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ANTONIO MOREIRA MENDES FILHO
Influência do teste de esforço no refluxo gastroesofágico em
portadores de doença do refluxo gastroesofágico
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Programa de Gastroenterologia Clínica Orientador: Dr. Décio Chinzon
SÃO PAULO 2011
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Mendes Filho, Antonio Moreira
Influência do teste de esforço no refluxo gastroesofágico em portadores de doença
do refluxo gastroesofágico / Antonio Moreira Mendes Filho. -- São Paulo, 2011.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Gastroenterologia Clínica.
Orientador: Décio Chinzon.
Descritores: 1.Refluxo gastroesofágico 2.Teste de esforço 3.Exercício
4.Motilidade gastrointestinal
USP/FM/DBD-039/11
DEDICATÓRIA A meus pais, Antonio Moreira Mendes e Maria Laetitiae Pedrosa M. Mendes,
por terem sempre incentivado a minha formação e aperfeiçoamento
profissional, esta vitória é também de vocês.
A minha esposa, Sildineya Pires Martins Moreira, e meus filhos Antonio
Moreira Neto e Maria Eduarda, pelo apoio incansável durante estes três
anos e ainda por terem suportado às vezes períodos de longa ausência em
razão de minhas freqüentes viagens a São Paulo.
A todos os familiares e amigos que me apoiaram nesta jornada.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Décio Chinzon, pelo apoio, amizade nos primeiros anos e, sobretudo,
pelo acolhimento incondicional e orientação no último ano da pós-
graduação. Nenhuma palavra é suficiente para expressar-lhe minha
gratidão.
Ao Dr. Jaime Nathan Eisig, pela amizade e por ter-me aberto as portas da
pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Joaquim Prado P. Moraes Filho e ao Dr. Tomás Navarro
Rodrigues, pelas valiosas orientações nos anos iniciais da pós-graduação.
Agradeço pela oportunidade de ter acompanhado o serviço de motilidade
esofágica da gastroenterologia clínica, possibilitando-me aprimorar
conhecimentos nessa área fascinante.
Ao Dr. Ary Nasi, por quem tenho grande admiração e respeito. Referência
nacional em motilidade esofágica, foi com quem tive o prazer de ter iniciado
os meus conhecimentos em manometria e pH-metria esofágicas. Agradeço
por ter colocado o seu serviço (¨LIFE¨) a minha disposição e por nunca ter se
negado a revisar meu trabalho e a tirar dúvidas a respeito de alguns laudos.
Ao Dr. Cláudio Lyoiti Hashimoto, por ter apoiado este projeto desde o início e
dado suporte à realização das endoscopias no seu serviço.
Ao Dr. Eduardo Guimarães Horneaux Moura, o primeiro a me incentivar a
realizar a pós-graduação.
Ao Dr. Ricardo Corrêa Barbutti, pelas importantes sugestões na aula de
qualificação.
Aos Drs. Carlos Oliveira e Alfredo José da Fonseca, pela realização dos
testes de esforço e orientação em alguns princípios de ergometria.
Aos colegas de pós-graduação (hoje já mestres): Ricardo Tedeschi, Karine
dal Paz, Claúdia Cristina de Sá. A amizade e orientações de vocês foram
importantes em muitas etapas desta jornada.
À Sra. Marlene Alves Pereira Silveira e Srta. Simone Aparecida Bacarim,
pelo apoio logístico na realização dos testes ergométricos, muitas vezes
¨encaixando ¨ pacientes quando a agenda não permitia.
À Sra. Fabiana Renata Soares Bispo, pela colaboração e esclarecimentos
fundamentais na realização deste trabalho
Ao serviço de biblioteca e documentação da FMUSP, em especial à Sra.
Valéria de Vilhena Lombardi e Sra. Márcia Maria Arruda Silva, pela ajuda na
recuperação de diversos artigos e pelas orientações na confecção final da
dissertação.
À Sra. Rosemeire Micheletti, pelo apoio no agendamento das consultas.
Aos colegas e amigos José Tupinambá Sousa Vasconcelos e Conceicão de
Maria Sá e Rêgo Vasconcelos, pelo incentivo durante a pós graduação.
Agradeço especialmente a todos os pacientes que participaram desta
pesquisa, sem os quais ela não seria possível.
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor
no momento desta publicação:
___ Referências: Adaptado de International Committee of Medical
Journals Editors ( Vancouver )
__Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e
monografias, elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos
Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2005.
__ Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of
Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas, símbolos e siglas
Lista de Tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................1
1.1 Drge.................................................................................................................1
1.2 Drge e exercício físico....................................................................................2
2. OBJETIVOS............................................................................................................5
3. MÉTODOS..............................................................................................................6
3.1 Critérios de inclusão........................................................................................8
3.2 Critérios de exclusão.......................................................................................9
3.3 Estatística.....................................................................................................10
3.4 Ética.................................................................................................................10
3.5 Materiais..........................................................................................................11
3.5.1 Endoscopia digestiva alta..................................................................11
3.5.2 Manometria esofágica........................................................................12
3.5.3 pHmetria esofágica............................................................................14
3.5.4 Teste de esforço................................................................................16
4. RESULTADOS......................................................................................................18
4.1. Caracterização da amostra..........................................................................18
4.2. Influência da eficácia do teste ergométrico em determinar episódios de
refluxo gastroesofágico durante o mesmo..................................................19
4.3. Avaliação da correlação entre episódios de refluxo e intensidade
alcançada, avaliada pelo consumo máximo de oxigênio............................19
4.4. Comparação da porcentagem de tempo em refluxo ácido no
teste de esforço e nas atividades habituais...............................................20
4.5. Avaliação das queixas clínicas sugestivas de refluxo
gastroesofágico no teste de esforço e nas atividades habituais.................21
4.6. Avaliação da influência do tônus do esfíncter inferior do esôfago..............22
4.7. Avaliação da influência do peso corporal na presença de episódios
de refluxo gastroesofágico durante o teste de esforço..............................23
5. DISCUSSÃO.........................................................................................................24
5.1. Aspectos gerais em relação ao tema........................................................24
5.2. Discussão dos resultados obtidos..............................................................27
5.3. Considerações finais...................................................................................32
6. CONCLUSÕES.....................................................................................................33
7. ANEXOS...............................................................................................................34
7.1. Anexo A.......................................................................................................34
7.2. Anexo B.......................................................................................................35
7.3. Anexo C.......................................................................................................36
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................37
Apêndices
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
AH atividades habituais
DRGE doença do refluxo gastroesofágico
FC frequência cardíaca
FCM frequência cardíaca máxima
IBPs inibidores da bomba de prótons
EIE esfíncter inferior do esôfago
EED espasmo esofagiano difuso
EQN esôfago em quebra nozes
IMC índice de massa corporal
JEG junção esôfago gástrica
OMS Organização Mundial de Saúde
PRM pressão respiratória média
PEM pressão expiratória máxima
RGE refluxo gastroesofágico
RTEEI relaxamentos transitórios do esfíncter esofagiano inferior
TE teste de esforço
TRA tempo de refluxo ácido
VO2 max consumo máximo de oxigênio
% porcentagem.
LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição por sexo nos respectivos grupos..............................18
Tabela 2 - Correlação da eficácia do teste ergométrico em predispor
episódios de refluxo gastroesofágico em comparação aos que não
atingiram .......................................................................................................19
Tabela 3 - Correlação entre o consumo máximo de oxigênio no teste
ergométrico e a presença de episódios de refluxo gastroesofágico............20
Tabela 4 - Tempo de refluxo ácido no teste ergométrico e nas atividades
habituais .......................................................................................................21
Tabela 5 - Número de sintomas referidos no teste ergométrico e nas
atividades habituais.......................................................................................21
Tabela 6 - Influência do tônus do esfíncter inferior do esôfago e a
presença de episódios de refluxo durante o teste ergométrico....................22
Tabela 7- Influência do índice de massa corporal na presença de
episódios de refluxo no teste ergométrico.....................................................23
RESUMO Mendes Filho AM. Influência do teste de esforço no refluxo gastroesofágico
em portadores de doença do refluxo gastroesofágico. São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo, 2010.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), apresenta significativa
variedade de sintomas e sinais esofagianos ou extra-esofagianas. Entre
suas complicações, embora pouco freqüentes, estão o esôfago de Barrett e
o adenocarcinoma, sendo, portanto, fundamental reconhecer os fatores
implicados na etiologia e agravamento da DRGE.
Nos últimos anos, tem sido dada maior importância à influência da atividade
física na DRGE. Investigações recentes, embora com resultados
conflitantes, em sua maioria, apontam para a exacerbação do refluxo
gastroesofágico (RGE) durante o exercício físico. OBJETIVOS: Avaliar a
influência da atividade física na DRGE, por meio do teste ergométrico de
esforço (TE), em pacientes portadores de doença erosiva, bem como a
relevância do tônus do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e do índice de
massa corporal (IMC), comparando com um grupo de pacientes portadores
da forma não erosiva da doença. MÉTODOS: Foram avaliados
prospectivamente 29 pacientes portadores de DRGE erosiva e, como grupo
controle, 10 pacientes com a doença não erosiva. Todos foram submetidos à
avaliação clínica, realização de endoscopia digestiva alta, manometria e pH-
metria esofágica. Também realizaram TE precedendo a retirada da sonda de
pH-metria. As seguintes variáveis foram avaliadas: eficácia do TE, consumo
máximo de oxigênio (VO2max), tempo de refluxo ácido (TRA) e sintomas de
RGE durante o TE, influência do tônus do EIE e do IMC na ocorrência de
RGE no TE.
RESULTADOS: A VO2max demonstrou correlação significativa somente no
grupo de pacientes com esofagite erosiva quando esta foi maior ou igual a
70% (p=0,032) durante a realização do TE. As demais variáveis analisadas
não demonstraram influência significativa entre a ocorrência de RGE e
atividade física (p>0,05). CONCLUSÕES: 1) Atividade física de alta
intensidade pode predispor a ocorrência de episódios de refluxo
gastroesofágico em portadores de DRGE erosiva; 2) Atividade física de
baixa intensidade ou de curta duração não exercem influencia,
independentemente do IMC; 3) O tônus do EIE não exerce influência na
ocorrência de episódios de RGE durante realização de TE .
.
Descritores: 1. Refluxo gastroesofágico 2. Teste de esforço 3. Exercício
4. Motilidade gastrointestinal.
SUMMARY
Mendes Filho, A.M. Influence of ergometric stress test in gastroesophageal
reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. São Paulo: School of
Medicine, University of São Paulo, 2010.
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) is a worldwide prevalent condition
that exhibits a large variety of signs and symptoms of esophageal or extra-
esophageal nature and can be related to the adenocarcinoma of the
esophagus. Therefore, it’s of crucial importance to recognize the etiologic
and aggravating factors of GERD.
In the last few years, greater importance has been given to the influence of
physical exercises on GERD. Some recent investigations, though showing
conflicting results, point to an exacerbation of gastroesophageal reflux during
physical exercises. Objectives: To evaluate the influence that physical
activities can have on GERD patients presenting with erosive and non
erosive disease by means of an ergometric stress test and evaluate the
influence of the lower esophageal sphincter tonus and body mass index
(BMI) during this situation. METHODS: Twenty-nine GERD patients with
erosive disease (group I) and 10 patients with non-erosive disease (group II)
were prospectively evaluated. All the subjects were submitted to clinical
evaluation, followed by upper digestive endoscopy, manometry and 24h
esophageal pH monitoring. A stress test was performed 1 hour before
removing the esophageal pH probe. During the ergometric stress test, the
following variables were analyzed: test efficacy, maximum oxygen uptake
(VO2 max), duration of acid reflux and gastroesophaeal reflux symptoms and
the influence of the lower esophageal sphincter tonus and influence of body
mass index (BMI) in the occurrence of GER during these physical stress.
RESULTS: VO2 max showed significant correlation when it was 70% or
higher only in the group of erosive disease, evaluating the patients with or
without acid reflux during the stress test (p = 0,032). The other variables
considered didn’t show significant correlations between gastroesophageal
reflux and physical activity (p > 0,05). CONCLUSIONS: 1) Highly intensive
physical activity can predispose the occurrence of gastroesophageal reflux
episodes in GERD patients with erosive disease. 2) Light or short sessions of
physical activity have no influence on reflux, regardless of BMI. 3) The tonus
of the lower esophageal sphincter does not influence the occurrence of
episodes of GER during exercise testing.
.
Keywords: 1. Gastroesophageal reflux. 2. Exercise test. 3. Exercise
4. Gastrointestinal motility.
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Doença do Refluxo Gastroesofágico
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi definida pelo
consenso brasileiro como uma afecção crônica decorrente do fluxo
retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos
adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais
esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais (1).
Recentemente, o consenso de Montreal a definiu como condição
desenvolvida quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas
incômodos e complicações (2), sendo este o conceito mais utilizado
universalmente no momento.
A DRGE tem grande importância médico-social pela elevada e
crescente incidência e por determinar sintomas de intensidade variável, que
se manifestam por tempo prolongado, condicionando significativa diminuição
na qualidade de vida dos indivíduos acometidos(3,4). Tem prevalência
estimada em 20% na população adulta dos EUA e taxas similares na Europa
(5). No Brasil, estudo populacional realizado apontou uma prevalência em
torno de 12% da população(6).
As manifestações clínicas consideradas típicas da DRGE são pirose e
regurgitação(7), embora outros sintomas também possam ser decorrentes do
refluxo, como dor torácica não coronariana (DTNC), globus faríngeo, além
2
de manifestações extraesofágicas respiratórias (como tosse e asma
brônquica) e otorrinolaringológicas, caracterizadas por disfonia e pigarro. (8)
Algumas situações podem predispor o refluxo gastroesofágico (RGE),
como o aumento da secreção ácida, retardo do esvaziamento gástrico,
indução de relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago (EIE),
aumento do gradiente de pressão entre o estômago e o esôfago ou
diminuição da depuração esofágica (8).
Existe uma noção geral por parte dos médicos de que a obesidade
exerce um papel importante no desenvolvimento dessa afecção (9,10), sendo
a maioria dos pacientes orientados a perder peso. Supõe-se que a
consequente elevação da pressão abdominal decorrente da obesidade seria
responsável pelo aumento da exposição ácida esofágica e por defeitos
(encurtamentos, hipotonia) do EEI ( 9 ) . Outros autores advogam que, com o
aumento do índice de massa corporal (IMC), ocorreria aumento na
frequência dos relaxamentos transitórios (ou espontâneos) inapropriados do
esfíncter esofagiano inferior (RTEEI) ( 9,10 )
1.2. DRGE e exercício físico
A prática da atividade física ganhou popularidade nos últimos anos,
obtendo adeptos principalmente entre indivíduos saudáveis que querem
evitar o sedentarismo e suas consequências. Diversos estudos (11,12,13,14) já
demonstraram que, dependendo da intensidade realizada, sintomas
relacionados principalmente ao trato digestivo superior (pirose, regurgitação,
3
eructação, DTNC ) podem ocorrer em até 58% dos praticantes de certas
modalidades esportivas (11). Quando tais sintomas ocorrem no momento do
exercício, tendem a ser confundidos com sintomas coronarianos,
aumentando a procura desnecessária por especialistas e os gastos em
serviços públicos (11).
Estudo avaliando pacientes portadores de DRGE e distúrbios de
motilidade primários do esôfago, como o “esôfago em quebra nozes” (EQN)
e o espasmo esofagiano difuso (EED), antes e após atividade física,
demonstrou que a dor torácica relacionada ao esforço não se correlacionou
com dismotilidade esofágica (15 ).
A forma como o exercício físico influencia a ocorrência do RGE
permanece, contudo, pouco conhecida. Três são os possíveis mecanismos:
1. Distúrbios motores gastroesofágicos decorrentes de redução do fluxo
sanguíneo mesentérico (13,14); 2. alterações endócrino-metabólicas(16) e 3.
aumento de pressão abdominal própria de algumas atividades físicas (11)
Outras possíveis etiologias têm sido avaliadas, como alteração na
junção esôfago-gástrica (JEG) e no tônus do EIE (hipotonia). Pandolfino et
al. demonstraram importante papel na integridade da JEG, não interessando
a tonicidade do esfíncter nos episódios de refluxo durante atividade física (17).
A maioria dos estudos realizados sobre o tema foram feitos em
atletas e indivíduos sadios assintomáticos, sendo escassas as avaliações
recentes da influência do exercício físico em portadores de DRGE (18). A
literatura nacional sobre o tema é restrita. Lira et al., em artigo de revisão,
afirmam que exercícios aeróbicos de alto impacto provocam sintomas
4
gastrointestinais em 20% a 50% da população.(19) Devido à grande
prevalência dessa afecção em nosso meio (6 ) e à necessidade de um estilo
de vida saudável, que inclui atividades físicas regulares, são necessários
mais estudos sobre essa correlação.
A nossa hipótese é de que, em pacientes com DRGE, sintomas e
episódios de RGE induzidos pelo exercício são mais frequentes e
sintomáticos, quando comparados aos que ocorrem durante suas atividades
habituais (AH).
5
2. OBJETIVOS
O objetivo primário foi avaliar a influência da atividade física, por meio
do teste de esforço (TE), na ocorrência do RGE em pacientes com DRGE,
comparando a forma erosiva e não erosiva da doença.
Como objetivo secundário, buscou-se avaliar a influência do tônus do
EIE e do IMC, na ocorrência dos mesmos.
6
3. MÉTODOS
Em estudo prospectivo controlado, foram avaliados 29 pacientes
adultos com diagnóstico endoscópico de DRGE erosiva, procedentes dos
ambulatórios de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). O grupo controle foi
constituído por 10 pacientes provenientes do Ambulatório de
Gastroenterologia Clínica da Universidade Estadual do Piauí (UESPI), com
sintomas típicos (pirose mais de três vezes na semana), o que permitiu
inferir o diagnóstico de DRGE baseado nos critérios diagnósticos do
consenso de Montreal (2) e também pelas diretrizes recentemente publicadas
pelo Grupo Brasileiro de Consenso em DRGE (20) .
Os pacientes foram pesados e classificados para determinação do
IMC, conforme a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) (9),
a saber: indivíduos normais ou hígidos - aqueles com IMC entre 19 a 24,9
kg/m2; portadores de sobrepeso - os que tinham IMC entre 25 a 30 kg/m2;
considerados obesos - os que possuíam IMC > 30 kg/m2. Em nosso estudo,
tivemos apenas portadores de obesidade em grau I (30 kg/m2 < IMC < 35 35
kg/m2).
A ocorrência de RGE foi avaliada através da realização de pH-metria,
comparando a ocorrência desse fenômeno durante as atividades cotidianas
dos pacientes (excluindo-se o período do sono) e durante a realização do
TE.
7
O estudo foi realizado dentro do período de três dias após a inclusão
na pesquisa, sendo os pacientes submetidos aos procedimentos na
sequência descrita a seguir:
Dia zero
• Entrevista com o paciente, procedendo-se à leitura e à assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido.
1ºdia:
• Realização de endoscopia digestiva alta.
2º dia:
• Realização de manometria esofágica.
• Colocação da sonda de pH-metria com permanência, por 24 horas.
3º dia:
• Realização do teste de esforço (com o aparelho de pH-metria),
iniciado, em média, uma hora após o desjejum.
• Repouso por uma hora, em posição sentada.
• Retirada do aparelho de pH-metria e análise dos dados.
Observações:
Foram suspensos, com dez dias de antecedência, medicamentos com
ação sobre a motilidade e/ou secreção gastrointestinal, como procinéticos,
bloqueadores dos canais de cálcio, antiespasmódicos, bloqueadores dos
receptores H2 da histamina, bloqueadores da bomba protônica (IBPs). Os
8
pacientes foram orientados a utilizar antiácidos (hidróxido de alumínio) se
apresentassem sintomas dispépticos e/ou típicos de DRGE, sendo esse
medicamento fornecido no dia de inclusão do estudo (dia zero).
3.1. Critérios de inclusão
Pacientes ambulatoriais de ambos os sexos:
a. Idade entre 18 e 60 anos;
b. Presença de diagnóstico clínico de DRGE;
c. Endoscopia normal e sintomas típicos no grupo controle;
d. Presença de alterações endoscópicas compatíveis com DRGE
erosiva (graus A, B, C e D da classificação de Los Angeles) (21) no
grupo comparativo ;
e. Concordância voluntária em participar do estudo, devendo assinar o
termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram consideradas manifestações clínicas da DRGE:
• Sintomas Típicos:
I. Pirose: sensação de queimação retroesternal entre a linha média
do apêndice xifóide e o manúbrio;
II. Regurgitação ácida: o retorno de pequenas quantidades de
conteúdo gástrico ou esofágico para a faringe, implicando em relaxamento
do cricofaríngeo. Diferenciada do vômito, a regurgitação apresenta pequeno
volume, ocorrência predominantemente súbita, não ser precedida de
náusea, esforço ou sintomas autonômicos e exige pequena contração
muscular abdominal e torácica.
9
• Sintomas atípicos/extra-esofágicos:
Sintomas cardiorrespiratórios: tosse, broncoespasmo, dor torácica não
cardíaca.
Sintomas gastrointestinais: dor epigástrica, eructações, globus histericus
(faringeus).
3.2. Critérios de exclusão
a. Pacientes hospitalizados;
b. Mulheres grávidas ou lactantes;
c. Pacientes com co-morbidades, como doença pulmonar obstrutiva
crônica, cardiopatia, hepatopatia;
d. Pacientes com dois ou mais fatores de risco conhecidos para
insuficiência coronariana, como hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus, dislipidemia, história prévia de insuficiência
coronariana;
e. Pacientes com diagnóstico ou história prévia de arritmias cardíacas;
f. Abuso de drogas ou álcool ou qualquer condição associada com uma
pobre adesão ao protocolo;
g. Impedimento legal ou mental;
h. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de esôfago e/ou trato
gastrointestinal, exceto apendicectomia e colecistectomia;
i. Pacientes com divertículo esofágico ou estenose esofágica;
10
j. Pacientes com diagnóstico de distúrbios motores esofágicos, como
EED, EQN, acalasia;
k. Pacientes com hérnia hiatal maior que 3 cm;
l. Pacientes que se recusaram a participar voluntariamente.
3.3. Análise Estatística
Para comparar as variáveis categóricas por grupo, foi utilizado o teste
exato de Fisher; excetuando-se a análise da ocorrência de sintomas no
repouso e no TE, na qual utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxom.
Para a análise dos 2 grupos em conjunto da influência do IMC, foi utilizado o
teste da razão de verossimilhança. Em todas as análises foi adotado o nível
de significância de 5 % (p < 0,05).
3.4. Ética
O estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de
Helsinque. O protocolo foi aprovado pela comissão ético-científica do
Departamento de Gastroenterologia e da comissão de análise de projetos de
pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP (Cappesq), com o parecer
favorável nº 0615/07.
Após o estudo, os pacientes continuaram sendo acompanhados nos
ambulatórios do departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas
da FMUSP e da UESPI.
11
3.5. Materiais
3.5.1. Endoscopia digestiva alta
Os exames foram realizados no Serviço de Endoscopia da Disciplina
de Gastroenterologia do Hospital da Clínicas da FMUSP , sempre pelo
mesmo examinador, segundo os procedimentos habituais do serviço. Foram
utilizados vídeos endoscópios Olympus das séries GIF-V, GIF-V2, GIF-130;
processadora CV-140, com fonte CLV-180.
O paciente apresentava-se em jejum de pelo menos 8 horas, sendo
realizada anestesia tópica da faringe com xilocaína spray (até 120 mg) e
oferecida dimeticona via oral na dose de até 50mg. A sedação venosa era
realizada com as seguintes medicações (conforme o biótipo e idade do
paciente): midazolan (até 5 mg), fentanila (até 50 mg), propofol (até 100 mg).
O grupo controle realizou o procedimento no Serviço de endoscopia da
UESPI. Foram utilizados vídeos endoscópios Olympus semelhantes ao
grupo principal, sendo que, em relação à sedação venosa, foi utilizada uma
combinação de meperidina (30 mg) e diazepam (10mg).
Os seguintes aspectos foram observados no exame endoscópico:
ESÔFAGO: motilidade, distensibilidade e o aspecto da mucosa, sinais de
esofagite, presença ou ausência de hérnia de hiato e exclusão de outras
enfermidades eventualmente presentes. Definiu-se hérnia de hiato como a
protrusão do estômago de mais de 2cm através do hiato esofágico com
alargamento do cárdia à retrovisão.
12
ESTÔMAGO: avaliação dos aspectos morfológicos gerais, a distensibilidade
e peristaltismo.
DUODENO: a preservação anatômica, distensibilidade, peristaltismo e
aspecto da mucosa.
Para o diagnóstico de esofagite foi utilizada a classificação a de Los
Angeles (21).
3.5.2. Exame Manométrico Esofágico
Os exames manométricos foram realizados nos Laboratórios de
Motilidade dos Serviços de Cirurgia do Aparelho Digestivo e de
Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. No grupo controle, os
exames foram realizados no Laboratório de Motilidade da UESPI. Após
período mínimo de oito horas de jejum, os pacientes eram encaminhados ao
local, sendo aplicada, na narina pela qual o paciente referia que respirava
melhor, lidocaína gel a 2%. A seguir, era introduzida, pela mesma narina, a
sonda de manometria, que é um tubo flexível de polivinil de 4,5 mm de
diâmetro, composto por oito cateteres, perfundido com água destilada por
sistema de infusão pneumohidráulica constante, ao fluxo de 0,6
ml/min/canal. Após a introdução da sonda de manometria no estômago, o
paciente deitava-se (decúbito dorsal horizontal) e as extremidades externas
dos oito cateteres que compõem a sonda eram conectadas a transdutores
externos de pressão, que transformam as oscilações pressóricas em sinais
elétricos. Cada um deles (voltagem) era enviado ao polígrafo (Medtronic-
13
Synetics ou Alacer), que recebia, amplificava e registrava os sinais
provenientes de cada transdutor.
Para a obtenção do registro pressórico do esôfago, foi empregado o
método estacionário de retirada intermitente do cateter, tracionando-se o
mesmo no sentido cranial, centímetro a centímetro.
O estudo manométrico do esfíncter inferior esofágico (EIE) objetivou:
a. Localizar o esfíncter inferior do esôfago para permitir o
posicionamento correto do eletrodo de pH;
b. Medir a amplitude média de pelo menos quatro ondas pressóricas
antecedendo o ponto de inversão de pressão. Quando isso não foi
possível, foram utilizadas outras que permitiram melhor quantificação
nos quatro canais posicionados no esfíncter inferior do esôfago,
concomitantemente. Como referência era considerada a pressão
intragástrica zero.
c. Afastar o diagnóstico de distúrbios motores esofágicos em voluntários
de ambos os grupos, como EED, EQN e acalasia.
No presente trabalho, consideramos como valores normais para o
tônus do EIE os seguintes: pressão respiratória média (PRM) de 24,4 (+
10,1) mmhg, descritos por Richter (22), e pressão expiratória máxima (PEM)
de 10 a 35 mmhg, proposta por estudo de Lemme et al. (apud Brandalise)
( 23) O EIE foi considerado hipotônico quando a PRM foi menor que 14 mmhg
e a PEM menor que 10 mm simultaneamente. Nos casos (apenas dois) em
que houve discrepâncias nas variáveis, valorizamos a PRM, como sugerido
por Brandalise et al. (23 )
14
3.5.3. pH-metria esofágica de 24 horas
Os exames foram realizados em regime ambulatorial, nos
Laboratórios de Motilidade de Cirurgia do Aparelho Digestivo e
Gastroenterologia Clínica do Departamento de Gastroenterologia do Hospital
das Clínicas da FMUSP. No grupo controle, os exames foram realizados no
Laboratório de Motilidade da UESPI, sendo utilizados equipamentos digitais
portáteis de monitorização de pH (Medtronic-Synetics ou Alacer), cateteres
de pH-metria (Medtronic-Synetics ou Alacer) e soluções de calibração.
Os cateteres de pH-metria utilizados são compostos por dois braços:
um, que é introduzido no interior do esôfago, contendo dois eletrodos de
antimônio, sensíveis a oscilações de pH, e um braço externo, que contém
um eletrodo de referência, o qual é afixado ao tórax do paciente. O braço do
eletrodo que é introduzido no esôfago tem 2,1mm de calibre.
Os eletrodos foram sistematicamente calibrados, antes de cada
exame, em temperatura ambiente, in vitro, em solução padrão com pH 7 e
pH 1. Após a calibração, o cateter era introduzido, pela mesma narina
utilizada na manometria, até que os sensores de pH alcançassem o interior
da câmara gástrica, identificada pela queda de pH abaixo de 4. O sensor
proximal de pH era posicionado em seu local convencional (5cm acima da
borda do esfíncter esofágico inferior) e o sensor distal a 15cm, 18cm ou 20
cm do primeiro (dependendo da localização do esfíncter esofágico superior).
Depois de retirado, o equipamento era conectado a computador pessoal,
com programa específico para a leitura de pH-metria esofágica (Medtronic –
15
Synetics ou Alacer), sendo inseridas as informações no diário e, finalmente,
analisados os gráficos e os valores numéricos.
Através do estudo pHmétrico foram avaliados:
1. Número de episódios de refluxo com duração maior que 5 minutos;
2. Duração, em minutos, do episódio mais longo de refluxo;
3. Tempo total, em minutos, de pH menor que 4;
4. Número total de episódios de refluxo;
5. Porcentagem do tempo em que houve refluxo em relação ao tempo
total de monitorização (porcentagem do tempo total de refluxo) e nos
períodos em posição ortostática e supina;
6. Registro da presença de sintomas típicos e/ou atípicos de DRGE por
parte dos pacientes durante todo o período de permanência do
aparelho de pHmetria, inclusive durante a realização do teste de
esforço.
Para a análise dos dados no período em que o paciente exerceu suas
AH, excluímos os períodos em supino e durante a realização do TE
(considerados artefatos). Para analisar apenas durante o TE, todos os
demais períodos foram considerados artefatos .
Foram considerados normais os valores descritos por DeMeester et
al. (24), quais sejam:
No canal posicionado a 5 cm do EIE:
1. Porcentagem do tempo total de refluxo até 4,5% do tempo de
monitorização;
16
2. Porcentagem do tempo em posição ortostática até 8,5% do tempo de
monitorização;
3. Porcentagem do tempo de refluxo em posição supina até 3,5% do
tempo de monitorização;
4. Número de episódios de refluxo < 50;
5. Número de episódios de refluxo de duração prolongada < 3min;
6. Duração do episódio de refluxo mais longo: 12 minutos;
7. Índice de DeMeester < 14,7.
No canal superior: ausência de refluxo.
Nos casos em que foi verificado RGE durante o TE, realizou-se uma análise
proporcional da porcentagem (%) do tempo em refluxo ácido (TRA), e
comparou-se com esta porcentagem nas AH. Avaliou-se ainda, nas duas
situações, a frequência de queixas clínicas.
3.5.4 Teste de Esforço
Foi realizado no serviço de eletrocardiografia da Clínica Médica do
Hospital das Clínicas da FMUSP, segundo os procedimentos habituais do
setor. No grupo controle, o teste foi realizado no ambulatório de cardiologia
da UESPI por médicos cardiologistas com experiência no método, em
ambiente próprio para realização deste exame, de acordo com as
recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Conselho
Nacional de Ergometria (25, 26).
17
Nesse procedimento foram avaliadas informações eletrocardiográficas
e clínicas: registros eletrocardiográficos, através das derivações
modificadas; aferição da pressão arterial, frequências cardíacas máxima e
submáxima, equivalente metabólico máximo, consumo máximo de oxigênio
(VO2 max) e questionamento do comportamento clínico, com avaliação da
condição hemodinâmica.
Foi utilizada esteira rolante com velocidade e inclinações variáveis,
sendo realizado o protocolo de Heck modificado (27). O procedimento foi
realizado uma hora após desjejum matinal, sendo finalizado quando todos os
estágios fossem realizados (total de oito); e interrompido quando a
frequência cardíaca (FC) atingiu a máxima predeterminada, ou a pedido do
paciente.
Foram utilizados equipamentos das marcas Esaote modelo
Archimedes (Itália) e ErgoPC13 (Micromed Biotecnologia Ltda). A esteira
rolante era do tipo Imbramed KT 10200 (Brasil).
Para o cálculo da VO2 max a ser atingida , foram utilizadas fórmulas
padronizadas e descritas pelo consenso nacional de ergometria, quais sejam:
VO2 = 1,11(60-0,55 x idade) para os homens e 1,11(48-0,37x idade) para as
mulheres. (25 )
Para o cálculo da frequência cardíaca máxima (FCM) pré-
determinada, utilizamos a fórmula de Karvonen (28), subtraindo de 220 a
idade do paciente. Como submáxima foi considerada 85 % deste valor. O
teste foi considerado eficaz quando o paciente atingiu pelo menos a FC
submáxima. (25)
18
4. RESULTADOS
Foram incluídos inicialmente, no grupo comparativo (doença erosiva),
35 pacientes, no entanto, por desistência ou critérios de exclusão, o número
final foi de 29. (*)
4.1. Caracterização da amostra
Em relação à idade, no grupo com esofagite erosiva, doravante
denominado grupo I, a média foi de 38,9, variando entre 20 a 57 anos. O
grupo controle, doravante denominado grupo II, foi constituído por pacientes
com sintomas típicos de DRGE, mas sem erosão, ao exame endoscópico, a
média etária foi de 33,8, variando de 23 a 44 anos.
A distribuição por sexo nos dois grupos é demonstrada na tabela 1.
Tabela 1- Distribuição por sexo nos respectivos grupos
Sexo Grupo I Grupo II Total (%) Total (%)
Feminino Masculino
18 (62,1) 11 (37,9)
5 (50) 5 (50)
Total 29 (100) 10 (100)
* O Anexo A demonstra as causas da exclusão de seis pacientes (p. 34 )
19
4.2 Influência da eficácia do TE em determinar episódios de RGE durante o mesmo
Avaliamos se a eficácia do TE determinaria episódios de RGE em
comparação com aqueles que não a atingiram.
Tabela 2 - Correlação do teste ergométrico eficaz em predispor episódios de refluxo gastroesofágico em comparação ao teste considerado não eficaz
Refluxo Eficaz Ineficaz p 1 Grupo I Ausente Presente
14 6 8 1
0,382
Grupo II Ausente Presente
8 1 1 0
1,000
¹ Teste exato de Fisher
De acordo com a tabela 2 a eficácia do TE não influencia na
ocorrência de RGE nos 2 grupos analisados (p>0,05 ).
4.3 Avaliação da correlação entre episódios de refluxo e intensidade física alcançada, avaliada pelo consumo máximo de oxigênio
A influência da intensidade física em produzir episódio de RGE no TE,
obtida através da medida indireta da VO2 max, foi avaliada em cada grupo,
conforme observado na tabela 3.
20
Tabela 3 - Correlação entre o consumo máximo de oxigênio no teste ergométrico e a presença de episódios de refluxo gastroesofágico
Episódio de Refluxo VO2 ≥ 70% VO2 <70% p 1 Grupo I Ausente Presente
4 16 6 3
0,032*
Grupo II Ausente Presente
5 4 1 0
1,000
¹ Teste exato de Fisher
No grupo I, houve influência da intensidade da atividade física na
ocorrência de RGE apenas naqueles pacientes que atingiram uma VO2 maior
ou igual a 70% da predeterminada. Estes apresentaram ao menos um
episódio de RGE no TE, comparado com os que não atingiram no mesmo
grupo (p=0,032). Essa correlação não foi observada quando analisamos o
grupo II (p>0,05).
4.4 Comparação da porcentagem do tempo de refluxo ácido no teste ergométrico e nas atividades habituais
Avaliamos se, no período em que o paciente realizou o TE, houve um
aumento proporcional da porcentagem do TRA em comparação ao mesmo
nas atividades habituais realizadas no dia, conforme demonstrado na tabela
4, a seguir.
21
Tabela 4 - Tempo de refluxo ácido no teste ergométrico e atividades habituais
% TRA no TE superior em relação TRA nas AH. Não Sim
p 1
Grupo I Grupo II
22 7 10 0
0,158
¹ Teste exato de Fisher
Conforme a tabela 4, verificamos que, no grupo I, a maioria dos
pacientes apresentaram uma % do TRA maior nas AH; no grupo II observou-
se o mesmo comportamento, não sendo verificada diferença estatisticamente
significativa ( p > 0,05 ).
4.5 Avaliação das queixas clínicas sugestivas de refluxo gastroesofágico durante o teste de esforço e nas atividades habituais
Avaliamos se, durante o período do TE, o paciente referia sintomas de
RGE (*) e comparamos com o número de queixas relatadas nas AH.
Tabela 5 - Número de sintomas referidos no teste ergométrico e nas atividades habituais
Número de sintomas nas atividades habituais (NSAH) X Número de sintomas no TE ( NSTE )
Grupos
NSAH<NSTE NSAH=NSTE NSAH>NSTE Total p1 Grupo I Grupo II
3 10 16 0 4 6
29 10
0,026
¹ Teste não paramétrico de Wilcoxon
* Ver os sintomas referidos nos anexos B e C( páginas 35 e 36 ).
22
A tabela 5 demonstra que os pacientes de ambos os grupos
apresentaram uma frequência de queixas clínicas sugestivas de RGE maior
nas AH quando comparado ao período de realização do TE, sendo esta
diferença estatisticamente significativa. (p=0,026 .).
4.6 Avaliação da influência do tônus do esfíncter inferior do esôfago
A influência do tônus do EIE nos episódios de RGE no TE foi avaliada
nos dois grupos , como está demonstrado na tabela 6.
Tabela 6 - Avaliação da influência do tônus do esfíncter inferior do esôfago e a presença de episódios de refluxo gastroesofágico durante o teste ergométrico
Tônus do E.I.E
Refluxo Hipotonia Normal p 1 Grupo I Ausente Presente
6 14 6 13
0,106
Grupo II Ausente Presente
1 8 1 0
0, 200
¹ Teste exato de Fisher
Não houve correlação significativa entre a presença de hipotonia do
EIE e a presença de episódios de RGE durante o TE nos dois grupos
avaliados (p>0,05).
23
4.7. Avaliação da influência do índice de massa corporal na presença de
episódios de refluxo gastroesofágico no teste de esforço
A influência do IMC em determinar episódios de RGE nos dois grupos
em conjunto durante TE foi avaliada e está demonstrada na tabela 7.
Tabela 7- Presença de refluxo ao teste ergométrico, comparando-se indivíduos de peso normal e aqueles com sobrepeso e/ou obesidade
Refluxo Total p 1 Sem refluxo Refluxo ao esforço
Peso corporal
8 (88,9%) 1 ( 11,1% ) 9(100%) Hígidos 0,3994
Sobrepeso/ Obeso 20 (66,7%) 10 (33,3%)
30(100%)
Total 28 (71,8%) 11 (28,2%)
39(100%)
¹Teste da razão de verossimilhança
Os pacientes com excesso de peso ( sobrepeso e obesidade ) não
apresentaram mais episódios de refluxo ao TE quando comparados com os
pacientes com o peso dentro da escala de normalidade ( p >0,05 ). Todos os
pacientes com obesidade estavam na classificação de obesidade leve (grau
I) da OMS. (9)
24
5. DISCUSSÃO
5.1. Aspectos gerais em relação ao tema
A DRGE é considerada uma das afecções digestivas de maior
prevalência nos países ocidentais, atingindo em torno de 20% da população
adulta na Europa (5). Em nosso meio, um grande estudo populacional
demonstrou uma prevalência em torno de 12% (6). Dentre a sua variada
sintomatologia, os sintomas considerados típicos são a pirose e a
regurgitação. Outros sintomas como a dor torácica podem ocorrer não sendo
raro pacientes confundirem essa sintomatologia com dores de origem
coronariana, o que os leva a procurar consultórios de cardiologistas. Os
principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da DRGE
estão relacionados ao comportamento do EIE, sendo a hipotonia do EIE e,
na maior parte dos casos (65% a 80 %), a ocorrência de RTEEI os
principais.(29,30) .
Nos últimos anos, alguns estudos demonstraram que a atividade física
pode provocar sintomas de RGE (11,12,13,14). Se por um lado parece estar
essa correlação bem documentada quando realizada em níveis extenuantes
(31), existem controvérsias em relação ao tema quando se trata de atividades
do cotidiano, como uma simples caminhada. Avidan et al., em um ensaio
randomizado, concluíram que uma caminhada leve acelera o esvaziamento
gástrico e diminui o tempo de exposição do esôfago ao ácido em
25
refluidores(32). Outro aspecto ainda controverso é a forma como o exercício
propiciaria a ocorrência dos episódios de refluxo. Três mecanismos
principais parecem estar implicados:
• A redução do fluxo sanguíneo intestinal, decorrente de vasoconstricção
do leito vascular esplâncnico pela ação de catecolaminas sobre
receptores alfa-adrenérgicos no local (33). Soffer et al. observaram uma
redução da velocidade, amplitude e duração das ondas peristálticas no
corpo esofágico, em exercício físico intenso (13,14). Tais alterações
também foram verificadas em estudo realizado por van Nieuwenhoven
et al (34). Estes autores postulam que essas dismotilidades esofagianas
seriam consequentes da isquemia local.
• Alterações em hormônios gastrointestinais. O exercício poderia
aumentar as concentrações plasmáticas de uma variedade de
peptídeos regulatórios que alterariam a secreção ácida e a motilidade
digestiva, como a gastrina, motilina, glucagon, polipeptídeo intestinal
vaso ativo (35, 36, 37). Esses achados não foram confirmados por outros
autores (13, 14) .
• Fatores mecânicos. O aumento da pressão abdominal em algumas
atividades físicas (como o halterofilismo) e o próprio impacto
proporcionado pelas longas atividades aeróbicas (como a maratona)
poderia exacerbar a DRGE. Clark et al.(12), inclusive, sugerem
atividades com menos agitação corporal, como o ciclismo..
Em nosso trabalho, optamos por avaliar pacientes já sabidamente
portadores de DGRE erosiva (confirmada pela endoscopia) e que não se
26
exercitavam regularmente, pela ausência de estudos prévios com esse
grupo. A simulação da prática física foi através do TE em esteira, pois era o
método disponível em nosso ambulatório, podendo ser empregado com
facilidade nessa população, cujo perfil era variado.
Buscamos analisar as seguintes variáveis:
• Se a eficácia do TE influenciaria na ocorrência de episódios de RGE.
• Se o nível atingido de VO2 max influenciaria na ocorrência de
episódios de refluxo do TE.
• Se, durante o período do TE, o indivíduo teria episódios de RGE ou
um percentual de TRA maior em comparação às AH (excluindo-se os
períodos na posição supina).
• Se, no período do TE, haveria mais queixas clínicas sugestivas de
RGE, em comparação às AH.
• Se a hipotonia do EIE teria influência na ocorrência de RGE durante
o TE.
• Se o sobrepeso ou obesidade leve teria influência na ocorrência de
RGE durante o TE, em comparação aos indivíduos de peso normal
(eutróficos).
27
5.2 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS
Por ser um estudo original, não encontramos, na revisão da literatura,
nenhum outro trabalho que correlacionasse RGE com o TE, desse modo,
não tivemos como comparar nossos resultados com os de outros autores em
relação à influência da eficácia do teste.
Em nosso estudo, a grande maioria dos pacientes, tanto do grupo I
(75,86 %) como do grupo II (90 %), realizaram um TE considerado eficaz,
não sendo encontrada correlação estatística entre essa variável e a
ocorrência de episódios de RGE (p >0,05). A VO2 max é considerada a
medida fisiológica mais importante da capacidade funcional
cardiorrespiratória (25). Além da sua medida direta, feita através de análises
de gases expirados (realizada apenas em centros de treinamento), pode
também ser aferida de forma indireta, por fórmulas matemáticas
padronizadas (25). Optamos por utilizar uma que leva em consideração a
idade do paciente, devido à grande variação da faixa etária de nossa
amostra.
Neste estudo, observou-se correlação significativa entre a presença
de episódios de RGE e TE no grupo I, quando a VO2 atingida foi de pelo
menos 70% da predeterminada ( p=0,032 ), fato que não foi observado no
grupo II ( p=0,01 ). Tal achado (do grupo I) é compatível com o relatado por
Soffer et al., os quais demonstraram que, quanto maior o nível de atividade
física, maior a percentagem do tempo em refluxo e o número de episódios
do mesmo (13,14). A importância da intensidade da atividade física foi também
28
demonstrada no estudo de Kraus et al., que verificaram um aumento total do
tempo em refluxo durante 1 hora de corrida em relação ao mesmo período
em repouso, sendo o esforço físico realizado com a FC sempre próxima da
máxima (85% da FC max.) em indivíduos condicionados.(38)
Neste estudo comparamos, proporcionalmente, o tempo em que o pH
foi menor do que 4 durante o TE com aquele observado durante suas AH
anteriormente à realização do procedimento. Excluímos da análise o período
em que o indivíduo esteve em posição supina, por entendermos que
nenhuma atividade estava sendo realizada e também como tentativa de
uniformizar a análise, retirando a influência da referida posição, pois 5 dos 9
(55,55 %) pacientes que tiveram RGE durante o TE eram refluidores supino
ou combinado. Apenas 7 dos 29 pacientes do grupo I (24,13 %) e nenhum
do grupo II tiveram a percentagem de TRA proporcionalmente aumentada
(p>0,05) por ocasião do esforço físico. Acreditamos que pode ter
influenciado favoravelmente um tempo em RGE proporcionalmente maior
nas AH o fato de o período de observação das variações do pH
intraesofágico ter sido bem mais longo nessa situação do que durante o do
TE realizado.
Avaliação da influência de atividades do cotidiano é tema de poucos
trabalhos da literatura. Józkow et al., em um estudo envolvendo um número
maior de pacientes (n=100) portadores de DRGE , compararam parâmetros
pH-métricos de RGE, sintomas da afecção, nível de atividade física diária
realizados durante uma semana com as mesmas variáveis e atividades
29
realizadas durante 24 horas de realização de pH-metria, e concluíram que
as AH não estão associadas com alterações nos referidos parâmetros (18) .
No nosso estudo, os pacientes dos dois grupos apresentaram
sintomas de RGE em número maior nas AH em comparação ao período em
que realizaram o TE, sendo que, para essa análise, excluímos o período em
que o paciente esteve em posição supina. No grupo I, dos 29 pacientes,
apenas 3 (10,34 %) referiram mais queixas clínicas durante o TE, enquanto
no grupo II tal fato não foi verificado. Houve significância estatística
(p=0,026 ) ao inverso da hipótese a ser comprovada (número de sintomas
mais frequentes durante o TE ). Novamente o período bem mais longo da
monitorização nas AH pode ter exercido influência também nessa variável.
Poucos trabalhos referem à sintomatologia apresentada durante a
atividade física e não fazem comparação da frequência de sintomas entre os
dois períodos, não permitindo, assim, uma comparação com o nosso estudo.
Em relação à queixa clínica relatada durante o esforço físico, estudo
realizado por Kraus et al. (38) observou como queixa mais frequente
episódios de eructação. Em nosso estudo, o sintoma de RGE mais
freqüente durante o TE foi pirose no grupo I (relatado por 6 pacientes ). No
grupo II, apenas um paciente teve queixa clínica (referiu regurgitação) no
TE.
O tônus do EIE é considerado um dos principais responsáveis pela
barreira antirrefluxo. Alterações do mesmo, como hipotonia ou a presença
de RTEEI, definidos como episódios de refluxo que ocorrem na ausência do
30
ato de deglutição ou necessidade de eructação, são os principais
responsáveis pela ocorrência do RGE (29, 30) .
No presente estudo, a hipotonia do EIE não exerceu influência na
ocorrência de RGE durante o TE nos dois grupos avaliados (p=0,106 e
p=0,200 nos grupos I e II, respectivamente). Tal achado é semelhante ao
referido por Pandolfino et al.(17 ), em estudo realizado por pH-metria sem
cateter (sistema BRAVO), que não encontrou influência do tônus do EIE no
RGE durante a atividade física, apesar de ter verificado influência da
morfologia da JEG. Ressaltamos que nesta avaliação, nos dois grupos
avaliados (grupo controle, grupo portador de DRGE), os pacientes tinham
uma pressão expiratória máxima (PEM) do EIE superior a 10mmhg, não
havendo, portanto, nenhum com hipotonia do EIE.
Outro estudo realizado em indivíduos condicionados e sem queixas
de RGE não demonstrou diferença estatística na pressão média de repouso
do EIE naqueles que tiveram ou não refluxo durante a atividade física (38).
Também nesse caso não havia portadores de hipotonia do EIE nos grupos
avaliados. No nosso estudo, 14 pacientes apresentaram hipotonia do EIE,
apresentando a maioria (76,92%) sobrepeso ou obesidade. Embora a
análise estatística não tenha demonstrado correlação, esse dado pode ter
exercido alguma influência nessa variável, devido à maior frequência de
defeitos do EIE e incidência maior de RTEEI nesse grupo (9 ,10 ).
Em nosso trabalho, o IMC não contribuiu para determinar episódios
de RGE durante o TE. Para essa variável, optamos por analisar o somatório
dos dois grupos, devido à grande desproporção entre indivíduos hígidos e
31
indivíduos com sobrepeso ou obesidade nos dois grupos. Quando
analisados em conjunto, 33,3% dos pacientes com sobrepeso ou obesidade
leve apresentaram pelo menos um episódio de RGE ao TE, enquanto nos
indivíduos hígidos isso ocorreu com 11,1% dos pacientes. Naqueles que não
tiveram RGE ao TE , 66,7% tinham sobrepeso ou obesidade leve, e 88,9%
eram hígidos. A análise estatística, não demonstrou significância (p>0,05 ).
Na revisão de literatura a que procedemos, não encontramos trabalhos que
avaliassem o IMC como precursor de RGE durante atividade física. A grande
maioria dos estudos foi realizada em indivíduos condicionados e/ou atletas,
sendo, pois, impossível a comparação com o perfil da população aqui
incluída.
Apesar de não ser objetivo do nosso estudo, foi importante a
constatação de uma proporção semelhante de indivíduos com sobrepeso e
obesidade no grupo I - 22 dos 29 incluídos (72,41%), em comparação ao
grupo II - 6 dos 10 incluídos (60 %). Não obstante o pequeno N final (39
incluídos), nosso achado se opõe a alguns trabalhos importantes da
literatura. Biccas et al., em um grande estudo retrospectivo (N=369),
demonstraram uma prevalência maior de DRGE erosiva em indivíduos com
obesidade e sobrepeso (9). El – Serag et al., em uma revisão sistemática
com metanálise, também demonstraram influência do IMC como fator causal
de DGRE do tipo erosiva com um aumento da incidência de 1,5 a 2% ( 39 ) .
Entretanto, é importante ressaltar que, quando verificamos apenas a
proporção de obesos, a prevalência é de 37,93% no grupo I, não ocorrendo
no grupo II.
32
5.3.Considerações finais
A nosso ver, a correlação entre atividade física e DRGE necessita de
mais investigações com grupos populacionais maiores. Nosso estudo sofreu
limitações, sobretudo, devido ao pouco tempo de esforço físico permitido
pelo TE em pessoas de uma faixa etária mais elevada e outras sedentárias.
Não obstante tal restrição, nosso trabalho confirma o que já foi apontado por
outros autores: o fato da relação entre atividade física e RGE ter intensidade
dependente. No futuro esperamos realizar novo estudo sobre o tema, com
uma população mais homogênea e com maior capacidade física.
33
6. CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo, na amostra avaliada, pôde-se
concluir que:
• Exercício físico de maior intensidade, caracterizado pelo TE com
VO(2) ≥ a 70 % da predeterminada, predispõe a episódios de RGE em
portadores de DRGE, enquanto que intensidades menores não
influenciam;
• O tônus do EIE não exerce influência na ocorrência de RGE em
portadores de DRGE durante o exercício físico;
• Sobrepeso ou obesidade leve não influenciam na ocorrência de RGE
durante o exercício físico.
34
7. ANEXOS
Anexo A. Motivo da exclusão de seis pacientes do grupo original.
N - “Esôfago em quebra nozes” na manometria (EQN) - Desistência do paciente - Volumosa hérnia hiatal (5 cm) - Interferência no exame de pH-metria
2 2 1 1
Total 6
35
Anexo B. Sintomas apresentados pelos pacientes do grupo I nas atividades habituais e no teste ergométrico. Paciente Sintomas ( A H ) Sintomas (T E)
1 Sem sintomas Sem sintomas 2 Sem sintomas Sem sintomas 3 1 episódio de pirose __ 4 Sem sintomas 1 episódio de
pirose 5 39 episódios de azia, 5 episódios de
regurgitação 1 episódio de regurgitação
6 6 episódios de globus, 7 episódios de tosse, 1 episódio de regurgitação, 1 episódio de
DTNC
Sem sintomas
7 1 episódio de pirose Sem sintomas 8 2 episódios de azia, 1 episódio de pigarro Sem sintomas 9 Sem sintomas Sem sintomas
10 4 episódios de pigarros, 4 episódios de regurgitação
1 episódio de regurgitação
11 Sem sintomas Sem sintomas 12 5 episódios de pirose Sem sintomas 13 1 episódio de tosse Sem sintomas 14 Sem sintomas 1 episódio de
DTNC 15 Sem sintomas Sem sintomas 16 6 episódios de pirose 1 episódio de
pirose 17 15 episódios de eructações Sem sintomas 18 Sem sintomas 1 episódio de
pirose 19 9 episódios de pirose 1 episódio de
pirose 20 Sem sintomas Sem sintomas 21 Sem sintomas Sem sintomas 22 Sem sintomas Sem sintomas 23 Sem sintomas Sem sintomas 24 1 episódio de tosse, 1 episódio de pigarro Sem sintomas 25 1 episódio de pirose Sem sintomas 26 7 episódios de piroses, 5 episódios de
globus, 1 episódio de tosse 1 episódio de
pirose 27 4 episódios de piroses 1 episódio de
pirose 28 2 episódios de pirose Sem sintomas 29 Sem sintomas Sem sintomas
36
Anexo C. Sintomas referidos pelos pacientes do grupo II nas atividades
habituais e no teste ergométrico .
Paciente Sintomas ( A H) Sintomas (T E ) 1 4 episódios de azia, 1 episódio de
pigarro 1 episódio de regurgitação
2 Sem sintomas Sem sintomas 3 1 episódio de pigarro Sem sintomas 4 Sem sintomas Sem sintomas 5 Sem sintomas Sem sintomas 6 Sem sintomas Sem sintomas 7 1 episódio de regurgitação Sem sintomas 8 1 episódio de pirose Sem sintomas 9 6 episódios de eructação Sem sintomas
10 Sem sintomas Sem sintomas
37
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moraes-Filho J, Ceconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA,Meneghelli JG, et al. Brazilian consensus on gastro esophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002; 97 (2): 241-8.
2. Vakil N, van ZanGen SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal
definition and classication of gastroesophageal reflus disease: A global evidence.Based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101: 1900-1920
3. Farup C, Kleinman L, Sloan S, et al. The impact of noturnal symptoms associated with gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Arch Intern Med 2001;161 (1): 45-52.
4. M.de Souza Cury, A. P. Ferrari, R, Ciconelli, M. B. Ferraz, J.Prado P.Moraes-Filho.Evalution of health-related quality of life in gastroesophageal reflux disease patients before and after treatment with pantoprazole. Diseases of the Esophagus (2006) 19(4), 289-293.
5. Sonnenberg A, El-Serag HB. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Yale J Biol Med. 1997; 72: 81-9
6. Moraes-Filho J P P, Chinzon D, Eisig J et al. Prevalence of hertburn and gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol. 2005; 42: 444-54.
7. Nasi A, Moraes–Filho JPP, Cecconelo I. Doença do Refluxo Gastroesofágico: Revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43:334-40.
8. Penagini R, Carmagnola S, Cantu P. Review article: gastro-oesophageal
reflux disease- pathophysiological issues of clinical relevance. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 (Suppl. 4): 65-71.
9. Ayazi S. Jefrey A, Chan LS, DeMeester SR, Ayazi A, Leers JN, Banki,
Lipham JC, DeMeester TR, Crokees PF. Obesity and gastroesophageal reflux : Quantify the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptons. J . Gastrointestinal. Surg. 2009; 13 : 1440-47.
10.Biccas BN, Lemme EMO, Abrahão jr LJ, Aguero GC, Alvariz A, Schechter
RB. Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastro rsofágico erosiva. Arq. Gastroenterol . 2009;1 (vol 46):15-19.
38
11.Collings KL, Pratt FP et al. Esophageal reflux in conditioned runners, cyclists, and weightlifters. Med. Sci. Sports Exerc 2003; 35 (5): 730-35.
12.Clark CS, Kraus BB, Sinclair J, Castell DO. Gastroesophageal reflux induced by exercise in healthy volunteers. JAMA 1989; 261 (24): 3599-3561.
13.Soffer EE, Merchant RK, Duethman G, Launspach J, Gisolft C, Adrian TE. Effect of graded exercise on esophageal motility and gastroesophageal reflux in trained athletes. Dig dis Sci. 1993; 38:220-224
14.Soffer EE, Wilson J et al. Effect of graded exercise on esophageal motility and gastroesophageal reflux in nontrained subjects. Dig Dis Sci 1994; 39 (1): 193-8.
15.Ravi N, Stuart RC, Byrne PJ, Reynolds JV. Effect of physical exercise on esophageal motility in patients with esophageal disease. Diseases of the Esophagus. 2005; 18:374-77.
16.Riddoch C J. exercise induced gastrointestinal symptoms-hormonal involvement. Thesis. The Queens University of Belfast, N.Ireland.1990
17.Pandolfino JE, Bianchi LK, Lee TJ, Hirano I, Kahrilas PJ. Esophagogastric junction morphology predicts susceptibility to exercise-inducer reflux. Am J Gastroenterology. 2004; 1430-3624.
18.Józkow P, Wásko-Czopinik D, Dunaska K et al. The relationship between gastroesophageal reflux disease and the level of physical activity. Swiss Med Wky. 2007; 137: 465-470.
19.Lira CAB, Vancini RL, Silva AC, Novailhetas VLA. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 2008; 14 (1): 64-66.
20.Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernado W and the Brasilian GERD consensus group. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease : and evidence-based consensus. Arq Gastroenterol. 2010; 47 (1):99-111
21.Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-180.
22.Richter JE, et al. Esophageal manometry in 95 healthy adult volunteers. Dig Dis Sci 1987;32:583
23 Brandalise A. Variantes técnicas de mensuração da pressão do esfíncter inferior do esôfago ao estudo manométrico e sua relação com o refluxo gastroesofágico avaliado por pH-metria prolongada (dissertação).São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2001.
39
24. Johnson LF and DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. Am J Gastroenterol 1974; 62:323.
25.Consenso Nacional de Ergometria. Arq Bras Cardiol 1995; 65 (2): 192- 211.
26.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq Bras Cardiol 2002; 78 (Supl II): 1-18.
27.Santos-Silva PR, Fonseca AS, Castro AW. Reproducibility of maximum aerobic power among soccer players using a modified Heck protocol.Clinics. 2007; 62 ( 4 ): 391-6.
28.Karvonen JJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on the heart rate. A longitudinal study. Ann. Med. Exp. Biol. Fenn. 1957 ; 35 : 307.
29. Boeckxstaens GE. The lower oesophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil. 2005;17(suppl.1 ): 13-21.
30. Dodds WJ, Dent J , Hogan WJ et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Eng J Med. 1982; 302 : 4547-52 .
31.Joskow P, Wasko-Czopnik D, Mesdras M, Paradowski L. Gastroesophageal Reflux Disease and Physical Activity. Sports Med. 2006; 36 ( 5 ): 385-91.
32. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, Sontag SJ. Walking and Chewing Reduce Postprandial Acid Reflux. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 : 151-155.
33.Histed H, Galbo B , Sonne T, Schwartz J, Fahrenkrug J. Gastroenteropancreatic hormonal changes during exercise. Am J Physiology. 1980; 239: 13-140.
34.Van Nieuwenhoven MA, Brouns F, Brumer RJM. The effect of physical exercise on parameters of gastrointestinal function. Neurogastroenterol. Mot. 1999; 11: 431-439.
35.Sullivan SN, Champion MC, Christofildes ND, Adrian TE. GI regulatory peptide responses in lon distance runners. Physician Sport Med. 1984; 12: 77-82.
36. O`Connor AM, Johnston CF, Buchanan KD, Boreham C, Trinick TR, Riddoch CJ. Circuating gastrointestinal hormone changes in marathon running. Int J. Sports med. 1995.16: 283-287.
37.Feldman M, Nixon JV. Gastric secretion and emptying in humans. Exercise Physiol. 1982; 53 (4): 851-54.
40
38. Kraus BB, Sinclair J, Castell DO. Gastroesophageal reflux in runners. Annals Int Med 1990; 112 (6): 429-433.
39. El-Serag HB. The association between obesity and GERD : A review of
the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008; 53 ( 9 ): 2307-2312.
APÊNDICES. Ficha clínica do paciente Dados Pessoais Nome .............................................................................................................. RgHC............................... Data:................................ Idade :................ Sexo ( ) M ( ) F Cor........................ Procedência remota:......................................... Estado............. Procedência atual........................................... Estado............. Endereço............................................................................................ Bairro..................................... Cidade.......................................... Estado......................................... CEP......................................... Telefones: ......................................................................... SINTOMAS E INTENSIDADE ( VISITA 1 ) Com que frequência apresentou os sintomas abaixo, nos últimos 30 dias: Não
apresentou 1 a 2 x na semana
3 a 5 x na semana
Diariamente
Pirose Regurgitação Plenitude Erutação Disfagia Globus Dor torácica Rouquidão Dispnéia Amargo na boca
Náuseas Vômitos
EXAME FÍSICO Peso..................... Altura.................. IMC....................... PA...................... Pulso................. Estado Geral ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Emagrecimento Outras alterações em exame físico : ...................................................... ................................................................................................................... Inclusão : 1, Idade entre 18 e 60 anos em ambos os sexos ( ) Sim ( ) Não 2.Esofagite erosiva a endoscopia digestiva ( ) Sim ( ) Não 3. Sintomas clínicos de DRGE ( )Sim ( ) Não 4. Concordância voluntária em participar do protocolo ( ) Sim ( )Não Exclusão : 1. Comorbidades: DPOC, cardiopatia, hepatopatia ( ) Sim ( ) Não 2. Dois ou mais fatores de risco para doença coronariana (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, história prévia de insuficiência coronariana ) ...................( ) Sim ( )Não 3.Disturbios primários em motilidade esofágica ( Esôfago em quebra nozes, espasmo esofageano difuso, acalasia ) .........................................................................................( ) Sim ( ) Não 4. Hérnia hiatal maior que 3 cm ....................................( ) Sim ( )Não 5. Impedimento legal.....................................................( ) Sim ( ) Não 6. Recusa voluntária...................................................... ( ) Sim ( )Não ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Data ..................... Normal ...............................................( ) Esofagite erosiva grau A ...................( ) Esofagite erosiva grau B ...................( ) Esofagite erosiva grau C....................( ) Esofagite erosiva grau D....................( ) Outros achados além de erosões esofágicas ( )Sim ( ) Não Quais ............................................................
VISITA 2 MANOMETRIA ESOFÁGICA Data ..................................... ESFÍNCTER INFERIOR ESOFÁGICO : Localização......................................... Pressão respiratória média ( PRM ) ................... Pressão expiratória máxima ( PEM)................... Relaxamento: Completo ( ) Incompleto ( ) Ausente ( ) CORPO ESOFÁGICO Pressão média .............................................. Distúrbios de condução ou peristalse ( ) Sim ( ) Não Quais ( Se houver ).......................................................................... ESFÍNCTER SUPERIOR ESOFÁGICO Localização............................................ Pressão média............................................ Relaxamento : ( ) Completo ( ) Incompleto pHmetria : Sonda instalada com sucesso ( ) Sim ( ) Não
VISITA 3 TESTE DE ESFORÇO Data .......................................... A critério do cardiologista ANÁLISE DA pHmetria Refluxo patológico confirmado ( ) Sim ( ) Não Refluxo gastroesofágico patológico ( ) Sim ( ) Não Refluxo patológico proximal ( ) Sim ( ) Não Número de episódios de refluxo................ Episódios de refluxos prolongados ( > que 5 min )........... Duração do episódio mais longo.................... % do tempo total com pH < que 4.................. % do tempo com pH < que 4 em posição ortostática.............. % do tempo com pH < que 4 em posição supina............ Índice de DeMeester.................... Número de episódios de refluxo proximal Predomínio do refluxo em posição: ( ) Ortostática ( ) Supina ( ) Combinado Aumento dos episódios de refluxo ao teste de esforço ( ) Sim ( ) Não
