fisa boli infectioase

8/19/2019 fisa boli infectioase

1/14

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞIFARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra de Boli I!e"#ioa$e%Tro&i"ale 'i Para(itolo)ie Medi"al*

Şeful Catedrei – dr. hab. med., profesor universitar

___________________________Ti+eri, -ol+a ____________________________

Conducătorul Grupei – as. univ.

________________________ ____ Ia Bi$tri#".i _____________________________

Curator

____________________ V,l&e E,)eia ___________________

Grupa M/0/1 anul VI

Facultatea Medi"i* I

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

- Chişinău 2!" -


2/14

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I2 DATELE 3ENERALE

N,4ele% &re,4ele# Galben $l%aA,l 5i data a5terii # &.!.!'"Se6# femininAdre$a la do4i"ili,7 r.(tră)eni sat.*icleu)eniPro!e$ia% i$tit,8ia ,de l,"rea(*# )omerăData 5i ora iter*rii7 !+.!.2!", ora !!#Ti&,l iter*rii7 pro%ramatSe"#ia7 r. ! - /epatolo%ieSalo,l7 Tri4i$ de7 medicul de familie. (0 (tră)eniDia)o$ti" de 9dre&tare7 /epatită cronică virală C 1 !+.23.Dia)o$ti" la iterare# /epatită cronică virală C 1 !+.23.

Dia)o$ti" "lii"#- Dia)o$ti" de +a(*# /epatita cronică virală C, activitate moderată.- Co4&li"a#ii ale 4aladiei de +a(*# -- Boli "o"o4itete# 4ancreatită cronică cu afectarea func5iilor e6ocrină a

pancreasului. Colecistită cronică alitia7ică./ipertensiune esen5ială de %radul 8 9npusee.:isfunc5ie ve%etativă somatoformă. $be7itate %r. 88.

II2 ACU:ELE BOLNAVULUI

4acientul acu7ă#

- astenie ;7ică )i psihică<- discomfort abdominal 9n epi%astru )i 9n hipocondrul drept 1sindromul al%ic3

preponderant postprandial )i după efort ;7ic<- indi%estie cu sen7a5ie de pleatitudine, meteorism, constipa5ii 1sindrom dispeptic3<- edeme ale membrelor inferioare mai pronun5ate spre sf=r)itul 7ilei )i practic absente

după somn 1sindrom edematos3<- dispnee la efort ;7ic moderat,6erostomie,prurit va%inal<- dureri lombare, mai accentuate 9n partea st=n%ă- artral%ii, mial%ii 9n re%iunea membrelor inferioare )i re%iunea lombară<

III2 ISTORICUL ACTUALEI BOLI

4acienta se consideră bolnavă din 2!. :in spusele pacientei, dia%nosticul a fost stabilit 9n urma anali7elor efectuate din cau7a stării %eneral alterate. 4=nă atunci, maladia aevoluat asimptomatic. 4acienta se a>ă la eviden5a medicilor infec5ionist, hepatolo% )imedicului de familie.

:in anamne7a epidemiolo%ica, se constată că pacienta a suportat c=teva interven5iichirur%icale 9n anul !''+ –mastită,cu anterior 9n 2! a avut o interventie

stomatolo%ică .?v=nd 9n vedere inrăută5irea stării %enerale din ultima săpt=m=nă, cu apari5iasimptomenor sus-numite, pacienta este internată 9n 8*(4 (C8 @Aoma Ciorbă@ pentruevaluarea dia%nosticului )i stabilirea tacticii de tratament potrivite.

IV2 ANAMNE:A VIEŢII


3/14

/2 Date +io)ra;"e# ? crescut şi s-a de7voltat 9n condiBii satisfăcătoare. ?limentaBiasu;cientă 1cantitativ si calitativ3.


4/14

Ilasticitatea hemitoracelor este păstrată.Jibratiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace.4uncte dolore nu se depistea7a.

Per",8ia "o4&arati*(unet clar pulmonar pe fe5ele simetrice a cutiei toracice.

A,$",lta8ia7*urmur 9năsprit, uniform pe ambele arii pulmonare .F0- !+ respira5iiEmin.

APARATUL CARDIO VASCULARI$&e"8iaa inspecBia vaselor %=tului nu se determină tur%escenBa sau dilatarea Ku%ularelor,pulsaBia carotidelor sau puls venos po7itiv. a inspecBia re%iunii precordiale nu sedetermină bombare sau retracBie.4ulsaBii patolo%ice 9n alte re%iuni nu se depistea7ă. Ae%umentele fără semne de ciano7ă.

Pal&areaŞocul ape6ian situat 9n spaBiul intercostal J, cu pe linia medioclaviculară st=n%ă.(uprafaBa şocului ape6ian apro6imativ 2 cmL, 9nălBimea, puterea şi re7istenBa obişnuită.Mocul cardiac palpator nu se determină. Freamăt sistolic nu este pre7ent.

Per",#ia- Matitatea relati* "ardia"*# limita dreaptă se a>ă 9n spaBiul intercostal 8J din

dreapta cu ! cm lateral de mar%inea sternului< limita st=n%ă se a>ă 9n spaBiulintercostal J st=n% pe linia medioclaviculară< limita superioară se a>ă pe liniaparasternală st=n%ă, la nivelul coastei .

- L*8i4ea &edi",l,l,i a$",lar 9n spaBiul intercostal 88 – & cm.

A,$",lta8iaN%omotele cardiace 9n focarul mitral, tricuspidian, aortal )i pulmonar sunt ritmice,

sonore. (u>uri şiEsau frotaBii pericardiace nu se auscultă.FCC 74 bătăi/min. Tensiunea arterială: braţul stâng !"/#" mm$g% braţul dre&t !"/#" mm$g

APARATUL DI3ESTIV

I$&e"8ia

Caitatea +,"al*7 fără miros fetid, mucoasele de culoare ro7, umede, curate.

Li4+a# saburală, cu depuneri albicioase difu7e, uscată, fără ulcera5ii. .

V*l,l &alati7 culoare ro7, fără ulceraBii. Aon7ilele palatine – ro7, nu s=nt hiperemiatesau mărite 9n dimensiuni.

S"a,,l# , constipat ! datăE2- 7ile.


5/14

A+do4e,l# mărit simetric 9n volum, pe contul meteorismului )i constipa5iei, participă 9n actul de respira5ie. u pre7intă forma5iuni patolo%ice. Colaterale venoase, hernii nu sedetermină.(e observă pe piele c9teva pete de rubin.

Pal&ator7 abdomenul balonat, sensibil 9n epi%astru )i hipocondrul drept. (emnullumber% ne%ativ.

Per",8ia(e determină sunet timpanic, obişnuit.

4roba de >uctuaBie nu relevă lichid liber 9n cavitatea abdominală.

A,$",lta8ia

(e determină %ar%uiment intestinal postprandial.

FICATULI$&e"8ia

4roeminenBă sau pulsaBie 9n rebordul costal drept şi hipocondrul drept.

Per",8ia:imensiunile ;catului după Ourlov#

• 9ntre punctul ! şi 2 – ! cm<

• 9ntre punctul şi – ! cm<

• 9ntre punctul şi & – + cm.

Ficatul proemină cu 2 cm de sub rebordul costal.

Pal&area*ar%inea inferioară a ;catului este deplasată cu cca. 2 cm de sub rebordul costal drept,mar%inea ;catului e sensibilă la palpare. *ar%inea ;catului netedă, rotunKită. (uprafaBanetedă, consisten5a elastică.

SPLINAPer",8ia

:imensiunile splinei# lon%itudinală – + cm< transversală – cm.Pal&area

(plina este nedureroasă, modi;cări de dimensiuni, consistenBă, formă, palpator nu sedetermină


6/14

SISTEMUL URINARMi"8i,ea7 liberă, indoloră. Frecventa "- oriE7i. Prina de culoarea paiului, transparentă.

I$&e"8iaa inspecBia re%iunii lombare nu se determină hiperemie şi tume;ere.Ideme ale pleoapelor şi fe5ei lipsesc.

Per",8ia(emnul de tapotament 1Giordano3 po7itiv pe st=n%a.

SISTEMUL ENDOCRIN% NERVOS I OR3ANELE DE SIM Aablou clinic speci;c dere%larilor func5iei endocrine a altor %lande, dec=t a pancreasului,

nu se determină.Con)tiin5a clară, pacientul se orientea7ă 9n timp şi spa5iu, răspunde adecvat la 9ntrebărileadresate. *emoria păstrată, vorbirea corectă. (omn liniştit.

0e>e6ele ;7iolo%ice. ?u7ul intact, conKunctivele curate, simBul mirosului pre7ent.

DIA3NOSTICUL PRE:UMTIVHn ba7a#

-

- acuzelor &acientului: astenie 'izică i &si(ică) discom'ort abdominal *n e&igastru i *n (i&ocondrul dre&tș ș &re&onderant &ost&randial i du&ă e'ort 'izic) indigestie) meteorism) consti&a ii) artralgii.ș ț

- +storicului actualei boli: &acienta se consideră bolna,ă din "") când s-a stabilit diagnosticul de(e&atită ,irală C) care decurgea asim&tomatic. Pacienta &resu&une ca s-a in'ectat du&ă ce a su&ortat ointer,en ie stomatologică ) a,ând &ână atunci marerii (e&atitelor ,irale negati,i. Pacienta mai arețstabilit diagnosticul colecistită alitia7ică )i pancreatită cronică cu dere%larea func5ieie6ocrine.

- examenului obiectiv: IMC = 29.8 kg/m2 Abdomenul balonat, sensibil la palpae in epigastu iș!ipocondul dept. "imensiunile #icatului dup$ %ulov: &' cm ( &) cm ( 8 cm. *icatul poemin$ cu 2

cm de sub ebodul costal. Maginea #icatului e sensibil$ la palpae. +ina tanspaent$. emnul de

tapotament -iodano po0itiv pe deapta..

4utem presupune următorul dia%nostic#

$e&atita cronică ,irală C.

Pancreatită cronică cu insu'icien ă eocrină.țColecistită alitiazică.

$i&ertensiune arterială esen ială grad + in &useeț

$be7itate %r. 88.


7/14

PLANUL INVESTI3AŢIILOR INSTRUMENTALE ŞI DE LABORATOR2

/2 Aali(a )eeral* a $)el,i G/H20/2


8/14


9/14

Fi"at,l7 : – !".! cm, ( – . cm, contur re%ulat, parenchim neomo%en, căilebiliare intrahepatice nedilatate<V2 Portae – !., V2 Lieali$ – ."<Ve(i"a +iliar*7 absentE9nlăturat<Coledo"7 . cm<Pa"rea$,l7 capul – < corpul – < coada – , contur re%ulat, parenchim neomo%en,eco%enitate crescută<

S&lia7 !!6. cm<

Co"l,(ie# /epatome%alie. /epatită cronică pe fon de steato7ă hepatică %r. 8.4ancreatită cronică.Re"o4ada+il7 Pltrasono%ra;a renală 1reie)ind din anamne7ă – pielonefrită cronică,calcul ureteral eliminat, semn Giordano po7itiv pe st=n%a )i re7ultatul anali7ei%enerale de urină nesatisfăcător3

2 EC3 G/>2/02


10/14

:iabet 7aharat tip ! insulinodependent subcompensat.8nsu;cien5ă venoasă cronică. Jarice ale membrelor inferioare.

$be7itate %r. 88.DIA3NOSTIC DIFERENIAL

(tabilirea dia%nosticului clinic de /CJ C necesită certi;carea etiolo%iei virale C a bolii,identi;carea hepatitei cronice pe ba7a factorilor po7itivi# elevarea tansamina7elor cudurata de minim " luni, pre7enBa semnelor histolo%ice de hepatită cronică. (e iau 9ncosiderare şi factorii de e6cludere 1absenBa semnelor serolo%ice, biochimice )imorfolo%ice pentru alte boli3. ?proape to5i pacien5ii cu infec5ie cronică au ?0 /CJdetectabil 9n s=n%e.

:ia%nosticul este problematic la pacien5ii imunocompromi)i sau imunosupresa5i alcaror sistem imun nu poate produce anticorpi anti-/CJ. ?stfel, testarea pentru ?0/CJ este necesară la pacien5ii cu transplante de or%ane sau diali7a5i, cei care iaucorticosteroi7i sau suferă de a%ama%lobulinemie.

(e impune delimitarea hepatitei cronice de ciro7a hepatică 1absenBa semnelor dehipertensiune portală clinic3. ?;rmarea suferinBei hepatice cronice difu7e 9n asocierecu insu;cienBa hepatocelulară cronică şi E sau cu sindrom de hipertensiune portalăsunt caracteristice ciro7ei hepatice. 4entru o diferenBiere reuşită este necesar deidenti;cat formele clinice particulare de hepatită# colestatică, cu hipersplenism, cumanifestări endocrine, cu por;rie, cu manifestări autoimune.

Criterii -e&atita "roi"*iral* C

-e&atitaa,toi4,*

Boala .e&ati"* al"ooli"*

Se6 8relevant femei#barbati e de-!#!

femeile sunt mai susceptibile dec=tbărba5ii 9n pro%resia inKuriei hepaticealcoolice

Vr$t* toate %rupurile de

v=rstă. Copiii mairar, mai frecventadul5ii.

!- si -&

incidenta ma6.

mai frecvent după de ani 1depinde

de v=rsta debutului 9n consumul dealcool3

TABLOU CLINICDe+,t Gradat la !E din pacienti e

acutEfulminantaGradat

A",(e Adesea asim&tomatic)atâta tim& cât nu este

ciroza. Cel mai 'rec,ent 0

oboseală. 1ai rar grea ă)ț

slăbiciune) miaalgii)

artralgii i &ierdere *nș

greutate. 2neori 0

tulburări cogniti,e

fati%abilitate 1+&R3<icter1R3<discomfortEdurereabd.1+R3< pruritbland1"R3<anore6ie1R3<polimial%iiEpoliartral

%ii1R3


11/14

1crio%lobulinemiemi6tă, vasculită,etc.3, tulburărihematolo%ice,dermatolo%ice1purpură palpabilă,eritem acral necrotic,etc.3.

papulareEacneiforme12R3< [ponderala< alopetie,eritem palmar,%enicomstie,telean%ecta7ii.

emo5ional 1euforie, instabilitateemo5ională, dere%lări de memorie3/epatome%alie< splenome%alie 1!&R3,icter 1&R3, ascită, edeme, febră1&R3, hipotensiune arterială

EAMEN PARACLINICA3S *ai rar anemie<

caracteristic -limfocito7a, J(/sporit.

anemie, leucopenie,trombocitomenie,eo7ino;lie, S J(/

?nemie macrocitară prin caren5a vit!2 )i acid folic, trombocitopenie,leucopenie macrocito7a eritrocitelor

ABS *aKoritateapacien5ilor au doarcre)teri u)oare aleaminotransfera7elor.?pro6imativ 2&R dinpacien5i au ?Aserică mai mult de 2norme, dar de obiceimai pu5in de & ori

peste limitasuperioară a valorilornormale

?l?tE?s?t\!P


12/14


13/14

$biectiv# te%umentele ro7-pale, curate. 8stm farin%ian ro7-pal, curat. Ideme perifericeabsente. Hn pulmoni murmur ve7icular bilateral ba7al, raluri absente. F0 ! resp.Emin.N%omotele cardiace ritmice, sonore. FCC + b.Emin. A? !E+ mm/%. ?bdomenmoale, sensibil la palpare 9n epi%astru )i hipocondrul drept. Ficatul proemină cu 2 cmsub rebordul costal. (plina nu se palpea7ă. ?ctele ;7iolo%ice fără particularităBi.

Continuă tratament conform indicaBiilor.

TRATAMENT

- I6cluderea surmenaKului ;7ic )i psihic<

- 0enun5area la medicamente hepatoto6ice, e6tracte hepatice, ;7ioterapia cu 9ncăl7iea re%iunii ;catului, tratament balnear<

- ?limenta5ia ra5ională, cu evitarea meselor abundente, frac5ionată# de -& oriE7i1masa & după 4ev7ner3.

- Ivitarea strictă a consumului de alcool sau de dro%uri

Pa"iet S4ali Maria% $alo,l Nr2 >

FOAIE DE PRESCRIPŢII MEDICALE Gla !or4,lar,l Nr2 00=Ke

PRESCRIPŢII EECUTAT

MENŢIUNI DESPRE PRESCRIPŢII ŞI EECUTAREData /20/

/@20/

/20/

/20/

/H20/


14/14

Documents

fisa boli infectioase