El comienzo es un buen diagnóstico, o al menos debería ... 24 Neonatologia.pdf · Pre – movilización de ... Liquido peritoneal: KPC HMC 31.08.15: 2/2 KPC Continúa COLISTIN Eco:

Neo Elizalde 24.11.15Neo Elizalde 24.11.15

El comienzo es un buen diagnEl comienzo es un buen diagnóóstico, o stico, o al menos deberal menos deberíía serloa serlo……de atresia de Esde atresia de Esóófago afago a……

R I• RNPT/BPEG‐RCIU (32sem/1.100 g)

Embarazo controlado de alto riesgo por DBT e HTIE materna Cesárea por RCIU y Oligoamnios

• FN: 20/08/15, Htal Penna GCBA Apgar 6/8. Presentó SDR al nacer intubación en sala de PartosCanalización umbilicalFalta de progresión de SNG: se solicitó derivación por sospecha de atresia de esófago

• Rx tóraxEcografía cerebral: normalEcografía renal: dilatación piélica izq. 8 mmHMG y EAB normlaesSosp. De sepsis temprana: inició Ampi – Genta


R I• 20/08/15: diagnósticos al ingreso: Neo Elizalde

1. Prematurez ‐ RCIU 2. Hijo de madre DBT e HTIE3. SDR al nacer: TET en sala de partos4. Sospecha Atresia esófago5. Sospecha de Sepsis temprana

PreparaciPreparacióón Prequirn Prequirúúrgica:rgica:CIA y DAP pequeñoArco aórtico no visible


21.08.15

•1ª Cirugía: 1er ddv:

Toracotomía derecha. Abordaje extrapleural : se abrió la pleura

Se constata esófago íntegro, sin presencia de fístulas

Se colocó SNG K9 por nariz: se observó extremo libre en el mediastino

Se colocó avenamiento pleural bajo agua

Se colocó PICC

Diagnóstico intraoperatorio: PERFORACIÓN ESOFÁGICA


RegiRegióón debilidad pared n debilidad pared posterior esposterior esóófago fago superior: trisuperior: triáángulo de ngulo de KillianKillian


21.08.15

•POP inmediato: Inestabilidad hemodinámica↓↓ ritmo diuréticoLabo: Hto 58 – GB 10.300 – Plaq. 231.000Expansiones + Furosemida•Tubo avenamiento pleural

22.08.15•Neumotórax: bloqueo de drenaje que requiere reposicionamientoATB: se rotó a Piper ‐ Tazo

23.08.15•Rx torax: neumotorax ‐‐‐> se moviliza tubo ‐‐‐> no oscila ni burbujeaLabo: Hto 43 – GB 11.000 – Plaq. 145.000


22.08.15Pre –movilización de tubo

22.08.15Post –movilización de tubo

24.08.15

•Ecografía SNC: normal

•Laboratorio: Urea 65 ‐ Creatinina 1,4Bili T 3,8 ‐ Bili Dir 0,45 PT 3,3 ‐ Alb 2,1 PCR 6,4 EAB 7,41/32/81/24/0,7/91%Ionograma 128/3,5/108 Glu 70

•HMCx2 (21/08/15): negativos

•Se suspendió vecuronio


25.08.15

•Deterioro clínico:• Taquicardia• Inestabilidad• Aumento ARM

Rx torax ‐‐‐> Neumotorax ‐‐‐> se repermeabilizó tubo

•Se suspendió Vancomicina


26.08.15

•Subfebril 37,3ºCAcidosis PlaquetopeniaSospecha de infección fúngica:

HMCx2 – Urocultivo – Búsqueda de hifas en orina •Labo: Hto 36 – GB 15.400 – Plaq. 113.000 Urea 45•Tubo oscila y burbujea•ARM: 20 / 4 / FIO2 35%•Abdomen BDI: Catarsis –•RD 3,2

TratamientoFentaniloDopamina 5gPiperacilina Tazobactam (día 6), Sospecha de MediastinitisNPT


28.08.15

•Distención abdominal, dolor

•Labo: Hto 28,9 – GB 33.100 – Plaq. 246.000Recibió TGRD

•HMCx2 – HMC Lisis

•Se retiró y Cultivo de catéter umbilical

•Se rotó ATB ‐‐‐> Vancomicina/Meropenem

Se decidió conducta quirúrgica

28/08 2º cirugía: Laparotomía exploradora: se constató salida espontánea de líquido parenteral

Se realizó lavado de cavidad, asas intestinales

Se confeccionó gastrostomía a lo Stamm


29.08.15•Inestabilidad hemodinámica•Aumento de parámetros ARM•Oliguria•Distención abdominal

30.08.15•Rx abdomen frente y tangenial•Labo: Hto 32 – GB 16.500 – Plaq. 173.000•EAB 7,05 / 66 / 47 / 18 / ‐12 Iono 123 / 6 Urea 134

•IRA

•Adrenalina 0,1γ , dobutamina 10γ, dopamina 15γ

•Inició empírico: Anfotericina


31.08.15

•Acidosis con acidemia: dificil control, correcciones bicarbonatoPlaq. 15.000 Urea 153 Crea 1,69 PCR 228Inestabilidad hemodinámica

•EAB 7,18/41/90/15/‐11,8

•OLIGOANURIA: PFCFurosemidaGoteo glucosa insulina

•HMC: aislamiento de cocos positivos

01.09.15

•PARO CARDIORESPIRATORIO

•Ecografía abdominal: imagen anecoica, líquida de aproximadamente 56x50x36 mm que ocupa todo el centro del abdomen desde la herida quirúrgica hasta el Douglas, y desde flanco derecho hasta el izquierdo, impresiona capsulada de pared fina, justo por detrás de pared anterior del abdomen. Presenta ecos internos. Descartar colección hemática o purulenta.


3º conducta quirúrgica 01/09/15: Colocación de acceso venoso central Drenaje percutáneo en FII de colección intrabdominal (60 ml sero‐hemático)

•Requiere hemoderivados: Plaquetas – GRD – PFC

•Muy mal estado general. Presentó un PCR. Soporte avanzado. Ingresan los padre a UCIN para informe y están presentes durante las maniobras

•La madre sufrió una descompensación: asistolia. Se la asistió dentro de la Unidad, falleceDiagnóstico en la Necropsia: Aneurisma disecante de Aorta torácica


02.09.15

•Evaluación cardiológica: buena función biventricular, FOP con CCID

•Ecografía SNC: normal

•Se agregó TMS + Colistín

•Vancocinemia de 82 (IRA)

•Labo: Hto 30 – Plaq. 202.000Urea 178 Cr 1,98

•IC Dermatología: escaras MSD, MID

•Extracción accidental de tubo pleural, no requiere recolocación


• 03.09.15

Se suspende TMS/VANCOMICINA

• 04.09.15

Seguim. Nefrología por IRA:Continúa con medidas: ↓ furosemida, se suspendifurosemida, se suspendióó aporte HCO3, restricciaporte HCO3, restriccióón n

Hisopado anal: KPCLiquido peritoneal: KPCHMC 31.08.15: 2/2 KPC

Continúa COLISTIN

Eco: Despegamiento pleural izquierdo 5mmDespegamiento pleural izquierdo 5mmRiñón derecho: pelvis 12mmRiñón izquierdo: pelvis 16mm, uréter proximal 3.5mmAsas distendidas con escaso liquido libre


• 06.09.15

Persiste plaquetopenia: requiere transfusionesInotrópicosARMSuspensión diuréticosUrea 97 ‐ Crea 0.6Alb 2.7

PCR 34

• 07.09.15

Eco: Despegamiento pleural izquierdo 13mm, Despegamiento pleural izquierdo 13mm, imagen heterogénea con sonograma aéreo compatible con neumonneumoníía: NARa: NAR

• 09.09.15Ecografía cerebral: Hemorragia subependimaria grado I

Se suspenden inotrópicos

Labo: Hto 31 – GB 13.300 ‐ Plaq. 126.000 Urea 48Bili T 1.4 / Bili D 0.6Alb 2.3Ionograma 144 / 2.6 / 104


Neo Elizalde 10.11.15Neo Elizalde 10.11.1507.09.15

pH 6.5 / 10pH 6.5 / 10‐‐15 leuco / 215 leuco / 2‐‐3 piocitos3 piocitos


• 11.09.15

Evisceración grado IISangrado por herida Surgicel ® + vendajePersiste febril

Labo: Hto 26 – GB 19.300 ‐ Plaq. 79.000Transf: GRD/Plaq./PFCUrea 47 / Crea 0.3Alb 2.6PCR 9

• 12.09.15

BRADICARDIABRADICARDIA PARO CARDIORESPIRATORIO

Reinició INOTRÓPICOS: DOBUTAMINA


15.09.15


Aislamento de KPC (multi R)Aislamento de KPC (multi R)15/09 inici15/09 inicióó TIGECICLINATIGECICLINA

• 17.09.15

Ecografía abdominal: Liquido libre en 4 cuadrantesDerrame pleural izq. 12mm + condensación en lóbulo inferior izquierdo

Ecografía cerebral: HIC II‐III con alteración de la ecoestructura del parénquima

• 18.09.15

Labo: Hto 30 – GB 9.200 ‐ Plaq. 27.000 GRD + PQTS

Ingresa a QuirIngresa a Quiróófano: 4fano: 4ªª intervenciintervencióón, 28 ddvn, 28 ddv




• 26.09.15

Persistió febril, registros con descenso de curva hasta el 26/09/15, Sepsis a foco abdominal con compromiso hematológico: múltiples transf. GRD y Plaq. Labo 26/09: Hto 33 – GB 15.200 ‐ Plaq. 93.000


•29‐30.09.15‐Cultivos negativos: SE SUSPENDE ANTIBIOTICOTERAPIA!!!SE SUSPENDE ANTIBIOTICOTERAPIA!!!

‐‐Inicia ALIMENTACIInicia ALIMENTACIÓÓN enteral trN enteral tróófica: fica: 40 ddv!!!40 ddv!!!Calostro: Banco leche materna Sardá!!!!

‐Se suspendiSe suspendióó diurdiurééticos!!!!ticos!!!!‐‐Sin InotrSin Inotróópicos!!!!picos!!!!


• 01.10.15

Se retira acceso vascular central: NPT 41 días

• 04.10.15

Se suspendió alimentación por débito biliosoSospecha de Sepsis: cultivos

• 07.10.15

Se suspende VANCOMICINA

Urocultivo + BGN: KPC!!! se indica TIGECICLINA

• 14.10.15: Fotocoagulación láser ROP II bilateral


• 22.10.15 a los 63 ddv / 7 días edad corregida:Alimentación enteral hidrolizado 100 ml/kg/díaSe suspende acc. Central y NPT (61 días)17/10: completó trat. ATB con Tigeciclina

• 27.10.15: EXTUBACIÓN ELECTIVA68 ddv / 1.800 gAlimentación enteral 160 ml/kg/día

• 03.11.15:Reingresó a ARM por Atelectasia masiva pulmón derecho: paresia hemidiafragmática derecha



Estado actual: 10.11.2015Estado actual: 10.11.2015

‐ Edad: 82 ddv / 26 días de edad corregida‐ Peso: 1.900 g‐ARM SIMV con PS:

PIM 14 – FIO2 0.21‐ Leche Pre 15%: 175 ml/kg/día

VCT: 130 Kcal/kg/día – Prot. 3,9 g/kg/díaFe – fólico – ADC – OligoE

‐ Espironolactona – Hidroclorotiazida – Salbutamol SIM‐ Fenobarbital mantenimiento


Al 10.11: ID paresia Al 10.11: ID paresia diafragmdiafragmááticatica


Isabella 24/11:Isabella 24/11:

96 ddv96 ddv40 d40 díías edad corregidaas edad corregidaPeso 2,300 gPeso 2,300 g

•• En sEn sííntesisntesis……minuto de refleximinuto de reflexióón:n:

1. Prematurez ‐ RCIU 2. Hijo de madre DBT e HTIE3. SDR al nacer: TET en sala de partos4. Perforación esofágica5. Neumotórax quirúrgico‐traumático: recidivante6. Sospecha de Mediastinitis7. Peritonitis química: peritonitis plástica

(Sme. Compartimental intraabdominal)8. IRA9. Dehiscencia de herida quirúrgica con evisceración10. Sepsis a foco abseso intraabdominal a KPC11. ITU a KPC12. Rotura de pared gástrica: 2ria Gastrostomía13. DBP14. ROP con Laserterapia15. HIC I: Sme. Convulsivo16. Recuperación Nutricional

PARECPARECÍÍA UNA ATRESIA DE ESA UNA ATRESIA DE ESÓÓFAGO, PERO NO ERA CHEFAGO, PERO NO ERA CHE……


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