Yoğun Bakımda

İdeal DVT

Proflaksisi nasıl olmalı?

Prof. Dr. İrfan UÇGUNEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunu Planı

• Sorunun boyutu,• Profilaksinin mantığı• Risk seviyeleri ve YB’da risk,• Profilaksi

– Tromboprofilaksi– Mekanik profilaksi,

• Sonuç

• Arter trombozları – ilk sırada ölüm nedeni,– Farkındalık var,

• VTE ve komplikasyonları – Küçümsenir (ihmal edilir)– Tanı sıklığı artmaktadır. – Güvenli ilaçlar?– Yeni kılavuzlar geliştirilmiştir.

• Yıllık insidans:– 44-145/100.000, genellikle DVT– < 40 y: 1/10.000

– >60 y: 1/100

• 2.000.000 /yıl yeni DVT (US)• 600.000 /yıl yeni VTE (US)• 100 000 /yıl VTE ilişkili ölüm (US) • VTE vakalarının ve ölümlerin 2/3’ü hastane kaynaklı, • PTE hastane ölümlerinin önlenebilir nedenlerinden

ArchInternMed. 1991 May;151(5):933-8

Chest. 2008;133:381S-453S

Sorunun Boyutu

YBÜ’de VTE

• VTE yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan bir sorundur. – Hastanedeki ölümlerin %10’undan sorumlu– Fatal embolilerin %80’i medikal hastalar.– Hastaneye yatma VTE riskini 8 kat arttırır.

• PE en sık görülen, önlenebilir hastanede ölüm nedenlerindendir.

• Yoğun bakım hastaları heterojendir:– KOAH-solunum yetmezliği– Sepsis-ARDS– Sol kalp yetmezliği-akciğer ödemi– Ağır pnömoni– Terminal dönem malign hastalar– Akut MI– Bağışıklığı baskılanmış pnömoni hastaları

• Nötropenik, trombositopenik hasta• Transplantasyon hastaları

– Diffüz akciğer hastalıkları.– Travma, yanık, postop.

Jacobson BF. SAMJ 2009; 99: 467

Profilaksinin mantığı

• VTE prevalansı yüksek– DVT yaygın ve sessiz,– Hangi hastada gelişeceği bilmek zor, – FM-Noninvaziv testler çok duyarlı değil.

• Sonucunda– Fatal emboli gelişebilir,– Tetkik maliyetleri yüksek,– VTE tedavi maliyeti yüksek,– Tekrarlayan emboli riski var (PTS ?)

• Etkinliği– Profilaksi çok etkilidir.– Maliyet-ektindir.

• Sorumluluktan kurtarır.

Hastane politikası

• Her hastanenin aktif bir VTE profilaksi stratejisi olmalı (Grade IA),

• Bu yazılı bir belge şeklinde olmalı ve tüm hastanede uygulanmalı (Grade IC),

• Bu, bilgisayar destekli bir sistemle veya periyodik takiple yapılabilir. Pasif metot tavsiye edilmez (Grade IB) . . .

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

İki çeşit profilaksi yöntemi

• 1) Her hastayı bireysel olarak risk faktörleri açısından değerlendirmek.– Bireysel yaklaşım,– Uyum düşük,

• 2) Bazı risk gruplarına özgü profilaksi (majör GC hastası, YB hastası vb.).– Daha fazla destek görür.

VTE risk seviyeleri

Risk grubu DVT riski Öneri

Düşük risk Minör cerrahi, mobil Medikal hasta, mobil

< %10-Profilaksi gereksiz-Erken mobilizasyon

Orta risk GC, Ürolojik, Jinekolojik cerr. Medikal hasta, immobil, ağır, Orta riskli ve kanama riski yüksek

%10-40-LMWH, LDUH, fondap.

-Mekanik tromboprofl.

Yüksek risk Diz, kalça artroplasti, kırık, Majör travma, SCI Yüksek riskli ve kanama riski yüksek

%40-80-LMWH, fordaparinux, Warfarin (INR: 2-3)-Mekanik tromboprofl.

• YBÜ hastalarında saptanan DVT’lerin yaklaşık %48-60’ı dizden yukarıda gelişir.

• DVT saptanan hastaların hastane içi mortalite oranları DVT saptanmayanlara göre %50 daha fazla.

• Her hasta profilaksi için değerlendirilmeli. (Grade IA)

• Tüm YB hastaları VTE riski ve profilaksi için değerlendirilmeli (Grade IA).

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

YBÜ’de VTE

• D dimer• Hiperkoagülabilite

– APC rezistansı,– Protrombin gen mutasyonu,– Protein C, S ve AT seviyesi,– Antikardiyolipin Ab.– Lupus Antikoagülanları.

Testlerin duyarlılığı az

Crowther MA, ICM 2005; 31: 45

Yoğun bakım hastalarında

birincil profilaksi

gereklidir !

YB’da profilaksi

• Risk faktörleri– Yakın zamanda cerrahi,– Travma,– Sepsis,– Malignite,– Stroke,– İleri yaş,– Kalp ve solunum yetmezliği,– Eski emboli,– Gebelik

• Ek YB Risk fakt.– İmmobilizasyon– Farmakolojik paralizi – Santral kateterler– Cerrahi işlemler,– MV,– Vazopressör kull.– Renal diyaliz.

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

Kanser

• Rutin tüm kanser hastalarına kullanım önerilmez (Grade IB).– Cerrahi işlem yapılacaksa (Grade IA)– Yatağa bağımlı ise (Grade IA)– KT veya hormonal tedavi alıyorsa (Grade IC)

• En azından 6 kat VTE riski yüksektir.• Tüm VTE hastalarının yaklaşık %20’sinde aktif

Ca vardır.

Khorana AA, Cancer 2005; 104: 2822

Travma

• Bütün majör travma hastalarına rutin profilaksi gerekir (Grade IA),

• Aktif kanama varsa veya kanama riski yüksek hasta ise mekanik profilaksi (IPC, GCS) uygulanmalı (Grade IB).

• Profilaksi için VCI filtresi önerilmez,• Taburcu olana kadar profilaksi devam.

Yanık• Yanıklı hastada aşağıdakilerden biri varsa profilaksi

gerekir (Grade IA),• İleri yaş,• Morbid obesite,• Alt ekstremite yanığı,• Femoral venöz kateter varlığı,• Uzun süreli immobilizasyon,

• Aktif kanama varsa veya kanama riski yüksek hasta ise mekanik profilaksi (IPC, GCS) uygulanmalı (Grade IA).

Tromboprofilaksi

• Farmakolojik tedaviler– Heparin– Düşük molekül ağırlıklı heparin– Fondaparinux

• Farmakolojik olmayan tedaviler– Basınç ayarlı çoraplar– Aralıklı pnömatik kompresyon cihazları– Vena kava filtreleri

DMAH (LMWH) - SH (UFH)

13-22 monosakkarit ünitesi

• Biyoyararlanımı daha iyi• Yarılanma süresi uzun• Daha az majör kanama• Monitorizasyona gerek

yok• Yan etki daha düşük• SH kadar etkin

40-50 monosakkarit ünitesi

• Yarılanma ömrü kısa• Etkin• Ucuz

• MEDENOX çalışması:– Medikal Akut hastalar,– 3 Grup

• Plasebo / 20mg / 40mg enoksaparin

Turpie AG, Am J Cardiol 2000;86:48M

• MEDENOX çalışması: 14. gün

Turpie AG, Am J Cardiol 2000;86:48M

PREVENT çalışması:

• Akut hastalar (MI, Solunum yetm, sepsis, KKY. )• 3706 hasta, RCT.• 5000 U dalteparin / plasebo

• Dalteparin grubunda VTE ve proksimal DVT oranı plasebo grubuna göre anlamlı olarak düşük.– VTE: %4.96’dan %2.77’ye (p:0.0015). – DVT: %3.65’den %1.79’a.

• Mortalite ve majör kanama açısından anlamlı fark yok. – Kanama: % 0.16’dan % 0.49

Leizorovicz A, Cohen AT… Circulation 2004: 110; 874

• Dalteparin 5000 – UFH 5000 U x 2• RCT, 129 YB hastası,• Haftada 2 gün Doppler US takibi,

• %8.6 DVT, %1.6 PE• CCr azalmasını rağmen, Dalteparin birikimi yok,

Cook DJ, Protect trial. 2005; 20: 364

Faktör Xa inhibitörleriARTEMİS çalışması

• Fondaparinuks 1x2.5mg sc – Plasebo kontrollü• Yaşlı, akut medikal hastalar: RCT, 849 hasta

– Fondaparinux grubunda VTE daha az.• %10.5’den %5.6 ‘ya• RRR %46.7

– Ölümcül PE plasebo grubunda 5 hastada izlenirken, fondaparinuks grubunda hiç gözlenmemiş (p=0.029).

– Majör kanama her iki grupta birer olguda.– Mortalite: %6’dan %3.3’e.

Cohen AT, BMJ 2006; 20: 364

• UFH – LMWH (Dalteparin) • RCT, multicenter: 3764 YB hastası• Haftada 2 gün Doppler USG,• DVT: %5.8 - %5.1 (p=0.57)• PE : %2.3 - %1.3 (p=0.01)• Majör kanama ve mortalite farkı yok. • LMWH alanlarda trombositopeni daha az

(p=0.046).

YB’da profilaksi: PROTECT Study

Cook D, PROTECT Group. NEJM. 2011; 364: 1305

Antikoagülan dozu

• Üreticinin tavsiye ettiği dozlar kullanılmalı (IC),

• Renal yetmezlikte– Temel eliminasyon renal klirensle (LMWH,

fondaparinux),– Yaşlı ve kanama riski yüksek hastada dikkatli olunmalı.

– 120 YB hastası, Cr klirensi <30 ml/dk– Dalteparin 5000 ü– Birikime ait bulgu yok.

Douketis J, J Thromb Hemost, 2007; 5: PS280

Aspirin

• Daha etkili yöntemler olduğu için profilakside rutin önerilmez (Grade IA).

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

İlaç dışı tedaviler

Aktif kanama riski olan hastalar için:– Aktif veya yeni geçirilmiş GİS kanama– Hemorajik strok.– Ağır trombositopeni gibi pıhtılaşma defektleri

• Hastayı dolaştırmak, ayak ekstansiyonunu içeren egzersizler yaptırmak

• Basınç ayarlı çoraplar• Pnömatik kompresyon cihazları

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

Mekanik profilaksi seçenekleri

• Avantajları:– Kanama riski artmaz,– Kanama riski yüksek hastalarda kullanılabilir,– Etkinliği gösterilmiştir,– Antikoagülan tedavinin etkinliğini arttırır,

• Dezavantajları:– Çok çalışma yok, çiftkör çalışmalar değil,– Standartları belli değil, pekçok cihaz var, uyum ?– Etkinliği daha az,– Maliyet daha yüksek.

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

YBÜ’de profilaksi önerileri

• Kanama riski düşük – Tromboz riski orta

• Düşük doz heparin veya DMAH

– Tromboz riski yüksek (majör travma, ort. cerr.)• Düşük molekül ağırlıklı heparin

• Kanama riski yüksek– Tromboz riski orta

• PKC, BAÇ kanama riski azalınca DDH veya DMAH

– Tromboz riski yüksek• PKC, BAÇ kanama riski azalınca DMAH

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

Rabbat CG, Journal of CC. 2005; 20: 357

Kanama riski yüksek hasta• Aktif kanama varlığı• Edinsel veya kalıtsal kanamalı hastalıklar• Bilinen pıhtılaşma bozukluğu varlığı• Standart heparin veya DMAH'lara aşırı duyarlılık• Heparine bağlı trombositopeni• Antitrombositer ilaç kullanımı (özl. klopidogrel, ASA)• Eşzamanlı antikoagülan kullanımı (INR>2)• LP/epidural/spinal anestezi uygulanma ihtimali• Akut inme• Kontrolsüz Sistolik HT (≥230/120 mmHg)• Ciddi böbrek yetersizliği

Geerts WH, ACCP Guidelines-8th Edition Chest 2008; 133: 381S

ENDORSE Çalışması

• 32 ülkeden, 358 hastane, 68.183 hasta• VTE profilaksi uygulamaları ve etkinliği?

• Yatan hastaların %51,8’inde VTE riski var.– Hastaların %13-64’üne etkili profilaksi uygulanıyor.

• Medikal hastaların %41.5’inde VTE risk faktörü– %39’una etkili tedavi uygulanıyor.

Cohen AT, Lancet 2008; 371: 387

Cohen AT, Lancet 2008; 371: 387

36

39

Yeni oral antikoagülanlar

Yeni oral antikoagülanlar

YB’da VTE riski değerlendirmesi Tüm medikal hastalar

Evet Hayır

Aşağıdaki Durumlardan Biri•Akut MI

•Akut KKY-NYHA III/IV

•Tedavi gerektiren aktif kanser

•Akut enfeksiyon hastalığı

•Romatizmal hastalık

•İskemik inme

•Parapleji

•İnflamatuvar barsak hastalığı

Farmakolojik Tromboprofilaksi

Kontrendike mi?

>40 yaş veya immobil

Evet

Hayır

Aşağıdaki Risk Fak.’den biri• VTE öyküsü

• Malignite öyküsü

• Uzamış hareketsizlik

• Yaş>60

• Varikoz venler

• Obezite

• Hormon tedavisi

• Gebelik/lohusalık

• Nefrotik sendrom

• Dehidratasyon

• Trombofili

• Trombositoz

Basınçlı Elastik Çorap,

Aralıklı Pnömotik KompresyonDMAH (Enoks. 40; daltep. 5000 U)

SH (5000 IU 8 saatte bir)Evet

Hayır

Sonuç

Teşekkürler …