BST 5 Radikulopati

  • View
    25

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kasus

Text of BST 5 Radikulopati

B S T

B S TSMF ILMU SYARAF RSUD AL IHSAN -FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG TAHUN 2014

Presentan :Megawati

Preceptor :Asep Saefulloh.,dr.,Sp.S

IDENTITAS PASIENNama pasien : Tn. ITUmur : 62 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Margahurip, BanjaranPekerjaan: PensiunanSt. Perkawinan : MenikahAgama : IslamSuku : Sunda Tanggal rawat di RS : 03 September 2014Tanggal pemeriksaan : 10 September 2014

ANAMNESISKELUHAN UTAMA :

Nyeri tungkai kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh nyeri tungkai kanan bawah terbatas dari lutut hingga telapak kaki, yang dirasa semakin parah 1 tahun terakhir. Nyeri dirasa tajam dan terus menerus dengan rasa baal dan kesemutan. Keluhan ini pun dirasakan pada tungkai kiri namun keluhan tidak seburuk yang dirasakan pada tungkai kanan. Keluhan makin terasa sesaat setelah beraktivitas dan berkurang dengan beristirahat. Keluhan membuat pasien kesulitan berjalan, duduk, jongkok, dan sulit tidur.

Keluhan ini diawali dengan adanya nyeri punggung bawah dan daerah bokong sebelah kanan yang dirasakan tumpul, hilang timbul dan menjalar ke tungkai bawah kanan maupun kiri sejak 2 tahun terakhir. Nyeri makin terasa sesaat setelah beraktivitas dan berkurang dengan beristirahat. Batuk, bersin maupun mengedan tidak memperburuk keluhan.Keluhan tersebut tidak disertai dengan gangguan BAK maupun BAB. Pasien pun menyangkal adanya demam sebelumnya.Keluhan ini membuat pasien sempat dirawat di RS hingga 2 kali, namun setelah dirawat pasien tidak pernah kontrol kembali. Pasien menyangkal konsumsi obat-obatan untuk meredakan keluhan tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 8 tahun yang lalu, pasien sempat terjatuh dengan posisi bokong terbentur lebih dahulu. Saat terjatuh, pasien tidak sedang membawa beban berat. Pasien tidak sempat berobat karena tidak ada keluhan apapun.Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hipertensi, diabetes, kolestrol tinggi maupun nyeri sendi disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADISejak 7 tahun yang lalu, pasien seorang pensiunan dengan kegiatan sehari-hari bercocok tanam sehingga pasien terkadang mencangkul dengan posisi membungkuk. Pasien menyangkal sering membawa beban berat.Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak puluhan tahun yang lalu. Setiap harinya pasien menghabiskan 2-3 batang rokok.Pasien juga jarang berolahraga.

RIWAYAT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present :Keadaan UmumKesan sakit : Sedang Kesadaran : ComposmentisTinggi Badan : 170 cmBerat Badan : 73 Kg IMT: BB/TB(m2) = 25,2 kg/m2

Keadaan SirkulasiTekanan darah : 120/90 mmHgSuhu : 36,5 oCNadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

B. Status interna :Kepala : Eye : CA :-/-, SI :-/-THT : dalam batas normalLeher : Inspeksi: (-) limfadenopathy, JVP (-)Palpasi: (-) limfadenopathy, tidak ada nyeri tekan Auscultasi: tidak ada vascular bruit, pemb. Karotis tak terabaThorax : Pulmo : VBS ka=ki normal, Rh -/-, Wh -/-Cor: S1,S2 normal, S3 (-), murmur (-), gallop (-)Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal, NT (+)Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

C. Status Neurologis :

1. Meningeal sign (RM) : Kaku kuduk (-) Brudzinzki I/II/III : -/-/- Kernig -/-Iritasi radiks: Laseque -/+, Bragard -/+, Sicard -/+ , Patrick +/+, Kontrapatrick +/+

2. Saraf Otak : CN. I : Penciuman kanan dan kiri dalam batas normalCN. II : Pupil bulat isokor, diameter ocular dekstra sinistra (ODS) 3 mm, reflek cahaya (+/+), counting finger (CF) 6/6 dan 6/6, tes konfrontasi (+/+) normal.CN. III, IV, VI : Pergerakan bola mata normal, tonus otot kelopak mata normal.

CN. V : Sensorik wajah (-/+), motorik otot pengunyah normal, refleks kornea (+/+) normal, jaw jerk reflexs (+) normal.CN. VII: Motorik kerutan dahi (+/+) normal, kedua alis dapat mengangkat, kekuatan menutup kedua kelopak mata simetris, sensorik rasa lidah normal, nasolabial fold simetris.CN. VIII : Rinne, Webber dan schwabach tidak ada kelainanCN. IX, X : Bicara jelas, pemeriksaan uvula dan refleks muntah sulit dilakukan.CN. XI : Otot sternokledomastoid (+/+) normal, otot trapezius lemah pada sisi kanan (+/+).CN. XII : Lidah tidak ada atrofi maupun deviasi, tahanan lidah simetris kedua sisi.3. Pemeriksaan Motorik :

Bentuk otot : Atropi otot gastrocnemius sinistra (+)Kekuatan otot :

Plantar fleksi 0/5Plantar ekstensi 0/5Tonus otot : (+) normotonusFasikulasi : (-)

55554. Pemeriksaan Sensorik :

Exteroception : Sensasi halus : +/+///, Sensasi kasar : +/+///, Sensasi suhu : tidak dilakukan.Proprioception : Sensasi sikap : normal, sensasi getar : normal.Fungsi kortikal : Pengenalan 2 titik : (-/+//-/+)

5. Pemeriksaan Refleks :Refleks fisiologis : Bisep (+/+) Trisep (+/+) Platellar (+/+) Achilles (-/+)

6. Refleks patologis : Babinski (+/-) Chaddock (-/-) Gordon (-/-) Shceiffer (-/-) Rossolimo (-/-) Oppenheim (-/-) Hofman trofner (-/-) Mendel Bectrew (-/-)

7. Refleks regresi: Grasp reflex (-/-) Suck reflex (-/-) Snout reflex (-/-) Palmo-mental reflex (-/-) Glabella reflex (-/-)6. Pemeriksaan Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan7. MMSE : tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING - Radikulopati lumbosakral bilateral setinggi L4-S1 e.c spondylisis- Radikulopati lumbosakral bilateral setinggi L4-S1 e.c traumatic dislokasiRadikulopati lumbosakral bilateral setinggi L4-S1 e.c HNPCauda Equina SyndromeUSULAN PEMERIKSAANHematologi rutin (Hb, Ht, lekosit dan trombosit) dan kimia klinik (AST, ALT, ureum kreatinin, GDS), profil lipid (HDL, LDL, kolesterol total), Faktor reumatoid, Kalsium. RO vertebrae lumbosakral, AP, LateralMRI vertebrae lumbosakralMyelografi EKGDIAGNOSIS KLINIS Laki-laki 62 tahun dengan :- Radikulopati lumbosakral bilateral setinggi L4-S1 e.c spondylisis

PLANNING 1. Non FarmakologisEdukasiTirah baring.Rehabilitasi: a. Fisioterapi: terapi diatermi, elektroterapi, latihan fisikb. Terapi okupasi: pengaturan sikap tubuhc. Ortostetik prostetik: Penggunaan korset

2. Farmakologis Infus KA-EN 1B 20 tpmKetorolac 2x1 ampLansoprazole 30 mg 1x1Mecobalamin 500 mg 2x1Piroxicam 15 mg 1x1

Prognosis Qua ad vitam : ad bonam Qua ad functionam: dubia ad bonamQua ad sanationam: dubia ad bonam (tergantung eduksi)

Alhamdulillah..Terimakasih..