Gambaran Radiologi Ca Ovarii

Oleh :Juanda Akbar 201420401011072

Devita Ari Pratiwi 201420401011087

PENDAHULUAN

• Tumor ganas ketiga dermoblast ektodermal, endodermal, & mesodermal serta memiliki sifat histologi yang bermacam – macam

• Ca ovarii wanita 90% dari sel epitel, sisanya dari sel granulosa

• Kejadian 60% pada peri-menopause, 30% pada usia reproduksi, 7 10% pada usia muda

• Amerika serikat 2002 23.300 kasus baru & 13.900 kematian. 2007 22430

• Di AS kanker ovarii urutan ke 5, di indonesia urutan ke 3 penyebab kematian

• Kasus di dunia tinggi stadium lanjut Silent Killer 70 – 80% ditemukan dg stadium lanjut

• Faktor resiko f.individual, f.reproduksi, f.hormonal, f.genetik, & f.lingkungan. Riwayat keluarga dg ca ovarii 2x lebih besar

• Berdasarkan konsistensi tumor 2 ca ovarii kistik & solid. Kistik cystadenocarcinoma serosum dan musinosum.

• Terapi pembedahan panhysterektomi dan salpingo-oophorektomi bilateral

Tinjauan Pustaka

• Definisi ketiga dermoblast ektodermal, endodermal, & mesodermal serta memiliki sifat histologi yang bermacam – macam

• Anatomi

Ovarium alat reproduksi wanita hormone esterogen dan progesterone. terletak dorsal ligamentum latum.Pada dinding lateral fossa ovarica, dimana fossa ini dibatasi ureter dan a.gastrica pada bagian dorsal. ventral dibatasi a.umbilikalis (lig.umbilikalis lateralis). Skeletopi terletak setinggi SIAS dan sedikit lateral dari linea literalis.

Morfologi ovarium-Margo Liberal (margo yang bebas tanpa penggantung/ligamen) dan margo Mesovarius (margo yang menempel pada mesovarium)

-Ekstremitas uterine (superior) dan ekstremitas tubaria (inferior)

-Facies Medialis (fasies yang menghadap ke tubae uterinae) dan Fasies Lateralis (fasies yang lebih cembung ysng menghadap ke ligamentum suspensorium ovarii)

Ligament penyusun-Ligamentum Ovarii Propium : ligamentum yang membentang dari ekstremitas uterine menuju ke korpus uteri disebelah dorsokaudal tempat masuknya tuba uterine dan uterus.-Ligamentum Suspensorium Ovarii : ligamentum yang membentang dari ekstremitas tubaria kearah cranial dan menghilang pada lapisan yang menutupi musculus psoas mayor.-ligamentum mesovarium : merupakan duplikat dari lapisan mesenterika yang melebar kea rah dorsal.

Vaskularisasi-ovarium mendapat vaskularisasi dari a.ovarica dan v.ovarica. dimana v.ovarica dextra akan bermuara di VCI. Sedangkan v.ovarica sinistra akan bermuara ke v.renalis sinistra lalu akan bermuara ke VCI

Innervasi ovarium

-ovarium dipersarafi oleh Plexus Hypogastricus12

• Epidemiologi

• 85 – 90 % sel epitel • Kira – kira 60% usia peri – menopausal, 30% masa reproduksi

dan 10% usia muda• Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak

pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low – malignant potensial) dan yang jelas ganas (True Malignant).

• Patofisiologi – Unknown faktor resiko• Infertil, proses ovulasi perubahan epitel korteks

setiap bulannya mutasi spontan. Wanita hamil ± 9 bln • Menstruasi yang terlalu awal• Menopause yang terlalu terlambat• Factor genetik, dimana dikatakan resiko tinggi terkena

kanker ovarium bila ada mutasi pada gen BRCA 1 dan BRCA 2.• Riwayat pernah menderita kanker payudara atau

kanker lainnya pada usia muda.• Sindrom Lynch• Tidak pernah melahirkan• Melahirkan pertama kali pada usia > 35 tahun

Metastase organ

• Peritoneum (85%)• Pelvis dan nodus limfe

aorta (80%)• Omentum (70%)• Ovarium kontralateral

(70%)• Nodus limfe

mediastinum atau supraklavikula (50%)

• Hepar (35%)

• Pleura (33%)• Paru (25%)• Uterus (25%)• Vagina (15%)• Tulang (15%)• Lien, ginjal, adrenal,

kulit (5 – 10%)• Vulva dan otak (1%)

• Gejala klinis– 95% pasien tanpa keluhan. 70% ditemukan

dengan stadium lanjut– usia perimenopause haid yang tidak teratur.– Massa tumor kandung kemih atau rectum,

keluhan sering berkemih dan konstipasi akan muncul. Kadang-kadang gejala seperti distensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan nyeri dapat pula ditemukan.

• Tanda kanker ovarium– Massa tumor di pelvis, bentuk irreguler, &

terfiksasi. Keganasan massa abdomen disertai asites

• 95% kasus ca ovarii ukuran massa > 5 cm evaluasi lanjut

• pada wanita yang berusia > 40 tahun. Jika ditemukan massa kistik berukuran 5-7 cm pada usia reproduksi kemungkinan kista tersebut suatu kista fungsional yang akan mengalami regresi dalam masa 4-6 minggu kemudian. Bilateralitas pada kista jinak hanya ditemukan pada 5% kasus, sedangkan pada kista ganas ditemukan pada 26% kasus. Oleh karena itu, jika ditemukan kista ovarium bilateral harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menyingkirkan keganasan termasuk pada penderita yang masih berusia muda. Berek mengambil batasan ukuran kista 8 cm. jika kista tersebut berukuran > 8 cm, sangat mungkin kista tersebut neoplasma, bukan kista fungsional. Kista yang berukuran < 8 cm, dapat dianggap kista fungsional jika pada pemeriksaan ginekologi ditemukan kista yang mudah digerakkan, kistik, unilateral dan permukaan rata.

• Pada penderita pramenopause dengan massa kistik berukuran diameter lebih dari 8-10 cm, besar kemungkinan bahwa kista itu suatu neoplasma, kecuali jika penderita sebelum pemeriksaaan ini telah meminum klomifen sitrat atau obat-obat lain untuk induksi ovulasi. Pada penderita pramenopause, pengamatan untuk waktu tertentu dapat dilakukan asalkan kista tersebut tidak dicurigai ganas. Pengamatan dilakukan tidak lebih dari 2 bulan. Jika massa tersebut bukan neoplasma, massa tersebut akan menetap atau mengecil pada pemeriksaan panggul dan USG. Jika makin besar, massa tersebut harus dicurigai sebagai neoplasma dan harus dilakukan pengangkatan secara operasi

• Pada penderita pramenopause dengan massa kistik berukuran diameter lebih dari 8-10 cm, besar kemungkinan bahwa kista itu suatu neoplasma, kecuali jika penderita sebelum pemeriksaaan ini telah meminum klomifen sitrat atau obat-obat lain untuk induksi ovulasi. Pada penderita pramenopause, pengamatan untuk waktu tertentu dapat dilakukan asalkan kista tersebut tidak dicurigai ganas. Pengamatan dilakukan tidak lebih dari 2 bulan. Jika massa tersebut bukan neoplasma, massa tersebut akan menetap atau mengecil pada pemeriksaan panggul dan USG. Jika makin besar, massa tersebut harus dicurigai sebagai neoplasma dan harus dilakukan pengangkatan secara operasi

• Pada penderita pascamenopause dengan kista unilateral berukuran kurang dari 8-10 c, kadar Ca 125 normal, pengamatan untuk waktu tertentu dapat dilakukan. Jika massa tersebut dicurigai ganas, dengan tanda-tanda massa besar, dominan padat, lengket dengan sekitarnya, dan bentuknya tidak teratur, tindakan laparatomi harus segera dilakukan.2

• Metastasis tumor – Penyebaran transcoelomic cavum douglasi, fossa

paracolica, hemidiafragma kanan, kapsul hepar, peritoneum usus dan meseterium, omentum

– Penyebaran limfatik KGB di dinding panggul seperti KGB iliaca eksterna, KGB obturatoria, dan KGB disekitar pembuluh darah hipogastrika

– Penyebaran hematogen biasanya terjadi pada penderita dengan asites yang banyak, dan karsinomatosis peritonel, telah ada metastasis di intraabdomen dan KGB retroperitoneal

– Transdiafragma Cairan asites yang mengandung sel-sel tumor ganas dapat menembus diafragma sebelah kanan sehingga mencapai rongga pleura.

• Stadium Ca Ovarii

FIGO Tumor

Stadium I Terbatas pada ovarium

Stadium II Pertumbuhan Mengenai satu atau dua ovarium dengan penyebaran dalam pelvis.

Stadium III Pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan metastase ke dalam rongga perut seperti omentum, usus, dan mesenterium

Stadium IV Pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan metastase jauh di luar rongga perut

• Klasifikasi tingkat keganasan UICC FIGO Kriteria

T1 Stadium I Terbatas pada ovarium

T1a IA Terbatas pada satu ovarium, tanpa asites

T1b IB Mengenai kedua ovarium, tanpa asites

T1c IC Mengenai kedua ovarium, dengan asites

T2 Stadium II Mengenai satu atau dua ovarium dan perluasan ke panggul

T2a IIA Mengenai uterus dan atau tuba, tanpa asites

T2b IIB Mengenai jaringan panggul lainnya, tanpa asites

T2c IIC Mengenai jaringan panggul lainnya, dengan asites

T3 Stadium III Mengenai satu atau dua ovarium dengan perluasan ke usus halus dan atau omentum atau ke luar panggul (rongga peritoneal) termasuk ke permukaan hati dan atau ke kelenjar retroperitoneal

IIIA Terbatas pada panggul, dengan asites yg besar

IIIB Mengenai ≤ 2 cm rongga peritoneal, dengan asites

IIIC Mengenai > 2 cm rongga peritoneal dan atau rongga retroperitoneal atau kelenjar retroperitoneal, dengan asites

M1 Stadium IV Mengenai satu atau dua ovarium, dengan metastase jauh, metastase ke parenkin hati, pleura efusi dengan pleura abnormal

• Diagnosis – Anamnesis gejala klinis– Pemeriksaan ginekologi lokasi, konsistensi,

konsistensi, & mobilitasJinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral, dan mudah digerakkanGanas gambaran massa padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral

• Terapi – panhysterektomi dan salpingo-oophorektomi

bilateral

• Prognosis – Prognosis karsinoma ovari sangat jelek, kecuali dari

golongan dysontogynetik ( tumor sel granulosa atau arrhenoblastoma). Menurut Meigs, 5 years survival seluruhnya 15.5 % dari golongan karsinoma yag solid, hanya 9.7% sedang dari golongan kistik 21,9 %. , Munel dkk menemukan angka 5 years survival sebesar 27% tetapi setelah dikoreksi angka ini menjadi 12%. Kent dan mc.kay mendapat angka yang lebih besar , yaitu 36,4%, tetapi penderitanya sebagian besar terdiri dari jenis kistik

• Pemeriksaan Penunjang– Foto Polos Abdomen (Simple X-Ray)8

• Bayangan densitas homogen soft – tissue di dalam pelvis• Kalsifikasi dapat terjadi di dalam omentum dan deposit

peritoneal dari ovarian cystadenocarcinoma.

– Ultrasonografi (USG)– Serous Ovarian Carsinoma

• USG Greyscale6

– Ukuran besar– 65% bilateral– Bersepta – septa tebal– Cairan jernih– Papilari/ada bagian yang solid– Asites (tanda peritoneal metastase (72 – 80%)– Ada “Psamomma Bodies”/kalsifikasi pada tumor primer dan

peritoneal metastasis.

• USG Doppler6

– Aliran darah terlihat pada komponen yang solid– Aliran darah central di dalam massa menunjukkan keganansan – Lesi ganas meningkatkan aliran pembuluh darah secara kuantitatif,

• 85 – 90% tumor epithelial• 3 – 5% germ cell• 2 – 3% sex cord srtoma• 5 – 10% metastase

– Mucinous Ovarian Carsinoma• USG Greyscale6

– Biasanya unilateral7

– Besar, lesi bilateral seringnya menjadi sebuah keganasan7

– Multilokulasi tipikal– Bersepta tipis– Proyeksi papilari lebih sedikit dibandingkan tumor serouse– Komponen solid dicurigai sebuah keganasan– Pseudomiksoma peritoneal adalah bentuk dari metastasis peritoneal, materi

mukoid berada disekitar mesenteri, kandung kemih, dan organ solid

• Color Doppler6 – Aliran pembuluh darah tampak pada komponen solid

– Cysadenocarsinoma7

• Massa kistik dan komponen solid diduga sebuah carcinoma. Asites sering terdeteksi karena adanya karsinoma peritoneal.• Struktur yang mirip seperti polip terproyeksi menjadi

kista

– CT scan• Dapat untuk memeriksa isi abdomen dan

retroperitoneum pada penyakit ovarium ganas.CT scan juga dapat digunakan sebagai pemandu dilakukannya biopsi pada kanker ovarium. Saat ini CT scan juga sudah menjadi pilihan untuk menentukan jenis-jenis stadium dari kanker ovarium. CT scan sebagai penentu stadium kanker ovarium ini akan dibahas lebih lanjut di pembahasan selanjutnya.

– MRI• MRI dengan Gadolinium memberi penilaian lebih jelas

terhadap massa pada alat ginekologi dibandingkan CT scan. MRI tidak perlu pada kebanyakan kasus dikarenakan harganya mahal dan tingkat sensitifitas serta spesifitasnya tidak lebih baik dibandingkan dengan ultrasonografi.

• Pemeriksaan yang dianjurkan

– Paling baik :• USG untuk mendeteksi lesi dengan sifat khasnya, selalu

gunakan Doppler untuk evaluasi aliran darahnya.• CT – scan lebih disukai untuk staging tumor

• Diagnosis Banding a. Serouse carcinoma

– Mucinouse Carcinoma : Massa multiloculer berwarna hipoechoic– Tumor epitel lain : Overlap yang signifikan pada gambaran radiologi

b. Mucinouse carcinoma– Massa endometrium : Tampak hipoechoic– MRI sangat membantu : signal darah tinggi pada TIWI dengan

bayangan T2– Serouse carcinoma : Sering unilokular, Kandungan kista tidak

tampak echogenic, ada bagian solid/papilari– Germ cell tumor : Bisa Nampak hipoechoic mirip seperti musin,

nampak lebih kompleks dengan kalsifikasi, fluid – fluid level, dan lain – lain.

– Kista perdarahan : Kecil dan unilokuler, didipilah pada follow – up scan

– Mucocele : Dilatasi appendix terisi dengan material musin

• MRI

TERIMA KASIH