CURS Anemii hemolitice.ppt

ANEMII HEMOLITICE

Definitie:

Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala a hematiilor)

HEMOLIZA FIZIOLOGICADistrugere a aprox.1% din E.circulante

Distrugerea E. imbatranite

Locul major de distrugere: sinusoidele splenice

Soarta produselor rezultate din distrugerea E.: lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in sinteza proteinelor Fe reutilizat in sinteza Hb hemul catabolizat la bilirubina

Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si eliberarea lor din compartimentul medular de rezerva

HEMOLIZA PATOLOGICADistrugere in exces a E.(scurtarea T/2)

Sediile distructiei: A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice) B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA

Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)

Inlocuirea MOgrasecu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul sediilor normale

Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici

HEMOLIZA PATOLOGICASEMNE CLINICE SI DE LABORATORSEMNE DIRECTE:AnemiaT/2 a E scurtatSemne de catabolism crescut al Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata /icter,sideremia feritina serica ,depozite medulare de Fe ,urobilinogen urinar Hepato-splenomegalieLDH Haptoglobina Test Coombs +: proces imunHemosiderina urinara: hemoliza cronica intravasculara

SEMNE INDIRECTEReticulocite Eritroblastoza perifericaHiperplazia eritroida a MOExpansiunea MO hemato formatoareSemne de deficit secundar de acid folic(macrocitoza)Focare de hematopoieza extramedularaF.S.P.: punctatii bazofile, micfrosferocite, schizocite

CLASIFICARE Anemii hemoliticeLOCALIZARE: 1. Intravasculare2. Extravasculare

II. TRANSMITERE:1. Congenitale2. Dobandite

CLASIFICARE Anemii hemoliticeIII. ETIOPATOGENICA

1. Cauze intrinseci (legate de H):a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)

b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)

c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)

d. HPN

CLASIFICARE Anemii hemolitice

2. Cauze extrinseci (nelegate de H):- atac imun- angiopatii microvasculare

A. Imune:a. izoimune: A.H. nou-nascutb. alloimune: incompatibilitate transfuzionalac. autoimune:i.- idiopatice: - Ac la cald - Ac la rece - Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)

CLASIFICARE Anemii hemoliticeii.- secundare: infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B, HIV), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)

toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc

boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN

boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa, agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ autoimun

tumori: timom, carcinom etc

CLASIFICARE Anemii hemolitice

B. Non-imune:a. idiopatice

b. secundare:

infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza)

toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc

boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism

anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica, sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc

altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism

PRINCIPII TERAPEUTICE

1. Tratament simptomatic: transfuzie (anemie severa)

2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe

3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)

ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA (1)Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii de novo)1/5000 persoane in populatiile nordiceAnomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)

*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei *Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-microsferociteDeformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescutaCresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul osmoticSuprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress oxidativ/autohemolizaDistrugere crescuta/prematura a E.

MICROSFEROCITOZA (2) CLINICA

Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)

Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice

Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie, subicter/icter, afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva, manifestari scheletice)

Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati

Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE

MICROSFEROCITOZA (3)Anemie (6-10 g/dL)

Reticulocitoza(10-20%)

MCV

HEM (36-38 g/dL)

Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara

Semne de catabolism crescut al Hb

MO: hiperplazie eritroida

Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talasemia,dar mai putin intenseEcografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara

SFEROCITOZA (4)DIAGNOSTICPOZITIV: Istoricul familial Tabloul clinic Frotiul SP, MO Testul de fragilitate osmotica Testul de autohemoliza Analiza proteinelor membranei eitrocitare Biologia moleculara

DIFERENTIAL: Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune Septicemia cu Clostridium Boala Wilson

MICROSFEROCITOZA (5)TRATAMENTTratamentul transfuzional

Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi

SPLENECTOMIA

indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemoliticevarsta de electie 5-6 anivaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIBadministrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 anirezolva hemoliza,normalizeaza Hbtrombocitoza postoperatorie,risc de tromboze

TALASEMIA

Definiie: grup heterogen de afeciuni ereditare

producia de Hb

deficit de sintez de lanuri globinice

defecte genice

HbA este alcatuit din cte 2 lanuri globinice i ,reprezentnd majoritatea Hb adulte (>96,5%) Talasemia se clasific n funcie de tipul i numrul genelor afectate (severitatea clinic)Cele mai importante tipuri sunt : - i -talasemiaLanuri globiniceTipul de Hb222222222222Hb Gower 1Hb PortlandHb Gower 2HbFHbAHbA2EmbrionFetusAdult1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704712Hb uman

Fiziopatologia talasemieiGenele globinice 21211GACromozomul 16Cromozomul 11( gene )( gene )1Weatherall DJ & Clegg JP. Bull World Health Organ 2001;79:704712n funcie de numrul genelor afectate, apar urmtoarele tipuri de talasemie:Purttor silenios, talasemie minor (heterozigot): 1 gen globinic defect talasemie major (homozigot sau bolnav de talasemie): ambele gene sunt defecte, cu sintez mult redus a lanurilor globinice talasemie intermedia: defect mai blnd al ambelor gene fa de forma major, este mai puin sau mai mult sever, diagnosticul fiind confirmat prin biologie molecular.

Fiziopatologia -talasemiei majoreOlivieri N. N Engl J Med 1999;341:99109

Clasificarea -talasemieiSeveritatea boliiAfectare homozigotDezechilibru sever al balanei lanurilor globinice / Debut timpuriu cu anemie severTratament transfuzional cronic toat viaaNetratat, evoluia este fatal n prima decad a vieii-talasemia majorDiverse defecte geniceDezechilibru moderat al balanei lanurilor globinice / Debut tardiv cu anemie moderatTratament transuzional inconstant-talasemia intermedia-talasemia minorAfectare heterozigotClinic asimptomatic, cu anemie uoarNecesit sfat genetic

Principii terapeuticeTERAPIA SUPORTIV

TransfuziaCEDL Testat viralTerapia chelatoare de Fe Deferoxamina Deferiprona DeferasiroxEndocrinologicTratament hormonal substitutiv Tratamentul osteoporozeiSplenectomia

TRATAMENT CURATIV

Transplantul de celule stem hematopoetice Mduva osoas CSP Cordon ombilicalTERAPII DE VIITORAgeni modulatori ai Hb F Terapia genic

Tratamentul substitutiv:Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate (sistem C,E,D,Kell)Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 sptmni

Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)

riscului de transmitere a infeciilor virale ( calitii controlului sngelui )

Hb pretransfuzional: 9-10 g/DlHb posttransfuzional: max 14 g/dL

HEMOCROMATOZADefiniie = supra-ncrcarea cu Fe a organismului

- tratamentului transfuzional cronic- absorbiei intestinale a Fe

Complicaiile hemocromatozeiRund D & Rachmilewitz E. N Engl J Med 2005;353:11351146Expansiune osoasHipopitiuitarismHiperpigmentare cutanatHipotiroidism / HipoparatiroidismHTPCardiomiopatieHemosideroza / ciroza hepaticaEritropoeza extramedularSplenomegalieDiabet zaharatPubertate ntrziatInsuficiena ovarian / testicularOsteoporozaHipotrofie statural

Evaluarea hemocromatozei riscului de complicaii / afectare cardiac

Gradul hemocromatozeiParametruNormalUoarModeratSeverLIC, mg Fe/g esut hep7 >15Feritinemia, ng/mL1000 to 2500Transferina, %2050>50Miocard T2*, ms>208200.4

Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) rec