143

702 investigacio de accidentes

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 702 investigacio de accidentes
Page 2: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 1: FUNDAMENTOS• ¿Qué es un accidente? Un accidente es el evento final en un proceso no planificado que

resulta en lesiones o enfermedad de un empleado y, posiblemente, daños a la propiedad. Es el efecto final de las múltiples causas.Un "evento", se produce cuando un "actor" (una persona o cosa) lleva a cabo una "acción" (hace algo). En esta definición, una persona o una cosa va hacer algo que resulta en un cambio de estado. Los accidentes son procesos que culminan en un evento final que causa daño o enfermedad. Un accidente puede ser el resultado de muchos factores que han colaborado de alguna manera dinámica.

Page 3: 702 investigacio de accidentes

• Antigua Teoría - Error de los trabajadores Antiguo pensar acerca de las causas de los accidentes se

supone que el trabajador toma la decisión de trabajar de una manera insegura.Esto implica que no hay fuerzas externas que actúan sobre el trabajador que influyen en sus acciones y que no son simples razones del accidente. Antiguo pensar también como si, sólo considera los accidentes derivados de errores de los trabajadores: La falta de "sentido común". En realidad, el sentido común es un concepto válido.

Page 4: 702 investigacio de accidentes

• . Nadie tiene el sentido común. Más bien, cada uno de nosotros desarrollar una única y es de esperar "buen sentido", basada en la experiencia individual, educación, etc.

• Suponiendo que el sentido común también permite la gestión para colocar más fácilmente la culpa de los accidentes en los hombros del empleado. El empleado es "el problema".Por lo tanto, para evitar accidentes, el empleado debe trabajar de forma más segura. Esto da lugar a pensar en la culpa y soluciones a corto plazo que son ineficientes, ineficaces y, a la larga más costosa de implementar y mantener.

Page 5: 702 investigacio de accidentes

• Nueva Teoría - Enfoque de Sistemas

• El enfoque de sistemas tiene en cuenta la dinámica de los sistemas que interactúan en el programa de seguridad global.Se concluye que los accidentes son considerados como defectos en el sistema. Las personas son sólo una parte de un sistema complejo compuesto de muchos procesos complejos (más que nos damos cuenta).

• Los accidentes son el resultado de causas múltiples o defectos en el sistema. Se convierte en el trabajo del investigador para descubrir las causas (defectos) en el sistema. La fijación del sistema y no la culpa, es el corazón de la investigación. Para evitar accidentes, el sistema debe funcionar de forma más segura. Esta línea de resultados pensando en soluciones a largo plazo que son menos costosos de implementar y mantener.

Page 6: 702 investigacio de accidentes

• ¿Por qué realizar una "investigación"?

La respuesta a esta pregunta es clave para el éxito de todo el programa. ¿Su organización realizar investigaciones de accidentes por la misma razón como OSHA? Para determinar el efecto de un proceso, es importante tener en cuenta la "salida" de ese proceso. El informe de la investigación de mortalidad es el resultado del proceso de investigación, así que vamos a echar un vistazo a la muestra dada en OSHA Instrucción CPL 2.113, Apéndice C:

Page 7: 702 investigacio de accidentes

• El mensaje en el anterior informe de OSHA es , como exige la Ley de OSHA de 1970, OSHA investigación de accidentes, la conducta de accidente sobre todo para determinar si hubo violaciones de la ley, lo que causó el accidente: Para establecer la responsabilidad del empleador, si se quiere. Este es el mandato de OSHA.

Page 8: 702 investigacio de accidentes

• El mandato del empleador: Investigar y analizar para arreglar el sistema... no echar la culpa

•Lamentablemente, algunos empresarios creen que el proceso de investigación termina una vez que la culpa ha sido establecida. El problema, aquí, es que una vez que el propósito del proceso de análisis se ha logrado, se detiene el análisis. Cuando los empleadores investigar a otro la culpa, un análisis eficaz para arreglar el sistema no suele ocurrir.De acuerdo con la seguridad de OSHA y de la Salud Direcciones de Gestión de Programas, el objetivo principal del empresario en la investigación de los accidentes es principalmente, "para que sus causas y los medios para la prevención de repeticiones se identifican." 

Page 9: 702 investigacio de accidentes

• En pocas palabras. • La salida del proceso de la investigación de accidentes no debe

terminar con la simple identificación de violaciones de las normas de seguridad del empleador. El producto final debe identificar las causas: las debilidades del Sistema de gestión de la seguridad. En la investigación de accidentes más eficaz, la cuestión de la responsabilidad (culpa, la culpa) debe ser dirigida solamente si una evaluación honesta después de la investigación llega a la conclusión de que no las debilidades del sistema de gestión de seguridad contribuyeron al accidente.

Page 10: 702 investigacio de accidentes

• En las empresas que decidan asumir el riesgo, es probable que su actitud acerca de los accidentes es que "los accidentes suceden; No hay nada que podamos hacer al respecto" Por supuesto, esa es una idea inaceptable en cualquier cultura de seguridad eficaz.

• Los empleadores con una actitud saludable acerca de los accidentes los consideran "inexcusable" y la demanda de que los peligros que corregir antes de que causen un accidente.

Page 11: 702 investigacio de accidentes

• Son los accidentes siempre actos imprevistos?

Nos gusta pensar que los accidentes son sucesos inesperados o no planificados, pero a veces, eso no es necesariamente así. Algunos accidentes resultan de condiciones de riesgo y conductas de riesgo que han sido ignorados o tolerados por semanas, meses o incluso años. En tales casos, no es una cuestión de "si" el accidente va a suceder: Es sólo una cuestión de "Cuando" Pero, por desgracia, se toma la decisión de tomar el riesgo.

Page 12: 702 investigacio de accidentes

• Una persona competente puede examinar las condiciones de trabajo, los comportamientos y los sistemas subyacentes de predecir de cerca qué tipo de accidentes se producen en el lugar de trabajo.

• Técnicamente, no podemos decir que un accidente es siempre imprevisto. Como cualquier sistema, un sistema de gestión de la seguridad está diseñado perfectamente para producir lo que produce.

• En consecuencia, los planes escritos de seguridad pueden ser (no) diseñados de tal forma que crean las circunstancias que causan accidentes.

Page 13: 702 investigacio de accidentes

• Los accidentes e incidentes

Los accidentes son parte de un grupo amplio de los acontecimientos que afectan negativamente a la realización de una tarea. Estos eventos son incidentes. Para simplificar, los procedimientos descritos en este curso se aplican más adecuadamente a los accidentes, pero también es aplicable a todos los incidentes en general.

Page 14: 702 investigacio de accidentes

• Características de un programa de investigación de accidentes efectiva

El programa se regirá por la norma de los procedimientos escritos. Es importante que los procedimientos estén claramente definidos y fáciles de seguir en un paso a paso.

Es evidente que la responsabilidad de la investigación de accidentes. Todo depende de que el empleador para determinar quién debe llevar a cabo las investigaciones de accidentes. Por lo general, un supervisor, gestión / equipo de trabajo, o miembro de comité de seguridad lleva a cabo la investigación.

• Quien realiza la investigación tiene que entender su papel como investigador de accidentes. Por lo general, dos cabezas funcionan mejor que una, sobre todo cuando la recolección y análisis de los hechos materiales sobre el accidente. Se recomienda un enfoque de equipo.

Page 15: 702 investigacio de accidentes

• El informe de investigación de accidentes se hará por escrito y se asegurará de que las causas de la superficie y las causas raíz de los accidentes se tratan. La mayoría de los informes de accidentes son ineficaces, precisamente porque se olvidan de descubrir las razones subyacentes o los factores que contribuyen al accidente. Sólo mediante la excavación profunda, puede eliminar las condiciones peligrosas y las prácticas de trabajo que, en la superficie, causó el accidente.

El informe de investigación de accidentes se hace las recomendaciones para corregir las condiciones peligrosas y las prácticas de trabajo, y los factores subyacentes que contribuyen que les permitió existir. En muchos casos, la superficie de las causas de los accidentes se corrige en el acto, y se informará como tal. Sin embargo, el investigador debe hacer recomendaciones para las correcciones a largo plazo en el sistema de seguridad y salud para asegurarse de que las causas de superficie no vuelven a aparecer.

Page 16: 702 investigacio de accidentes

• Los procedimientos de seguimiento para asegurarse de que las acciones correctivas a corto y largo plazo se han completado.

Una revisión anual de los informes de accidentes. Un par de miembros del comité de seguridad evaluar los informes de accidentes para la coherencia y calidad. Deben hacer que la raíz las causas que se tratan y corrigen. Información sobre los tipos de accidentes, lugares, tendencias, etc., pueda ser recogida.

Page 17: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 2: Apertura de la investigación

• El primer paso en un procedimiento de investigación de accidentes sea efectivo hay que asegurar la escena del accidente tan pronto como sea posible para que pueda recabar la información precisa. En este punto, que aún no están interesados en lo que "causa" del accidente. En su lugar, la necesidad de centrarse sólo en recabar la mayor información pertinente como sea posible.Para asegurar la escena del accidente, sólo tiene que utilizar la cinta amarilla de precaución, conos lugar de advertencia, o enviar un guardia para mantener a la gente.

Page 18: 702 investigacio de accidentes

• ¿Por qué asegurar la escena del accidente?

Esa es una buena pregunta. Siempre es importante saber por qué estamos haciendo algo, ¿no es así? En esta situación, tenemos que evitar que las pruebas materiales de ser eliminado o trasladado de alguna manera. Esto es especialmente cierto si el accidente es un notificadle (graves o mortales), lesiones que podrían dar lugar a una investigación de accidente OSHA. Recuerde, a petición de la OSHA, personas que tienen autoridad directa debe preservar y marca de identificación, materiales, herramientas o equipos necesarios para la debida investigación de un accidente, por lo que es importante que las pruebas materiales no de alguna manera "alejarse" de la escena.

Page 19: 702 investigacio de accidentes

• Dos cosas pueden desaparecer después de un accidente:•

Las pruebas materiales. La evidencia material es todo lo que pueda ser importante para ayudarnos a saber lo que pasó. De alguna manera, las herramientas, equipo y otros artículos sólo parecen moverse. El empresario está impaciente por "limpiar" la escena del accidente para que la gente pueda volver al trabajo. Es importante desarrollar un procedimiento para proteger las pruebas materiales para que no se muevan o desaparecen. Si la evidencia desaparece, estoy seguro que usted puede ver por qué podría ser difícil de descubrir la superficie de las causas del accidente. Si no puede descubrir las causas de superficie, será casi imposible descubrir y corregir las causas raíz. Hablaremos más acerca de las causas raíz de la superficie y más tarde en el curso.

Page 20: 702 investigacio de accidentes

• La memoria y los accidentes son sucesos traumáticos que dan lugar a tanto trauma físico y psicológico. Por supuesto, puede haber un trauma físico a la víctima y otros. Diversos grados de trauma psicológico también puede dar lugar en función de cómo "cerrar" un individuo es el accidente o de la víctima. Todo el mundo se ve afectado de alguna manera. Como la longitud de tiempo después de un accidente aumenta, los pensamientos y las emociones tienden a distorsionar lo que la gente cree que vieron y oyeron. Conversaciones con otras personas más distorsionan la realidad. Después de un tiempo, la memoria de todos los asociados de alguna manera con el accidente se modifique de alguna forma. Con esto en mente, es importante para obtener declaraciones escritas y entrevistas hay que realizar tan pronto como sea posible.

Page 21: 702 investigacio de accidentes

• Si es necesario, el informe del accidente a la OSHA• Si su empresa está en el sector privado, y se produce

un accidente grave o muerte, puede ser obligado a informar a su Plan Estatal o de la oficina federal de OSHA. Echemos un vistazo a la norma de OSHA 29 CFR

• 1,904.39, generación de informes de víctimas mortales o de incidentes múltiples Hospitalización a OSHA, por los requisitos específicos.

Page 22: 702 investigacio de accidentes

• (a) Requisito básico. • Dentro de los ocho (8) horas después de la muerte de cualquier

empleado de un incidente relacionado con el trabajo o la hospitalización de pacientes de tres o más empleados como resultado de un incidente relacionado con el trabajo, usted tiene que reportar por vía oral la fatalidad / hospitalización múltiples por teléfono o personalmente a la Oficina de Área de la Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) del Departamento de Trabajo de EE.UU., que es más cercana al sitio del incidente. También puede utilizar el número de OSHA central de teléfono gratuito, 1 -800-321-OSHA (1-800-321-6742).

Page 23: 702 investigacio de accidentes

• (b) Implementación:• Si la oficina de área está cerrada, ¿puedo reportar el incidente al

dejar un mensaje en el contestador de OSHA, envío de fax a la oficina de área, o enviando un e-mail? No, si no se puede hablar con una persona en la oficina de área, usted tiene que reportar la fatalidad o incidente hospitalización múltiple con el número 800.

(2) ¿Qué información tengo que dar a la OSHA sobre el incidente? Usted debe dar la siguiente información de OSHA por cada muerte o incidente hospitalización múltiple:

Page 24: 702 investigacio de accidentes

• (I) El nombre del establecimiento;(II) El lugar del incidente,

• (III) El momento del incidente;(IV) El número de víctimas mortales o empleados hospitalizados;(V) Los nombres de los empleados lesionados;(VI) Su persona de contacto y su número de teléfono, y(VII) Una breve descripción del incidente.

Page 25: 702 investigacio de accidentes

• (3) ¿Tengo que informar cada fatalidad o incidente hospitalización múltiple resultante de un accidente de vehículo de motor? No, usted no tiene que reportar todos los incidentes. Si el accidente de tráfico se produce en la vía pública o carretera, y no se produce en una zona de construcción, que no tiene que reportar el incidente a la OSHA. Sin embargo, estas lesiones deben ser anotados en su lesión de OSHA y registros de enfermedades, si usted está obligado a mantener todos los registros.

Page 26: 702 investigacio de accidentes

• (4) ¿Tengo que declarar una fatalidad o incidente hospitalización múltiple que se produce en un sistema de transporte comercial o público? No, usted no tiene que llamar a OSHA para informar de una fatalidad o incidente hospitalización múltiples si se trata de un avión comercial, tren, metro o accidente de autobús. Sin embargo, estas lesiones deben ser anotados en su lesión de OSHA y registros de enfermedades, si usted está obligado a mantener todos los registros.

Page 27: 702 investigacio de accidentes

• (5) ¿Tengo que reportar una víctima mortal causada por un ataque al corazón en el trabajo? Sí, su local de área de OSHA director de la Oficina decidirá si se debe investigar el incidente, según las circunstancias del ataque al corazón.

(6) ¿Tengo que reportar una víctima mortal o de hospitalización que se produce mucho tiempo después del incidente? No, sólo tiene que reportar cada muerte o la hospitalización incidente múltiple que se produce dentro de los treinta (30) días a partir de un incidente.

Page 28: 702 investigacio de accidentes

• (7) ¿Qué pasa si no se aprende acerca de un incidente de inmediato? Si no se aprende de un incidente de declaración en el momento en que se produce y el incidente de otro modo sería declarable en virtud de los apartados. Si usted vive en un "Plan Estatal" del Estado, su estado de OSHA los requisitos de notificación de accidentes pueden ser diferentes, así que asegúrese de comprobar a cabo.Bueno, eso no fue tan malo, ¿verdad? Ahora es el momento para su concurso el primer módulo. Este cuestionario le ayudará a revisar algunos de los puntos importantes acerca de cómo proteger la escena del accidente y el inicio de la investigación.

Page 29: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 3: DOCUMENTACIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

• Introducción: • En este módulo vamos a echar un vistazo a las estrategias para

documentar la escena del accidente. Vamos a enfatizar el trabajo en equipo y discutir las ventajas de utilizar los métodos de documentación de diferentes incluyendo observación personal de fotos / video grabación, la toma de declaraciones, bocetos de dibujo y revisión de los registros.

Page 30: 702 investigacio de accidentes

• ¿Por qué el enfoque de equipo funciona mejor?•

Una vez que la escena del accidente ha sido acordonada, es importante comenzar de inmediato a reunir pruebas de tantas fuentes como sea posible durante la investigación. Uno de los mayores desafíos que enfrentará como investigador es determinar qué información es relevante. Usted desea que los datos que le ayudará a determinar lo que sucedió, cómo sucedió, y por qué sucedió. Identificar los elementos que responder a estas preguntas es el objetivo de documentar la escena del accidente.

Page 31: 702 investigacio de accidentes

• Métodos para documentar la escena del accidente•

Hablemos de los distintos métodos que puede utilizar para documentar la escena del accidente.

•Hacer observaciones personales.

• Con el portapapeles en la mano, tomar notas de las observaciones personales. Trate de involucrar a todos los sentidos (Vista, oído, olfato, etc.)• ¿Qué ves? ¿Qué equipo, herramienta, materiales, máquinas, estructuras parecen estar roto, dañado, herido o implicadas en el evento? Puedes buscar gubias, arañazos, abolladuras, manchas. Si los vehículos involucrados, buscar pistas y huellas de frenado. Puedes buscar irregularidades en las superficies. ¿Hay cualquier derrame de líquidos, manchas, residuos o materiales contaminados?

Page 32: 702 investigacio de accidentes

• • ¿Qué pasa con el medio ambiente? ¿Hubo distracciones, las condiciones adversas causadas por el clima? Anotar la hora del día, ubicación, condiciones de iluminación, etc. Nota del terreno (planos, etc. bruto,).• ¿Cuál es la actividad que se produce alrededor de la escena del accidente?• ¿Quién está ahí? ¿Quién no lo es? Usted necesitará esta información para tomar las declaraciones iniciales y entrevistas.• Medir distancias y posiciones de cualquier cosa y todo lo que creemos que es de ningún valor a la investigación.

Page 33: 702 investigacio de accidentes

• Obtener declaraciones iniciales

Si usted es afortunado, habrá uno o más testigos presenciales del accidente. Pídales una declaración inicial que una descripción del accidente. También tratar de obtener otras informaciones de los testigos, incluyendo:

• Los nombres de otros posibles testigos para entrevistas posteriores.• Los nombres de los equipos de rescate empresa o servicio de respuesta de emergencia.

• Materiales, equipos, artículos que fueron trasladados o perturbados durante el rescate.

Page 34: 702 investigacio de accidentes

• Tome fotos de la escena del accidente

Al tomar fotos, asegúrese de empezar con los tiros a distancia, y poco a poco se mueven en más como usted toma las fotos. Algunos puntos importantes que debe recordar acerca de tomar fotos incluyen:

• Tome fotos en diferentes ángulos (desde arriba, 360 gr. De la escena, izquierda, derecha, atrás) para mostrar la relación de los objetos y los minutos y / o detalles transitoria, como los extremos de la cuerda rota, herramientas defectuosas, las drogas, las zonas húmedas, contenedores.

• Tome fotos panorámicas para ayudar a presentar toda la escena, de arriba abajo - de lado a lado.

Page 35: 702 investigacio de accidentes

• Tome notas en cada foto. Estos serán incluidos en el anexo del informe junto con las fotos. Identificar el tipo de foto, fecha, hora, lugar, objeto, las condiciones meteorológicas, mediciones, etc.

• Colocar un elemento de dimensiones conocidas en la foto si los objetos difíciles de medir están siendo fotografiados.

• Identificar la persona que toma la foto.• Es posible que desee para indicar los lugares en que las fotos fueron tomadas en los bosquejos.

Page 36: 702 investigacio de accidentes

• Tome vídeo clips de la escena

No hay obligación de tomar video. Sin embargo, con la capacidad de vídeo de las cámaras digitales, es cada vez más común el uso de este método. Si tomas de vídeo, entre más pronto pueda comenzar, mejor. Una vez que el personal de emergencia está asistiendo a la víctima, comienza a tomar vídeo. El vídeo se recoge los detalles y las conversaciones que se pueden agregar mucha información valiosa para su investigación. Sólo recuerde no ponerse en el camino. Algunos puntos importantes para recordar cuando grabación en vídeo incluyen:

Page 37: 702 investigacio de accidentes

• Haga que cada testigo acompañar y privada describir lo que pasó mientras toma video.

• Si es posible, tratar de revivir el evento.• Para obtener la "disposición de la tierra," un paso atrás

desde la distancia y el zoom en la escena.• La exploración lentamente 360 grados a la izquierda y la

derecha para establecer la ubicación.• Narrar lo que se está viendo: describir objetos, tamaño,

dirección y ubicación, etc.• Si un vehículo estuvo involucrado, el vídeo de la

dirección del recorrido, yendo y viniendo.

Page 38: 702 investigacio de accidentes

• Croquis del accidente escena

Bocetos son muy importantes porque complementan la información en las fotos, y son buenos en la que indica las distancias entre los distintos elementos del accidente. Esto es importante para hacer, ya que establecer "evidencia la posición." Es importante ser lo más preciso posible al hacer bocetos. Los componentes básicos del dibujo son:

• Documentación. Fecha, hora, lugar, la identidad de los objetos, las víctimas, etc. • Las relaciones espaciales. Medidas. • Ubicación de las fotografías.

Page 39: 702 investigacio de accidentes

Algunos indicadores dibujo:

• Hacer dibujos grandes, preferiblemente de 8 "x 10". • Hace dibujos claros. Incluya pertinente para la investigación de la información. • Incluir medidas. Establecer precisa puntos de referencia fijos identificables. • Imprima de forma legible. Toda la impresión debe estar en el mismo plano. • Indique las direcciones: NORTE, SUR, ESTE Y OESTE.• Siempre empate mediciones en un punto permanente, por ejemplo, Poste de teléfonos, construcción. • Marque donde la gente estaba de pie. • Utilice una flecha para mostrar la dirección del movimiento • Utilice dibujos al entrevistar a las personas. • Mostrar que las fotos fueron tomadas.

Page 40: 702 investigacio de accidentes
Page 41: 702 investigacio de accidentes

• El primer boceto de la derecha ilustra el método de triangulación, que permite localizar más tarde la ubicación exacta de un objeto. En este accidente, la víctima contacto con un cable de alta tensión con un árbol de metal de corte del poste. La posición de la cabeza de la víctima se mide a partir de tres puntos. Aviso de los pequeños círculos con líneas horizontales a través de ellos. Estos círculos indican donde las fotos fueron tomadas. Además, se indica Norte y todos los objetos principales identificados son.

Page 42: 702 investigacio de accidentes
Page 43: 702 investigacio de accidentes

• El segundo boceto ilustra una de las principales ventajas de dibujar. Se muestra el movimiento a través del tiempo. En este dibujo se puede ver cómo el tractor rodó por la ladera de una colina.

Page 44: 702 investigacio de accidentes

• Entrevista registros No sólo revises los registros, de "entrevista" también realiza preguntas sueltas. Recuerda que si le preguntas van a responder. Recuerda siempre los parámetros a seguir:

• Mantenimiento de registros • Registros de entrenamiento • Procedimientos normalizados de trabajo • Seguridad de las políticas, planes, normas • Horario de trabajo • Registro de personal • Los registros de disciplina • Registros médicos (si el permiso concedido, o se permite otra cosa.) • EMT informes • Registro 300 de OSHA • Formulario de OSHA 301, Lesiones y Enfermedades Informe de Incidentes • Actas del Comité de Seguridad • El informe del forense • Informe de la policía

Page 45: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 4: LA REALIZACIÓN DE ENTREVISTAS DE VIGENCIA

• Introducción

Después de haber documentado el primer lugar del accidente, el siguiente paso es empezar a cavar para obtener más información mediante la realización de entrevistas. Y esta actividad es tal vez la parte más difícil de una investigación. Este módulo le ayudará a entender cómo concertar una entrevista, y desarrollar preguntas de la entrevista. El módulo también discutirá la forma de organizar la entrevista y los participantes para obtener más eficaz la información exacta.

Page 46: 702 investigacio de accidentes

• La cooperación es la clave • La cooperación no la intimidación es la clave para una entrevista exitosa

investigación de accidentes. Es muy contraproducente para dar la impresión de cualquier forma que pueda ser interpretado por el entrevistado como tratando de establecer la culpa. El propósito de la entrevista accidente es descubrir información adicional acerca de las condiciones peligrosas, las prácticas de trabajo inseguras, y las debilidades relacionadas con el sistema que contribuyeron al accidente. En consecuencia, es muy importante que las técnicas eficaces para establecer una confianza y una atmósfera de cooperación ser utilizada por el entrevistador durante el proceso. ¿Cuáles son formas efectivas de incrementar la cooperación en el proceso de la entrevista accidente? ¿Qué estrategias de comunicación podría aumentar la probabilidad de una relación de confrontación en la entrevista? Como realizar entrevistas, ganando experiencia en el camino, que más va a desarrollar el "arte" de la entrevista mediante la mejora de su capacidad para aplicar estas técnicas.

Page 47: 702 investigacio de accidentes

• Técnicas de entrevista efectiva

Otro aspecto de su trabajo, ya que el entrevistador, es construir una historia compuesta o "retrato hablado" de lo que ocurrió con las distintas cuentas del accidente y otras pruebas. Para ello, tendrá que entender las técnicas efectivas de entrevista y ser capaz de aplicar con habilidad las técnicas.

• Preparación para la entrevista:

•Su primera tarea consiste en determinar quién debe ser entrevistado. Usted tendrá que diseñar las preguntas en torno a la persona entrevistada. En consecuencia, cada entrevista será una experiencia única. Las entrevistas deben tener lugar tan pronto como sea posible, pero por lo general no ocurren hasta que las cosas se han establecido sólo un poco. Algunas personas puede que desee considerar la posibilidad de una entrevista son:

Page 48: 702 investigacio de accidentes

• • La víctima. Para determinar los acontecimientos inmediatos anteriores e incluyendo el accidente.

•• Los compañeros de trabajo. Para establecer cuáles son los procedimientos reales vs apropiadas están siendo utilizados.

•• Supervisor directo. Para obtener información de antecedentes sobre la víctima. Él o ella puede proporcionar información de procedimientos sobre la tarea que se está realizando, la formación impartida, la programación de la carga de trabajo, y los recursos siempre están. • Gerente. Para obtener información sobre programas relacionados con la gestión operativa y la seguridad de los sistemas.

•• Departamento de Formación. Para obtener información sobre la cantidad y calidad de la formación de la víctima y otros han recibido.

•• El personal del departamento. Para obtener información sobre la víctima y la historia de otros empleados de trabajo, la disciplina, las evaluaciones.

Page 49: 702 investigacio de accidentes

• El personal de mantenimiento. Para determinar el fondo de mantenimiento correctivo y preventivo.

• Emergencia de respuesta. Para saber lo que vieron y que al responder al accidente.

• El personal médico. Para obtener información médica (según lo permitido por la ley.)

• Juez de Instrucción. Puede ser una fuente valiosa para determinar el tipo / extensión de las lesiones mortales.

• Policía. Si se presentó un informe. • Otras personas interesadas. Cualquier persona interesada en el

accidente puede ser una valiosa fuente de información. • Cónyuge de la víctima y su familia. Es posible que tengan

conocimiento en el estado de la víctima de la mente o de otras cuestiones de trabajo.

Page 50: 702 investigacio de accidentes

• Es importante recordar que se están llevando a cabo una investigación del accidente, no una investigación penal. Estos dos procesos de entrevista puede ser similar, pero cada uno tiene un propósito único. Cada proceso requiere técnicas diferentes para conseguir el efecto deseado. La última cosa que queremos hacer en la investigación de accidentes es con mano dura (se acusatorio) en un entrevistado. Así que echemos un vistazo a algunas técnicas eficaces que aseguren que lleguen a los hechos no encontrar defectos.

• Mantenga el objetivo de la investigación en mente: Para determinar la causa del accidente a fin de que se produzcan accidentes similares no se repitan. Asegúrese de que el entrevistado entiende esto: ". No queremos que usted o cualquier otra persona a hacer daño como esto otra vez" • Enfoque de la investigación con una mente abierta. Será obvio si usted tiene ideas preconcebidas sobre las personas o los hechos.

Page 51: 702 investigacio de accidentes

• Ir a la escena. El hecho de que usted está familiarizado con la ubicación o el trabajo de la víctima, no asuma que las cosas son siempre los mismos. Si no puede realizar una entrevista privada en el lugar, encontrar una oficina o sala de reunión que el entrevistado considera una ubicación "neutral".

• Ponga a la persona a gusto. Explicar la finalidad y de su papel. Sinceramente expresar su preocupación por el accidente y el deseo de evitar una situación similar.

• Dígale a la persona entrevistada que la información que dan es importante. Es importante decir que es "Importante".

• Sea comprensivo amigable, y de mente abierta. Mantenga la calma y

sin prisas.

Page 52: 702 investigacio de accidentes

• Repita los hechos y la secuencia de eventos a la persona para evitar cualquier malentendido.

• Las notas deben tomarse con mucho cuidado, y como casualmente posible. Que la persona leer sus notas para que les sea posible rellenar los agujeros o inexactitudes. Dar al entrevistado una copia de las notas que usted toma. Haga que el entrevistado inicial que han leído y que se encuentran las notas exactas.

• No utilice una grabadora a menos que se obtiene el permiso. Dile a la persona entrevistada que el objetivo de la grabadora es asegurarse de que la información es exacta. Oferta para dar al entrevistado una copia de la cinta.

• Si el entrevistado quiere tener a alguien testigo de la entrevista, eso está bien. En ambientes más unión, este es un derecho de los empleados.

Page 53: 702 investigacio de accidentes

MÓDULO 5: ANÁLISIS DE LA REALIZACIÓN DE EVENTOS

Introducción

Este módulo es una introducción a los conceptos de evaluación y análisis en relación con el proceso de investigación de accidentes. Vamos a revisar algunas teorías de la causalidad de los accidentes y discutir el proceso de desarrollo y análisis de la secuencia de acontecimientos ocurridos antes, durante e inmediatamente después de un accidente.

Page 54: 702 investigacio de accidentes

Clasificación todo hacia fuera:

Hasta ahora, han recogido una gran cantidad de datos objetivos y es a esparcido por todo el escritorio. La tarea ahora es convertir esos datos en información útil. Tienes que tener alguna forma estos datos y hacer algo con sentido. Es importante saber que no está recogida toda esta información sólo para realizar una evaluación de lo que fue y no se presente inmediatamente antes del accidente. Estás en realidad son para llevar a cabo un análisis para determinar específicamente cómo los comportamientos y condiciones, y las debilidades del sistema subyacente contribuyeron al accidente. Para entender mejor esto, echemos un vistazo a lo que el proceso de "análisis".

Page 55: 702 investigacio de accidentes

n• ¿Por qué ocurren los accidentes?

• Durante el siglo pasado, profesionales de la seguridad han tratado de explicar con mayor eficacia cómo y por qué ocurren los accidentes. Durante los primeros años de las explicaciones iniciales fueron al principio bastante simplista. Los teóricos poco a poco se dieron cuenta de que no era suficiente para explicar los accidentes de trabajo como eventos simples de causa-efecto. Ellos desarrollaron nuevas teorías que explican mejor como el resultado de complejas interacciones que tienen lugar entre las condiciones, conductas y sistemas. Con esto en mente, echemos un vistazo a algunas de estas teorías.

Page 56: 702 investigacio de accidentes

• Teoría de un Evento

"El sentido común" nos lleva a esta explicación. Un accidente se cree que es el resultado de una sola, una sola vez fácilmente identificable, cosa inusual, inesperada que da lugar a lesiones o enfermedad. Algunos todavía creen que esta explicación es suficiente. Es conveniente culpar a la víctima sólo cuando ocurre un accidente. Por ejemplo, si un trabajador se corta la mano en un borde afilado de una superficie de trabajo, su falta de la atención puede ser explicada como la causa del accidente. Toda responsabilidad por el accidente se coloca sobre los hombros del empleado. Un investigador del accidente que ha adoptado esta explicación de los accidentes nunca volverá a ver más allá de los defectos percibidos personal de los empleados para descubrir las debilidades del sistema subyacente que pueden haber contribuido al accidente.

Page 57: 702 investigacio de accidentes

• Teoría de un Evento • "El sentido común" nos lleva a esta explicación. Un accidente se

cree que es el resultado de una sola, una sola vez fácilmente identificable, cosa inusual, inesperada que da lugar a lesiones o enfermedad. Algunos todavía creen que esta explicación es suficiente. Es conveniente culpar a la víctima sólo cuando ocurre un accidente. Por ejemplo, si un trabajador se corta la mano en un borde afilado de una superficie de trabajo, su falta de la atención puede ser explicada como la causa del accidente. Toda responsabilidad por el accidente se coloca sobre los hombros del empleado. Un investigador del accidente que ha adoptado esta explicación de los accidentes nunca volverá a ver más allá de los defectos percibidos personal de los empleados para descubrir las debilidades del sistema subyacente que pueden haber contribuido al accidente.

Page 58: 702 investigacio de accidentes

• La teoría del dominó

Esta explicación describe un accidente en una serie de acontecimientos relacionados que conducen a un evento final que resulte en lesión o enfermedad. Como fichas de dominó, apiladas en una fila, la primera ficha de dominó cayendo pone en marcha una reacción en cadena de eventos relacionados que se traducen en una lesión o enfermedad. El investigador de accidentes asumirá que los accidentes mediante la eliminación de cualquiera de las acciones o eventos, la cadena se romperá y el futuro prevenir. En el ejemplo anterior, el investigador puede recomendar la eliminación de la arista de la superficie de trabajo (un control de ingeniería) para evitar lesiones futuras. Esta explicación sigue haciendo caso omiso importante de las debilidades del sistema o de las causas de los accidentes.

Page 59: 702 investigacio de accidentes

• Teoría de Múltiples Causas

• Esta explicación nos lleva más allá de las suposiciones más bien simplistas del evento y las teorías del dominó. Una vez más, los accidentes no se supone que son eventos simples. Son el resultado de una serie de azar relacionados y / o acciones independientes que de alguna manera interactúan para causar el accidente. A diferencia de la teoría del dominó, el investigador se da cuenta de que la eliminación de uno de los eventos no garantiza la prevención de futuros accidentes. Quitar el borde afilado de una superficie de trabajo no garantiza una lesión similar se impedirá a la misma estación de trabajo o de otro tipo. Muchos otros factores pueden haber contribuido a una lesión. Una investigación de accidentes no sólo recomendar acciones correctivas para eliminar la superficie afilada, sino que también se ocupará de las debilidades del sistema subyacente que la causó.

Page 60: 702 investigacio de accidentes

El desarrollo de la secuencia de eventos

Nuestro reto en este momento en el proceso de investigación es determinar con precisión la secuencia de los acontecimientos condujo al accidente para que podamos entender por qué más eficaz el caso de accidentes, sí, pasó. Una vez que la secuencia de eventos se desarrolla, entonces podemos estudiar cada caso en la secuencia para determinar relacionados:

• Condiciones peligrosas. Objetos y estados físicos que directamente causó o contribuyó al accidente.

• Comportamientos inseguros. Las medidas no adoptadas / procurar ver que causó o contribuyó al accidente directamente

• Debilidades del Sistema. Detrás de políticas inadecuadas o no, los programas, planes, procesos, procedimientos y prácticas que contribuyeron al accidente.

Page 61: 702 investigacio de accidentes

• El evento final en un proceso no planificado

Cuando entendemos que el accidente, en sí, es en realidad el evento final de una serie compleja de eventos, naturalmente querrá saber lo que los eventos fueron de iniciar. Cuando los sucesos iniciadores ocurren, efecto, de una manera u otra, las condiciones de trabajo y acciones de los demás, poniendo en marcha un proceso potencialmente muy complicado que finalmente termina en una lesión o enfermedad. El truco es tomar la información recopilada y los arreglos de manera que se puede determinar con precisión lo que las condiciones iniciales y / o acciones transformado el proceso de trabajo previsto en un proceso de accidentes no deseados.

Page 62: 702 investigacio de accidentes

• Recuerde, que en el enfoque de múltiples motivos para la investigación de accidentes, muchos acontecimientos pueden ocurrir, cada uno contribuye a una mayor o menor grado al evento final. Por ejemplo, si un supervisor pasa por alto un comportamiento inseguro ya que al hacerlo no se cree que es su responsabilidad, la falta de cumplimiento de seguridad comportamiento representa un evento en el proceso de producción que puede contribuir o aumentar la probabilidad de un accidente de futuro.

Page 63: 702 investigacio de accidentes

• Los dos componentes de un evento: El actor y la acción de cada evento en el proceso de accidente imprevisto se compone de un actor y una acción, así que vamos a echar un vistazo a cada uno.

•• Actor. El actor es una persona u objeto que influyó directamente en el flujo de la secuencia de los acontecimientos. Los participantes podrán participar en el proceso o simplemente observar el proceso. Un actor inicia un cambio de realizar o no realizar una acción.

• Acción. Una acción es "ese algo" que se lleva a cabo por un actor. Las acciones pueden o no ser observable. Una acción puede describir un comportamiento que se lleva a cabo o no a cabo. La falta de acción debe ser entendida como un acto, tanto como un acto que se lleva a cabo.

Page 64: 702 investigacio de accidentes

• Es importante entender que cuando se describe un caso por escrito, en primer lugar identificar el actor y luego decir lo que el actor hizo. Recuerde, el actor es el "hacedor", no a la persona u objeto que se ha actuado sobre o que tengan algo que hacer para ellos. Por ejemplo, eche un vistazo a la declaración de evento a continuación:

Page 65: 702 investigacio de accidentes

• Ejemplo de secuencia de eventos

Para obtener una buena idea lo de la secuencia de los acontecimientos parece, revisar el ejemplo de abajo que estaba preparado para una investigación de mortalidad real llevada a cabo por un investigador de accidentes OSHA hace unos años.

Page 66: 702 investigacio de accidentes

• Secuencia de eventos

1. Empleado # 1 volvió a trabajar a las 12:30 PM después del almuerzo para continuar con las e tuberías de riego.

• 2. Al empleado aproximadamente 12:45 PM # 1 comenzó la descarga de arena acumulada de una tubería principal de riego.

• 3. Empleado # 1 orientando a la tubería vertical y entró en contacto con una línea de alta tensión directamente sobre el área de trabajo.

Page 67: 702 investigacio de accidentes

• 5. Empleado # 2 corrió hacia el empleados # 1 lo puso en la espalda y lo sacó de la zanja de riego y corrió unos 600 metros a su camioneta y efectuó una llamada en busca de ayuda en su teléfono móvil.

• 6. Empleado # 2 que corrió para encontrar al empleados # 1 este había vuelto a caer en la zanja.

• 7. Empleado # 2 saltó de nuevo a la zanja para ayudarlo al empleado l # 1 manteniendo fuera del agua hasta que llegara la ayuda.

• 8. Dos empleados de hacienda llegaron para la asistencia de los empleados # 2 y # 1 en conseguir sacarlos de la zanja.

Page 68: 702 investigacio de accidentes

s

• 9. Aproximadamente un minuto más tarde, llegaron los paramédicos y comenzó a administrar RCP al empleados # 1. También utilizaron una máquina de desfibrilación cardiaca en un intento por estabilizar los latidos del corazón del empleado # 1.

• 10. Aproximadamente a las 13:10 llegó una ambulancia y transporta al empleado # 1 hacia el hospital donde fue declarado muerto a las 1:30 PM.

Page 69: 702 investigacio de accidentes

• Imagen de la Pintura en Palabras

• Es importante que la secuencia de eventos describir claramente lo que ocurrió para que alguien que no está familiarizado con un accidente es capaz de "ver qué sucede" al leer la narración.

Page 70: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 6: LA DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS

• Introducción •

Que ha reunido la información y la utilizó para desarrollar una secuencia precisa de eventos. Usted tiene una buena imagen mental de lo que pasó. Ahora es el momento para llevar a cabo un análisis de cada caso para determinar las causas. Este módulo nos introducirá en los conceptos siguientes:

• Lesiones análisis • análisis de eventos • Análisis de sistemas • Causa directa de la lesión • Superficie causa del accidente • la causa raíz del accidente

Page 71: 702 investigacio de accidentes

• Actores y Acciones

En el último módulo que se enteró de que cada evento en nuestra secuencia se incluyen descripciones de los actores y sus acciones que pueden haber contribuido al accidente.

Nuestro siguiente paso es examinar cada caso para determinar:

• El actor que representa una situación peligrosa, y • La acción que representa un comportamiento inseguro.

Las condiciones de riesgo y conductas de riesgo que identificamos como contribuir al accidente se llaman superficie de las causas del accidente.

Después de identificar las causas de superficie, tendrá que determinar si la insuficiencia de los componentes del sistema de seguridad contribuyó al accidente al permitir que las condiciones peligrosas y conductas de riesgo para desarrollar o producir. Estas deficiencias del sistema se llaman las causas de los accidentes. Echemos un vistazo más de cerca a estos dos conceptos muy importantes.

Page 72: 702 investigacio de accidentes

• Las causas superficiales de los accidentes

Las causas de las superficies de los accidentes son las condiciones peligrosas y de los empleados inseguros o inadecuados y comportamientos que se han encargado directamente causado o contribuido de alguna manera con el accidente. Condiciones peligrosas ...

• Las únicas cosas u objetos que de alguna manera están defectuosos o inseguros

• Los "estados del ser", tales como la fatiga de los empleados

• También pueden ser únicos defectos en los procesos, procedimientos o prácticas

• pueden existir en cualquier nivel de la organización

• son el resultado de causas más profundas

Page 73: 702 investigacio de accidentes

• Condiciones peligrosas pueden existir en cualquiera de las siguientes categorías:

• • • Materiales

• Maquinaria

• El equipo

• Herramientas

• Productos químicos • Medio ambiente

Page 74: 702 investigacio de accidentes

• • Estaciones de trabajo

• Instalaciones

• Las personas

• Carga de trabajo Es importante saber que las condiciones más peligrosas en el lugar de trabajo son el resultado de los comportamientos peligrosos o inapropiados que los produjo. Los comportamientos Inseguros o inadecuados

Page 75: 702 investigacio de accidentes

• • Las acciones que tomamos, o no tener que aumentan el riesgo de lesión o enfermedad

• También se puede pensar que los errores son la única actuación en un proceso, procedimiento o práctica

• pueden existir en cualquier nivel de la organización

• son el resultado de causas más profundas

Page 76: 702 investigacio de accidentes

• Algunos ejemplos de comportamientos inseguros o inadecuados de los empleados/gerentes incluyen:

• No cumplir con las normas

• El uso de métodos inseguros

• Tomar atajos

• Payasadas

• No informar de las lesiones

• No informar de los peligros

Page 77: 702 investigacio de accidentes

• • Permitir conductas de riesgo

• La falta de tren

• Falta de supervisión

• La falta de correcta

• Programación de mucho trabajo

• Ignorar el estrés de los trabajadores Las lesiones son causadas por la transferencia de energía perjudiciales

Page 78: 702 investigacio de accidentes

• 1. ENERGIA ACUSTICA- el ruido excesivo y la vibración.

• 2. QUÍMICA DE ENERGÍA - corrosivos, tóxicos, inflamables o sustancias reactivas. Implica una liberación de energía que van desde "no violenta" a la "explosiva" y "susceptibles de detonación".

• 3. ENERGÍA ELÉCTRICA - La baja tensión (por debajo de 440 voltios) y la tensión alta (por encima de 440 voltios).

Page 79: 702 investigacio de accidentes

• 4. CINÉTICA (IMPACT) ENERGÍA - Energía de "las cosas en movimiento" y el "impacto", y están asociados con la colisión de objetos en movimiento relativo entre sí. Incluye impacto entre objetos en movimiento, un objeto en movimiento contra un objeto fijo, la caída de objetos o personas, objetos voladores, y las partículas. También implica el movimiento resultante de los peligros de la alta presión sistemas neumáticos, hidráulicos.

• 5. MECÁNICA DE ENERGÍA - Cortar, aplaste, doble, corte, pizca, plástico, tirar, y la punción. Dichos riesgos están asociados con los componentes que se mueven en la circular, transversal (sentido único), o de movimiento alternativo.

Page 80: 702 investigacio de accidentes

• 6. Potencial (almacenada) ENERGÍA - Implica "energía almacenada". Incluye los objetos que se encuentran bajo presión, tensión o compresión, o los objetos que atraen o repelen entre sí. Susceptible al movimiento brusco e inesperado. Incluye la gravedad - la potencial caída de objetos, el potencial de caída de personas. Incluye las fuerzas transferidas a la biomecánica del cuerpo humano durante la elevación.

• 7. Energía radiante RIESGOS - formas de longitud de onda relativamente corta la energía electromagnética dentro de la espectro. Incluye infrarrojos, microondas visible, ultravioleta, rayos X y la radiación ionizante.

• 8. ENERGÍA TÉRMICA - El exceso de calor, frío extremo, las fuentes de ignición de la llama, propagación de las llamas y explosiones relacionadas con el calor.

Page 81: 702 investigacio de accidentes

• La transferencia nociva de la energía es la causa directa de la lesión

•Echemos un vistazo a tres ejemplos:

• Si el ácido salpica en la cara, usted puede sufrir una quemadura química, porque la piel ha estado expuesta a una forma de energía química que destruye el tejido. En este caso, la causa directa de la lesión es una reacción química nociva. Las causas relacionadas con la superficie podría ser la naturaleza ácida de el producto químico (condición) y que trabajan sin protección adecuada (conductas de riesgo).

Page 82: 702 investigacio de accidentes

• • Si su carga de trabajo a los requisitos de la fuerza es demasiado importante, en su cuerpo pueden causar una distensión muscular. Aquí, la causa directa de la lesión es un nivel nocivo de la energía cinética (la energía resultante de movimiento), causando lesiones del tejido muscular. Una de las causas relacionadas con la superficie del accidente podría ser la fatiga (Condición peligrosa) o de técnicas inadecuadas de levantamiento (conductas de riesgo

Page 83: 702 investigacio de accidentes

• • El punto importante a recordar aquí es que la "causa directa" de la lesión no es lo mismo que la causa de la superficie del evento accidente. En resumen:

• • La causa directa de la lesión es la transferencia nociva de la energía como consecuencia de su exposición a esa energía. El resultado directo de esta transferencia de energía dañina es la lesión.

• Las causas de la superficie del accidente son las condiciones o comportamientos que interactúan de una manera que resulte en la transferencia de energía dañina.

Los Supervisores de Seguridad "ingenieros" de cerca analizar deben todas las categorías de causas superficiales e intentar:

Page 84: 702 investigacio de accidentes

• Los Supervisores de Seguridad "ingenieros" deben analizar de cerca todas l as categorías de causas superficiales e intentar:

• -Eliminar la transferencia de energía perjudicial.

-Reducir la transferencia de energía nociva.

-Reducir la exposición a la transferencia de energía dañina.

Lo hacen a través de "seguridad por diseño" mediante el diseño de dispositivos de seguridad directamente en las herramientas, maquinaria, equipo, instalaciones, etc.

Page 85: 702 investigacio de accidentes

• Estas deficiencias pueden ser de dos tipos:

Causas Raíz Diseño del Sistema. Inadecuado diseño de uno o más componentes del sistema de gestión de la seguridad. El diseño de las políticas de gestión de la seguridad del sistema, planes, programas, procesos, procedimientos y prácticas (recuerde esto como el 6-P) es muy importante asegurarse de que las condiciones apropiadas, actividades, comportamientos y prácticas se producen en todo el lugar de trabajo. En última instancia, las causas superficiales que más dará lugar a defectos de diseño del sistema.

Page 86: 702 investigacio de accidentes

• Las causas de raíz de la aplicación del sistema. Inadecuada aplicación de uno o más componentes del

sistema de gestión de la seguridad. La falta de aplicación efectiva del sistema de gestión de la seguridad es fundamental para el éxito del sistema. Usted puede diseñar un plan eficaz de seguridad, sin embargo, sufren fracaso porque no se aplicó correctamente. Si efectivamente quiere poner en práctica un plan de seguridad mal escrito, obtendrá los mismos resultados. En cualquier caso, en algún momento tendrá que mejorar una o varias políticas, planes, programas, procesos, procedimientos o prácticas.

Page 87: 702 investigacio de accidentes

• Los administradores de seguridad, los supervisores de seguridad , los supervisores de trabajo con los ingenieros de seguridad deben en todo momento trabajar para eliminar o reducir la exposición a los riesgos a través de la mejora efectiva de los componentes del sistema de seguridad . Debido a que el diseño de sistemas de trabajo común en todo el lugar de trabajo, la eliminación de cualquier causa única al mismo tiempo puede eliminar muchas condiciones de riesgo y conductas de riesgo.

Page 88: 702 investigacio de accidentes

• Dado que las causas residen en los sistemas de gestión de la seguridad, la alta dirección - los responsables de la elaboración de sistemas, más probable que va a participar en la toma de las mejoras necesarias. Al analizar las debilidades del sistema, puede ser beneficioso para coordinar estrechamente con los que será responsable de la aplicación de mejoras en el sistema.

Page 89: 702 investigacio de accidentes

• Tres niveles de análisis de causa

Como se mencionó anteriormente en el curso, los accidentes son procesos que culminan en una lesión o enfermedad. Un accidente puede ser el resultado de muchos factores (simultáneo e interconectado, las pruebas de cross-linked) que han colaborado de alguna manera dinámica. En una investigación efectiva de accidentes, el investigador llevará a cabo tres niveles de análisis de la causa:

Page 90: 702 investigacio de accidentes

• 1. análisis del daño. En este nivel de análisis, no tratar de determinar qué causó el accidente, sino más bien nos concentramos en tratar de determinar cómo la transferencia de energía perjudicial causó la lesión. Recuerde, el resultado del proceso de accidente es una lesión. 2. Análisis de eventos. Aquí se determina la causa de superficie (s) para el accidente: Estas condiciones peligrosas y conductas de riesgo descritos en todos los eventos que interactúan dinámicamente para producir la lesión. Todas las condiciones de riesgo y conductas de riesgo son pistas que apuntan a las debilidades del sistema posible. Este nivel de investigación es también llamada "causa especial" análisis debido a que el analista puede apuntar a una cosa específica o de comportamiento.

Page 91: 702 investigacio de accidentes

• 3. El análisis de sistemas. En este nivel se está analizando las causas que contribuyen al accidente.Generalmente, usted puede rastrear las causas de superficie a las políticas de seguridad inadecuadas, programas, planes, procesos o procedimientos. Las causas siempre pre-existen causas superficie y pueden funcionar a través del diseño pobre de componentes para permitir, promover, fomentar, o incluso requieren sistemas que dan lugar a acciones peligrosos,condiciones y comportamientos inseguros. Este nivel de investigación es también llamada "causa común" análisis (En términos de calidad) porque usted es la identificación de un componente del sistema que pueden contribuir a las condiciones y comportamientos comunes que existen o se producen en toda la empresa.

Page 92: 702 investigacio de accidentes

• Creo que el mayor desafío para la investigación efectiva de los accidentes parte por transición a partir del análisis de eventos para el análisis de sistemas. ¿Por qué? Debido a que casi nunca se hace. Un último punto importante a destacar es que la mayoría de los procesos de accidentes son mucho más complejos de lo que inicialmente podría pensarse. Algunos expertos creen que al menos 10 o más factores se unen para causar un accidente con lesiones graves. Otros expertos afirman que un promedio de 27 factores que contribuyen directa e indirectamente a un accidente grave.

Page 93: 702 investigacio de accidentes

• Sólo la realización a fondo de los tres niveles de análisis se puede diseñar mejoras en el sistema para que efectivamente se logre eliminar las condiciones peligrosas y conductas de riesgo en todos los niveles de la organización. La investigación del accidente no puede servir como un proceso de seguridad proactiva a menos que logres mejoras en el sistema con eficacia prevenir futuros accidentes.

Page 94: 702 investigacio de accidentes

• Más sobre el análisis de eventos

Bueno, usted sabe que las causas superficiales y las causas de raíces , y usted sabe todo acerca de los tres niveles de análisis necesarios para una investigación eficaz, pero, ¿qué técnicas se pueden utilizar para hacer ayudar a hacer el análisis? Echemos un vistazo a una técnica que he encontrado eficaz en la realización de un análisis de eventos.

He modificado el uso común "diagrama de espina de pescado" para ayudarle a realizar un análisis de eventos. Siga estos pasos cuando se utiliza esta herramienta:

Page 95: 702 investigacio de accidentes

• Por último, es importante entender que la mayoría de los accidentes en el lugar de trabajo el resultado de conductas laborales inseguras. Según las últimas investigaciones, los comportamientos inseguros son la causa principal de la superficie alrededor del 95% del total de accidentes de trabajo. Condiciones peligrosas representan la causa principal de la superficie de sólo un 3% de los accidentes de trabajo. Incontrolables (desconocido) hace que representan el 2% restante. Todos estos datos implican que las debilidades del sistema de gestión contribuyen de alguna manera por el 98% de todos los accidentes de trabajo. Para cumplir con eficacia sus responsabilidades como investigador de accidentes, no se debe cerrar la investigación hasta que estas causas han sido identificadas.

Page 96: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 7: SOLUCIONES EN DESARROLLO

Introducción

• Una investigación de accidentes se piensa generalmente para ser un acto "reactivo" en el proceso de seguridad, ya que se inicia sólo después que un accidente se ha producido. Sin embargo, si nos proponemos efectuar recomendaciones que incluyen acciones efectivas inmediatas correctivas y mejoras en el sistema, podemos transformar la investigación en un valioso "proactivo", proceso que ayuda a prevenir lesiones futuras. En este módulo vamos a explorar consejos y tácticas para hacer efectivas las recomendaciones que "vender" las mejoras de seguridad.

Page 97: 702 investigacio de accidentes

• Es importante dividir sus recomendaciones en dos categorías:

1. En primer lugar, recomendar acciones correctivas inmediatas o de corto plazo para eliminar o reducir las condiciones de riesgo y/o conductas de riesgo relacionadas con el accidente.

2. En segundo lugar, recomendar mejoras en el sistema a largo plazo para crear o revisar las políticas de seguridad, planes, programas, procesos, procedimientos y prácticas identificadas como falta o insuficiencia en la investigación.

Page 98: 702 investigacio de accidentes

• Algunos empleadores pueden asignar la responsabilidad de hacer recomendaciones a los directores de seguridad u otros gestores. Sin embargo, usted, como investigador de accidentes, puede ser obligado a tomar esta responsabilidad muy importante. En consecuencia, es una buena idea el saber por dónde empezar y cómo escribir recomendaciones fuertes. Un consejo desde el principio: Si usted encuentra la responsabilidad es suya, asegúrese de obtener la ayuda de expertos si no está seguro de cómo proceder. Consultores de la OSHA, otros profesionales de la seguridad o la aseguradora de compensación para trabajadores puede ser una gran fuente de ayuda.

Page 99: 702 investigacio de accidentes

• Estrategias Prioritarias Superiores del Control de Riesgos.

1. Eliminación. Eliminar totalmente el peligro. (No hay peligro - no es casual) ¿Por qué esta estrategia de control de nuestra principal prioridad? El empleo de una ingeniería de control tiene la posibilidad de eliminar por completo el peligro. Estamos de alguna manera de cambiar una cosa o condición en el lugar de trabajo. Y como todos sabemos ...

No hay peligro, hay exposición = no es casual.

Page 100: 702 investigacio de accidentes

• 2. Sustitución. Sustituir el riesgo con algo menos peligroso condición, proceso o método. Ejemplos - Sustituir un producto químico tóxico con un producto químico no tóxico. Reemplazar una vieja máquina mal diseñada con un nuevo modelo.

Page 101: 702 investigacio de accidentes

• 3. Los controles de ingeniería. A ver si alguna de estas estrategias se utilizan en su lugar de trabajo:• Diseño. Ejemplo - Diseño de una herramienta para que se reduce la probabilidad de un esfuerzo o distensión.• Rediseño. Ejemplo - Cambiar el diseño de una máquina de modo que los elementos móviles peligrosos o circuitos eléctricos están fuera de su alcance.• Caja. Ejemplos - Coloque una cubierta sobre una fuente de ruido de la impresora. Colocar un protector de la máquina en torno a una parte peligrosa en movimiento.

Page 102: 702 investigacio de accidentes

• Es importante tener en cuenta que OSHA espera que el empleador deba probar primero para eliminar, sustituir o hacer ingeniería de control y eliminación de peligros, para no causar un daño grave. Por ejemplo, si una máquina está produciendo ruido inaceptables, OSHA esperaría que el empleador para eliminar la primera o reducir el nivel de ruido a un nivel aceptable mediante una o más de estas tres estrategias. En este caso, un control de ingeniería, tales como recinto podría funcionar.

Page 103: 702 investigacio de accidentes

• Baja prioridad a las estrategias de control de la exposición y los comportamientos

• 4. Advertencias. Letreros y etiquetas que le dicen a los empleados de "No entrar", "Puede causar irritación en los ojos", etc., se utilizan para advertir a los empleados acerca de los peligros. Nota: Los empleados no siguen necesariamente el "Nuevo" normas y advertencias. Por lo general, se limiten a "cumplir" las reglas y advertencias. Piensa en eso la próxima vez que usted está conduciendo por la autopista. ¿Usted conduce en el límite de velocidad o a la inversa?

Page 104: 702 investigacio de accidentes

• 5. Los controles administrativos. Esta estrategia de control también intenta reducir la exposición al limitar la duración de la exposición a un peligro. Para ello, el empleador puede emplear la rotación de puestos, y el trabajo de programación. Esto también se logra a través de la mejora de los procedimientos de trabajo y prácticas. Ejemplos:- Desarrollar y utilizar un procedimiento de trabajo seguro para el mantenimiento preventivo de equipos de aire acondicionado.

Page 105: 702 investigacio de accidentes

• 6. Equipo de protección personal (EPP). Algunos trabajos requieren EPP por ley pues pone una barrera entre los trabajadores y el riesgo. Esta estrategia de control se utiliza en conjunción con las estrategias de control. No se debe utilizar para reemplazarlos. Cuando otros controles no adecuadamente se pueden eliminar o reducir los peligros, el PPE puede ser necesario, además de las estrategias. Recuerde, el PPE no eliminar o reducir el peligro en sí, que se limita a establecer una barrera entre usted y el riesgo. Y, para ser exitosa, depende en gran medida el comportamiento del empleado.

Page 106: 702 investigacio de accidentes

• Las últimas tres estrategias de control son menos eficaces que la eliminación, sustitución y controles técnicos en el largo plazo, porque no eliminan el riesgo, por sí misma. Por el contrario, se limitan a intentar reducir la exposición a los riesgos mediante el control de la conducta”.

Page 107: 702 investigacio de accidentes

• Mientras los empleados deben "comportarse" o dar cumplimiento de las señales de advertencia, los controles administrativos y usar el EPP cuando sea necesario usar estas estrategias de control de trabajo. Sin embargo, los seres humanos son naturales, que asumen riesgos, y es "normal" para que nosotros queremos trabajar de la manera más eficiente. A veces, los procedimientos de trabajo seguros no se perciben como eficientes, por lo que no quiere usarlos.

Page 108: 702 investigacio de accidentes

• Por lo tanto, los administradores deben supervisar regularmente a los empleados para asegurarse de que cumplen con las señales de advertencia, los procedimientos y requisitos del EPP. Piense acerca de "la ley de Murphy" el principio de abajo. Sin duda, se aplica a la seguridad.

•"Cualquier sistema que se basa en el comportamiento humano es inherentemente poco fiables".

Page 109: 702 investigacio de accidentes

• La jerarquía de los controles, cuando se utilizan por separado o en combinación, puede ser muy eficaz para eliminar o reducir en gran medida la probabilidad de un accidente similar en el futuro. Sin embargo, para asegurarse de que la reducción del riesgo a largo plazo se logra a lo largo de toda la empresa, las mejoras en el sistema de gestión de la seguridad se debe hacer, así que vamos a discutir este importante tema.

Page 110: 702 investigacio de accidentes

• Recomendar mejoras en el sistema

La superficie de las causas de los accidentes que hemos estado discutiendo en realidad representa los síntomas o los efectos de las debilidades subyacentes de seguridad del sistema de gestión provocando causas raíz. Esta relación de causa-efecto es tan importante entender que lo diré de nuevo: los comportamientos y condiciones que causaron el accidente son, ellos mismos, por lo general los efectos de las causas son más profundas. Este es un hecho.

Page 111: 702 investigacio de accidentes

• En consecuencia, el primer supuesto, como un investigador de accidentes, debe ser el detectar que son las causas que han contribuido a un accidente, y su trabajo es encontrarlos. Su premisa básica de primera no debe ser que un accidente es simplemente el resultado de causas superficie. De vez en cuando, usted encontrará que sólo fue un accidenteel resultado de un "fracaso personal", pero que no será a menudo: de hecho, será raro en la mayoría de las organizaciones.

Page 112: 702 investigacio de accidentes

• Por lo tanto, hacer todo lo posible para mejorar la seguridad de los componentes del sistema de gestión para garantizar la seguridad a largo plazo en el lugar de trabajo de su empresa. Como vimos en el último módulo, el investigador de accidentes de mayor éxito es en realidad un analista de sistemas. Hacer mejoras en la seguridad del sistema de gestión pueden incluir algunos de los ejemplos siguientes:

Page 113: 702 investigacio de accidentes

• • La inclusión de "seguridad" en una declaración de misión

• Mejorar la política de seguridad para que establece claramente la responsabilidad y la rendición de cuentas

• Cambio de un proceso de trabajo de manera que se utilizan listas de verificación que incluyen los controles de seguridad

• La inclusión de las manos-en la práctica como parte del programa de capacitación de seguridad

• Revisar la política de compras para incluir consideraciones de seguridad, así como el costo

• Cambiar el proceso de inspección de seguridad para incluir a todos los supervisores y empleados

Page 114: 702 investigacio de accidentes

• Principios de GIGO.He aquí otra idea para pensar. Cuando los directivos no responden a una recomendación, puede ser que no tienen suficiente información útil para tomar medidas. Usted probablemente ha oído hablar del principio de GIGO.- "Entra basura, sale Basura Esto también funciona en el otro lado. Calidad de entrada - salida de calidad o "GIGO". Información práctica presentada a la dirección es más probable que resulte en las decisiones que tome adopción de medidas eficaces para hacer una mejora positiva de larga duración.

Page 115: 702 investigacio de accidentes

• 1. ¿Qué es exactamente el problema?

• ¿Cuáles son las condiciones específicas peligrosos y las prácticas de trabajo inseguras que causó el problema?• ¿Cuáles son los componentes del sistema - el diseño inadecuado o la ejecución de los programas de gestión de la seguridad, las políticas, planes, procesos, procedimientos y prácticas generales que permitían las condicionesy los comportamientos de existir?

Page 116: 702 investigacio de accidentes

• 2. ¿Cuál es la historia del problema?

Accidentes similares han ocurrido anteriormente? Si es así, usted debería ser capaz de afirmar que la probabilidad de accidentes similares es muy probable que ciertas. ¿Cuáles son anteriores costos directos e indirectos de los accidentes similares? ¿Cómo han afectado la producción de accidentes similares y la moral?

Page 117: 702 investigacio de accidentes

• • Describir cómo ha afectado directamente, con un presupuesto asegurado o los costes relacionados con lesiones o enfermedades anteriores.• ¿Cómo ha afectado indirectos, o costos no presupuestados sin seguro relacionado con la pérdida de eficiencia y / o la productividad y la moral de los empleados?

Page 118: 702 investigacio de accidentes

• 4. ¿Quién es quien toma las decisiones?

¿Quién es la persona que puede aprobar, autorizar, y actuar sobre las medidas correctivas? ¿Cuáles son las posibles objeciones que él / ella podría tener? ¿Cuáles son los argumentos que serán más eficaces para superar las objeciones?

Page 119: 702 investigacio de accidentes

• 5. ¿Qué la toma de decisiones esta haciendo seguridad?

• Es importante saber lo que está motivando la toma de decisiones. Es la toma de decisiones de seguridad para hacer cumplir una o más de los siguientes imperativos?

• Cumplir con la obligación legal? Es posible que deba hacer hincapié en las posibles sanciones si las correcciones no se hacen. Comunes en una cultura impulsada por el temor.

• Cumplir con la obligación fiscal? Es posible que desee hacer hincapié en los costes / beneficios. Común en una cultura de logro de objetivos.

Page 120: 702 investigacio de accidentes

• • Cumplir con la obligación social? Es posible que desee hacer hincapié en mejorar la moral, las relaciones públicas.Común en una cultura corporativa humano.

La motivación al empleador determinará la naturaleza de las objeciones a las recomendaciones que envíe. ¿Cuáles son las posibles objeciones de la toma de decisiones podría plantear? Cualesquiera que sean, es importante que usted entienda sus motivaciones, para que estén mejor preparados con las respuestas que satisfagan las necesidades del tomador de decisiones-es.

• Lista de las posibles objeciones que toma las decisiones.

Page 121: 702 investigacio de accidentes

• Lista de los argumentos que tienen más probabilidades de tener éxito contra los cargos.• Como último recurso: Revisión de las obligaciones del empleador en virtud del derecho administrativo.

Page 122: 702 investigacio de accidentes

• 6. ¿Cuál será el costo/beneficios de las acciones correctivas y mejoras en el sistema?

• ¿Cuáles son los costos que puedan resultar si / cuando OSHA inspecciona? Responder a esta pregunta para hacer frente a la obligación legal de su empleador.• ¿Cuál es la inversión estimada necesaria para tomar medidas correctivas, y cómo ese contraste con los posibles costes si las acciones correctivas no se toman? Responder a esta pregunta para hacer frente a la obligación fiscal de su empleador.• ¿Cuál es el "mensaje" enviado a la fuerza de trabajo y la comunidad como resultado de la acción o inacción?

Page 123: 702 investigacio de accidentes

• Responder a esta pregunta para hacer frente a la obligación social de su empleador.

Es importante tener las respuestas a todas estas preguntas listas para el tomador de decisiones.El supervisor de mantenimiento puede ayudar a estimar la inversión necesaria para las acciones correctivas recomendadas.

Page 124: 702 investigacio de accidentes

• Más ideas para considerar:

• Estas opciones también se debe eliminar o reducir los riesgos y las exposiciones;• Trate de incluir por lo menos tres (mundo real), pero sólo una o dos para este ejercicio;• En breve lista de bajo / alto costo de las soluciones que eliminan el problema ahora / antes;• En breve lista de bajo / alto costo de las soluciones que reducen el problema ahora / antes;• Lista brevemente las ventajas y desventajas de cada solución.

Page 125: 702 investigacio de accidentes

• ¿Cuál es la relación entre costos directos e indirectos en el escenario?

Los costos indirectos de los accidentes suelen ser más altos que los costos directos. En general, esta relación será de 1.5 o superior. Para determinar la relación entre los costos directos e indirectos, utilice la siguiente ecuación:

Digamos que un empleado se lesionó la mano (que requiere cirugía) mientras se trabaja en torno a la máquina en nuestro escenario. Si la indirecta (sin seguro) costes de los accidentes asciende a $ 160.000 y es la directa (asegurado) el coste$ 40,000, la proporción de los costos directos a indirectos es de 4:1. Esta proporción resulta ser la relación más común o promedio entre los costos directos e indirectos de accidentes en los EE.UU.

Page 126: 702 investigacio de accidentes

• ¿Cuál es la relación entre los costes de siniestralidad total de costos directos?

Esta relación es un poco más dramático que en contraste los costos indirectos con los costos directos. Ayuda a enfatizar el hecho de que los costos directos son endeterminar esta relación, utilice la siguiente ecuación: realidad sólo la punta del iceberg. Para En este caso, si la indirecta (sin seguro) el costo total de $ 160.000 y la directa (asegurado) el costo es de $ 40.000, la proporción de los costos totales a los costes directos será de $ 200,000 / $ 40,000 = 5:1. ¿Qué va a XYZ tiene que ganar en las ventas para pagar el dinero perdido? Bueno, si XYZ tiene un margen de beneficio del 5%, tendrán que ganar 20 veces el costo total de los accidentes o $4 millones en ventas

Page 127: 702 investigacio de accidentes

• ¿Cuál es el retorno de la inversión (ROI)?

Para determinar el retorno de la inversión, es necesario estimar el importe de la inversión inicial necesaria para completar las acciones correctivas y mejoras en la seguridad del sistema. Una vez que la inversión inicial se determina, utilice la siguiente ecuación para determinar el retorno de la inversión.

Page 128: 702 investigacio de accidentes

• Digamos que nuestra inversión para sustituir a capacitar a todos los empleados sobre los procedimientos de bloqueo / etiquetado, protección de la maquinaria y equipo de protección mientras se trabaja alrededor de la maquinaria será de $ 20.000. Si nuestro costo total de accidentes es$ 200.000, nuestro retorno de la inversión será del 1000%! Eso sí que es una devolución.

Page 129: 702 investigacio de accidentes

• Proporcionar opciones

Otra estrategia buena recomendación es proporcionar a la toma de decisiones con alternativas de medidas correctivas. Esto aumentará la probabilidad de que la toma de decisiones será elegir una de las alternativas. Sus opciones pueden seguir la lógica continuación:

• La primera opción - Si tuviéramos todo el dinero que necesita, ¿qué podíamos hacer? Eliminar el riesgo con los controles de ingeniería principalmente. Controles adicionales de administración si es necesario.

Page 130: 702 investigacio de accidentes

• • La segunda opción - Si tenemos fondos limitados, lo que hacemos. Eliminar el riesgo con los controles administrativos sobre todo. Los controles de ingeniería si es necesario.

• Tercera opción - Si no tenemos dinero, ¿qué podemos hacer? Reducir la exposición al riesgo con los controles administrativos y / o EPI.

Recuerde, las recomendaciones más efectivas frente tanto a las acciones correctivas y mejoras en el sistema. A pesar de que no puede ser responsable de analizar y evaluar la seguridad de las deficiencias del sistema de gestión de las posibles áreas de mejora, asegúrese de que alguien es. Usted obtendrá los mejores resultados de pelota de investigación de accidentes! Bueno, eso fue una gran cantidad de información.

Page 131: 702 investigacio de accidentes

• MÓDULO 8: LA ESCRITURA DEL INFORME• • Introducción

Ahora que ha evaluado y analizado con precisión los hechos relacionados con el accidente y desarrollado acciones correctivas eficaces y mejoras en el sistema, usted tiene que reportar sus hallazgos a los que tienen autoridad para tomar acción. En este módulo, vamos a cubrir el procedimiento de notificación efectiva de los hechos.

Page 132: 702 investigacio de accidentes

• Nunca olvide que su objetivo principal, como un investigador de accidentes, es descubrir la relación causal directa (las causas de la superficie) y factores contribuyentes (las causas). No debería ser su trabajo para llevar a cabo el análisis para establecer la responsabilidad: que está jugando la OSHA si lo hace. De hecho, si su análisis ha descubierto un número de causas secundarias de superficie o las deficiencias del sistema, la justificación de la disciplina de los empleados no existe porque la administración no ha cumplido con sus responsabilidades. Su reto es ser lo más objetivo y preciso posible.

Page 133: 702 investigacio de accidentes

• Sus resultados, y cómo los presentes, darán forma a las percepciones y las consiguientes medidas correctoras. Si el informe llega a conclusiones tales como: "Bob debería haber utilizado el sentido común", o "Bobby se olvidó de usar el PPE," la eficacia en la toma de la seguridad de las mejoras del sistema de gestión será?

Page 134: 702 investigacio de accidentes

• Por supuesto, no será afectiva a todos. Si el informe concluye con declaraciones como éstas, será prácticamente imposible iniciar las acciones correctivas que permanentemente eliminar las causas. Es probable que los accidentes similaresse repitan. En pocas palabras: Si la investigación del accidente no se soluciona el sistema, es más probable que haya una pérdida de tiempo y esfuerzo.

Page 135: 702 investigacio de accidentes

• Sección I. Antecedentes

Esta sección contiene información de fondo que responde a las preguntas acerca de quién es la víctima, y la hora, fecha, lugar del accidente, así como otros detalles necesarios. Asegúrese de obtener toda esta información para futuras referencias posibles.

Page 136: 702 investigacio de accidentes

• Sección II. Descripción del accidente

En esta sección se presenta una narración descriptiva de los acontecimientos que condujeron a, incluyendo e inmediatamente después del accidente. Es importante que la narración vívida pintura de un "retrato hablado" de manera que alguien no familiarizado con el accidente puedan ver claramente lo que sucedió. Vaya en línea y echar un vistazo a una muestra de la Sección II Descripción del accidente.

Page 137: 702 investigacio de accidentes

• Sección III. Los resultados

La sección de conclusiones se describen las condiciones de riesgo, conductas de riesgo y las debilidades del sistema de su análisis se ha descubierto. Cada descripción de la superficie y causa también incluirá la justificación de la conclusión. La justificación se explica cómo llegó a su conclusión.

Page 138: 702 investigacio de accidentes

• Por desgracia, el fracaso más comunes encontrados en los informes de accidentes es que la dirección que en la superficie causas. En consecuencia, los accidentes similares se repitan. Estos formularios pueden tener un formato que "las fuerzas" del investigador a la lista de causas que en la superficie de los accidentes. El formulario no se "informe" las debilidades del sistema asociado con cada causa superficie. En consecuencia, el investigador cree que el trabajo se hace sin hurgar en evidencia las carencias del sistema que representa las causas raíz.

Page 139: 702 investigacio de accidentes

• Otras formas de hecho podrán exigir el investigador para indicar el estado de la negligencia de los empleados. Ahora, ¿cómo puede el investigador de accidentes de asegurar un entrevistado o cualquier otro empleado que el propósito del proceso de análisis es el de "arreglar el sistema - no la culpa", cuando el formulario de informe de notas "negligente"?Para completar esta sección, sólo exponer los hechos:

Page 140: 702 investigacio de accidentes

• Las condiciones peligrosas, conductas de riesgo, prácticas y programas inadecuados o inexistentes, las políticas, planes, procesos y procedimientos que los produjo. Asegúrese de escribir oraciones completas descriptivas.

• No crípticas frases cortas. Vaya en línea y echar un vistazo a este ejemplo de la Sección III: Conclusiones y justificaciones.

Page 141: 702 investigacio de accidentes

• Sección IV. Recomendaciones

• Si las causas no se abordan adecuadamente en la Sección III del informe, es dudoso recomendaciones en esta sección se incluyen la mejora de las deficiencias del sistema. Recomendaciones se describen las maneras efectivas para eliminar o reducir tanto la superficie y las causas raíz. También se detallarán los costes estimados involucrados con la implementación de acciones correctivas. Echemos un vistazo más de cerca en la escritura de la recomendación eficaz. Vaya en línea y revisar la muestra de la sección IV. Recomendaciones.

Page 142: 702 investigacio de accidentes

• Sección V. Resumen

Esta sección contiene una breve revisión de las causas del accidente y las recomendaciones para acciones correctivas. En tu opinión, es importante incluir un texto que contrasta los costos de los accidentes con los beneficios derivados de la inversión en acciones correctivas. La inclusión de información línea de fondo se asegurará de que su recomendación será entendida y apreciada por la administración.

Page 143: 702 investigacio de accidentes

• Hoy ya sabemos como investigar efectivamente los accidentes con una metodología de clase mundial ?

CLARO QUE SIIIIII ¡