View
226
Download
14
Category
Preview:
DESCRIPTION
Prezentare generala Diabet tip 1 si 2
Citation preview
Diabetul zaharat
Definiţie
• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare
complexă în reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte
metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei
absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe
care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări
celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
în numeroase ţesuturi şi organe.
Definiţie
• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului
• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
Etimologie
• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon”
(aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)
• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit că urina este dulce
- a adăugat cuvântul “mellitus” (ca mierea)
Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Epidemiologie
• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rar㔕 Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX
Context epidemiologicContext epidemiologic
25.0 39.759%
25.0 39.759%
10.419.788%
10.419.788%
38.244.216%
38.244.216%
1.11.7
59%
1.11.7
59%
13.6 26.998%
13.6 26.998%
ÎÎn lumen lume 2003 = 189 milio2003 = 189 milioaneane 2025 = 32025 = 33333 milio milioaneane
crecreşştere 72%tere 72%
81.8156.191%
81.8156.191%
18.235.997%
18.235.997%
Tendinţe epidemiologice ale diabetului în lume
• Prevalenţa DZ a crescut peste tot în lume, creşterea fiind
mai evidentă după 1990:
- 1990 – 127 milioane diabetici
- 2000 – 151 milioane diabetici
- 2010 – 285 milioane diabetici (6,6% dintre adulţi)
• Congres IDF Dubai decembrie 2011
- 2011 – 366 milioane diabetici
– 8,3% din populaţia adultă a planetei
- 2030 – 552 milioane diabetici
– un adult din 10 va avea diabet zaharat
Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie
Insulele Langerhans
• 800.000 – 1.500.000• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală• Celule: A, B, C, D
Hormonii secretaţi în celulele insulelor Langerhans
Tipul celular
Hormonul produs
Efect pe metabolismul glucidic
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză
B Insulină
Peptidul C
Amilină
Hipoglicemiant prin mec. multiple
Efecte metab. incomplet cunoscute
Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid pancreatic
Influenţă pe motilitatea gastrică şi absorbţia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhibă secreţia insulinei
Insulina – structură, sinteză, secreţie
Secreţia insulinei
• bazală insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml• stimulată insulinemia plasmatică 50-75 μU/ml
Secreţia insulinei
• Pulsatorie
• Bifazică
Receptorul de insulină
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic
înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei
eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic
Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 - autoimun - idiopatic
• DZ tip 2
• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice - infecţii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare
• Diabetul gestaţional
Diabetul zaharat tip 1
• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea
pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la
cetoacidoză• De obicei, pacienţii sunt slabi• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice• Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă• Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule , anti-GAD• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• Apariţia complicaţiilor
Diabetul zaharat tip 2
• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani• 80% din cazuri: obezi• Perioadă prediagnostică lungă• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără
tendinţă la cetoacidoză• Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină
şi deficienţa funcţiei -celulare• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică
este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenţă
La nivel de prereceptor• Insulină anormală• Degradarea crescută a insulinei• Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor• Scăderea numărului de receptori• Receptori anormali• Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor• Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)• Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare
Etiopatogenia DZ 2
• Factori genetici – transmitere poligenică• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei• Hiperinsulinism funcţional• Deficienţă în secreţia insulinică hiperglicemie persistentă• Tulburări insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină• Scăderea absolută a secreţiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
Diagnosticul clinic al DZ
• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%
Baza genetică Defect în programarea imunităţii
IR şi/sau insulino-deficienţă
Semne de autoimunitate
Prezente Absente
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Scăzut Crescut (80%)
Insulinemia plasmatică
Scăzută Crescută
Tendinţa la cetoză
Marcată Absentă
Tratament oral Ineficient Eficient
Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre
Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
• 70-110 mg/dl – normal
• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată
• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat- bazal- la 2 h după glucoză
≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scăderea toleranţei la glucoză- bazal- la 2 h după glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal- bazal- la 2 h după glucoză
< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
Complicaţiile DZ
• Acute
- infecţiile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infecţiile
• Frecvente la diabeticul dezechilibrat
• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie:
- mobilizării şi chemotactismului leucocitar
- capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
- funcţiilor monocitare
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:
- mucormicozele - otita externă malignă - pielonefrita emfizematoasă - colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice: - abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ: - infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecţii respiratorii - infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c. - altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor
genitale
Hipoglicemiile
• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)
• Prevalenţă • Clasificare - uşoare
- medii
- severe• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge
- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei - scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică secreţiei de catecolamine - creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere
• Simptome - periferice - centrale
• Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne
Complicaţiile hipoglicemiilor
• Accident vascular cerebral
• Infarct de miocard
• Tulburări funcţionale cerebrale minore
• Encefalopatia posthipoglicemică
• Hemoragii retiniene masive
• Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic
• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
Cetoacidoza diabetică - date generale
• Definiţie – triada - hiperglicemie
- cetoză
- acidoză
• F > B• Vârsta medie 43 ani• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi
Lipoliză
Hiperproducţie de corpi cetonici
Acidoză metabolică
Pierdere de apă, K+ PO-4,
baze tampon
Proteoliză
Eliberarea de alaninăşi alţi aminoacizi
Creşterea ureei
Insuficienţă absolută sau relativă de insulină
Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenezei
Hiperglicemie şi glicozurie
Poliurie osmotică
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
PolidipsieAritmieColaps
COMĂ
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress
Cauzele cetoacidozei diabetice
Tablou clinic
• Debut insidios
• Perioadă prodromală
• Factor precipitant
• Starea de conştienţă – comă vigilă
• Facies
• Semne neuromusculare
• Semne de deshidratare
• Temp. cutanată
• Semne respiratorii
• Semne digestive
• Semne cardiovasculare
Diagnostic paraclinic
• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%
• Hipercetonurie: > 30 mEq/l
• Tulburări hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l - baze tampon 800-1000 mEq
- K 300-600 mEq- Na 400-600 mEq- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq - P 75-150 mEq
• Tulburări acido-bazice: RA, pH
• Uree
• Lipide, TG
• GA
• Acid lactic
• Acid piruvic
• ECG
• Rx toracică
• Hemoculturi, uroculturi
Diagnostic paraclinic
Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD pH BE RA
Cetoza incipientă normal -2 -5 mEq/l
21 – 24 mEq/l
Cetoacidoza moderată
7,31-7,35 -5 -10 mEq/l
16 –20 mEq/l
Cetoacidoza avansată
7,30-7,21 -10 -15 mEq/l
11-15 mEq/l
Cetoacidoza severă (coma diabetică)
7,20 Peste –15 mEq/l
10 mEq/l
Tratament
• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)• Combaterea tulburărilor acido-bazice• Combaterea tulburărilor hemodinamice• Combaterea factorului infecţios• Măsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sondă de aspiraţie gastrică - heparină 5000 u/8h - tratament etiologic
Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice
• SF: 0–1 h: 1000-1500 ml1–4 h: 1000 ml/h
• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3
• KCl 10%- diureză prezentă- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%- K > 5 mEq/l: nu se administrează- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h- K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h
Combaterea tulburărilor metabolice
• Insulină rapidă – i.v. 5-10 u/h
• Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h
Combaterea tulburărilor acido-bazice
• pH < 7,1• Bicarbonat de Na 14 g ‰• THAM• Alcalinizare lentă
-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ‰)
-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ‰)
-pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea• Riscurile alcalinizării rapide
Combaterea tulburărilor hemodinamice
• HHC 100-200 mg
• Sol. macromoleculare – Dextran
• Plasmă
Combaterea factorului infecţios
• Ab cu spectru larg
Ulterior
Alimentaţie orală
Adm. s.c. a insulinei
Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni
Coma hiperosmolară
• Definiţie Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l
• Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice
Criterii de diagnostic
• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l
• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO3 > 15 mEq/l
• Semne de deshidratare masivă
Tablou clinic
• Teren• Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare • Debut• Etapa premonitorie• Factor declanşant
- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcată
• Etapa de comă hiperosmolară manifestă
- deshidratare intensă
- starea de conştienţă
- semne neurologice
- semne cardiovasculare
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatură
Tablou biologic
• Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni
• Hiperglicemia - secreţie inadecvată de insulină - rezistenţă la insulină
• Echilibrul acidobazic - gaura anionică < 12 mEq/l - (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3
- + 16)
• Metabolismul azotat
• Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei - deshidratare globală cu hipertonie - deshidratare predominent intracelulară - rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na - natriuria ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit: 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotică - hiperaldosteronism
Alte investigaţii
• Rx toracică
• Ecografie abdominală
• CT
• RMN
• ECG
Diagnostic pozitiv
• Hiperosmolaritatea plasmatică
• Hiperglicemie
• Semnele unei deshidratări profunde
• Semne neurologice
• Absenţa respiraţiei Kussmaul
• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei
• Absenţa CC urinari
Diagnostic diferenţial
• Coma diabetică cetoacidozică
Lipsesc: - respiraţia Kussmaul
- mirosul de acetonă al expirului
- CC urinari
• Coma lactacidemică
• Comele cerebrale primitive
Complicaţii
• Complicaţii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA severă colaps - necroză tubulară IRA • Complicaţii legate de tulburările electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia • Complicaţii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral
Tratament
• Reechilibrare hidroelectrolitică - soluţii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă• Insulinoterapia• Soluţii de potasiu• Heparina• Antibiotice • Tratamentul factorilor precipitanţi• Dializa extrarenală
• Administrarea de metformin (atunci când nu sunt respectate
contraindicaţiile); pentru a dovedi implicarea metforminului se
va doza metforminemia
• În afară de administrarea de metformin:
– Situaţii în care oxigenarea tisulară este insuficientă (stări
de şoc, anemie severă, intoxicaţie cu oxid de carbon, tumori
maligne)
– Cauze hepatice (insuficienţa hepatică severă în cursul unei
hepatite acute, ciroză în stadiul terminal, ficat de şoc)
Acidoza lactică
Cauze
• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare,
dureri difuze
• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare comă
profundă), agitaţie, polipnee
• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
• Respiraţie acidotică (Kussmaul)
• Miros de acetonă absent
Acidoza lactică la pacienţii cu DZ
Tablou clinic
Tablou biochimic
• pH < 7,25
• Deficit anionic > 15 mEq/l
• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
• Acid piruvic < 0,5 mEq/l
• K şi Na normale sau crescute
• Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
• Îndepărtarea cauzei declanşante
• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de
sodiu, THAM
• Oxigenoterapia
• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC
• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)
• Hemodializa sau dializa peritoneală
• Mortalitate > 50 %
Complicaţiile cronice ale DZ
• Microangiopatice• Macroangiopatice• Neuropatice• Gangrena diabetică• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice
• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
- enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări hemoreologice şi hemostatice
• Modificări lipidice
• Factorul genetic
Glicozilarea neenzimatică a proteinelor
• Proporţională cu - conc. glucozei din sg. - durata menţinerii ei
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL
- catabolismul HDL
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice
efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară
Hemoglobina glicată
• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.)
• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
• Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Corelaţii între valorile Hb A1c şi glicemie
A1c (%) Media glicemiilor
6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)
Glicozilarea enzimatică a proteinelor
• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie
mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Calea poliol
Glucoza extracelulară
glucoza intracelulară
aldoz-reductază
sorbitol osmolaritatea intracelulară
dehidrogenază mioinozitolul intracelular
fructoză potenţialul redox intracelular
Clasificarea neuropatiei diabetice
• Neuropatia subclinică
• Neuropatia clinică
• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
Neuropatia subclinică
• Teste de electrodiagnostic anormale
- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută
Neuropatia periferică
• Polineuropatia distală simetrică
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale
Polineuropatia distală simetrică
• Cea mai frecventă• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)• Membrele inferioare• Evoluţie centripetă• Disestezie• “Anestezie dureroas㔕 Agravare nocturnă• Semne de disfuncţie vegetativă• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă • Atrofie şi hipotonie musculară
Neuropatia diabetică acută
• Rară, dar caracteristică DZ
• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• Impotenţă
Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Lipsesc acuzele subiective
• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN
• Risc de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
Neuropatia motorie proximală a membrelor
inferioare
• Rară
• Amiotrofii
• “Poliradiculopatia diabetică”
• Instalare acută / subacută
• “Topirea muşchilor”
Mononeuropatiile
• Cel mai frecvent:
nervii cranieni
• Cubital
• Sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale
• Rare
• Instalare acută sau progresivă
• Durere abdominală sau truncală unilaterală
• T3 - T12
Tratamentul neuropatiei periferice
• Echilibrare metabolică riguroasă• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală• Tranchilizante minore• Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin• Antidepresive triciclice• TENS, electroacupunctura• Capsaicina• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
Neuropatia vegetativă
• Neuropatia cardio-vasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate
Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale extremităţilor
Tulburări de ritm Edeme ale membrelor inferioare
Moarte subită Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea• Trecere treptată din clino în ortostatism• Ciorapi elastici • Creşterea moderată a aportului de sare• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)• Antiinflamatorii nesteroidiene• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestivă
• Disfuncţia esofagiană
• Disfuncţia gastrică
• Disfuncţia intestinală
• Disfuncţia veziculei biliare
Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Pareza vezicală
• “vezica neurogenă”
Tulburările sexuale
B – impotenţă - tulburări de erecţie
- ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale
Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor
Gangrena diabetică
Fiziopatologie
• Factorul neuropat - afectarea sensibilităţii nociceptoare - afectarea nervoasă simpatică tulb. fcţ. vasculare hipoxia tisulară troficităţii ţesuturilor
• Factorul vascular - microangiopatia diabetică - macroangiopatia diabetică
• Factorul infecţios
Forme clinice
• Gangrena arteriopată
• Gangrena neuropată
• Gangrena mixtă
• Gangrena umedă
• Gangrena uscată
Tratamentul gangrenei diabetice
• Profilactic – educaţia pacientului• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului• Pentoxifilin• Sulodexid• Dispozitive ortopedice• Radioterapie antiinflamatorie• Tratament chirurgical
- debridări, excizii
- amputaţii
- chirurgie vasculară
- repermeabilizare vasculară
- by-pass cu grefă venoasă autologă
Macroangiopatia diabetică
Ateroscleroza – date generale
• Arterioscleroza
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)
• Istoric
• Localizare
Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetică
• Macroangiopatia coronariană
• Boala arterelor cerebrale
• Arteriopatia membrelor inferioare
Nefropatia diabetică
Etiopatogenia nefropatiei diabeticeEtiopatogenia nefropatiei diabetice
I. Predispoziţia geneticăI. Predispoziţia genetică
II. Factori hemodinamiciII. Factori hemodinamici
IIIIII.. Factori metaboliciFactori metabolici
I. Predispoziţia geneticăI. Predispoziţia genetică
ArgumenteArgumente::
- - > > 20-25 ani de diabet 20-25 ani de diabet doar 1doar 1/3 /3 dezvoltă NDdezvoltă ND
- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familială- agregare familială
II. II. Tulburări hemodinamice în patogeneza NDTulburări hemodinamice în patogeneza ND
1. Creşterea presiunii intraglomerulare1. Creşterea presiunii intraglomerulare
2. Hipertensiunea arterială sistemică2. Hipertensiunea arterială sistemică
1. Creşterea presiunii intraglomerulare1. Creşterea presiunii intraglomerulare
FPRFPR• modificarea tonusului arteriolelor modificarea tonusului arteriolelor
glomerulare glomerulare
2. Hipertensiunea arterială sistemică2. Hipertensiunea arterială sistemică
TA TA re rezist. arteriolei aferente zist. arteriolei aferente
• La diabetici, autoreglarea este afectată La diabetici, autoreglarea este afectată
III. Factorii metabolici în patogeneza NDIII. Factorii metabolici în patogeneza ND
1. Hiperglicemia1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ 2. Stressul oxidativ
3. SRA3. SRA
4. Citokinele4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari5. Mesagerii intracelulari
Istoria naturală a NDIstoria naturală a ND
• În DZ 1: În DZ 1: - evolu- evoluţţia ND: bine definitia ND: bine definităă
- Mogensen: 5 stadii- Mogensen: 5 stadii
• În DZ 2: În DZ 2: - - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizatăevoluţia ND: mai puţin bine caracterizată• Momentul debutului Momentul debutului ??• AAlţi factori (HTA, vârsta etc.)lţi factori (HTA, vârsta etc.)• Mortalitate cardiovasculară crescută Mortalitate cardiovasculară crescută
Stadializarea ND
DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii
(revizuită în 1999 şi în 2000)
Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală
• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale: dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
• TA normală
Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric
• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)• REUA normală• TA normală
Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă
• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ
• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor ( cu 3 mm Hg/an)
Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau clinic manifestă
• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ
• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală
• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ• Proteinuria variabilă• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore• FG < 10 ml/min• TA constant • Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a eliminării urinare de albumină
Diagnostic clinic
• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numărului de hipoglicemii nejustificate şi
necesarului de insulină
Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi
presiunii pulsului arterial
• Hipotensiunea ortostatică
• Hipertensiunea nocturnă
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic
• Rata filtrării glomerulareRata filtrării glomerulare• Eliminarea urinară de proteineEliminarea urinară de proteine• Sumarul de urinăSumarul de urină• UroculturaUrocultura• Ureea, creatinina şi acidul uricUreea, creatinina şi acidul uric• HemoleucogramaHemoleucograma• ProteinogramaProteinograma• Determinarea lipidelor sericeDeterminarea lipidelor serice• Hiperpotasemia şi acidoza metabolicăHiperpotasemia şi acidoza metabolică• Ecografia abdominală - Ecografia abdominală - dimensiunilor rinichilor dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat- rinichi inegali, cu contur boselat• Biopsia renalăBiopsia renală
Eliminarea urinară de proteine
Prin consens:
• Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore
• Microalbuminurie – 30-300 mg/24 ore
• Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore
Screening-ul pentru microalbuminurie
• Se recomandă a se face anual, începând de la: - pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2
• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări între 20-200 µg/min
Metode terapeuticeMetode terapeutice
• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lungMenţinerea unui control glicemic optim pe termen lung
• Tratamentul precoce al hipertensiunii arterialeTratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dieteticTratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor sericeReducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existentePrevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renaleTratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renaleProfilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu NDcu ND
• Activitatea fizicăActivitatea fizică
• Scăderea ponderală Scăderea ponderală
• Dieta hiposodatăDieta hiposodată
• Dieta hipoproteică Dieta hipoproteică
• Alcoolul Alcoolul
• Cafeaua Cafeaua
• Renunţarea la fumatRenunţarea la fumat
Tratamentul medicamentos al HTA la Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu NDpacienţii cu ND
• Inhibitorii ECAInhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT IIBlocantele de receptor de AT II
• DiureticeleDiureticele
• Blocantele canalelor de calciuBlocantele canalelor de calciu
• BetablocanteleBetablocantele
• Blocantele Blocantele -adrenergice-adrenergice
Tratamentul tulburărilor metabolismului Tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic din NDlipidic din ND
• ““Ţintele terapeutice”Ţintele terapeutice” la pacienţii cu ND: la pacienţii cu ND:
LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 < 115 mg/dl (ghidurile europene)mg/dl (ghidurile europene)
HDL-colesterolul > 42 mg/dlHDL-colesterolul > 42 mg/dl
trigliceridele < 150 mg/dltrigliceridele < 150 mg/dl
• Metode de tratamentMetode de tratament - dieta - dieta
- activitate fizică- activitate fizică
- tratament medicamentos- tratament medicamentos
Alte tratamenteAlte tratamente
• Tratamentul anemiei renaleTratamentul anemiei renale• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renaleProfilaxia şi tratamentul bolii osoase renale• Noi direcţii terapeuticeNoi direcţii terapeutice - Inhibitorii glicozilării- Inhibitorii glicozilării - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită- Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită - Antagoniştii receptorilor pentru STH - Antagoniştii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici- Blocarea receptorilor dopaminergici• HemodialiHemodializzaa• DialiDializza peritoneala peritonealăă• Transplantul renalTransplantul renal
Retinopatia diabetică – date generale
• RD – unul din primele semne de afectare vasculară
• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani
• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ
• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1
> 60% pac. cu DZ2
Fiziopatologia RD
• Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 – rar• Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ
• 3 etape: - ocluzia capilară - dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”) - formarea neovaselor
• Modificarea MB - îngroşare - alterarea compoziţiei - extravazare - plasmă edem - hematii hemoragii - lipoproteine exsudate dure
Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale - tonicităţii peretelui capilar ectazii capilare microanevrisme
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele Încetinire curent sanguin adezivitatea plachetară
Ocluzie capilară Hipoxie retiniană Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi
Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)
• Factori de creştere vasculară FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF
• Neovascularizaţia - papilară - retiniană - la nivelul irisului (rubeoza iriană)
Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
Clasificarea RD
• RD neproliferativă
- uşoară
- severă
• RD proliferativă
Edemul macular
• Focal• Difuz• Clinic semnificativ
Boala oculară diabetică avansată
• Glaucomul neovascular• Dezlipirea de retină tracţională• Hemoftalmusul persistent
Diagnosticul RD
• Examenul FO - oftalmoscopia directă - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirectă - stereofotografii retiniene• Angiografia cu fluoresceină• Angiografia iriană• Fluorometria vitreană• Tomografia în coerenţă optică• Ecografia oculară• Electroretinograma• Teste de discriminare cromatică• Adaptometria
Screeningul RD
Vârsta la care s-a diagnosticat DZ
Momentul primului control
Controale ulterioare (în absenţa RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de la debutul DZ
Anual
> 31 ani În momentul diagnosticării DZ
Anual
DZ în sarcină şi DZ gestaţional
Ideal, preconcepţional
Trimestrial
Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmărire la
Normal + rare microanevrisme
RDNP uşoară
RDNP moderată
RDNP severă
EMCS
RDP
Anual
9 luni
6 luni
4 luni
2-4 luni
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
• Echilibrarea metabolică a DZ• Evitarea hipoglicemiilor• Vitamine A, E• Extractul de ginkgo biloba• Sorbinil• Dobesilat de calciu• Aspirina• Tratamentul HTA• IECA• Sartanii• Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
• Vitrectomia posterioară
• Crioterapia
Alte afectări oculare în diabetul zaharat
• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
adaptării la întuneric
discriminării cromatice
Osteoartropatia diabetică (“piciorul neuropatic”, piciorul cubic Charcot)
• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi• Tulburări trofice cutanate
• 1% din toţi diabeticii• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase, muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele
• Debut: insidios sau relativ brusc
• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare
crearea de zone de presiune crescută
ulcere trofice
• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi
• Evoluţie:
- dacă se evită apariţia ulcerelor stabilizare a
procesului patologic
Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat
• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale
- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate
• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate
Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
• Dermopatia diabetică
• Necrobioza lipoidică
• Rubeoza facială
• Ulcerele arteriopate
Infecţiile cutanate
• Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
• Lipodistrofia insulinică
• Alergia la insulină
• Reacţiile la ADO - eritem polimorf
- necroliză epidermică toxică
• Reacţiile lichenoide
• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
• Buloza diabetică
• Scleredemul
• Acanthosis nigricans
• Xantoamele eruptive
• Vitiligo
• Granulomul inelar
• Carotenodermia
Recommended