ORL – curs 1

Rinologia Anatomie clinic ă

Nasul reprezintă segmentul inițial al aparatului respirator.Are formă de piramidă, situat în centrul masivului facial, cu rol în definirea fizionomiei

și esteticii persoanei.Este alcătuit din:

Schelet osos: osul propriu nazal, procesul frontal maxilar Schelet cartilaginos:

- Cartilajele alare: sunt situat inferior; prezintă un braț lateral și unul medial

- cartilajele triunghiulare: sunt situate superior Piele Mușchi fin pielos

Elementele osoase sunt situate în jumătatea superioară a nasului și sunt oase pereche.

Scheletul cartilaginos este situat în jumătatatea inferioară a nasului și e compus din cartilajele triunghiulare și alare. Acest schelet este acoperit de mușchii nazali cu rol redus în mimca feței.

Cartilajele dau forma vârfului nasului. În rinoplastii se intervine asupra carilajelor triunghiulare (situate cranial). Cartilajele alare au 2 brațe pereche: un braț extern și un braț intern.

Aceste elemente osoase și cartilaginoase sunt menținute în contact prin țesut fibros lax, unindu-se pe linia mediană, formând dosul nasului. (columella)

Îi descriem nasului: vârf: între cele 2 sprâncene, în raport cu fruntea bază: formată de orificiile narinare și 2 fețe laterale.

Vascularizația: din carotideVascularizația arterială este asigurată de:

artera dorsală a nasului <- artera oftalmică <- artera carotidă internă

artera facială (pt partea externă a nasului) <- artera carotidă externăDrenajul venos se realizează prin vena angulară și vena

oftalmică în sinusul cavernos. Drenajul la nivelul sinusului cavernos are o mare importanță clinică! -> orice procese

1

ORL – curs 1

infecțioase de la nivelul nasului sau buzei superioare au risc de tromboză de sinus cavernos și septicemie => furunculele din acest loc se tratează prin toaletă, nu se drenează decât în condiții riguroase de asepsie și antisepsie.

Curs: vascularizația arterială: porțiunea superioară a cavității nazale e suplinită de arterele etmoidală anterioară și

posterioară- ramuri ale a. oftalmice (din artera carotidă internă) jumătatea inferioară a cavității nazale e suplinită de ramuri derivate din artera

maxilară internă (din artera carotidă externă)Aceste ramuri din ambele teritorii carotidiene se anastomozează liber la nivelul

nasului. Aria lui Little/pata vasculară Kiesselbach se găsește la nivelul porțiunii antero-inferioare a septului nazal și reprezintă frecvent locul de origine al epistaxisului anterior (la nivelul septului nazal, la 1.5 cm de exterior). E formată din ramuri ale :

arterelor etmoidale anterioare (AEA), arterelor etmoidale posterioare (AEP) <- a. oftalmică <- a carotidă internă

artera sfenopalatină (ASP): importantă în epistaxisurile posterioare, e ram al arterei maxilare interne (care e ram terminal al carotidei externe)

artera palatină anterioară <- artera maxilară internă artera labială superioară (din artera facială <- carotida externă)

Limfaticele nasului extern: ggl genien, submandibulari, parotidieni superiori și inferiori.

Inervația nasului- senzitivă: nervul maxilar (V2) prin nv nazali externi și interni- motor: VII

2

ORL – curs 1

Pe peretele latero-nazal se găsesc cele 3 cornete (superior, mijlociu, inferior) formate din schelet osos acoperit cu mucoasă.

Lateral de cornete se află peretele medial al sinusului maxilar.Cornetele au formă de virgulă și delimitează între ele și peretele latero-nazal niște

spații numite meate.

Fosele nazale- anatomieAu 6 pereți :

- Peretele extern /latero-nazal/ intersinusonazal = prezintă cornetele și meatele nazale

- Plafon- Planșeu- Peretele medial – comun , reprezentat de septul nazal- Peretele anterior și cel posterior sunt pereți virtuali

Peretele nazalOblic de sus în jos și dinăuntru înafarăEste alcătuit din apofiza ascendentă a osului lacrimal,

osul lacrimal și osul etmoid.Separă fosele nazale de sinusul maxilar, etmoid și

orbităLa nivelul său se găsesc 3 proeminențe osoase, cu

formă de virgulă: cornetele nazale. Cornetul inferior este cel mai mare, os de sine stătătos. Cornetele mijlociu și superior sunt 2 excrescențe ale etmoidului. Prin forma lor ușor încurbată, cornele delimitează cu peretele lateral un spațiu denumit meat foarte important în fiziologia și patologa nasului.

- Meatul superior conține aria de drenaj a celulelor etmoidale posterioare și a sinusurilor sfenoidale -> recesul sfeno-etmoidal. Sinusul sfenoidal și celulele etmoidale posterioare se mai numesc și sinusuri posterioare.

- Meatul mijlociu reprezintă aria de drenaj a sinusurilor anterioare ale feței : frontal, maxilar și celulele etmoidale anterioare. Într-o patologie la acest nivel, mereu vom avea răsunet în meatul mijlociu

- La nivelul meatului inferior, la 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nazo-lacrimalDin punct de vedere al dimensiunii cornetul inferior este cel mai mare, apoi cel

mijlociu apoi cel superior.Cornetele nazale sunt acoperite de periost și tapetate de mucoasa pituitară (nazală).

Această mucoasă are în structura sa un sistem venos de tip erectil care se tumefiază în special în inflamații și în alte condiții.

3

ORL – curs 1

Cornetul inferior este cel mai mare, se întinde din porțiunea anterioară a nasului până în spate la choană.

Cornetul mijlociu este important deoarece este poarta de acces către sinusurile anterioare ale feței.

Tot ce este situat deasupra cornetului superior reprezintă fanta olfactivă unde se percepe mirosul.

Ce este situat sub cornetul superior reprezintă porțiunea respiratorie a nasului.Mucoasa de la nivelul foselor nazale este de 2 tipuri:

De tip respirator: epiteliu cilindric, ciliat, asemănător cu cel traheobronșic. De tip olfactiv:

- este o mucoasă senzorială , - are celule și glande Baumann senzoriale + terminații nervoase ale filetelor

olfactive care confluează și formează nervul olfactiv care prin orificiile lamei cribiforme etmoidale ajunge în lobul frontal unde se găsește aria centrala a mirosului

- situată la nivelul lamei cribiforme, cornetului superior și zonei corespunzătoare a septului nazal.

Peretele internEste reprezentat de septul nazal.În mod normal (dar nu frecvent) este situat pe mijlocul nasului. Frecvent, poate fi

deviat într-o parte sau alta sau poate să prezinte excrescențe denumite creste septale care pot fi cartilaginoase sau osoase.

Este alcătuit din: Septul osos: osul vomer + lama perpendiculară a osului etmoid Septul cartilaginos: situată anterior = cartilagiul patrulater (pătrat)

Ca și compoziție, septul este acoperit de:- Pericondru: în partea cartilaginoasă- Periost: în partea osoasă- + tapetat de mucoasă de tip respirator, epiteliu cilindric ciliat, foarte aderentă de

periost și pericondru. Când facem intervenții pt deviații de sept și trebuie să decolăm mucoasa, planul de decolare e între os și periost (cartilaj și pericondru). Se decolează separat periostul și mucoasa și se păstrează.Într-o operație de sept se rezecă excrescențele sau se rezecă septul în totalitate, mai

ales porțiunea cartilaginoasă.La nivelul porțiunii cartilaginoase, la 1.5 cm de orificiile narinare se află aria Little sau

Kiesselbach = origine a epistaxisului anterior.

4

ORL – curs 1

Raporturile cavității nazale Superior: tavanul cavității nazale e format :

- Anterior: lama cribiformă a etmoidului = lamelă osoasă a etmoidului, perforată de filamentele nervoase ale nervului I (olfactiv)

- Posterior : peretele osos anterior al sinusului sfenoidal Inferior: planșeul cavității nazale are raporturi cu cavitatea bucală și e format din:

- Anterior : apofiza palatină a maxilarului (în 2/3 anterioare)- Posterior : oasele palatine

Ceilalți 2 pereți sunt spații de comunicare virtuale. Pereții anteriori ai foselor nazale sunt reprezentați de orificii mici prin care fosele nazale comunică cu orificiile narinare. Există o limită, mai mult didactică, limen nasi = limita unde se trece de la tegument la mucoasă = limita între vestibulul nazal și fose.

* cavitatea nazală nu este unică, ea fiind divizată de septul nazal în 2 fose nazale situate între baza craniului, orbite și cavitatea bucală. Fiecare fosă nazală este compusă din vestibul nazal și fosa nazală (cavitatea nazală propriu zisă). Vestibulul nazal reprezintă partea anterioară a cavităților nazale și e acoperită de tegument ce conține vibrize (fire de păr) și glande sebacee. Limita între vestibulul nazal și fosa nazală se numește limen nasi constituind o valvă nazală internă cu rol în respirația nazală, fiind zona cea mai strâmtă a cavităților nazale. Fosele nazale se întind între limen nasi și coane.

Posterior, fosele nazale comunică cu rinoferingele la nivelul coanelor sau orificiilor coanale. (*faringele este un organ tubulo muscular alcătuit din epifaringe, orofaringe și hipofaringe. Etajul cel mai superior e epi/rinofaringele care se inseră pe baza craniului.)

5

ORL – curs 1

Sinusurile paranazaleDefiniție sunt spații aeriene ce se dezvoltă în interiorul oaselor

craniului. Ele comunică cu cavitatea nazală.Sunt în nr de 4, pereche, anterioare și posterioare:

- Sinusurile anterioare: frontale, maxilare și CEA (celulele etmoidale anterioare)- Sinusurile posterioare: CEP (celulele etmoidale posterioare) și sinusurile sfenoidale

Se numesc paranazale pt că au legătură cu nasul și se găsesc lateral față de nas, în jurul său. Se drenează în nas.

Ventilația și drenajul sinusurilor maxilare și frontale (sinusuri mari) se face prin spații („clefts”) foarte înguste și sinuoase ce se deschid în meatul mijlociu. Cleft= spațiu labirintic format din mai multe lamele osoase ce aparțin etmoidului anterior. În acest loc apar frecvent obstrucții.

Acesti 2 spații din peretele latero-nazal sunt infundibulul etmoidal și recesul frontal. Ele fac parte din sistemul etmoidal anterior.

Cele mai multe boli inflamatorii ale sinusurilor sunt secundare afectării patologice a etmoidului anterior.

Complexul (unitatea) ostio-meatală

Sinusurile maxilareDin punct de vedere morfologic sunt cele mai mari.Embriologic, apar primele în dezvoltare.Dezvoltarea completă a sinusurilor maxilare se definitivează

după ce apare dentiția definitivă.Raporturi

Superior: orbita Medial: fosa nazală Anterior: perete jugal cu orificiul nervului infraorbital Posterior: fosa pterigomaxilară care este parte a fosei infratemporale și conține

artera maxilară internă, ggl pterigopalatin și ramuri ale nv V. Inferior: arcada dentară (în special M1, PM2)

Drenaj Acestea se drenează în meatul mijlociu prin ostiumul maxilar. Ostiumul maxilar

(orificiul de drenaj) se găsește în porțiunea cea mai înaltă a sinusurilor maxilare -> nu permite evacuarea spontană a secrețiilor din sinus.

Sinusurile sunt tapetate de mucoasă de tip respirator ce secretă mucus care e împins de cili către ostiumul maxilar => într-un sinus sănătos eliminarea mucusului se face prin cili

6

ORL – curs 1

Orice proces care îngustează sau obstruează ostiumul poate fi cauzator de sinuzită deoarece nu se mai pot drena secrețiile -> stagnează și se suprainfectează.

Sinusul maxilar are raport cu rădăcinile M1 și PM2 superiori => în cazul unor probleme infecțioase la acest nivel putem să întâlnim sinuzită de cauză odontogenă (dacă, cauza nu e rezolvată de către stomatolog se exteriorizează prin eliminarea puroiului prin nas.)

Conținutul fosei pterigomaxilareFosa pterigomaxilară este situată în spatele sinusului maxilar.Elemente importante

Partea inferioară a mș temporal Mș pterigoidieni lateral și medial Artera maxilară internă cu ramurile meningee medie, alveolară

inferioară, temporală profundă și bucală Plexul venos pterigoidian Nervul mandibular (V3) alveolar inferior, lingual, bucal, coarda

timpanului Ganglionul otic = ggl de mici dimensiuni, situat inferior de gaura ovală, medial de

nervul mandibular, trimite fibre parasimpatice postggl la glanda parotidă

Sinusurile etmoidaleSunt reprezentate de:

- Celulele etmoidale anterioare (4-6 celule) = CEA- Celulele etmoidale posterioare (mai puține dar mai voluminoase, se continuă

posterior cu sinusul sfenoidal) = CEPRaporturi

- Superior CEA raport cu fosa cerebrală anterioară CEP raport cu fosa cerebrală anterioară și mijl

- Lateral au raport cu orbita (practic, nasul prin intermediul etmoidului are raport cu orbita)

- Medial: raport cu fosele nazale- Posterior au raport cu sfenoidul

În variante anatomice, există posibilitatea ca nervul optic să treacă prin ultima celulă etmoidală posterioară -> e foarte important să avem grijă în intervențiile endonazale. Așa se explică în sinuzite multitudinea de nevrite optice retrobulbare care apar dacă nervul e atins de infecție.

7

ORL – curs 1

Lamina papyracea= lama care separă celulele etmoidale anterioare de orbită -> explică etmoiditele care se complică foarte ușor cu afectarea globului ocular (minimă celulită sau abces)

Sinusul sfenoidal (SS)Este situat în corpul osului sfenoid, în mijlocul capului.Are dimensiuni mici-medii.Sunt 2 sinusuri pereche, separate printr-un perete despărțitor.Importanța SS: are raportul cu elemente vitale și vasculo-nervoase.Raporturi (104 Netter!!)

Peretele lateral: sinusul cavernos, nervul optic + nv 2,3,4,5,6 Peretele superior fosa cerebrală mijlocie (șaua turcească în care se situează hipofiza) Perete inferior: cavum (rinofaringe/epifaringe) Posterior: fosa cerebrală posterioară

Imagine endoscopie din interiorul sinusului sfenoid: se vede sus amprenta nervului optic și jos a arterei carotide. Între ele se delimitează șanțul nervo-arterial (reces între nerv și carotidă).

Nevritele optice retrobulbare apar din cauza nervului optic și datorită faptului că o infecție bacteriană se propagă foarte ușor la acel nivel, mai ales că peretele lateral poate fi dehiscent.

Sinusul frontalEste un sinus de dimensiune medie spre mică , totuși la unele persoane poate fi f bine

dezvoltat. Poate lipsi la 3 -5 % din cazuri iar când lipsește poate fi asimptomatic sau simptomatic cu cefalee.

Devine vizibil radiologic la 6-7 ani și va fi complet format la 12 ani (până atunci nu prea se poate vorbi de sinuzită frontală)

Este situat în osul frontal.I se descriu:

Un perete anterior gros de 4-5 mm ce comunică cu tegumentul și țesutul celular subcutanat frontal

Un perete posterior gros de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebrală anterioară. Poate fi dehiscent în multe cazuri și comunică cu fosa cerebrală anterioară (lobul frontal al encefalului) -> așa se explică că sinuzitele frontale pot da ca și complicații abces la nivelul encefalului anterior.

Peretele inferior care la nivelul treimii interne prezintă orificiul de drenaj al sinusului (reces frontal/ostiumul sinusului frontal). Fiind un sinus anterior al feței -> se drenează la nivelul meatului mijlociu.

8

ORL – curs 1

Funcțiile nasului1. Funcția olfactivă2. Funcția respiratorie (“condiționarea” aerului inspirat)3. Funcția de protecție4. Funcția fonatorie

1. Funcția olfactivăEste condiționată de integritatea organică și funcțională a mucoasei olfactive situată

în zona lamei ciuruite etmoidale și a cornetului superior.2. Funcția respiratorie

Aerul inspirat este încălzit, umidificat și purificat. 3. Funcția de protecție

Este asigurată de sistemul mucociliar apărare nespecifică : lizozim, apărare imunologică specifică prin IgA secretor, IgG, IgM și mecanică.

4. Funcția fonatorieEste realizată prin participarea la alcătuirea consoanelor M, N, NG precum și în

realizarea timbrului vocii. Rinolalia închisă (voce nazonată).

9

ORL – curs 1

Sindroame rinologiceI. Sindromul de obstrucție nazală

Se manifestă clinic prin:1. Respirație nazală dificilă2. Hipo/anosmie3. Rinolalie închisă (voce nazonată)

Acest sindrom se datorează unor afecțiuni ale foselor nazale sau unor afecțiuni ale rinofaringelui.

Cauze ale obstrucției nazale Malformații congenitale nazale : ex atrezie narinară (atrezie = dezv insuf a unui

lumen) Traumatisme Corpi străini Inflamații acute sau cronice Tumori beigne/maligne

Simptome Anomalii anatomice ale nasului: deviație de sept nazal Anomalii ale mucoasei ce cauzează hipertrofie, polipi sau secreții excesive Anomalii ale sistemului automic de control al mucoaselor: rinita alergică și rinita

vasomotorieEtiologia la copil

Malformații congenitale nazale: atrezie narinară, coanală

Rinite acute: gonocociă, luetică Rinite cronice Adenoidite acute = infl țesutului

glandular din regiunea nazofaringelui

Vegetații adenoide Abces retrofaringian Hematom septal Traumatismele nazale Corpii străini nazali Rinoliți Alergia și polipoza nazală Rinosinuzite acute și cronice Hemangioame, limfangioame

nazale

Fibrom nazofaringian după 10 aniEtiologia la adult

Vestibulite și furuncule nazale Colapsul aripioarelor nazale Dismorfii nazale Deviația de sept nazal, concha

bullosa Rinite acute sau cronice Alergia și polipoza nazală Rinosinuzite acute și cronice Rinoliți Sechele posttraumatice Tumori ale foselor nazale sau ale

rinofaringelui

*rinoliți = corpi străini nazali ferm impactați care în timp sunt acoperiti de Mg, fosfat, carbonat.

10

ORL – curs 1

II. Sindromul secretor În mod normal secreția nazală existentă este mucoapoasă și în cantitate mică.

Sindromul secretor este reprezentat de modificări cantitative sau calitative ale secreției nazale, determinare de leziuni acute sau cronice ale mucoasei nazale -> în condiții patologice secreția poate să devină abundentă (rinoree) sau să-și schimbe consistența.

Secreția poate fi:1. Rinoree apoasă, lichid clar – LCR2. Rinoree seroasă – apare în rinita alergică, debutul rinitei acute3. Rinoree mucoasă – în rinite cronice, secundar unui tamponament nazal4. Rinoree muco-purulentă – în rinosinuzită acută, cronică, rinoliți5. Rinoree purulentă fetidă – sinuzite maxilare odontogene, sechestre de origine

sifilitică, ozenă, Tu maligne ulcerate, corpi străini nazali6. Rinoree sanguinolentă – traumatisme, tumori7. Rinoree crustoasă – rinită atrofică, ozena (rinită atrofică)8. Rinoree posterioară (postanasal drip/hemaj) – apare în rinosinuzite acute sau cronice

localizate la nivelul sinusurilor posterioare ale feței; rinite cronice hipertrofice de diverse etiologii

III. Sindromul senzitiv Se caracterizează prin prezența durerii sau a unor modificări privind recepția ei.

*Durerea apare în cazul unor traumatisme, corpi străini, infecții acute sau cronice acutizate sau în tumori.

Durere sinusală Este o durere provocată de afecțiunile rinosinusale; Se proiectează de obicei în zona superficială corespunzătoare sinusului:

- Sinusurile anterioare -> durere facială- Sinusurile posterioare -> baza craniului, retroorbitar sau occipital

Nevralgie trigeminală esențială Hiperestezia mucoasei: senzație de jenă, arsură Hipoestezia și anestezia mucoasei apar de obicei în rinitele atrofice

IV. Sindromul senzorial Este reprezentat de tulburări ale olfacției. Olfacția poate fi perturbată atât cantitativ

cât și calitativ: hiposmie, anosmie, hiperosmie sau parosmie, cacosmie. Hiposmie/ anosmie

- Reprezintă diminuarea sau absența simțului olfactiv- Poate fi congenitală sau dobândită

11

ORL – curs 1

- Pot fi de cauză Rinologică: obstrucție nazală Neurologică: când epiteliul senzorial sau conducerea nervoasă este

lezată (ex: postgripal, nevrite, afecțiuni SNC, traumatisme( Hiperosmie Parosmie

- Reprezintă perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent în anturaj (“nothing smells normal”)

- Apare la gravide, menstruație, aura epileptică, isterici Cacosmia

- Reprezintă perceperea unui miros dezagreabil- Poate fi subiectivă, percepută numai de bolnav (sinuzite, rinite atrofice) sau

obiectivă, când o percepe și anturajul (ozena, tumori de fosă nazală etc.)

V. Sindromul vascular Cuprinde totalitatea modificărilor și leziunilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale.

La nivelul nasului acest sindrom se manifestă prin hiperemia mucoasei pituitare (în afecțiuni rinosinuzale) sau prin anemia mucoasei (care se instalează de obicei după utilizarea vasoconstrictoarelor locale). Epistaxis = hemoragia cu punct de plecare în fosa nazală.

EpistaxisulDefiniție = hemoragie cu punct de plecare în fosa nazală. Se manifestă de obicei printr-o scurgere sanguină pe una sau ambele orificii narinare

(când pacientul stă în ortostatism) sau prin orificiile coanale (când pacientul stă în clinostatism), de unde sângele se poate elimina pe gură sau poate fi înghițit, determinân hematemeză sau scaun melenic.

Clasificarea epistaxisului se face în funcție de zona vasculară lezată astfel :1. Epistaxis anterior

- Cel mai adesea hemoragia se produce la nivelul petei vasculare Kiesselbach- E frecvent și fără consecințe grave

2. Epistaxis posterior- Hemoragia provine din porțiunea posterioară a foselor

nazale, de cele mai multe ori fiind lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare

- Aceste hemoragii sunt de multe ori grave (abundente, evidențierea vasului lezat e dificilă)

3. Epistaxis difuz- Reprezintă hemoragia “în pânză” a întregii mucoase- Apare adesea în cazul unor discrazii sanguine (lecuoză,

trombocitopenie)

12

ORL – curs 1

Din punct de vedere etiologic deosebim:1. Epistaxis de cauză locală

a. Idiopaticb. Traumatismec. Corpi străini -> hemoragie unilateralăd. Inflamații acute sau cronice ale mucoasei nazalee. Tumori nazale, ale cavumului (ex. polip sângerând)f. Teleangiectazie familiară (= dilatații permanente ale unor vase mici)

2. Epistaxis de cauză generalăa. Infecții (gripa) b. HTAc. Afecțiuni hematologice : leucemie, purpură, hemofilie care duc la tulburări de

sângerare, coagulared. Uremie (semn al insuficienței renale)e. Ciroză hepatică

Tratamentul constă în: Oprirea hemoragiei Tratamentul șocului hemoragic (în cazurile grave) Tratamentul bolii de fond (a afecțiunii cauzale) Tamponament nazal Chirurgie

13