Afectiunile Bronho-Pulmonare Cr

  • Published on
    07-Dec-2014

  • View
    120

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Afectiunile bronhopulmonare cronice la copiii.

Dr. Ala Donos d.s.m., conferentiar universitar Departamentul de Pediatrie USMF Nicolae Testemianu , curs Chisinau 2012

1. Bronita cronicaDefiniie. Bronita cronic - proces inflamator ireversibil al arborelui bronic cu carater cronic i evoluie rebel, care se produce prin 3 recidive de bronit pe an 2 ani la rind. Factori de risc infecii respiratorii repetate patologie cronic ORL (sinusite, rinite, polipoza nazal, amigdalite) iritani inhalatorii habituali, cosmetice, tabagism pasiv sau activ, noxe ecologice (fumuri, vapori, gaze de eapament) antecedente familiale de boli cronice respiratorii atopie familial (dermatit alergic, rinit alergic, astm) diateze alergice, limfatice la sugar i copilul mic Patogenie hiperplazia i hipertrofia celulelor caliciforme ale mucoasei arborelui bronic, hipersecreie bronic distrucia i metaplazia epiteliocitelor ciliate, degenerarea cililor, dereglarea clearance-ului mucociliar fenomene de fibroz i scleroz n pereii bronici infiltraia mucoasei i submucoasei cu celule inflamatorii tulburri ale microcirculaiei locale. Forme clinice bronit cronic simpl bronit cronic obstructiv

Bronita cronicaTablou clinic: In acutizare tusea frecvent, productiv, mai intensiv n perioada matinal expectoraii purulente, mai expresive matinal durere toracic, mai intensive noaptea dispnee expiratorie, wheezing (n forma obstructiv) auscultativ respiraie aspr raluri sibilante,ronflante, buloase polimorfe difuze (n bronita cronic obstructiv) sindrom febril, manifestri toxiinfecioase In remisie tuse matinal, de efort, la aer rece (prezena hiperreactivitii bronice) expectoraii nensemnate matinale dispnee de efort n forma obstructiv a bronitei

Bronita cronicaDiagnostic explorativ

Spirografie dereglri ventilatorii obstructive, de tip mix i restrictiv (la etapele avansate ale procesului cronic bronhopulmonar). tulburri de permeabilitate a bronhiilor de calibru mic. test farmacodinamic pozitiv cu remedii bronhodilatatoare n bronita cronic obstructiv. Radiografie pulmonar

accentuarea difuz a desenului pulmonar reacii parahilare pronunate deformaii bronice, mai pronunate bazal hiperinflaie pulmonar (n forma obstructiv).Bronhoscopie endobronit cataral-purulent ,hiperplazie focal a mucoasei bronice ,deformaii cilindrice a bronhiilor. Computer tomografie bronhii periferice deformate

ngroarea pereilor broniciHemoleucograma leucocitoz, neutrofilie, majorarea VSH (n episoade infecioase) Bacteriologia sputei, aspiratului traheal, lavajului bronic identificarea factorului etiologic (106 micr/ml sput) antibiograma tulpinilor bacteriene Imunologie imunocompromisie celular, umoral insuficien fagocitar ,insuficien umoral nespecific . Tesfe serologice identificarea anticorpilor specifici la Chlamydia, Mycoplasma, virusuri respiratorii. Gazele sanguine

Diagnostic diferenial

Bronita cronicamalformaii respiratorii sinuzit cronic astm bronic malformaii de cord -

bronhopneumonie broniectazie fibroz chistic

tuberculoz pulmonar -

Complicaii: sindrom toxiinfecios, insuficien cardiorespiratorie, sindrom astenic, complicaii pulmonare Tratament I.

Tratamentul n acutizare Restabilirea permeabilitii bronice regim hidric ajustat la necesitile fiziologice i pierderile patologice ceaiuri expectorante i mucolitice procedee inhalatorii (aerosolterapie) Mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice: bromhexin. Ambroxol, acetilcistein, carbocistein. remedii fitoterapeutice, decocturi din ierburi medicinale, bronhipret. Bronholitice inhalatorii in sindromul bronhoobstructiv: bronhodilatatoare cu aciune rapid: salbutamol, clenbuterol, bricanil, berotec, atrovent, berodual. tratament cronic cu bronhodilatatoare de aciune prelungit (salmeterol, fomioterol) n bronita cronic obstructive Corticoterapie n varianta obstructive beclometazon, budesonid inhalator (tratament cronic n remisie) prednison n perfuzii sau oral (n acutizri bronhoobstructive severe, cure scurte de cteva zile) Tratamentul etiotrop antibiotice (amoxicilin, amoxiciline protejate, cefalosporine, aminoglicozide, macrolide) antibioterapie intit conform datelor antibiogramei germenilor identificai n sput, lavaj bronic. antifungice (fluconazol, ketoconazol): n infecii fungice mod de administrare: oral (acutizri uoare), parenteral (episoade infecioase severe, complicaii purulente, complicaii toxiin-fecioase)

Bronita cronica

Bronhoscopie curativ cu lavaj bronic administrarea antibioticelor, antisepticelor corticoizi (hidrocortizon) - aciune antiinfiamatoare local antipiretice (sindrom febril) ,antihistaminice (atopie, dermatit alergic) ,anticonvulsivante (sindrom convulsiv). Kineziterapie activ i pasiv, drenaj postural, tapotri toracice, masaj al cutiei toracice Programe fizioterapeutice: microunde, unde ultrascurte, inductoterapie la cutia toracic.

Tratament simptomatic

II. Tratament de recuperare l profilactic

Gimnastic curativ respiratorie, drenaj postural, tapotri toracice, respiraie asistat, kineziterapie respiratorie sistematic, zilnic, matinal (tualeta respiratorie matinal)Tratament balnear n staiuni de profil pneumologic (mine saline, condiii forestiere, staiuni montane). Vitaminoterapie (A, E, B12, C) cure consecutive de 2-3 sptmni cu diferite grupuri de vitamine, in perioada de remisie clinic, n lipsa expectoraiitor purulente. Remedii antianemice (preparate de fier, acid folie) Remedii imunomodulatoare lizate bacteriene cu efecte imunomodulatoare locale nazofaringiene (Imudon, IRS19) extracte bacteriene cu aciune imunomodulatoare sistemic (Ribomunit, Bronhomunal, Bronhovaxon)

Bronita cronicaImunoprofilaxie specific:

vaccinuri antigripale anual

vaccinuri antibacteriene (vaccin antipneumococic, vaccin antihemofilus tip B)Asanarea focarelor cronice de infeci otorinolaringologice, dentare, digestive, alte localizri. Regim alimentar hipoalergic n bronita cronic obstructive.

Reducerea influenelor factorilor de risc:

redresarea condiiilor sanitar-igienice ale habitatului copilului (ventilaie optimal, eliminarea igrasiei i mucegaiului, evitarea influenelor negative ale produselor chimiei casnice, regim termic optimal)eveciunea tabagismului activ i pasiv reducerea influenei noxelor atmosferice industriale, factorilor climaterici nefavorabili (umezeal excesiv, temperaturi negative, vnturi) evitarea factorilor nocivi, iritativi ocupaionali. recurent, persistent cu anse minimale de vindecare in perioada de copilrie. progresare continu n vrsta adultului cu dezvoltarea complicaiilor pulmonare i extrapulmonare, riscuri majore de invalidizare (la influene nocive persistente).

Evoluie:

2. BroniectaziaDefiniie. Broniectazie - dilataia anormala, permanent a bronhiilor cu leziuni distructive ireversibile a peretelui bronic i supuraie bronic exprimat prin tuse i expectoraie. Incidena: 0,7- 1,7 7M Morfopatologie: dilataii bronice broniectazii cilindrice (perei regulai) broniectazii moniliforme (varicoase) broniectazii ampulare broniectazii sacciforme (pseudochistice)

Etiologie

Broniectazia

Broniectazii congenitale: sechestraie pulmonar, chisturi pulmonare bronhogene Infecii: - tuberculoza (adenopatiile, fistula gangleobronic, bronita) tusea convulsiv, rujeola (bronhopneumonii trenante, cronice) adenovirusul, herpesvirusurile (destrucii ale epiteliului bronic) Aspergillus, Mycoplasma (bronhopneumonii trenante, recurente) germenii pyogeni (distrucii pulmonare) chisturi pulmonare, astm bronic, tumori, metastaze pulmonare Maladii congenitale i ereditare fibroz chistic (obstrucii bronice cronice, secreii vscoase) deficitul alfa-antitripsin (emfizem pulmonar, deformaii bronice) sindromul Kartagener (situs inversus, etmoidoantrit, polipoz nazal, sinusit cronic, infertilitate masculin sindromul Mounier-Kuhn (asociat cu etmoidoantrit) sindromul Marfan (hiperlacsitatea esutului conjunctiv) traheobronhomegalie sindromul Wiliams-Campbell (deficit al inelelor cartilaginoase bronice) iumnodeficiene congenitale (deficit umoral IgA, deficit IgA secretorii, boala Bruton, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Lui Bar, sindromul Oi George) Aspiraie de corpi strini in arborele bronic Sindromul de lob mediu, pneumonii segmentare cu component atelectazic

Astmul bronic (3,8-24 % copii cu broniectazii) Reflux gastroesofagian, fistul traheoesofagian

BroniectaziaTablou clinic

Istoricul bolii: tuse frecvent, cronic cu expectoraii (n mediu 3 ani), debut acut n urma unei bronhopneumopatii acute virale Simptome tusea (97%): frecvent, matinal, la schimbarea poziiei dup somn (n broniectazii posterioare sau anterioare), pe parcursul zilei (localizare apical), nocturn (localizare central)

expectoraii (46 - 60%): matinale (toaleta bronic") la schimbarea poziiei, dup efort, drenaj postural, kineziterapie, mucopurutente purulente, cu miros fetidwheezing (20%): sindrom bronhoobstructiv n astm, etiologie micotic, hiperimunoglobulinemie E durere toracic (20%): retenii bronice de secreii, extinderea afeciunii la pleur

hemoptizie (14%): apar tardiv n evoluie pe fundal de episoade infecioasedispnee (7 -10%): n broniectazii extinse, n fazele de acutizare febra intermitent n acutizrile maladiei eec ponderal, hipocratism digital

Broniectazia

Semne fizice bronhopulmonare torace normal sau malformat (malformaie sterno-costal, cifoz, lordoz, scolioz, prezena anului Harison, proeminarea abdomenului) vibraii mari transtoracice la palpare raluri localizate subcrepitante, se atenueaz dup tuse, tratamente, kineziterapie matitate, submatitate pulmonar localizat diminuarea murmurului vezicular, respiraie suflant, bronhofonie semne de condensare pulmonar n pneumonie, fibroz parenchimului peribroniectatic sindrom pleural (matitate, abolirea murmurului vezicular, durere toracic) sindrom cavitar (respiraie amforic, cavernoas, raluri buloase)

wheezing recurentManifestri extrarespiratorii paloare astenie febr intermitent retard staturoponderal cefalee, anxietate

BroniectaziaDiagnostic explorativ: Hemograma: leucocitoz, neutrofilie, eozinofilie, limfocitoz, deviere n stnga a fornulei leucocitare, VSH majorat Bacteriologia sputei: H. influenzae, St. pneumoniae, S. aureus, germeni gram negativi, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Candida i ali fungi Radiografia pulmonar (modificri sugestive) accentuarea segmentar i diminuarea desenului pulmonar diminuarea volumului pulmonar (condensarea interstiiului) dilataii bronice chistice, uneori cu nivele hidroaerice aspect alveolar n fagure" al dilataiilor chistice (n forme severe) hiperinflaie compensatorie. Bronhografie dilataii bronice (cilindrice, moniliforme, ampulare, sacciforme) lipsa de opacifiere a bronhiilor distale lipsa de paralelism a pereilor bronici anomalii ale arborelui bronic. Bronhoscopie: caracteristicele endobronitei, sectoarelor broniectatice, recoltatrea probelor pentru bacteriologie, histopatologie. Computer tomografie bronhii periferice dilatate,ngroarea pereilor bronici,zona liniar alveolar,aglomerri de chisturi Rezonana magnetic nuclear (RMN) zone broniectatice, caracteristica broniectaziilor, zone pulmonare inflamatorii ,sectoare de fibroza, scleroz pulmonar esuturi tumorale Scintigrafia pulmonar (test screening pentru broniectazie) reducerea sau lipsa perfuziei pulmonare n zonele afectate . Spirografia: modificri obstructive, se asociaz component restrictiv, reducerea capacitii vitale, creterea volumului rezidual Analiza gazelor sanguine: alcaloz respiratorie, hipoxemie. Examen ORL (radiografia sinusurilor maxilare i etmoidale, nazofaringelui) sinusit, polipoz nazal Investigaii pentru diagnosticul etiologic al broniectaziei: testul sudorii. teste alergologice, IgE, CIC, imunograma, teste serologice pentru factori etiologici, FEGDS, bronhoscopie, teste la TBC (microscopia sputei BAAR, testul Manthu), electroforeza proteinelor serice, dozarea alfa-antitripsinei, testare HIV, diagnostic molecular cu determinarea genei de mucoviscidoz, microscopia electronic a celulelor epiteliale ciliare respiratorii.

BroniectaziaDiagnostic diferenial (excluderea altor cauze de tuse cronic)

tusea habitual (psihogen) - este spastic, afebrilitate, este indus de factori stresani, psihologici, nu cedeaz i nu evolueaz la tratamente simptomatice (remedii mucolitice, expectorante, bronhodilatatoare, antibioterapie), dispare n timpul somnului (tic psihogen) tusea rinofaringian, sinuzal - nocturn la intervale de 2-3 ore, matinal, productiv, fr expectoraii (copiii nghit mucozitile sau realileaz o eliminare nazal), cefalee pulsativ. tusea alergic - nocturn, spre diminea, uscat, chinuitoare, n accese, receptiv la medicaia bronhodilatatoare, antecedente atopice personale i familiale, hiperreactivitate respiratorie la alergeni i noxe inhalatorii, efort fizic, test spirografic farmacodinamic pozitiv la bronhodilatatoare, asocierea tusei cu eczem, rinit alergic, caracter sezonier (perioade de polenizare) infecii pulmonare atipice - micoplasmoz, chlamidiaz, tuberculoz, infecii fungice (candidoze, Aspergilus), infecii virale (virusul Rs, adenovirus, citomegalovirus, virusul gripal), tuse convulsiv, rujeol, boli parazitare (toxocaroza, boala hidatic) care se identific prin explorri bacteriologice, serologice aspiraie de corp strin - sindrom de penetraie, hiperinflaie pulmonar localizat, atelectazie, deviere traheal, asimetria diafragmului - se confirm prin examen bronhologic (identificarea corpului strin n cile respiratorii). reflux gastroesofagian - tuse dup alimentare, n poziie orizontal dup alimentaia copilului, eructaii, pirozis diagnosticul se confirm prin gastroeso-fagoscopie. supuraii bronhopulmonare fr broniectazie (abcese, chisturi) - necesit confirmare prin cercetri bronhografice, CT mase" pulmonare - sechestraia pulmonar, chisturi bronhogene, abcese pulmonare, atelectazii segmentare sau lobare, formaiuni tumorale, eventraia, relaxarea diafragmului (tomografie pulmonar, CT, RMN) masemediastinale - timomegalie, limfoame, adenopatii infecioase specifice sau nespecifice, teratoame, tumori neurogene, angioame, suspectate radiologic i confirmate prin CT, RMN.

Complicaii abces pulmonar fistul bronhopleural empiem . cord pulmonar pneumotorax . pneumonii atipice hemoptizie . abces cerebral Tratament Msuri igieno-dietetice regim general crutor cu realizarea tratamentului la domiciliu (n forme uoare) sau n condiii de staionar (n forme moderate, severe ale acutizrilor maladiei, complicaii, patologii asociate grave) evitarea factorilor iritani inhalatorii (tabagism, gaze i fumuri industriale, habituale, noxe ecologice) condiii habituale optimizate regim alimentar hipercaloric, hiperproteic ape minerale sulforoase. Asanarea infeciei eradicarea focarelor de infecii cronice dentare, rinofaringiene, sinusale, amigdaliene (antibioterapie sistemic, tratamente locale stomatologice) tratamentul episoadelor infectioase bronhopulmonare cu remedii anti-bacterien...