNI de mayor incidencia fue 1
cesárea previa, representando el 35,89%.(tabla 9).
De los casos de placenta previa: el 53,84 % corresponde a placenta previa
de inserción baja, 25,64 % a placenta previa marginal, 12,82 % a placenta
previa parcial y, 7,69% a placenta previa total.
83
De los casos de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
57,89 % de los desprendimientos fueron leves, el 31,57% fueron graves y el 2%
severos. (Tabla 11).
El grupo etáreo de 25-35 años fue el más afectado en placenta previa y
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de las pacientes con
hemorragia vaginal en la segunda mitad de gestación. Placenta previa: 53,84 %
y DPPNI: 57,89 %. (Tabla 12).
La letalidad fetal en Placenta previa es 2= 5,12%, la letalidad fetal en DPP
es 1 = 5,26%. La letalidad materna en placenta previa es 1 = 2,56% y la
letalidad materna en DPP es 2 = 10,52 % (tabla 13).
La letalidad fetal en Placenta previa debido a prematuridad y peso menor de
1500g.
La letalidad fetal en DDPPNI= 1 se relaciona directamente con los casos
severos y sufrimiento fetal.
La letalidad materna en placenta previa es 1 = 2,56%, fue debido a anemia
severa y shock hipovolémico.
La letalidad materna en DPP es 2 = 10,52 % (tabla 13).fue por síndromes
hipertensivos inducidos en el embarazo, eclampsia y CID.
84
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS:
La hipótesis es aceptada ya que realice un estudio basado en las
historias clínicas de la base de datos del sistema informativo ISO 400 en
el área Gineco-obstétrica del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo –
Guayaquil, de las 2.076 gestantes atendidas se presentaron 58 casos de
pacientes con hemorragias de la segunda mitad de gestación. Esto representa
2,79 % de todas las gestaciones. Siendo la placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta las patologías más importantes,
causantes de la mayor incidencia de hemorragia vaginal en la segunda mitad
de gestación.
Las incidencias acumuladas por patologías son: para Placenta previa 39 casos,
esto representa 1,97%y el Desprendimiento prematuro de la placenta fueron
19 casos, lo que representa el 0.91 % de las hemorragias vaginales en la
segunda mitad de gestación, y rotura uterina = 0.0%.(tabla 3).
85
CONCLUSIONES Se ha llegado a la conclusión que las causas más importantes de
hemorragias vaginales en la segunda mitad de embarazo, en el Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en el período de
Septiembre 2012- Mayo 2013, en mujeres de 15-45 años de edad, son
:inserción segmentaria de placenta y desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.
Las incidencias fueron: 2.076 gestantes fueron atendidas en área Gineco-
Obstétrica del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, se
presentaron 58 casos de pacientes con hemorragias de la segunda mitad de
gestación=2,79 % de todas las gestaciones.
La causa de hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo de
mayor incidencia es la placenta previa, hubo 39 casos, que representa el
1,97%.
La edad gestacional en placenta previa y desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta de mayor incidencia es de 28-35 semanas de gestación.
Los antecedentes de paridad en placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta de mayor incidencia fueron de 2 -4
gestas.
La cesárea previa en pacientes con placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta de mayor incidencia fue 1 cesárea previa,
De los casos de placenta previa: el tipo de placenta previa de mayor
incidencia es la placenta previa de inserción baja
De los casos de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; el
tipo de DPPNI de mayor incidencia fueron leves.
86
El grupo etáreo de 25-35 años fue el más afectado en placenta previa y
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
La letalidad fetal en Placenta previa es 2= 5,12%, la letalidad fetal en DPP
es 1 = 5,26%. La letalidad materna en placenta previa es 1 = 2,56% y la
letalidad materna en DPP es 2 = 10,52 % (tabla 13).
87
RECOMENDACIONES:
1. Del estudio realizado, el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo,
debe preparar charlas, dar información adecuada de acuerdo a su
conocimiento, durante el control prenatal que se realizan las
gestantes, para promover la prevención de una hemorragia
vaginal en la segunda mitad de gestación, como consecuencia de
trastornos placentarios.
2. el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, debe contar con UCI,
tanto materno como neonatal, que estén capacitados y con el
espacio suficiente para afrontar y tratar las complicaciones que
ponen en riesgo la vida de éste binomio, como consecuencia de
hemorragia vaginal en la segunda mitad de gestación.
3. el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, debe contar con un
Banco de sangre disponible, abastecida y seguridad de sus
componentes para evitar la transmisión de enfermedades
infectocontagiosas.
4. el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo debe mantener
contacto, con otras Instituciones médicas especializadas, que
cuenten con bancos de sangre, en caso que falte éste elemento
para salvar la vida materna.
5. En general, recomiendo que la mayoría de Instituciones médicas
deben estar enlazados, de manera que puedan ayudarse en una
emergencia, en donde esté en riesgo la vida materna y fetal.
88
BIBLIOGRAFÍA
1. Muñoz Ricardo; Dr. Alcázar Álvarez.. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las hemorragias en el Embarazo, Parto y Puerperio. México 2006.
Disponible en: www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_17.pdf
2. Ministerio de salud pública. Indicadores básicos de salud: dirección nacional de normalización, proyecto de mejoramiento de la atención en salud, hci / usaid componente normativo materno neonatal; junio del 2008.
Disponible en: :http://www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/6.%20Lecciones%20Aprendidas.pdf
3. Aragón Anzurez; Martínez Amescua y Méndez H. departamento de embriología proyecto docente placenta 2010, Geneser, Finn. Histología, sobre bases biomoleculares, 3ra ed. Buenos Aires, Médica Panamericana, 2008.
Disponible en: http://132.248.233.60/deptos/embrio/images/PDF/placenta.pdf
4. OBSTETRICIA. Autor J González-Merlo, J.R. del Sol .Editorial Elsevier. 5ta edición .España .2006 ·(PDF)
5. Vergara sagbini, Protocolo placenta previa, Sub gerencia científica ESE clínica maternidad Rafael calvo 2009.(PDF).
6. Obstetricia y Ginecología. J Botero. 7 ediciones.
7. NORMAS GINECO-OBSTETRICIA MSP Disponible en: http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf http://salud.gob.do/download/docs/Normas/NormasGinecoObstetrica.pdf
8. Según articulo UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO, FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES DEMÉXICO IZTACALAMEDICO CIRUJANO 2008.
9. García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 468.2. Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131.
10. García-Gamón M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), pp. 468-469.
11. Universidad salvadoreña “Alberto masferrer”, facultad de medicina licenciatura en enfermería materia: fisiopatología,: “problemas de placenta” Dra. Patricia guardado de Martínez.
12. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007m Placenta previa: Clasificación Ultrasonográfica, Dr. Rubén González Unidad de Ultrasonografía Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramédica. Santiago, Chile.
89
13. GINECOLOGÍA CON CLÍNICA PLACENTA PREVIA ALUMNA: MARISELA GAXIOLA VILLA MAESTRO: DR. LUIS ALBERTO GONZÁLEZ GARCÍA GRUPO IX-2
14. GUIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURODE servicios de salud de placenta normoinserta ginecología y obstetricia código: ac versión: 2012
15. Guía de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Código AC-GyO-G028. Versión: 02-2011.
16. PROTOCOLO. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.). Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Diciembre 2009
17. Universidad La Salle Cancún, Carretera Cancún-Playa del Carmen, Km. 11.5 Mza. 1 lote 1 SM. 299C.P. 77565 Cancún, Quintana Roo.Tel/Fax: +52 (998) 886 22 01UNIVERSIDAD LA SALLE CANCUN, Méndez Crespo Burgos Yah ,16 de Abril de
2012.
90
ANEXOS
PROTOCOLO DE TESIS
TITULO
INCIDENCIA DE HEMORRAGIA VAGINAL EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO, EN MUJERES
ENTRE 15 Y 45 AÑOS DE EDAD, EN EL PERIODO
SEPTIEMBRE 2012-MAYO DE 2013, EN EL
HOSPITAL DR TEODORO MALDONADO CARBO-
GUAYAQUIL
INVESTIGADOR
Verónica Nataly Naranjo Rodríguez
DIRECTOR:
Dr. Cristian Cordero Jaramillo
CUENCA, 08 marzo 2013
91
A. INTRODUCCIÓN
Se define como Hemorragia en el embarazo a todo sangrado vaginal que se
produzca a través de la vagina en cualquier momento del embarazo. Por lo
general, las hemorragias durante el embarazo se dividen en dos grandes
grupos: Las hemorragias que se producen durante el primer trimestre de la
gestación, las causas principales son: aborto, amenaza de aborto, embarazo
ectópico y la enfermedad trofoblástica. Pueden existir otras causas que
pueden causar hemorragia como: lesiones a nivel de la vagina o a nivel del
cuello uterino.
En la segunda mitad de embarazo, las principales causas de hemorragia son la
placenta previa (placenta que se inserta sobre o muy cerca al cuello uterino),
el desprendimiento prematuro de placenta (la placenta se desprende antes
de su debido tiempo, que sería normalmente después del nacimiento del bebé)
y lo que se denomina vasa previa (ruptura de vasos del cordón que se sitúan
por delante de la presentación fetal).
El sangrado es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad
perinatal y materna, puesto a que está asociada a parto pretérmino, además
también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Tanto el
desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa
pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a
coagulación intravascular diseminada (CID), sobre todo los casos de DPP con
óbito fetal, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de
hemoderivados.
Frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este
caso como una emergencia, teniendo en cuenta que probablemente en las
próximas horas se produzca el parto espontáneamente o por decisión médica.
Se debe realizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y el
feto.
B. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Las hemorragias vaginales en la segunda mitad del embarazo, en varios
países del mundo es la causa más importante de morbimortalidad materna y
perinatal.
En el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, en el
área de gineceo obstetricia se ha podido observar dentro de las causas más
92
importantes de hemorragias producidas en la segunda mitad de embarazo:
placenta previa y abruptio placentae.
Cuanto y como afecta la hemorragia durante el embarazo, tanto a la madre
como al feto, se relaciona con la edad gestacional fetal, la precocidad del
diagnóstico, temprano tratamiento, de lo cual dependerá la vida o secuelas
futuras de la madre y feto.
C. HIPOTESIS:
Dentro de las hemorragias vaginales producidas durante la segunda mitad del
embarazo, en mujeres entre 15 y 45 años de edad en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo-Guayaquil, periodo septiembre-mayo 2013, las causas más
importantes y de mayor incidencia son: placenta previa y abruptio placentae.
D. ANTECEDENTES:
Las hemorragias en la segunda mitad del embarazo, son complicaciones serias
y están entre las causas de mortalidad materna y perinatal. Inciden en un 5 %
de todos los embarazos tras la semana 28.
Aproximadamente un 80% de estas hemorragias tienen un origen en la
placenta, un 10% en procesos benignos o malignos del cuello uterino, vagina o
vulva, y el 10% tienen origen desconocido.
Las dos causas más importantes son placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta.
La incidencia mundial de la placenta previa se encuentra entre 0,5-0,12%, es
decir un caso entre 80 a 200 partos. El abruptio placentae tiene una incidencia
de 0,3 – 1% es decir, un caso entre 100-300 partos.
La OMS indica que cada año 530.000 mujeres pierden la vida por
complicaciones durante la gestación, representando las hemorragias de la
segunda mitad del embarazo 6-8% de la mortalidad.
En placenta previa su frecuencia es de 0,2-0,4% de todos los embarazos. Es
más común en embarazos múltiples, multíparas (85%), especialmente si los
embarazos son muy seguidos, mujeres añosas, y tras endometritis o cirugía
uterina (abortos, cesáreas, legrados, etc.).
En desprendimiento prematuro de placenta, su etiología más probable es una
patología vascular que se instaura con la implantación embrionaria.
93
E. OBJETIVOS:
GENERAL:
Identificar las causas más importantes de hemorragia vaginal en la
segunda mitad de embarazo, con el propósito de determinar la
incidencia acumulada en el HOSPITAL DR TEODORO MALDONADO
CARBO de la ciudad de Guayaquil, en mujeres entre 15 y 45 años de
edad, en el periodo Septiembre-Mayo 2013.
ESPECIFICOS:
Identificar las características clínicas de las causas más importantes de
hemorragia vaginal en la segunda mitad de embarazo: placenta previa y
abruptio placentae, mediante el estudio clínico individual de cada
patologia, para llegar a un diagnóstico adecuado.
Determinar que riesgos se asocian a las patologías causantes de
hemorragia vaginal, para evitar la incidencia de morbi-mortalidad
materna y fetal.
Conocer la incidencia de morbimortalidad materna y fetal de cada
patologia, mediante estadísticas en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo.
Lograr un diagnóstico precoz mediante estudios clínicos y exámenes
apropiados, para llegar a un tratamiento oportuno de estas patologías.
F. JUSTIFICACIÓN
Es necesario e importante el estudio de esta temática para conocer e identificar
su incidencia, los factores de riesgo de las patologías que causan hemorragias
durante la segunda mitad de embarazo, saber que tienen graves
consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y que con un
buen manejo de estas pacientes se puede disminuir las tasas de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.
En el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil brinda
atención a gestantes con esta grave complicación obstétrica, que con un
diagnóstico oportuno, profesionales capacitados, se ha logrado en la mayoría
de los casos, un tratamiento satisfactorio.
G. MARCO TEÓRICO
94
Se desarrollará conforme a la investigación.
H. METODOLOGÍA
La investigación se realizará en el área de Gineco obstetricia del hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil en mujeres gestantes
entre 15 y 45 años de edad en pacientes que acuden al hospital para ser
atendidas por sangrado vaginal, en el periodo comprendido entre Septiembre-
Mayo del 2013.
En el presente trabajo, utilizare investigación descriptiva, retrospectiva por
medio de la recolección de datos de la base de datos del sistema informático
ISO 400 del hospital, se revisarán historia clínica de las pacientes que ingresan
por emergencia.
La investigación bibliográfica se realizará en base a libros, revistas,
documentos, artículos y páginas web.
I. RESULTADOS ESPERADOS:
Los resultados esperados en el transcurso del desarrollo de la tesis es
demostrar la situación actual de las dos entidades más importantes que causan
hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo: placenta previa y
abruptio placentae, determinar su clínica, incidencia, principales factores de
riesgo, la tasa de incidencia de morbi-mortalidad materna y perinatal en las
pacientes gestantes en estudio en el área de Gineco-obstetricia del Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo en el periodo Septiembre-mayo de 2013.
J. TEMARIO PROPUESTO
1. PLACENTA PREVIA
1.1 Concepto
1.2 Incidencia
1.3 Etiología
1.4 Clasificación
1.5 Clínica
1.6 Diagnóstico
1.7 Diagnóstico diferencial
1.8 Tratamiento
1.9 Complicaciones
1.10 Pronóstico
95
2. ABRUPTIO PLACENTAE
1.1 Concepto
1.2 Incidencia
1.3 Etiología
1.4 Fisiopatología
1.5 Clasificación
1.6 Clínica
1.7 Diagnóstico
1.8 Diagnóstico diferencial
1.9 Tratamiento
1.10 Complicaciones
1.11 Pronóstico
3. RUPTURA UTERINA
1.2 Incidencia
1.3 Etiología
1.4 Fisiopatología
1.5 Clasificación
1.6 Clínica
1.7 Diagnóstico
1.8 Diagnóstico diferencial
1.9 Tratamiento
1.10 Complicaciones
1.11 Pronóstico
K. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Sep.
Octubre
Nov.
Dic.
Enero
Agos
Sep.
Tramites de
aprobación
96
L. PRESUPUESTO
NUMERO DESCRIPCIÓN VALOR TOTAL
1 Transporte 150$
2 viáticos 300$
3 fotocopias 80$
Objetivo
específico 1
Formulación
de problema
Objetivo 2
marco
referencial
Entrega de
perfil de
investigación
Revisión y
correcciones
Informe final
97
4 Anillados e impresiones 100$
5 internet 100$
6 otros 100%
98
