HELLP SINDROM
Mr. sc. Bojana Bonjak, dr. med
Zadar, 23.9.2011.
HELLP sindrom - Preeklampsija
1982. Weinstein L. - akronim HELLP
H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitika anemija)
EL = Elevated liver enzymes
LP = Low platelets
HELLP = varijanta teke preeklampsije ili njezina
komplikacija
Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a
Preeklampsija u 5-14% svih trudnoa 25% teki oblici
HELLP
0,5-0,9% svih trudnoa
70% sluajeva prije poroda (najee izmeu 27. i 37. tjedna), 30% iza poroda uglavnom u 1. tjednu
Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-a
Vjerojatno multifaktorijalna bolest
Genski initelji majinog, oevog i fetalnog porijekla
Poremeaji imunolokog reagiranja majke
Metaboliki poremeaji (diabetes, adipozitet, deficit vit. D)
Trombofilija (uroeni pormeaji, APA sindrom)
Vaskularni poremeaji (kolagenoze)
Infekcije (urinarni trakt)
Kronina bubrena bolest
Kronina hipertenzija
Nuliparitet (preeklampsija), blizanaka trudnoa, mola hidatidoza, OHSS
Dob >35 g, Crna rasa
Poremeaj razvoja (implantacije) posteljice poetno
dogaanje
Poremeaj implantacije posteljice
Poremeaj psudovaskulogeneze, tj. remodeliranja
spiralnih arterija uterusa
Hipoperfuzija/hipoksija posteljice luenje bioloki aktivnih molekula iz posteljice u cirkulaciju majke difuzna endotelna disfunkcija
Poremeena ravnotea angiogenih i antiangiogenih initelja najvie dokaza
VEGF i PlGF
Ouvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu smanjenje
vaskularnog otpora
Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna endotelioza i proteinurija
Njihova inhibicija antitijelima (humani model) hipertenzija, proteinurija, koagulopatija
Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1)
sFlt-1 ima inhibitorni uinak na VEGF i PlGF Pojaano luenje u preeklampsiji antiangiogeni uinak
Slino djelovanje TGF-beta i sEng
Disfunkcionalni endotel
Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO hipertenzija
Poveana kapilarna propusnost proteinurija, edemi
Pojaano luenje prokoagulantnih proteina (vWF,
endotelin, fibronektin, trombomodulin) aktivacija
trombocita i plazmatske hemostaze intravaskularno
zgruavanje
Mikroagiopatska hemoliza
Ishemiko oteenje ciljnih organa bubrega, jetre,
mozga, plua, srca i dr.
to precipitira patofizioloki proces u odreenom
ciljnom organu?
HELLP Precipitiranje patolokog procesa u jetri
Oteenje endotela spazam arteriola, odlaganje depozita fibrina u sinusoidima jetre ishemika nekroza hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili
difuzno)
Opstrukcija krvnih ila veeg kalibra jetreni infarkti
Naknadna hemoragizacija u nekrotina podruja
intraparenhimni i subkapsularni hematomi
Klinika slika
Trudnica u 2. ili 3. tromjeseju trudnoe ili rodilja u prvih 7
dana iza poroda
Bol u epigastriju ili ispod DRL
Munina, povraanje
Hipertenzija, nagli porast teine edemi, proteinurija
Glavobolja, poremeaji vida
Osjeaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu infekciju
Simptomi se naglaavaju nou, a slabe danju
Tipini laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):
Trombocitopenija < 100 x 109/L
AST i ALT 2x Normalno (>70 U/L)
LDH 2x Normalno (> 600 U/L)
Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu
snien haptoglobin
Klasifikacija i podvrste HELLP-a
Mississipi klasifikacija prema broju Trb
I razred Trb 50; II razred Trb 100; III Trb 150
Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni HELLP
Razliiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica disfunkcije endotela
Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako moemo oekivati
Parcijalni HELLP mogunost odlaganja poroda
Kompletni HELLP = teak stupanj mikroangiopatije i uznapredovalo oteenje jetre. Porod neodloan!
Komplikacije HELLP sindroma
Pobol majke:
Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno bubreno zatajenje (7-36%)
Pluni i modani edem, teki ascites
Krvarenja postpartalno uterino, krvarenja u operativnu ranu, modana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom
jetre u 0,9-2% sluajeva)
Ablacija retine
Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija (esto cerebralnih sinusa)
Smrt majke (1-25%)
Komplikacije HELLP sindroma
Pobol djeteta:
Perinatalna smrt (7,4-34%)
IUGR (38-61%)
Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)
Neonatalna trombocitopenija (15-50%)
Respiratorni distres (5,7-40%)
Diferencijalna dijagnoza
Stanja povezana s trudnoom
Gestacijska trombopenija
Akutna masna degeneracija jetre
Infektivne i upalne bolesti
Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis
Gastritis, ulkus eluca
Akutni pankreatitis
Upala bubrega
Bolesti s trombocitopenijom
ITP, TTP, HUS
Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE
Deficijencija folata
Lijeenje
Jedino uzrono lijeenje - porod
Pristup ovisno o trajanju trudnoe:
Porod odmah sa 34 tjedna
Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije, stabilizacije klinikog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)
Odloeni porod za vie od 48-72 h prije 27 tj. trudnoe
Antihipertenzivna terapija
Hidralazin, labetalol, nifedipin
Metildopa, nifedipin, urapidil
Prevencija konvulzija (MgSO4)
Kortikosteroidi betametazon, deksametazon
Maturacija plua djeteta
Oporavak trombopenije i lezije jetre
Lijeenje
Adekvatna hidracija mali volumeni (250-500 ml)
Lijeenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije,
pluni edem, krvarenja...)
Kontrola koagulopatije
Koncentrati trombocita u sluaju veih krvarenja; prepartalno ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40
Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita
Plazmafereza uz supstituciju SSP-om
Heparin ?
Heparin - kontroverze Opreni izvjetaji o korisnosti i opasnosti heparina
L. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna primjena
nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om
DIK u 9 bolesnica vei rizik za krvarenje
Nefrakcionirani heparin vei rizik za krvarenje u odnosu na LMWH
Mecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20 primalo
heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon
Heparinska skupina 7 razvilo DIK postpartalno, s krvarenjem; 5 renalnu insuficijenciju
Deksametazonska skupina 1 postpartalni DIK; 1 ARDS; bri laboratorijski oporavak
Ellart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se
ohrabruje
Heparin - kontroverze
LMWH Aspirin
Riyazi i sur. (1998.) uspjena prevencija preeklampsije i
zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom
Mello i sur. (2004.) uspjena prevencija ponovne pojave
preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojeeg tlaka i
porasta otpora uteroplacentarnih krvnih ila u 41 osobe s
polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije
Sergio i sur. (2006.) uspjena prevencija ponovne pojave
preeklampsije, produljenje trajanja trudnoe i poveanje
porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u
anamnezi
Zanimljivi sluajevi...
Saisto T. i sur.(2004.) primjena LMWH u trudnice s ranom
preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden
heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i
proteinurije bez primjene antihipertenziva
Chu Hong nu i sur. (2007.) primjena UFH, potom LMWH u
trudnice s blizanakom trudnoom i FTS, kompliciranom
tekom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive
poluila je uspjeh za 2 dana
Abdalla M i sur. (2004.) primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice
i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s tekom preeklampsijom (32-
33tj.), bez znakova trombofilije, poluila je uspjenu
normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije
Naa iskustva s heparinskom terapijom
Od 1/2008. do 6/2011. 33 osobe upuene na dijagnostiku
pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda)
Kriteriji za kompletni HELLP:
AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona
Trb
Naa iskustva s heparinskom terapijom -
komplikacije
Krvarenja:
1 osoba, parcijalni HELLP pojaano vaginalno krvarenje 1 dan iza poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja
1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK krvarila intraabdominalno u operativno polje dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurke
revizije vie nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez
krvarenja
Tromboembolije:
1 osoba, parcijalni HELLP tromboza transverzalnog cerebralnog sinusa
1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK pluna embolija
Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu
Tromboembolije podravaju pretpostavku o potrebi
tromboprofilakse