curs

  • View
    61

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

chirurgie pediatrica

Transcript

Capitolul XIV - PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINALPatologia canalului peritoneo-vaginal (CVP) grupeaz herniile inghinale la biei i fete, hidrocelul i chistul de cordon. Aceste anomalii curent ntlnite la copil au aceeai originea comun - absena de nchiderea a CPV.

DATE DE EMBRIOLOGIEPornind din luna a 3-a de viaa intrauterin, peritoneul abdominal formeaz o prelungire numit CPV care coboar traversnd canalul inghinal n scrot. La biei CPV nsoete testicolul n migrarea sa din poziia lombar pn n scrot; la fetie acompaniaz ligamentul rotund. Acest canal se oblitereaz ntre luna a 8-a i a 9-a, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa distal formeaz vaginala testicolului. O anomalie de nchiderea a CPV se manifest la vrste diferite ca o hernie, hidrocel sau chist n funcie de lrgimea canalului i gradul de permeabilitate. Un canal total permeabil la biei se manifest ca o hernie inghino-scrotal sau hidrocel comunicant n funcie de lrgimea canalului; la fetie ca o hernie n care poate hernia ovarul. Un canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o hernie inghinal, chist de cordon sau hidrocel necomunicant.

NOIUNI FUNDAMENTALEAceste anomalii, de obicei sunt recunoscute n primele luni de viaa, dar se pot manifesta la vrsta mersului sau civa ani mai trziu; canalul permeabil poate rmne mult timp vid. Asocierea acestor afeciuni este posibil la acelai copil. Bilateralitatea este frecvent i poate avea toate aspectele. Persistena anormal de CPV se acompaniaz adesea cu o anomalie de migrare a testicolului. Diagnosticul acestor afeciuni diferite se pune pe sediul tumefaciei, starea orificiului inghinal profund, reductibilitate i transiluminare. Tratamentul const n suprimarea CPV pe cale inghinal, indiferent de anomalie.

HERNIA INGHINALA LA BIEIEste cea mai frecvent anomalie de CPV expus la riscul de strangulare herniar. HERNII NECOMPLICATE Este uor de recunoscut n faa unei tumefacii inghinale sau inghino-scrotale, oblic n jos, ntins de la orificiul inghinal n care se angajeaz pn la partea nalt a bursei. Aceast tumefacie este: - moale, nedureroas; - crete de volum la plns, efort; - uor reductibil cu un angajament caracteristic. Dac hernia este mic i se exteriorizeaz cu intermiten este dificil de recunoscut. Examenul clinic provoac exteriorizarea n poziie vertical apsnd pe abdomen. Uneori, diagnosticul este reinut numai pe constatarea mamei. n toate cazurile, examenul trebuie s precieze poziia testicolului i s caute o anomalie condrolateral. HERNIA STRANGULAT Strangularea herniar poate releva o hernie necunoscut; de obicei este o complicaie a micilor hernii n primele 6 luni de via. Constituie o veritabil urgen dat de riscul necrozei intestinale i uneori necroza testicolului. Diagnosticul este uor n faa unei hernii cunoscute reductibil pn la strangulare, dup care devine ireductibil, antrennd gemete i crize, cu refuzul alimentaiei, cu vrsturi i oprirea tranzitului. Tumefacia este n tensiune sub o piele normal sau inflamatorie, dureroas la nivelul coletului i ireductibil. Este opac la transiluminare. Examenul va aprecia evoluia sindromului ocluziv, ocluzia este adesea rapid la aceast vrst. Dac este o hernie relevat de strangulare, diagnosticul ezit uneori cu un chist de cordon cu apariie brutal. Dar n acest caz tumora este suspendat i las liber orificiul inghinal.

1

TRATAMENT Herniile necomplicate: tratamentul const n suprimarea CPV: demblee pentru: o herniile voluminoase; o herniile dificile de redus; o herniile descoperite la vrsta mersului sau mai trziu;

dup eecul bandajului herniar pentru herniile mici intermitente ale sugarului nainte de 6 luni. Hernia strangulat: impune reducerea prin taxis n urgen: o copilul calmat printr-o baie cald, administrarea de fenobarbital pe cale rectal; o reducerea cu dou mini cu blndee, progresiv; o verificarea reducerii prin asigurarea c orificiul inghinal este liber; o meninerea reducerii printr-o pelot; o instalarea copilului pe un pat nclinat cu capul n jos, administrarea de calmante ntr-o camer propice pentru somn. Dup jumtate de or 80% din hernii se reduc singure. n caz de eec, reducerea se face prin taxis. intervenia se justific n caz de: o eec al reducerii prin taxis; o strangulare n stadiu de ocluzie cert; o persistena semnelor de ocluzie dup o reducere normal. HERNIA DE OVARMai puin frecvent ca cea a bieilor, hernia inghinal la fete poate conine intestin subire sau epiploon; de fapt cel mai adesea conine ovarul sau trompa. Se observ n primele 6 luni de via i are riscul de torsiune i necroz de ovar. Acest risc justific intervenia n semiurgen n toate herniile de ovar. DIAGNOSTIC Este uor prin constatarea unei tumefacii prepubiene situat n poriunea nalt a buzelor mari. Palparea noteaz adesea o mic mas mobil care corespunde ovarului i care se poate reintegra spontan. Adesea, diagnosticul este pus n faa unei tumefacii intermitente, examenul local notnd lrgirea orificiului inghinal. Bilateralitatea unei hernii de ovar impune studil sexului cromatidian. TRATAMENT Tratamentul chirurgical este n semiurgen datorit riscului de necroz a glandei.

CHISTUL DE CORDONChistul de cordon rezult din nchiderea CPV la 2 extremiti. Apariia sa este brutal. DIAGNOSTIC Este afirmat pe o tumefacie: rotund sau alungit situat n lungul cordonului; mobil remitent; ireductibil dar nedureroas. TRATAMENT Evoluia este adesea spre regresie spontan n cteva luni. Puncia este inutil i periculoas. Chirurgia este indicat dac chistul nu are tendin de resorbie.

HIDROCELULEste adesea constatat n primele luni de via i se manifest printr-o burs cu volum considerabil ce nelinitete prinii. Este cea mai frecvent cauz de burse crescute n volum la copil.

2

DIAGNOSTIC Bursa mrit de volum uni- sau bilateral: nedureroase, fr semne inflamatorii; coninut clar la transiluminare; reductibilitatea afirm un hidrocel comunicant; ireductibilitatea i uoar tensiune afirm un hidrocel necomunicant. TRATAMENT Regresia spontan este obinuit la sugar. Puncia este inutil i periculoas; Tratamentul chirrugical n caz de persisten la vrsta mersului.

DE REINUT!Toate aceste afeciuni (hernia inghinal la biei i la fetie, hidrocelul, chistul de cordon) au origine embriologic comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai: nchiderea i rezecia canalului peritoneo-vaginal.

Capitolul XV - TORSIUNEA DE TESTICUL I ANEXECompromind n cteva ore vitalitatea testicolului, torsiunea cordonului spermatic este o urgen chirurgical extrem. ntrzierea de diagnostic i terapie duce la necroza definitiv a glandei. Trebuie avut n vedere n totate scroturile acute ale copilului creterea de volum a bursei care devine dureroas.

ANATOMIE1. Torsiunea supra-vaginal intereseaz cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal i se observ cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere. 2. Torsiunea intra-vaginal intereseaz cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul mare. 3. Torsiunea anexelor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care survine la copilul mai mare.

CONSECINEFie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial conducnd la infarct i necroz de testicol. Aceste leziuni devin n cteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei n 6 ore, necroza celulelor Leydig n 10 ore => de aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen.

DIAGNOSTICTorsiunea cordonului la copilul mare Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa lombar sau fosa iliac homolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe. Foarte repede bursa crete n volum cu o piele edemaiat i un testicol dureros. Istoricul gsete uneori noiunea de crize dureroase cu rezoluie spontan. Examenul local: burs mare, testicol tumefiat extrem de dureros, fr transiluminare. Cordonul sprajacent este infiltrat, orificiul inghinal normal. La debut nu are febr i simptome urinare. Singur, noiunea de sindrom dureros scrotal acut la copil impune diagnosticul de torsiune i verificare chirurgical. Ezitarea ntre orhiepididimit i torsiune nu trebuie s amne gestul chirurgical. Justificarea acestei atitudini: epididimita este rar la copil n afara unui context de uropatie malformativ, n particular, de uretr; diagnosticul direfenial ntre epididimite i torsiune se pune pe modul de apariie a durerilor, febr, semne urinare; examenele confirmnd oprirea circulatorie nu sunt totdeauna disponibile (Doppler) sau sunt inconstante n cadrul urgenei (scintigrafie);

3

explorarea chirurgical pentru epididimit este fr consecine i trebuie urmat de un examen de urin i urografie pentru a cuta o uropatie subjacent. n absena tratamentului scrotul devine rou, suculent, pseudoflegmonos, edemul invadnd i bursa contralateral, febra devine constant cu semne urinare adesea. Torsiunea de cordon la nou-nscut i sugar Tabloul de torsiune se rezum constant la o burs mare, lejer inflamatorie. Palparea descoper un testicol dur, crescut n volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimin formal un hidrocel, cordonul spermatic este normal i canalul inghinal liber. Noiunea de plnsete i vrsturi permite adesea s precizeze debutul acestei afeciuni. Verificarea chirurgical este obligatorie i din pcate cel mai adesea un testicol negricios necrozat. Torsiunea de hidatid Realizeaz un tablou subacut: dureri cu apariie brutal dar surd, jennd mersul acompaniindu-se de o tumefacie scrotal moderat. Examenul local arat un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Hidatida este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivat prin transiluminare sub forma unui punct negru. Torsiunea de testicol ectopic Rar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vrsturi i sensibilitate unei burse vide palparea sistematic a burselor n sindroamele abdominale acute.

TRATAMENTntreprins n 6 ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al gl