WAWANCARA (ANAMNESIS) DAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIDISUSUN OLEH:N A D YA R AT U B A L Q I S A F SRI

TUJUAN

Menyusun laporan tentang keadaan psikologik dan psikopatologik pasien psikiatri

FOKUSMANIFESTASI : Fungsi Mental Emosional Perilaku

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan tidak langsung (indirect examination) Autoanamesis Aloanamnesis 2. Pemeriksaan langsung (direct examination) Pemeriksaan Fisik (status internus dan neurologis) Pemeriksaan Khusus Psikik - penampilan umum - bidang emosi, afek - bidang pikiran - bidang motorik

3. Pemeriksaan tambahan atau penunjang

RIWAYAT PSIKIATRIKAdalah catatan tentang riwayat penyakit, gangguan jiwa, dan riwayat hidup pasien yang diperlukan untuk memahami siapa pasien, dari mana pasien berasal dan perkiraan akan kearah mana pasien selanjutnya pada masa mendatang.

ANAMNESIS PSIKIATRII. II. III. Data Pribadi Keluhan Utama Riwayat Gangguan Sekarang a. Awitan b. Faktor Presipitasi IV. Penyakit atau Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatrikb. Medik c. Penggunaan Zat

ANAMNESIS PSIKIATRIV. Riwayat Hidup

a. Prenatal dan Perinatal b. Masa kanak awal (sampai 3 tahun)c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) d. Masa Remaja

e. Masa Dewasai. Riwayat pekerjaan, perkawinan/berpasangan/pacaran ii. Riwayat pendidikan iii. Riwayat militer

iv. Riwayat agama/kehidupan beragamav. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang vi. Riwayat pelanggaran hukum f. Riwayat Psikoseksual

g. Riwayat Keluarga h. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

Prinsip Wawancara Psikiatrik: Bina Rapport o Salam o Identitas o Suasana tenang dan nyaman Tanyakan keluhan utama

Onsetnya Gejala-gejala lain DD/ D/ o Psikotik, Mood (depresi, manik, bipolar, cemas) Cara mengatasi gejala-gejala Faktor organik (penyakit fisik akut / kronis, obat, penyalahgunaan) singkirkan faktor organik

Stressor psikososial (Perkawinan, pekerjaan, relasi keluarga,dll) Biarkan pasien berbicara bebas observasi komunikasi verbal & non verbal pasien Pendengar aktif, bicara bahasa yang jelas & mudah dimegerti Teknik wawancara spesifik (fasilitasi, kejelasan, refleksi, interpretasi, keheningan,dll) Buat kesimpulan, informasi & edukasi, janji pertemuan berikutnya

Lama wawancara :30 menit sd 1 jam tergantung situasiPsikotik akut, gaduh gelisah, derilium, penyakit

medik akut / terminal : lebih singkat

Teknik wawancaraFasilitasi (verbal / non verbal) Refleksi isi (mengulang & menyimpulkan) Keheningan (normal, autistic thingking, halusinasi auditorik) Konfrontasi (waham) Interprestasi (jangan terburu-buru tetap seperti pada awal wawancara, pasien depresi, cemas) Menentramkan hati ( verbal / non-verbal) Nasehat (akhir wawancara + sudah terbina raport) Kejelasan (mengulang)

Jangan malu / enggan bertanya ( hal-hal pribadi : seks, perkawinan, ekonomi, bunuh diri : ide / usaha) Komunikasi verbal &non-verbal (melakukan & observer) Pendengar & Obeserver yang baik Status mental (kesadaran, sikap, perilaku / psikomotor, mood/afek, bentuk & isi pikiran, persepsi, bahasa, kognitif) Pertanyaan terbuka >> tertutup Teknik wawancara kejelasan,keheningan, dll) Kehadiran keluarga ( tanya) Empati (fasilitasi, refleksi isi,

EMPATIMemahami / merabarasakan perasaan, pikiran, keinginan pasien tanpa mempengaruhi penilaian objektivitas

Tidak mengkritik, menghakimi, memotong pembicaraan, mencela, menghargaiMenempatkan diri ditempat pasien sesuai usia, jenis kelamin, pikiran, persepsi, budaya Komunikasi 2 arah (verbal & non-verbal) Kontak mata

Pasien bicara jujur dan nyaman Psikopatologi muncul Problem muncul

Situasi tempat duduk:

Kursi sama tinggi

Membuat Catatan: Untuk alasan medis & hukum Bantu ingatan terapis tentang pasien

Jangan dilakukan jika ganggu kelancaran wawancara

Sign + Symptoms = Syndrome GANGGUAN MENTAL / JIWA

PPGDJ III / ICD 10 Synopsis Psychiatry Kaplan ONSET PENYAKIT (Kriteria D/) Manifestasi Klinis (Syndrome)

Distress & Disability RTA

PSIKOTIK: Daya Nilai Realita (RTA) ternganggu

Insight / tilikan ternganggu (Grade 1 sd 6) Judgment ternganggu Manifestasi klinis : Gejala Positif : o Melebihi & tidak ada pada orang normal Psikomotor stereotipik & aneh, perilaku aneh / kacau ( bicara sendiri, tertawa-tawa tanpa sebab, menari-nari, dll), flight of idea, inkoheren, word salad, waham, preokupasi, fobia, idea bunuh diri, gangguan persepsi, disorientasi Gejala Negatif: o Perawatan diri buruk, isolasi sosial, mutisme, apatis, autistic (behaviour / thingking), miskin pikir, hipoaktif, negativism.

MOOD:

DEPRESIOnset Mood2 minggu Murung sedih Anhedonia, miskin isi pikiran, cepat lelah

Manik1 minggu Hipertym (euforia, ekspansif, eksaltasi) Impulsif, agitasi, boros, flight of idea

Hipomanik4 hari

Motivasi

Motorik

Hipoaktiv / retradasi psikomotor Hipobulia / abulia malasM / M / Tidur / Seks / (-)

Hiperaktiv Energi berlebih

Vegetatif

Persepsi Diri Problem Lingkungan Waham / halusinasi

(+) Megalomen Histerionik

(+) Megalomen Histerionik

Kejar, cemburu, nihilistik, somatik, eritomania

Kebesaran, kejar

(-)

ANXIETAS (6 bulan) Kecuali : gangguan panik 1 bulan Hiperaktivitas Motorik rilex (-), distraktibilitas, cepalgia, migren, vertigo, nyeri leher / pundak / otot-otot, gelisah, mondar-mandir, bingung

Peningkatan Otonom

Keringat dingin / panas dingin, palpitasi, diare / konstipasi, mual, mules/konstipasi , muntah, batuk, gatal-gatal, poliuria, tremor, kesemutan, baal, hipotensi ortostatik, pandangan kabur, mulut kering, dll

Kewaspadaan meningkat

tidak bisa konsentrasi, pelupa, insomnia, cemas / khawatir / takut / tegang

MIXED DEPRESI - CEMAS

CHECK LIST WAWANCARA PSIKIATRIK

CHECK LIST KETRAMPILAN WAWANCARA PSIKIATRIK

KOMPONEN PENILAIAN NO. 0 1. 2. Membina rapport Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, pendidikan, status nikah, alamat pasien) Menanyakan keluhan utama (alasan datang berobat) Menunjukkan minat, perhatian dan empati (ekspresi wajah dan intonasi suara ramah, kontak mata, dll) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan jelas oleh pasien Memberi respon secara memadai terhadap komunikasi verbal & non-verbal pasien Mampu mendengar secara aktif Menelusuri gejala gangguan jiwa (gejala psikotik, depresi, cemas, manik) Menggali kemungkinan faktor-faktor organik sebagai penyebab atau pencetus keluhan pasien

SKOR 1 2

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

Menggali stressor psikososial (pekerjaan, perkawinan, sosial ekonomi,dll) Menggali riwayat penggunaan obat-obat yang sudah diminum Menyimpulkan dan menutup wawancara Total Skor

0= 1= 2=

Tidak dilakukan Dilakukan, kurang benar Dilakukan, dengan benar

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Bagian dari pemeriksaan status klinis yang menggambarkan jumlah total observasi pemeriksa dan kesan tentang pasien psikiatrik saat wawancara.

GARIS BESAR PEMERIKSAAN STATUS MENTALI. Gambaran umum a.Penampilan b.Perilaku dan aktivitas psikomotor c.Sikap terhadap pemeriksa Mood dan Afek a.Mood b.Afek c.Kesesuaian Bicara Gangguan persepsi

II.

III. IV.

...LANJUTAN V. Pikiran a. Proses atau bentuk pikiran b. Isi pikiran VII. Sensorium dan Kognotif a. Kesiagaan dan tingkat kecerdasan b. Orientasi c. Daya ingat d. Konsentrasi dan perhatian e. Kapasitas untuk membaca dan menulis f. Kemampuan visuospasial g. Pikiran abstrak h. Sumber informasi dan kecerdasan

...LANJUTANVII. IX. Pengendalian impuls Reliabilitas

VIII. Pertimbangan dan tilikan

I. GAMBARAN UMUMPENAMPILAN kesan fisik pasien secara keseluruhan. Contoh : jenis tubuh, postur, ketegangan, pakaian, dandanan, rambut, kuku. Istilah yg digunakan untuk menggambarkan penampilan tampak sehat, sakit, seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anakanak, dan kacau. Tanda kecemsan : tangan yang lembab, keringat pada dahi, postur tegang, mata lebar.a.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor Contoh : menerisma, tiks, gerakan isyarat, kedutan, perilaku stereotipik, echopraxia, hiperaktivitas, agitasi, melawan, fleksibilitas, rigiditas, cara berjalan, dan ketangkasan, kegelisahan, meremas-remas tangan dan melangkah. c. Sikap terhadap pemeriksa Contoh : bekerjasama, bersahabat, penuh perhatian, tertarik, datar, menggoda, bertahan, merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, bermain-main, menyenangkan, mengelak atau berlindung.

II. MOOD DAN AFEKa. Mood emosi yang meresap dan terusmenerus yang mewarnai persepsi seseorang akan dunia. Contoh : depresi, kecewa, mudah marah, cemas, marah meluap-luap, euforik, kosong, bersalah, terpesona, sia-sia, merendahkan diri-sendiri, ketakutan dan membingungkan. Ekspresi Afektif respon emosional pasien yang tampak yang disimpulkan pemeriksa dari wajah pasien termasuk jumlah dan macam perilaku ekspresif. Afek digambarkan : dalam rentang normal, terbatas, tumpul dan datar.

b.

c.

KesesuaianKesesuaian respon emosional pasien dapat dipertimbangkan dalam konteks masalah subyektif yang didiskusikan pasien. Apabila ekspresi emosi serasi dengan isi pikiran, budaya dan keadaan/ suasana pada waktu pemeriksaan.

III. BICARAMenggambarkan karakteristik fisik dari berbicara baik kuantitas, kecepatan produksi bicara dan kualitasnya. Contoh : senang berbicara, suka mengomel, fasih, pendiam, tidak spontan atau berespon normal terhadap pewawancara. Bicara mungkin cepat atau lambat, tertekan, ragu-ragu, emosional, dramatik, monoton, keras, berbisik, dll.

IV. GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi dan ilusi apakah pasien mendengar suara atau melihat bayangan?, apa yang dilihat atau didengar?, dalam keadan bagimana keadaan itu terjadi? Depersonalisasi dan derealisasi : perasaan terlepas dari diri sendiri dan lingkungan.

V. PIKIRANContoh gangguan pikiran : a. proses berpikir atau bentuk pikiran o pengendoran asosiasi atau keluar dari jalur o flight of ideas o pikiran berpacu o tangensialitas o sirkumstansialitas o inkoherensi o neologisme o asosiasi bunyi o permainan kata o penghambatan pikiran o pikiran samara-samar.

b.

Isi pikiran Waham Gagasan bunuh diri dan membunuh Paranoid Preokupasi Gagasan menyangkut diri sendiri Obsesi dan konvulsi Kemiskinan isi.

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

Mencari petunjuk fungsi organ organik, intelegensia pasien, kapasitas untuk berpikir abstrak, tingkat tilikan dan pertimbangan.

a. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran Gangguan kesadaran biasanya menyatakan gangguan otak organik.Tingkat kesadaran pasien : berkabut, somnolen, stupor, koma, letargi, melupakan identitas lama seringkali disertai perjalanan dan mengembara kelingkungan baru.

b. Orientasi Waktu : perhatikan apakah pasien mampu mengidentifikasikan hari, waktu, lamanya pasientelah berada di rumah sakit. Apakah perilakunya sesuai dengan orientasi waktu. Tempat : perhatikan apakah pasien tahu dimana ia berada. Orang : perhatikan apakah pasien tahu siapa pemeriksa dan peranan orang-orang yang berhubungan dengannya disekitarnya.

c.

Daya ingat

Fungsi daya ingat (memory) biasanya dibagi menjadi empat bidang : Daya ingat jauh (remote memory) data masa anak-anak, peristiwa penting yang diketahui telah terjadi saat pasien masih muda atau bebas dari penyakit, masalah pribadi. Daya ingat masa lalu yang belum lama (recent past memory) dalam beberapa bulan yang lalu. Daya ingat yang baru saja (recent memory) beberapa hari yang lalu, apa yang pasien lakukan kemarin, hari sebelumnya, apa yang pasien makan untuk sarapan, makan siang dan makan malam. Penyimpanan dan daya ingat segera (immediate retention reccal) pengukuran rentang angka, kemampuan untuk mengulang tiga kata segera dan 3-5 menit kemudian.

d. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi pasien dapat terganggu karena berbagai alasan. Misalnya : gangguan kognitif, kecemasan, depresi dan stimulasi in ternal. Perhatian dinilai dengan kemampuan berhitung atau meminta pasien mengeja kata secara mundur. e. Kemampuan membaca dan menulis Pasien diminta untuk bereaksi terhadap suatu kalimat dan selanjutnya melakukan apa yang diperintahkan kalimat tersebut. Pasien juga diminta untuk menulis kalimat sederhana tapi lengkap.

f.

Kemampuan visuospasial

Pasien diminta mencontoh suatu gambar seperti jam atau segilima yang berpotongan.g. Berpikir abstrak

Kemampuan pasien untuk berhadapan dengan konsep.h. Sumber informasi dan intelegensia Intelegensia berhubungan dengan

perbendaharaan kata dan sumber pengetahuan umum.

VII. PENGENDALIAN IMPULS Pemeriksaan pengendalian impuls penting dalam memastikan kesadaran pasien tentang perilaku yang sesuai secara sosial dan suatu pengukuran tentang kemungkinan bahaya pasien bagi dirinya sendiri atau orang lain, misalnya : impuls seksual, agresif dan lainnya.

VIII. PERTIMBANGAN DAN TILIKAN Pertimbangan (judgement) menilai aspek kemampuan pasien dalam pertimbangan sosial. Apakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya? Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya didalam situasi khayalan?

Tilikan derajat kesadaran dan pengertian pasien mengenai gangguan kesehatan jiwa yang dialami.

TINGKAT TILIKAN1. 2. 3. 4. Penyangkalan penyakit sama sekali. Kesadaran sedikit bhw mereka sakit & membutuhkanbantuan, tp dlm wkt yg bersamaan menyangkal penyakitnya.

Terdapat kesadaran bhw mereka sakit tp melemparkankesalahan pd org lain, pd faktor eksternal/ faktor organik.

Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yg tdkdiketahui pd diri sendiri.

5.

Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit &gejala/ kegagalan dlm penyesuaian sosialnya disebabkan oleh perasan irasional atau gangguan tertentu dlm diri pasien sendiri tanpa menetapkan pengetahuan tsb untuk pengalaman dimasa dpn.

6.

Tilikan emosional yang sesungguhnya : kesadaranemosional tentang motif & perasaan di dalam diri pasien & orang yg penting dlm kehidupan.

IX. REALIBILITASPerkiraan kesan dokter psikiatri pada kebenaran atau kejujuran pasien.

Terima kasih