CAMA 24

Nombre : Jose Anibal Parra Vela Coordinador : Dr. Julio Melgar Fecha: 17 de agosto del 2015

Síndrome convulsivo Ictericia neonatal

NOMBRE: A. S. S.

EDAD: 9 días.

PROCEDENCIA: Quillacollo - Cochabamba.

FECHA DE INGRESO: 04/08/15.

Datos personales.

PADRE: Vivo de 23 años de edad, aparentemente sano.

MADRE: Viva de 22 años de edad, con antecedente de cuadro convulsivo, durante su adolescencia, no refiere realizar tratamiento.

ABUELOS PATERNOS Abuelo: Vivo, desconoce su edad, padece hipertrigliceridemia sin tratamiento. Abuela: Fallece a causa de ictus cerebral a la edad de 25 años.

ABUELOS MATERNOS Abuelo: Vivo, desconoce su edad, aparentemente sano. Abuela: Viva, padece de hipertrigliceridemia, desconoce su tratamiento.

Datos personales.

Antecedentes personales: Realizó 2 controles prenatales en el hospital de Villa Moderna y siete controles en la posta de su zona.

PESO: 2900 gr.

TALLA: 50 cm.

APGAR: Desconoce.

Antecedentes natales: Producto único vivo de sexo femenino de 37 semanas de gestación obtenida por parto eutócico, no requirió oxígeno suplementario ni incubadora, tuvo apego precoz y lactancia materna , siendo dada de alta junto con su madre a las 24 horas de internación.

Datos personales.

BCG: 26/07/15

Vacunas.

Referencia del Hospital de Villa Moderna.

Motivo de consulta.

Enfermedad actual.

Paciente de 8 días de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 12 horas de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas intermitentes acompañadas de contracciones tónico clónicas generalizadas, cianotizantes en seis oportunidades que progresaron en intensidad y duración, hasta dos minutos el último episodio. En fecha 04-08-15 el cuadro se exacerba con la presencia de hipoactividad, bradipnea, flacidez generalizada, razones por las cuales acude al hospital de Villa Moderna de Quillacollo …

Enfermedad actual.

… donde además del antecedente del cuadro convulsivo se evidencia tinte ictérico y se decide su internación, durante la cual, el paciente presenta contracción tónico clónica generalizada en 1 oportunidad, por lo cual se administra oxígeno por puntas nasales y se contacta con el hospital materno infantil German Urquidi, quienes indican no contar con espacio físico, razones por lo que no podrían recibir al paciente, se decide realizar la referencia a nuestro Centro donde previa valoración se decide su internación.

FC 122 lpm

FR 34 rpm

PA 90/55 mmHg

T 36,6ºC

Sat.O2 92% sin O2

CAPURRO 39 semanas. RNT

LUBCHENCO Entre

percentil 10 y 50.

AEG

PERÍMETRO CEFÁLICO

Entre -2D y -1D

Normocéfalo.

EDEMAS No

Signos vitales. Antropometría.

Paciente hipoactivo, reactivo a estímulos externos, con reflejo de succión presente.

Elasticidad y turgencia

conservada, con ligera

descamación, con tinte ictérico

que se extiende hasta la zona

Kramer III. Llenado capilar de 2

segundos.

Estado general. Piel y anexos.

Cabeza.

Normocéfalo, fontanela de 3x3 cm ligeramente abombada con perímetro cefálico de 33 cm, facies indiferente.

Oídos.

Pabellones simétricos, completos, vuelven rápidamente a la aplicatura, con cartílago firme. Conductos auditivos externos permeables.

Examen físico.

Ojos

Párpados simétricos, conjuntivas húmedas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras ictéricas.

Nariz

Pirámide nasal simétrica,

fosas nasales permeables.

Examen físico.

Boca.

Se observan labios simétricos, con mucosa yugal húmeda.

Cuello.

Simétrico, presencia de tinte ictérico, no se palpan adenopatías.

INSPECCIÓN

Simétrico, movimientos respiratorios conservados, tinte ictérico.

Elasticidad y expansibilidad conservada, glándula mamaria de mas o menos 8 mm, sonoridad conservada.

Rítmico, normofonético sin soplos audibles.

AUSCULTACIÓN PULMONAR

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN CARDIACA

PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

Tórax.

INSPECCIÓN

Simétrico con tinte ictérico, ombligo en proceso de cicatrización, sin signos de infección e inflamación.

PALPACIÓN

Sonoridad conservada.

Blando, depresible no doloroso a la palpación.

Ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos.

AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN

Abdomen.

Superiores.

Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en amplitud y frecuencia.

Inferiores.

Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en amplitud y frecuencia, llenado capilar de 2 segundos.

Extremidades.

Conciencia.

Paciente hipoactiva y reactiva a estímulos táctiles.

Pares craneales.

III, IV, V, VI, VII, X y XI, poco valorables por la edad del paciente.

De características femeninas adecuadas para la edad, sin presencia de secreciones o alteraciones.

Sistema genitourinario.

Sistema nervioso.

RNT – AEG.

Ictericia neonatal.

Síndrome convulsivo en estudio.

Neuroinfección probable.

Diagnósticos de ingreso.

Diagnósticos diferenciales.

Síndrome Convulsivo

Hemorragia intracerebral.

Alteración metabólica.

Infecciones del SNC.

Malformaciones del SNC

Convulsiones neonatales benignas

familiares.

Encefalopatía hipoxica,

isquémica.

Diagnósticos diferenciales.

Ictericia

Ictericia patológica.

Ictericia fisiológica.

Ictericia fisiológica. Ictericia patológica

Posterior a las 24 hrs. de vida. Primeras 24 hrs. de vida.

Dura < 14 días en NAT. Dura > 14 días en NAT.

Dura < 21 días en prematuros. Dura > a 21 días en prematuros.

Incremento de bilirrubina sérica < 5 mg/dl/día.

Incremento de la bilirrubina > 5 mg/dl/día.

Bilirrubina directa < 2 mg/dl. Bilirrubina directa > 2 mg/dl.

Bilirrubina total < de 15 mg/dl en neonato a termino.

Bilirrubina total > de 15 mg/dl en neonato a termino.

Internación 04-08-15.

HEMOGRAMA (05/08/15)

SERIE BLANCA

LEUCOCITOS 10.200 /mm3

NEUTRÓFILOS 4.080 mm3

LINFOCITOS 6.120 mm3

SERIE ROJA

ERITROCITOS 4.140.000/ mm3

HB 13.8 gr/dl

VCM 95 um3

HCM 33.3 pg

HTO 39.5 %

PLAQUETAS 373.000mm3

PCR Negativo.

Grupo sanguíneo O.

Factor Rh +

Reticulositos 5 %.

Coombs directo Negativo.

TP 12 seg.

TPTA 37 seg.

INR 1.00.

Ampicilina 280 mg/kg/ dosis. Cefotaxima 200 mg/kg/dosis.

Uroanálisis.

UROANÁLISIS

1-2 Leucos por campo

Densidad 1008

pH 6.6

Bencidina -

Catalaza -

Glucosa -

Nitritos -

Bilirrubinas de ingreso.

BILIRRUBINAS

Total 17.68 mg/dl.

Directa 1.03 mg/dl.

Indirecta 16.65 mg/dl.

FOTOTERAPIA

Ecografía transfontanelar.

Interconsulta con neurología pediátrica Furosemida 0.54 mg/kg/dosis

06-07-15

Diazepam 0.2 mg/kg/dosis

Fenitoina impregnación 15 mg/kg/dosis Fenitoina mantenimiento 5 mg/kg/día

BILIRRUBINAS

Bilirrubinas total 13.4 mg/dl.

07-08-15

08-08-15

CULTIVOS

HEMOCULTIVO UROCULTIVO

Negativo Negativo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Toxoplasmosis IgM 0.5, IgG 226 UI/ml

Citomegalovirus IgM 0.3, IgG 4.5

Herpes virus simple IgM 0.5

Epstein Barr IgM 1.1

HIV No reactivo

09-08-15

Interconsulta con neurología.

10-08-15

Ondas de bajo voltaje, electroencefalograma sin alteraciones evidentes.

o Activo, reactivo con buen reflejo de succión y deglución, signos vitales dentro de parámetros normales, examen físico : fontanela normotensa.

o Cefixima a dosis de 8 mg/kg/día.

o Fenobarbital vía oral a dosis de 6 mg/kp/día.

EVOLUCIÓN FECHA 11-08-15

Gracias.