Demenzen in der Sprachtherapie - integra.at · Früh beginnen (Henry et al, 2008) Erhalt durch Steigerung der Frequenz, z.B. Nachsprechen (Reilly et al, 2005) • Selbstständiges

Demenzen in der Sprachtherapie

Dr. Tabea Kühn, Logopädin, MScSchön Klinik Bad Aibling (D)

Vortrag Fachmesse INTEGA in Wels, Österreich7. Mai 2014

Inhalt

Normales Altern

Abgrenzung verschiedener Formen der Demenz

Seite 2© 2010 Schön Klinik

Abgrenzung verschiedener Formen der Demenz

Linguistisch-kommunikative Symptome

Logopädische Aufgaben

Normales Altern

• Von ca. 20 – 80 Jahren gradueller Verlust linguistischer Fähigkeiten in der Spontansprache (Kemper et al, 2001 – ‚The Nun Study‘)

• syntaktische Komplexität• Qualität der Propositionen• inhaltliche Dichte der Erzählung• Vokabular

• Abbau syntaktischer Komplexität sowie inhaltlicher Dichte bei 70 – 80


• Abbau syntaktischer Komplexität sowie inhaltlicher Dichte bei 70 – 80 Jährigen (Kemper, Thompson & Marquis, 2001)

• Eher Reduktion der Effektivität als Defizit (Xue et al, 2001)

• Weitere betroffene Bereiche (Salthouse, 1991)

• Verarbeitungsgeschwindigkeit• Arbeitsgedächtnis• Aufmerksamkeitsfokussierung• Sensorische Defizite (z.B. Gehör)

Vergleich eines jungen und eines alten Gehirns


Shan Z Y et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:165-174

Copyright 2005 by The Gerontological Society of America

Definition der Demenzen

Demenz nach ICD-10 (WHO, 1992)

• Defizit des Kurz- bzw. des Langzeitgedächtnisses

• Defizit des abstrakten Denkens

• Defizit des Urteilvermögens

• Defizit in höheren kortikalen Funktionen (Aphasie, Apraxie,

Demenz nach DSM-IV (APA, 2000)

Störung des Gedächtnisses :• Aufnahme und Wiedergabe neuer Informationen• Erlernte und vertraute Fähigkeiten (Lernfähigkeit, Sprache, Rechnen, …)


Funktionen (Aphasie, Apraxie, Agnosie)

• Defizit der Exekutivfunktionen

• Persönlichkeitsveränderung

Sprache, Rechnen, …)

Störung des Denkvermögens :• Beeinträchtigtes Problemlösen• Reduzierter Ideenfluss• Beeinträchtigte Informationsverarbeitung

Störung emotionaler Kontrolle:• Auffälliges Sozialverhalten• Reduzierte Motivation

Formen der Demenz

Primär degenerative Demenzen 70-80%• Alzheimer Demenz (DAT) 50-60%• Demenz mit Lewy-Bodies (DLB) 15%• Frontotemporale Lobärdegeneration (Pick-Komplex) 10-15%

• Frontotemporale Demenz (FTD) 70%• Semantische Demenz (SD; progrediente flüssige Aphasie) 20%• Primär progrediente unflüssige Aphasie 10%• Logopenische progressive Aphasie ?


• Logopenische progressive Aphasie ?

Vaskuläre Demenzen 15%• Multiple territoriale Infarkte• Strategischer territorialer Infarkt• Multiple lakunäre Infarkte• Strategischer lakunärer Infarkt

Sekundäre Demenzen < 10%• Toxisch, metabolisch, infektiös, Mangelzustand

Gutzmann & Brauer, 2007; Böhme, 2008; Stevens et al, 2002; Rahkonen et al, 2003, Förstl, 2011

Alzheimer Demenz

•Pathologie: • transentorhinischer Bereich, latero-temporaler Kortex, limbische

Strukturen und Hippocampus

•Verhalten:


•Verhalten: • Unfähigkeit neue Informationen zu behalten

• Defizite in allen kognitiven Bereichen

• Verlust des episodischen und Arbeitsgedächtnisses

• Defizite in Sprache, Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung, Problemlösen

(Kriterien der klinischen Diagnostik: McKhan, 1984; Dubois et al, 2007)

Aus: Inge Jens, Unvollständige Erinnerungen, Rowohl t, 2009

‚An guten Tagen genügte es, wenn ich im Hause war.Walter stand vor den Büchern in seiner Bibliothek undinteressierte sich nicht für das, was ich tat. Meistensallerdings war es anders: Er wollte beteiligt sein, wenn erauch nicht wusste woran . Er bestand auf Erklärungen und


auch nicht wusste woran . Er bestand auf Erklärungen undreklamierte Aufmerksamkeit. Lesen und schreiben konnteer schon lange nicht mehr, aber er war noch fähig,verständlich zu artikulieren und in vollständigen Sätzen z ureden, die allerdings gelegentlich nicht verbergenkonnten, dass er dem Verlauf der Gespräche nicht mehr folgte,sondern gewisse Stichworte ihn veranlassten, seine Gedank eneigene Wege gehen zu lassen.‘ (S. 285/286)

Demenz mit Lewy Bodies (DLB)

• Pathologie:

• Intraneuronale Einschlüsse (Lewy Bodies)

• Immunoreaktive neuritische Degeneration (Lewy Neuriten) in Substantia nigra, Hippocampus, etc (McKeith, 2002)

• Kriterien für wahrscheinliche DLB:Fluktuierende kognitive Fähigkeiten (Aufmerksamkeit/ Wachheit)


Fluktuierende kognitive Fähigkeiten (Aufmerksamkeit/ Wachheit)Wiederkehrende visuelle HalluzinationenExtrapyramidale Zeichen (Rigidität und Tremor)

• Verhalten:

• Abbau Kognition Reduktion der Alltagsfunktionen

• Defizite in fronto-subkortikalen und visuo-konstruktiven Fähigkeiten

• Parkinsonismus

• Visuelle Halluzinationen

• Fluktuationen in Wachheit und Aufmerksamkeit

PD: vorrangig Substatia nigraDLB: paralimbische/subkortikale/kortikale Strukturen

• Zu Beginn nur 1/3 der Patienten mit Parkinsonismus

DLB und Parkinson


• Zu Beginn nur 1/3 der Patienten mit Parkinsonismus• Im Verlauf bis 70% mit extrapyramidalen Symptomen (Rigidität,Bradykinese, Tremor) (McKeith, 2002)

DLB mit sekundärem Parkinsonismus

Morbus Parkinson mit DLB

(McKeith et al, 1996)

Semantische Demenz (SD)

• Pathologie

• Bilaterale Atrophie des Temporallappens (Patterson et al, 1994)

• Anterolateraler temporaler Kortex, inkl. Inferio – und medio-temporalen Gyri (Hodges & Patterson, 1996)


• Sprache

• Flüssige aber inhaltsleere Sprache

• schwere Anomie: anfänglich Leidensdruck

• Semantische Paraphasien

• Reduzierte Kategorienflüssigkeit

z.B. Beschreiben eines Wortes aus Hodges et al, 1992:


z.B. Beschreiben eines Wortes aus Hodges et al, 1992:

Löwe: Ist das ein Tier?...es hat Beine, große Ohren, sie schlafen viel, man sieht sie in Läden

Nilpferd: keine Ahnung. Lebt es?

Reh: Tier, gibt Milch, sowas wie ein Schaf

Violine: was zum Musik machen, keine Ahnung …

Gitarre: man spielt Musik damit, kann mich nicht erinnern, es ist groß, man spielt mit einem Bogen

Spinnrad: noch nie gehört

Darstellung einer Ente (links) und eines Kamels (rechts) gezeichnet von einem SD-Patienten (aus Lambon Ralph & Howard 2000: 460)


Howard 2000: 460)

Konzeptuell-semantisches Defizit

• Pathologie

• Degeneration im linken posterioren frontalen Kortex

Progrediente Nichtflüssige Aphasie (PNFA)


Perisylvische Atrophie links im MRI (Pfeil) bei einem 60-jährigen Pat.mit PNFA (aus Baumann, 2009)

•Verhalten

•Extrem selten!

•Onset sehr früh – ca. 59 Jahre

•Verlauf homogen (Review mit 112 Fällen; Westbury & Bub, 1997)


•Sehr langsam fortschreitende Sprachstörung

•Erst 2 Jahre nach onset erste kognitive Defizite & Verhaltensänderungen

•Kein Defizit in Wachheit oder Aufmerksamkeit

(Mesulam & Weintraub, 1992)

Pathologie:• Atrophie links posterior perisylvisch oder parietal

Verhalten:• kaum FTD Symptome

Sprache:

Logopenisch progrediente Aphasie (LPA)


Sprache:• Wortabrufdefizit in Spontansprache und Benennen• Defizit im Nachsprechen von Phrasen und Sätzen• reduziertes Sprechtempo• Phonematische Paraphasien• Erhaltenes Wortverstehen und nonverbales Wissen• intakte Sprechmotorik

V.a. Defizit im phonologischen Buffer(Gorno-Tempini et al, 2004; 2011; Amici et al, 2006; Rosen et al, 2006)

Vaskuläre Demenz

Kriterien zur Diagnose einer vaskulären Demenz:1. Dementielles Syndrom nach ICD-10 Kriterien2. Anamnestischer, klinischer und radiologischer Nachweis einer

zerebro-vaskulären Erkrankung3. Zeitlicher Zusammenhang von 1. und 2. (bis zu 3 Monaten)


3. Zeitlicher Zusammenhang von 1. und 2. (bis zu 3 Monaten)

(siehe Förstl, 2011)

Kein einheitliches Bild der Sprachstörung

erschwerte Diagnostik bei parallelem Auftreten von Demenz und Aphasie

Logopädische Differentialdiagnostik

� Welche Sprachprozesse sind betroffen, welche nicht?

� Sind sprachliches und kognitives Defizit gleich stark ausgeprägt?

� Interaktion des Ausprägungsgrades:

�


�Beeinflusst ein prominentes kognitives Defizit die Kommunikation?

� Beeinflusst ein prominentes sprachliches Defizit kognitive Prozesse?

�Wie beeinflusst das kommunikative Defizit andere Verhaltensweisen?

�Welche Veränderungen in der Kommunikationssituation können frustrierende Erlebnisse beim Patienten/ Partner reduzieren?

(Maxim & Bryan, 2006)

Interdisziplinäre Differentialdiagnostik

Verhalten DAT DLB SD PNFA LPA

(Prosop -)Agnosie nein nein ja nein nein

Störungswahrnehmung nein nein anfangs ja ja

Visuo-Konstruktion nein NEIN gut gut gut

Visuelle Halluzinationen nein ja nein nein nein


Visuelle Halluzinationen nein ja nein nein nein

Orientierung nein gut gut gut gut

Arbeitsgedächtnis nein nein gut gut gut

Episodisches Gedächtnis

nein gut gut gut gut

Aufmerksamkeit nein nein gut gut gut

Exekutive Funktionen nein NEIN gut gut gut

Rechenleistungen nein nein gut gut gut

DAT DLB SD PNFA LPASpontansprache Unflüssig

Pausen

‚Verarmen‘Verlieren des Fadens

UnflüssigPausen

‚Verarmen‘Verlieren des Fadens

FlüssigInhaltsleerUmständlich‚Verarmen‘Semantische Paraphasien

UnflüssigAnstrengungTelegrammstil‚Verarmen‘Phonematische Paraphasien

UnflüssigPausen

‚Verarmen‘Phonematische Paraphasien

Semantische Paraphasien ja ja häufig Nein nein

Phon. Paraphasien selten selten selten häufig häufig

Syntax KorrektEinfach

Korrekteinfach

Korrektkomplex

Agrammatismus Korrekteinfach

Artikulation Normal Normal Normal AngestrengtStottern/SAX

Normal

Prosodie Normal Normal Normal aprosodisch Normal


Prosodie Normal Normal Normal aprosodisch Normal

Wortabruf Visuelle, semantische, unrelationierte Fehler

Visuelle Fehler OberbegriffeUmschreibungenNullreaktionen

Phonematische Paraphasien

Pausen

PhonematischeParaphasien

Sprachverstehen Wörter > Sätze Wörter > Sätze Sätze > Wörter Gut Wörter > Sätze

Nachsprechen gut gut gut Längeneffekt Längeneffekt

Lesen Phonologische Dyslexie

Visuelle/ lexikalische Fehler

Oberflächen-dyslexie

Phonologische Dyslexie

Phonologische Dyslexie

Schreiben Phonologische Dysgraphie

Visuelle/ lexikalische Fehler

Oberflächendysgraphie

Phonologische Dysgraphie

Phonologische Dysgraphie

Wortflüssigkeit reduziert Leicht reduziert Buchstaben > Kategorie

Kategorie > Buchstaben

Kategorie > Buchstaben


�Dysphagie

�Beratung/ Hilfe für externe Hilfen zur Wortfindung oder Gedächtnis (z.B. Wörterbuch, Tagebuch, Kalender, Uhr, Erinnerungsbuch, etc)

�Beratung von Patient / Angehörigen initial und im Verlauf

�Anleitung von Angehörigen/ Pflegekräften zu effektiver Kommunikation

�Themenfindung um Kommunikation zu fazilitieren


�Themenfindung um Kommunikation zu fazilitieren

�Veränderung von Tagesroutinen um Kommunikationszeit zu ermöglichen

�Hilfe beim Klären finanzieller und legaler Fragen

�Weiterleiten von Patienten und Angehörigen an Hilfsdienste

�Beratung/ Zusammenarbeit mit Hilfsdiensten, z.B. Tageskliniken

�Gruppentherapien/ Selbsthilfegruppen/ Informationsabende/ Aktivitäten

�‚Sprachrohr‘ für den Patienten(nach Kindell & Griffith, 2006)

Training/ Beratung von

Angehörigen/ Pflegenden


Angehörigen/ Pflegenden reduziert

Kommunikationsstress und Aggressivität

(Ripich et al, 1998)

Logopädische Therapie bei DAT

Kommunikationsstrategien in der Frühphase:• Informationen in Chunks• Spezifizierung von Referenten statt Pronomen• Normale Sprechgeschwindigkeit• Cueing Techniken zum Wortabruf (Kindell & Griffith, 2006)


Lernen• Errorless learning (Cycyk & Wright, 2008; Rothi et al, 2009)

ABER: 1:1 Beziehung von Wort und Gegenstand

• Erlernen semantischen Wissens möglich (Jelcic et al, 2012)

• Lernen erleichtert durch Cholinesterasehemmer (FitzGerald et al, 2008)

• Themenvariabilität länger erhalten durch indiv. Gedächtnishilfen (Bourgois, 1992)

Logopädische Therapie bei SD

Kommunikationsstrategien : (Snowden, Kindell & Neary, 2006)

• Satzkontext unterstütz Sprachverständnis

• Verstehen durch viele Input-Modalitäten fazilitieren


• Konsistente Nutzung von Begriffen

z.B. Frau Schmidt, die immer Nachmittags vorbei kommt

Umgang mit Kapazitätsproblemen:Objekt-spezifisches Lernen statt semantischer Thera pie

• Persönlich ‚bedeutsames‘ Material (Snowdon & Neary, 2002)

Generalisierung auf visuell ähnliche Objekte, sofern täglich in Gebrauch

(Green Heredia et al, 2009)

Therapie in bekannter Umgebung, mit eigenen Objekten (Croot et al, 2009)


Therapie in bekannter Umgebung, mit eigenen Objekten (Croot et al, 2009)

• Lernen effektiver, wenn erhaltenes semantisches Wissen (z.B. Jokel et al, 2012)

Früh beginnen (Henry et al, 2008)

Erhalt durch Steigerung der Frequenz, z.B. Nachsprechen (Reilly et al, 2005)

• Selbstständiges Üben um Lerneffekte zu erhalten (Jokel et al, 2006)

Lernen verlorener Begriffe


Gaham et al, 1999, Neuropsychology, 13, p. 363

Individuelles Lernkonzept: Wörterbuch verlorener Begriffe


Gaham et al, 1999, Neuropsychology, 13, p. 363

Logopädische Therapie bei NFPA

Konstante Anpassung an die Gegebenheiten

• über 2,5 Jahre hinweg ändert sich der Ansatz 3 Mal

1. ASV/ LSV/ Benennen

2. Verschieben des Fokus von verbalen hin zu nonverbalen


2. Verschieben des Fokus von verbalen hin zu nonverbalen Fähigkeiten: Zeichnen, PACE

3. Pragmatischer Ansatz zur Unterstützung der multimodalen Kommunikation

� Alternative Kommunikation: technische Hilfsmittel

� Partnertraining: turn-taking, repair skills

� Aphasiker Selbsthilfe

(Murray, 1998)

Linguistische Therapie

� Verbesserung phonologischer Fähigkeiten durch Training der auditiven Wahrnehmung (Louis et al, 2001)


� Training des Wortabrufs über semantische Cues und nonverbale Hilfen, Kategorie-spezifisches Vorgehen

• Trainierte Items gehen weniger schnell verloren

• Generalisierung über gelernte Items hinweg

(Henry et al, 2008)

Alternative Kommunikation

• Fallstudie mit 2 Patienten

• lernten alternative Kommunikationsmittel einzusetzen


• zuerst Analyse der kommunikativen Bedürfnisse

• besser mit visuell nutzbaren Geräten

• Partner Training extrem wichtig!

• Kommunikationsbuch ist gute nicht-technische Möglichkeit

• Gestentraining

(Cress & King, 1999)


•Diagnostik

• Beratung


• Evidenzbasierte Therapie

• Therapieabbruch, wenn indiziert!

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Demenzen in der Sprachtherapie - integra.at · Früh beginnen (Henry et al, 2008) Erhalt durch Steigerung der Frequenz, z.B. Nachsprechen (Reilly et al, 2005) • Selbstständiges