Aide mémoire et Conduite à tenir en milieu scolaire · Aide mémoire et Conduite à tenir en milieu scolaire. Dr PAUGAM SMFE Rectorat CVS élargie 21/01/2010 Haut conseil de la

Dr PAUGAM SMFERectorat CVS élargie 21/01/2010

Coqueluche

Aide mémoire

et

Conduite à tenir en milieu scolaire


Haut conseil de la santé publique

� Rapport relatif à la conduite à tenirdevant un ou plusieurs cas decoqueluche(5 septembre 2008)

� Aide mémoire INVS(mis à jour le 16 avril 2009)

Introduction

� La coqueluche est une infectionbactérienne peu ou pas fébrile del’arbre respiratoire inférieurd’évolution longue et hautementcontagieuse.

� Deux bactéries du genre Bordetellasont responsables des syndromescoquelucheux chez l’homme =Bordetella pertussis et parapertussis.



Introduction

� Le nombre de cas de coqueluche a fortementbaissé depuis l’introduction du vaccin.

� En France, le premier vaccin coquelucheux« à germes entiers » a été introduit en 1959.Ce type de vaccin n’est plus utilisé depuis2005.

� Des vaccins combinés « acellulaires » sontpréconisés depuis 1998, car ils sont efficaceset mieux tolérés que les vaccins « à germesentiers ».


Epidémiologie

� Trente ans après l’introduction de lavaccination, un changement detransmission de la maladie a étéobservé, secondaire à la duréelimitée de l’immunité vaccinale ounaturelle.


Epidémiologie

� Avant la vaccination, la circulation dugerme était très élevée.

� La maladie touchait surtout les enfantsquand ils se trouvaient en collectivité,vers 4-5 ans.

� Les adolescents et les adultes avaient desrappels naturels toute leur vie en raisonde la circulation du germe.


Epidémiologie

� Dans les populations où lavaccination des nourrissons aatteint des taux de couvertureélevés, on a observé deschangements dans la transmissionde la maladie par rapport auxpopulations non vaccinées.


Epidémiologie

� augmentation de la morbidité chez les adolescents et lesadultes.

� augmentation de la mortalité chez les nourrissons.

� Il s’avère que l’incidence de la maladie a très nettementdiminué entre 2 ans et 5-6ans ou 8-10 ans dans lespopulations correctement vaccinées.

� Baisse de l’immunité au cours du temps en raison del’absence de rappel vaccinal mais aussi de la raréfaction desrappels naturels par contage.

� Et donc augmentation du nombre de cas chez les adolescentset les adultes, qui contaminent les nourrissons non ouincomplètement vaccinés.

Modes de transmission

� La transmission est aérienne et se faitau contact d’un sujet malade (toux).

� Elle est essentiellement intrafamilialeou bien au sein de collectivités.

� Dans tous les cas une enquête doitêtre menée autour du sujet maladepour dépister les contaminateurs etles cas secondaires.


Clinique, incubation, diagnostic

� L’expression clinique de lacoqueluche est variable selon lessujets.

�

� Elle va de la forme maligne desnourrissons de moins de trois moisavec détresse respiratoire etdéfaillance poly-viscérale ….



� A la forme de l’adulte le plussouvent méconnue dont lediagnostic devrait être évoquédevant toute toux sans causeévidente, persistante ou s’aggravantau-delà d’une semaine.



� La période d’incubation est de 10jours (extrêmes 7 à 21 jours).

� La contagiosité est maximale lapremière semaine.

� Elle décroît ensuite, mais peutpersister trois semaines.



� La confirmation biologique est difficile

� La PCR représente le test de référencepour les sujets toussant depuis moinsde trois semaines.

� Elle n’est pas encore remboursée.



� La sérologie, remboursée par lasécurité sociale, ne peut se fairequ’après trois semaines d’évolution dela maladie et uniquement si le sujet n’apas reçu de vaccin contre la coqueluchedans les trois dernières années.

� Seule la présence d’anticorpsantitoxine pertussique est àconsidérer.



� La majorité des test commerciauxdisponibles en France n’ont pas étévalidés par le Centre National deréférence, leur qualité semblant prailleurs médiocre. La pratique de lasérologie conduit à de nombreuseserreurs de diagnostic (trop tôt,vaccination de moins de 3 ans, autresanticorps qu’antitoxine pertussique …)



� Le diagnostic de coqueluche se fait surun faisceau d’arguments =

� Cliniques = toux quinteuse, prolongée,à prédominance nocturne, suivie devomissements, toux sans fièvre.

� Epidémiologique = cas primaire(contact dans les trois semaines avantle cas à investiguer) ou cas secondaire(contact dans les trois semaines après)



� Biologique =

� Culture et PCR faites dans les troispremières semaines des symptômes etpositives.

� Sérologie faite après les trois premièressemaines des symptômes chez un sujetnon vacciné récemment et positive auxanticorps antitoxine pertussique.


Traitement

� Hospitalisation recommandée pourles enfants de 0 à 3 mois et selontolérance clinique après trois mois.

� Le traitement fait appels auxantibiotiques (macrolides) dans lestrois premières semainesd’évolution


Traitement

� Il permet de réduire rapidement la contagiositéet d’autoriser le retour en collectivité au boutde 5 jours(clarithromycine 15 mg/kg/jour en 2 prises),

� voire trois jours(azithromycine 20mg/kg/jour en 1 prise)

� Les autres thérapeutiques n’ont pas fait leurpreuve (salbutamol, coticoïdes, fluidifiants…)


PréventionVaccination

� La prévention repose essentiellementsur la vaccination.

� Seul le vaccin acellulaire estactuellement utilisé en France.

� La primo vaccination est réalisée à 2-3-4 mois de vie, suivie d’un rappel à18 mois.

� Un second rappel se fait à 11-13 ans


PréventionVaccination

� La vaccination contre la coquelucheest également recommandée chezles personnels de santé, chez lesfuturs parents et chez les adultes encharge de de la garde d’unnourrisson pour protégerindirectement un tout petit dans lespremiers mois de sa vie.


Conduite à tenir devant un cas ou descas groupés

� L’éviction des collectivités des cas decoqueluche permet d’éviter les cassecondaires. Elle doit se faire pendant laphase de contagion =

� Pendant 3 semaines après le début dessymptômes si aucun traitement antibiotiqueadapté n’est prescrit,

� jusqu’au 3eme jour (azitromycine)

� ou au 5eme jour (clarithromycine)



� Les antibiotiques en prophylaxie évitent auxsujets au contact des cas de coqueluche dedévelopper la maladie.

� Ils sont donnés aux sujets fortement exposés(entourage familial non protégé)

� Aux sujets fragiles (nourrissons non vaccinés)

� Et aux personnes en contact avec eux(femmes enceintes, parents de nourrissonsnon vaccinés)



� Les antibiotiques en prophylaxie doivent êtreadministrés le plus tôt possible après lecontage, et, au maximum 21 jours après lecontact avec un cas index en période decontagiosité.

� Les règles d’utilisation sont les mêmes quepour le traitement curatif.


CAT devant un cas ou des cas groupésDéfinitions

� Cas suspect de coqueluche = toux insomnianteavec quintes évocatrices, depuis plus de 8jours, en l’absence d’une autre étiologie.

� Cas confirmé = cliniquement, biologiquement,épidémiologiquement.

� Cas groupés = au moins 2 cas confirmés decoqueluche contemporains ou successifs avecune période d’incubation compatible (10 joursen moyenne, min 7 jours, max 21 jours) dansune même unité géographique.



� Population exposée =

� contacts proches (même toit, flirt,enfants et personnels d’une mêmesection de crèche ou assistantematernelle)

� contacts occasionnels (en milieuscolaire, adultes et enfants de lamême classe ….)



� Sujet à risque = sujets susceptibles defaire des formes graves de coqueluche(nourrissons non vaccinés, sujetssouffrant de pathologies respiratoireschroniques, immunodéprimés..) etpersonnes en contact avec ces sujetsfragiles.



� Sujet protégé =

� Enfants de 16 mois ou moins ayant reçu3 doses de vaccin.

� Enfant de plus de 16 mois ayant reçu 4doses de vaccin

� Puis toute personne ayant reçu unrappel depuis mois de 5 ans


CAT devant un cas ou des cas groupésEtablissements scolaires

o Une enquête sera mise en place pourrechercher les tousseurs et déterminer parmila population exposée les contacts proches etoccasionnels.

o Information de la population exposée

o Surveillance pendant trois semaines après lafin de période de contagiosité du cas index.

o Antibioprophylaxie des sujets exposés à risque

o Mise à jour des vaccinations de l’ensemble desenfants et adultes selon le calendrier vaccinalen vigueur


CAT devant un cas ou des cas groupésEtablissements scolaires Cas groupés

o Tout médecin ayant connaissance de casgroupés de coqueluche dans unecollectivité d’enfants ou d’adultesinforme le plus rapidement possible lemédecin inspecteur de la santé de laDdass.

o Les mesures sont les mêmes qu’autourd’un cas unique.



o Il existe cependant quelquesparticularités =

o

o - délais ramené à un mois entre dTPolioet dTcaPolio

o

- mesures de contrôle autour des casconfirmés mais également des cassuspects



- tout sujet symptomatique est considérécomme cas potentiel , isolé et soumisaux investigations à visée diagnostiqueet reçoit un traitement.

- les sujets asymptomatiques en contactproche et non protégés reçoivent uneantibioprophylaxie de même que lescontacts occasionnels à risque(extension envisageable pour l’ensembledes sujets exposés (médecin/Drass/..)).


Surveillance

� La surveillance de la coqueluche se faiten France par un réseau de 42services hospitaliers pédiatriques,Renacoq.

� La coqueluche n’est pas une maladie àdéclaration obligatoire.

� Par contre la survenue de cas groupésdoit être notifiée à la DRASS.


Documents

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