Www.cirurgiageralcardosofontes.com.br Tumor Epidermóide de Esôfago Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf

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Tumor Epidermóide de Esôfago

Serviço de Cirurgia Geral - HMCF

Sessão Clínica – 28/04/2005

Ana Carolina Assaf


Tumor epidermóide do esôfago

Definição:

“Carcinoma de células escamosas origina-se da mucosa do esôfago, e histologicamente é composto por camadas de células invasivas agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou fusiformes, com interface distinta ou estroma epitelial grosseiro.”



Epidemiologia:Homem 7:1 mulher

Idade média: 53,4 anos

60% localizado em esôfago torácico

Ocidente 52% adenocarcarcinoma

48% epidermóide

Oriente (Japão): Predomínio dos tumores epidermóides





Fatores de Risco:Alimentos quentes

Má higiene oral

Tabagismo

Etilismo

Nitrosaminas

Desnutrição

Radiação



Diagnóstico:

Exame clínico

Radiologia

Endoscopia digestiva alta



Quadro clínico:Início insidioso

Desconforto retroesternal

Disfagia progressiva (87 – 95%)

Perda ponderal (42 – 71%)

Vômitos / regurgitação (29 – 41%)

Dor (20 – 46%)

Tosse / Rouquidão (7 – 26%)

Dispnéia (5%)



Radiologia:

Esofagografia

Redução do calibre esofágico

Lesões > 8cm - irressecáveis

Compressão extrínseca linfonodal



Endoscopia Digestiva Alta:Brasil – método diagnóstico de escolha

Estudo da mucosa

Escovado (citologia)Eficácia – 85 a 97%

Biópsia – histopatológico >97%Eficácia – 83 a 90%

“Screening”



Radiologia:

Tomografia Computadorizada

Diagnóstico– Espessura esôfago > 5mm

Estadiamento– Invasão direta mediastinal– Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm



Radiologia:

USG endoscópico

Tamanho, forma e características dos linfonodos

Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático esquerdo

Aspiração por agulha fina - citologia







Radiologia:

PET SCAN

Avaliação morfológica do tumor

Avaliação funcional (FDG) do tumor





Métodos complementares:

Telerradiografia de tórax

Broncoscopia

Toracoscopia

Biópsia linfonodal (imunohistoquímica)









Tratamento:

Paliativo

Curativo50% são candidatos

M1 contra-indicação

Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0RESSECÇÃO R0



Tratamentos paliativos:

Ostomias– Pacientes debilitados– Tumor irressecável– Objetivo: nutrição

Dilatação– Objetivo: alívio da disfagia (semanas)




Próteses:– Flexíveis, auto-expansivas– Não impedem QT ou RT– Sobrevida média 6 meses– Tratamento de fístulas– Objetivo: controle da salivação / nutrição





Tratamentos paliativos:Tratamento fotodinâmico (Estágio I)

– Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no tumor em 2-3 dias

– Laser de baixa potência (luz vermelha)– Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais

livres de Oxigênio – destruição tumoral– 2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material

necrosado– QT após o procedimento– Complicação: fístulas

edema de face




Radioterapia– Alívio da disfagia– Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses– Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e

disseminação pela manipulação– Sobrevida (5 anos): 5 a 10%




Quimioterapia– Menos eficaz– 2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e

incompleto– Tumores locais – elimina micrometástases– Sobrevida (5 anos): insignificante




Cirurgia:– Procedimento endotorácico/endoesofágico de

tração– Retirada da mucosa– Tração gástrica através do tubo muscular

remanescente– Deglutição e nutrição – retorno ao normal– Mortalidade: 15%– Morbidade: 25%– Complicações: Deiscência / problemas

respiratórios



Tratamentos curativos:

Fatores prognósticos (cirurgia)Dependentes

– Nível de ressecção– Complicações– Tempo cirúrgico– Volume hospital / cirurgião / ano






Fatores prognósticos (cirurgia)Independentes

– Tipo histológico– Acometimento linfonodalAcometimento linfonodal– Seleção de pacientes usando o risco pessoal








Redução da mortalidade pós-op. (30 dias)– Década 80: 10%– Década 90: < 2%

Morbidade– 1995-2003: 15 – 30%




Como reduzir a mortalidade pós-op?Seleção de pacientes com risco analisado

– Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal

Pré-op. Compensatório em órgãos vitaisRisco cirúrgico elevado – paliaçãoVolume cirurgião/hospital/anoSe risco: cirurgia em 2 tempos

» Esofagectomia» Reconstrução






Como reduzir a mortalidade pós-op?Técnica cirúrgica

– Padronizar é considerado o mais importante para melhorar os resultados a curto e longo prazo no pós-operatório

– “Usar um ou dois procedimentos padronizados é melhor que uma variedade de técnicas cirúrgicas”

– Tratamento multimodal





Candidatos à cirurgia:Resposta ao tratamento neoadjuvante

Tumor escamoso – aumenta sobrevida pós-op. em 5 anos

Weber & cols., J Clin Oncology, 2001– Se resposta metabólica do tumor após 2

semanas de tto. neoadjuvante – candidato



Por que os que respondem são candidatos?

Confirmação histopatológica da resposta

Menor risco cirúrgico

Melhor prognóstico

Não respondedores:Maior risco cirúrgico

Menor chance de R0

Prognóstico sombrio



Tratamento cirúrgico:

Oriente (Japão)Diagnóstico = cirurgia

Se R0: sem tto. adjuvante

OcidenteDiagnóstico = tto. neoadjuvante

Se resposta: cirurgia



Técnicas operatórias:

Acesso combinado

Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI

Reconstrução com anastomose intra-torácica (mediastino posterior pré-vertebral)

Piloroplastia pós-vagotomia



Acesso combinadoVantagens:

Melhor preservação do n. recorrente

Melhor linfadenectomia

Melhor deglutição – ilusória

Desvantagens:Possibilidade de mediastinite





Técnicas operatórias:

Acesso abdominal

Laparotomia + cervicotomia esquerda

Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico

Anastomose esôfago-gástrica supraclavicular



Acesso abdominalVantagens:

Se deiscência – facilidade de manejo

Não leva a DRGE

Desvantagens:Risco elevado de hemorragia

Ressecção linfonodal incompleta







Esofagenctomia “en bloc”

Retira-se peça únicaBaço

Cadeia linfonodal do tronco celíaco

Pericárdio posterior

Veia ázigos

Diafragma adjacente



Conclusão:Separar adenocarcinoma do escamoso

Padronizar a técnica cirúrgica

Selecionar doentes

Cirurgia segura

Tratamento neoadjuvante – cirurgia

Estratégias diferentes para responsivos e não-responsivos



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