Actualisation de la prise en charge d’une tumeur stromale anorectale

Les tumeurs stromales digestives (TSD ; Gastro Intestinal Stromal Tumors (GIST) pour lesanglo-saxons) sont des tumeurs conjonctives indifférenciées de la paroi du tractusgastro-intestinal. Cette entité a été définie il y a seulement 20 ans [1]. Ces tumeurs rares

posent des problèmes pronostiques et thérapeutiques aux anatomo-pathologistes et aux cliniciens.Nous rapportons une observation de tumeur stromale digestive de localisation rare, ano-rectale.

ObservationUne femme de 72 ans, consultait en décembre 2000 pour un

ténesme et des rectorragies, apparus 2 mois auparavant. Lamalade avait comme antécédents notables une insuffisancerénale chronique par néphroangiosclérose (la malade étaithémodialysée depuis 3 ans), une cardiopathie hypertensive etvalvulaire (rétrécissement aortique), une hystérectomie avecannexectomie bilatérale, une thyroïdectomie et une hyperpara-thyroïdie secondaire. L’examen proctologique initial montrait unetumeur anale sous-muqueuse antérolatérale gauche d’environ7 cm de hauteur et 4 cm de largeur, refoulant la paroi vaginalepostérieure et remontant sur le bas rectum. La coloscopie mettaiten évidence, en plus des anomalies décrites ci-dessus, uneimportante diverticulose sigmoïdienne et colique gauche. Le hautrectum et la charnière recto-sigmoïdienne apparaissaient sains.

L’écho-endoscopie ano-rectale (figure 1) mettait en évidenceune volumineuse masse tumorale hémi-circonférentielle gauchehypoéchogène, hétérogène, renfermant de multiples calcifica-tions, développée aux dépens de la musculeuse du bas rectum etdu sphincter anal interne. Cette lésion avait des limites irréguliè-res et s’étendait jusqu’au sphincter anal externe sans marge desécurité. Il n’était pas visualisé d’adénopathie péri-lésionnelle. Latumeur était classée T4 N0. L’hypothèse diagnostique initiale étaitcelle d’un léiomyosarcome. Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et encéphalique était réalisée pour le biland’extension. Cet examen objectivait la lésion connue, sous laforme d’un processus tissulaire relativement bien limité mesurant5 cm de diamètre transversal sur 6,5 cm de diamètre antéro-postérieur et environ 7 cm de hauteur. Cette tumeur hétérogènerenfermait des calcifications. Il n’était pas retrouvé d’extensionganglionnaire, ni de lésion secondaire hépatique, pulmonaire oucérébrale.

Le bilan d’opérabilité concluait à une malade très fragileclassée ASA III, surtout du fait de l’insuffisance rénale. Malgrécela, on proposait à la malade une amputation abdomino-périnéale à visée curative, réalisée en février 2001. L’examenhistologique de la pièce opératoire concluait à une tumeurstromale de 7 cm de diamètre développée au sein des tuniquesmuqueuse et musculaire du canal anal et du bas rectum. Lepléomorphisme nucléaire était modéré. Les noyaux étaienttoutefois de grande taille et l’on dénombrait 14 mitoses pour50 champs au grossissement 400. La densité cellulaire étaitmoyenne. On ne notait pas de métastase ganglionnaire nid’image d’embole. L’étude immuno-histochimique montrait uneforte expression du CD 34 et du CD 117 (c-kit) (figure 2), alorsque les autres marqueurs de différentiation étaient négatifs.Pendant la phase post-opératoire, l’état hémodynamique insta-ble de la malade nécessitait plusieurs remplissages par macro-molécules, la transfusion de 4 culots globulaires, et la prescriptionde drogues vasoactives. Un cathétérisme cardiaque droit mon-trait un profil de choc septique, et malgré une bi-antibiothérapie

parentérale adaptée, le processus infectieux n’était pas maîtrisé.La malade décédait d’un état de choc septique non contrôlé.

DiscussionLes TSD correspondent à des tumeurs mésenchymateuses de

la paroi du tractus digestif [2] ; il s’agit de lésions non épithélialesdéveloppées aux dépens du tissu conjonctif pariétal digestif. Lestumeurs conjonctives digestives sont classées en 2 groupesdistincts [2] : a) les tumeurs différenciées bénignes ou malignesdéveloppées à partir du tissu musculaire lisse (léiomyome,léiomyosarcome), du tissu vasculaire (angiome, angiosarcome),du tissu adipeux (lipome, liposarcome), du tissu conjonctifcommun (fibrome, fibrosarcome), ou du tissu nerveux (schwan-nome, schwannosarcome) ; b) les tumeurs indifférenciées ou

ABRÉVIATIONS :TSD : Tumeur Stromale DigestiveGIST : Gastro Intestinal Stromal TumorASA : American Society of AnesthesiologistsSCF : Stem-Cell-Factor

Fig. 1 − Echo-endoscopie (coupe transversale à la partie moyenne du canalanal) : 1-Sphincter anal interne ; 2-Sphincter anal externe ;3-Tumeur stromale.

Endosonography (transversal section of the anus): 1-internal analsphincter; 2-external anal sphincter; 3-stromal tumor.

Fig. 2 − Immuno-histochimie (× 400) : marquage cytoplasmique des cellu-les tumorales de la tumeur stromale ano-rectale par l’anticorps antiCD117 (c-kit).

Immunohistochemical study (× 400): stromal tumor cells stainedby an antibody to CD117 (c-kit protein).

Gastroenterol Clin Biol 2004;28:609-618

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tumeurs stromales qui représentent environ 75 % des tumeursconjonctives digestives. Ces tumeurs stromales peuvent avoir descaractéristiques histologiques musculaires lisses, nerveuses, oules deux, voire aucune différentiation spécifique. Ceci s’expliquepar l’hypothèse histogénétique proposée par Kindblom et al. [3] :les tumeurs stromales dérivent des cellules pace-maker de Cajalqui ont des caractéristiques histologiques mixtes, nerveuse etmusculaire lisse. Ceci a été confirmé par les caractéristiquesultrastructurales de ces tumeurs grâce à la microscopie électroni-que [4].

Ces tumeurs rares sont plus fréquemment de siège gastrique(39 %) ou intestinal (32 %). Le côlon n’est concerné que dans15 % des cas [5]. La localisation ano-rectale est la plus rare(environ 5 % de l’ensemble des TSD) [6]. L’étude de Miettinen etal. a permis à partir de 133 cas de TSD ano-rectales de donnerles caractéristiques spécifiques de cette localisation tumorale [6] :prédominance masculine (sex-ratio de 2/1) et âge de survenueentre la 5e et la 7e décennie. Le profil immuno-histochimiquecaractéristique des TSD ano-rectales est commun à l’ensembledes TSD [2, 6] : positivité du CD117 (proto-oncogène c-kit) dans100 % des cas ; positivité du CD34 dans 94 % des cas. Laprésentation clinique varie de la découverte fortuite d’une lésionrectale sous muqueuse à un véritable syndrome tumoral agressif.Dans le cas de notre malade, la tumeur était responsable d’unsyndrome rectal avec ténesme et rectorragies. Ceci concordeavec les observations de Miettinen et al. qui rapportent un profilévolutif particulièrement agressif pour les tumeurs de plus de5 cm de diamètre et/ou un compte mitotique supérieur à 5mitoses pour 50 champs.

La démarche diagnostique des TSD fait appel en premièreintention à l’endoscopie qui objective une masse sous-muqueuseavec bombement de la paroi digestive. La muqueuse peut êtreulcérée, expliquant les saignements digestifs. La nature sous-muqueuse de la lésion explique la faible rentabilité des biopsiesendoscopiques superficielles. L’écho-endoscopie est l’examen deréférence pour affirmer la nature pariétale de la tumeur, etpréciser la couche à partir de laquelle elle se développe [7]. PourPalazzo et al., certains critères écho-endoscopiques oriententvers la nature maligne de la tumeur : taille supérieure à 3 cm,limites irrégulières, zones kystiques, adénopathies suspectes [8].Dans notre observation, cet examen a retrouvé 3 de ces 4 critèresde malignité. La ponction-biopsie sous écho-endoscopie, long-temps considérée comme peu contributive pour les tumeurssous-muqueuses [9], a été repositionnée au 1er plan pourpermettre une confirmation histologique de TSD maligne, du faitd’une très bonne rentabilité diagnostique lorsque la biopsie estréalisée avec une aiguille 19 G et qu’une étude immuno-histochimique (recherche de l’expression du CD177) est réalisée[10].

Les facteurs de mauvais pronostic mis en évidence par l’étudede De Matteo et al. sont le sexe masculin, la taille de la tumeursupérieure à 5 cm, une résection incomplète ou une tumeur nonrésécable [5]. Un seul de ces facteurs était présent chez notremalade, dont le décès fut lié aux complications post-opératoireschez cette malade très fragile.

Malgré le terrain débilité de la malade, nous avons proposéune amputation abdomino-périnéale. En effet, à cette époque, letraitement curatif de référence des TSD était chirurgical, avec unesurvie à 5 ans de 54 % en cas d’exérèse complète (possible dans86 % des cas pour les tumeurs primitives non métastatiques) [5].Actuellement, notre proposition thérapeutique serait différente :nous proposerions certainement un traitement adjuvant parl’imatinib (GlivecT) capable d’inhiber la protéine synthétisée àpartir du proto-oncogène c-kit (récepteur membranaire dustem-cell-factor (SCF) dont la portion intra-cytoplasmique fonc-tionne comme une tyrosine kinase) [11]. L’imatinib inhibe la

prolifération et induit une apoptose des cellules tumorales. Lespremiers résultats cliniques ont été spectaculaires, et actuellementcette molécule administrée par voie orale (400 mg/jour) estconsidérée comme le traitement de référence des formes avan-cées (inextirpables ou métastatiques) de TSD, avec des taux deréponse de plus de 50 % [11]. Ainsi, si aujourd’hui nous avions àprendre en charge un malade fragile atteint d’une TSD delocalisation ano-rectale, le malade bénéficierait d’une ponction-biopsie sous échoendoscopie avec étude immuno-histo-chimiqueà la recherche de l’expression de CD117 ; sur le plan thérapeu-tique, nous lui proposerions un traitement néo-adjuvant (nonnéphrotoxique) par imatinib avec un objectif de réductiontumorale pour une chirurgie d’exérèse ultérieure moins lourde.

Ludovic ROSENFELD (1, 2), Jean-Luc LARPENT (1, 3),Armand ABERGEL (1), Laurent POINCLOUX (1),

Frédéric MONZY (1), Thomas CREPEAU (1),Albane LEDOUX (4), Eric PÉLISSIER, Gilles BOMMELAER (1)

(1) Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôtel-Dieu, CHU,63000 Clermont-Ferrand ; (2) Service de Médecine Interne,Unité d’Hépato-gastroentérologie, Pôle Santé Sarthe & Loir,

72300 Sablé sur Sarthe ; (3) Centre République,99 av. de la République, 63100 Clermont-Ferrand ;(4) Service d’Anatomo-pathologie, Hôtel-dieu, CHU,

63000 Clermont-Ferrand.

REFERENCES

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