DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO DISMOTILIDADES DO ESOFAGOESOFAGO

Cesar A. P. kubiakCesar A. P. kubiak

Função esofágicaFunção esofágica Esôfago normal : 3 zonas funcionaisEsôfago normal : 3 zonas funcionais esfíncter esofágico superior,esfíncter esofágico superior, corpo,corpo, esfíncter esofágico inferior, que protege as vias esfíncter esofágico inferior, que protege as vias

aéreas de aspiração e o esôfago de refluxos aéreas de aspiração e o esôfago de refluxos gástricosgástricos

DefiniçõesDefinições Refluxo gastroesofágico (RGE):Refluxo gastroesofágico (RGE): refere-se a refere-se a

qualquer episódio de refluxo de conteúdo qualquer episódio de refluxo de conteúdo gastroduodenal.gastroduodenal.

Esofagite por refluxoEsofagite por refluxo: lesão tecidual no esôfago : lesão tecidual no esôfago devido ao refluxo.devido ao refluxo.

DRGEDRGE: refere-se ao refluxo considerado : refere-se ao refluxo considerado patológico, tanto em termos de freqüência e/ou patológico, tanto em termos de freqüência e/ou duração.duração.

FisiopatologiaFisiopatologia A anormalidade fundamental da DRGE é a A anormalidade fundamental da DRGE é a

exposição do epitélio esofágico ou supra exposição do epitélio esofágico ou supra esofágico à secreção gastroduodenal, que esofágico à secreção gastroduodenal, que depende da competência da JEG depende da competência da JEG

A incompetencia da JEG depende de 3 fatores:A incompetencia da JEG depende de 3 fatores: 1- Relaxamento transitório do EEI1- Relaxamento transitório do EEI 2- Hipotenção do EEI2- Hipotenção do EEI 3- Alteração anatômica da JEG – hérnia do hiato3- Alteração anatômica da JEG – hérnia do hiato

DRGEDRGE Etiologia – multifatorialEtiologia – multifatorial:: Obesidade – álcool – tabaco - sedentarismo-Obesidade – álcool – tabaco - sedentarismo-

envelhecimentoenvelhecimento Diminuição da pressão no EEIDiminuição da pressão no EEI Hérnia de hiato deslizante - Hérnia de hiato deslizante - Medicamentos : antiespasmódicos- bloqueadores de Medicamentos : antiespasmódicos- bloqueadores de

canais de cálcio - AINHcanais de cálcio - AINH Alimentos secretores: temperos, doces concentrados, Alimentos secretores: temperos, doces concentrados,

gaseificados, gordurosos, café e chimarrãogaseificados, gordurosos, café e chimarrão

Pacientes que Pacientes que procuram procuram tratamento o tratamento o médicomédico

DRGE subclínica.DRGE subclínica.Dificilmente Dificilmente

procuram procuram médicosmédicos

Complicações da DRGEComplicações da DRGE

Esofagite ou sintomas Esofagite ou sintomas gravesgraves

DRGEDRGEVálvula Válvula (Barreira anti-refluxo)(Barreira anti-refluxo)

ReservatórioReservatório

PressãoPressão DilataçãoDilatação EsvaziamentoEsvaziamento SecreçãoSecreção

PressãoPressão ExtensãoExtensão PosiçãoPosição FunçãoFunção

DeglutiçãoDeglutição MotilidadeMotilidade GravidadeGravidade SalivaSaliva Resistência tissularResistência tissular

Externa Externa (Crura diafragmática)(Crura diafragmática)

Interna Interna (EIE)(EIE)

BombaBomba

RefluxatoRefluxato

DRGEDRGE SintomáticaSintomática

35%35% 5%5%

DRNEDRNEDoença do Doença do

RefluxoRefluxoNão Erosiva Não Erosiva (Endoscopia (Endoscopia

negativa)negativa)

EsofagiteEsofagiteerosivaerosiva

Doença do Doença do refluxo erosiva refluxo erosiva

complicadacomplicada

60%60%

DRGEDRGE

DRGEDRGE Sintomas:Sintomas: Esofagites - pirose, azia, sialorréiaEsofagites - pirose, azia, sialorréia Constrições pépticas do esôfago - disfagiaConstrições pépticas do esôfago - disfagia Regurgitação ou ruminaçõesRegurgitação ou ruminações ““Globus histéricus” –Disfagia oro-faringeaGlobus histéricus” –Disfagia oro-faringea Tosse crônica – broncoaspiração - asmaTosse crônica – broncoaspiração - asma Sangramento digestivoSangramento digestivo Dor torácica não cardiogênicaDor torácica não cardiogênica

DRGEDRGE Sintomas:Sintomas: Erosão do esmalte dentárioErosão do esmalte dentário HalitoseHalitose Doença periodontalDoença periodontal Rouquidão e disfoniaRouquidão e disfonia Espasmo do esôfago - dismotilidadesEspasmo do esôfago - dismotilidades

Manifestações extra-Manifestações extra-esofágicas da DRGEesofágicas da DRGE Asma no adultoAsma no adulto Aspiração com pneumonite quimica-Aspiração com pneumonite quimica-

sufocamentosufocamento Tosse crônica – espástica noturnaTosse crônica – espástica noturna Laringite crônica- granuloma de cordas vocaisLaringite crônica- granuloma de cordas vocais Erosões dentáriasErosões dentárias Pigarro crônicoPigarro crônico Estenose sub glóticaEstenose sub glótica

ComplicaçõesComplicações Hemorragias digestivas – agudas ou crônicasHemorragias digestivas – agudas ou crônicas Estenose do esôfago: 8-12%Estenose do esôfago: 8-12% PerfuraçõesPerfurações MalignizaçãoMalignização Intratabilidade clinica – refratariedade - Intratabilidade clinica – refratariedade -

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Asma e sibilânciaAsma e sibilância Esofago de Barret:10-15%Esofago de Barret:10-15%

DRGEDRGE

Dismotilidade e a importância Dismotilidade e a importância clinica no diagnóstico diferencial clinica no diagnóstico diferencial da dor torácicada dor torácica Doenças gastro - esofágica ....................................42%Doenças gastro - esofágica ....................................42% (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica ,doença biliar)(DRGE,dismotilidade,úlcera péptica ,doença biliar) Cardiopatia isquêmica ........................................ 31%Cardiopatia isquêmica ........................................ 31% Síndromes da parede torácica ........................... 28%Síndromes da parede torácica ........................... 28% Pericardite ............................................................. 4%Pericardite ............................................................. 4% Pleuris/ Pneumonia .............................................. 2%Pleuris/ Pneumonia .............................................. 2% Embolia pulmonar ................................................. 2% Embolia pulmonar ................................................. 2% Outras .................................................................... 4%Outras .................................................................... 4%

Fruegaard ,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996 Fruegaard ,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996

Distúrbios da Motilidade do EsôfagoDistúrbios da Motilidade do Esôfago 50% dos casos de dor torácica não coronariana50% dos casos de dor torácica não coronariana

Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2%Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2% Espasmo difuso do esôfago Espasmo difuso do esôfago

(peristalse normal intermitente) 10%(peristalse normal intermitente) 10% Esôfago em quebra-nozes (peristalse Esôfago em quebra-nozes (peristalse

normal com aumento na amplitude distal) 50% normal com aumento na amplitude distal) 50% Esfíncter inferior hipertenso Esfíncter inferior hipertenso 2% 2%

Distúrbios inespecíficos da motilidade 36%Distúrbios inespecíficos da motilidade 36%

( Síndrome do intestino irritável)( Síndrome do intestino irritável)

Diagnósticos diferenciaisDiagnósticos diferenciais Carcinoma de esôfagoCarcinoma de esôfago LeiomiomaLeiomioma Divertículos ( de Zenker)Divertículos ( de Zenker) EsclerodermiaEsclerodermia Anel de ShatzkiAnel de Shatzki Estenose inflamatória – DRGEEstenose inflamatória – DRGE Hérnia de hiatoHérnia de hiato CandidíaseCandidíase Laceração de mucosa ( S. Mallory-Weiss)Laceração de mucosa ( S. Mallory-Weiss) Corpos estranhosCorpos estranhos Esofago de Barret- metaplasia- epitelio colunar com Esofago de Barret- metaplasia- epitelio colunar com

celulas caliciformescelulas caliciformes

DRGE e DismotilidadesDRGE e Dismotilidades DiagnósticoDiagnóstico: anamnése e exame físico: anamnése e exame físico VideoesofagogastroduodenoscopiaVideoesofagogastroduodenoscopia Videolaringoscopia Videolaringoscopia pH metria de 24 horaspH metria de 24 horas Manometria esofágica de 24 horasManometria esofágica de 24 horas Rx de esôfago contrastado com bárioRx de esôfago contrastado com bário Teste de infusão ácida de BernsteinTeste de infusão ácida de Bernstein * * Só 25% dos pacientes tem endoscopia ou RX Só 25% dos pacientes tem endoscopia ou RX

revelador de DRGErevelador de DRGE

O escore de classificação endoscópica da esofagite de O escore de classificação endoscópica da esofagite de refluxo mais utilizado é o de refluxo mais utilizado é o de Savary-Miller modificado:Savary-Miller modificado:

Grau I: Erosões lineares ou ovaladas ocupando uma única prega longitudinal;

Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, sem ocupar toda circunferência

Grau III: Erosões exsudativas confluentes ocupando toda a

circunferência do esôfago;

Grau IV: Complicações. Úlcera esofágica profunda, com exsudato e

erosões circundantes no esôfago distal. Estenose péptica do esôfago

distal;

Grau V: Barret. Áreas de metaplasia de Barret.

Classificação de Los-Angeles:Classificação de Los-Angeles:

Grau A: erosões < 5 mm de extensão;Grau A: erosões < 5 mm de extensão;

Grau B: erosões > 5 mm de extensão, mas sem Grau B: erosões > 5 mm de extensão, mas sem acometer o topo das pregas mucosas;acometer o topo das pregas mucosas;

Grau C: erosões acometendo o topo das pregas Grau C: erosões acometendo o topo das pregas mucosas, mas não circunferenciais;mucosas, mas não circunferenciais;

Grau D: acometendo pelo menos ¾ da circunferência Grau D: acometendo pelo menos ¾ da circunferência esofágica.esofágica.

ImagensImagens

BARRETT ESTENOSE ÚLCERA

ESOFAGITE EROSIVA DISTAL

pHmetria de 24hpHmetria de 24h Passado um delgado catéter no esôfago com sensores capazes de Passado um delgado catéter no esôfago com sensores capazes de

registrar o pH intraluminal;registrar o pH intraluminal; Deve ser colocado a 5cm do limite superior do EEI;Deve ser colocado a 5cm do limite superior do EEI; O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE

quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0.quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0. EsofagomanometriaEsofagomanometria

Catéter esofágico que consegue medir a pressão de diversos pontos Catéter esofágico que consegue medir a pressão de diversos pontos específicos, avaliando o estado motor tanto do EEI, quanto do corpo do específicos, avaliando o estado motor tanto do EEI, quanto do corpo do esôfago;esôfago;

DRGE – hipotonia esfincteriana;DRGE – hipotonia esfincteriana; *Não é o método de escolha para o diagnóstico de DRGE*;*Não é o método de escolha para o diagnóstico de DRGE*; Indicações:Indicações:

DRGE com indicação cirúrgica;DRGE com indicação cirúrgica; Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados;Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados; Localizar o EEI, antes da pHmetria.Localizar o EEI, antes da pHmetria.

Teste de Bernstein:Teste de Bernstein: Inicia-se por um catéter esofágico o gotejamento de Inicia-se por um catéter esofágico o gotejamento de

SF 0,9% na porção superior do esôfago;SF 0,9% na porção superior do esôfago; Em determinado momento, esta infusão é substituída Em determinado momento, esta infusão é substituída

por HCl 0,1N sem o conhecimento do paciente;por HCl 0,1N sem o conhecimento do paciente; A reprodução dos sintomas nos 30min seguintes e o A reprodução dos sintomas nos 30min seguintes e o

seu desaparecimento com a suspensão do HCl selam seu desaparecimento com a suspensão do HCl selam a existência de uma relação entre a presença de a existência de uma relação entre a presença de material ácido no estômago e os sintomas.material ácido no estômago e os sintomas.

DRGE - TratamentoDRGE - TratamentoEvitar RefluxoEvitar Refluxo

Elevar cabeceira Elevar cabeceira (15-20 cm) do leito(15-20 cm) do leito

Evitar alim. queEvitar alim. quefavoreçam o favoreçam o

refluxorefluxoEvitar medicamentosEvitar medicamentos

que agridam a mucosaque agridam a mucosa

Não deitar apósNão deitar apósrefeiçõesrefeições

Evitar medicamentosEvitar medicamentosque que pressão do EIE pressão do EIE EmagrecerEmagrecer

Evitar refeiçõesEvitar refeiçõesvolumosasvolumosas

Evitar Evitar de pressão de pressãointra-abdominalintra-abdominal

Restringir fumoRestringir fumoe álcoole álcool

MedidaMedidaComportamentalComportamental

Cedido Dr.Kleiner

Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da

Bomba de Próton (“step down”)

Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Prótons ou

Inibidores H2 (“step up”) Resposta após 3 semanas ?Resposta após 3 semanas ?

Resposta após 3 semanas ?Resposta após 3 semanas ?

Terminar o tratamento (3 meses) e depois

suspender a medicaçãoBoa

resposta

Preferência do Paciente

Endoscopia (se ainda não realizada)

pHmetria 24h (em vigência da medicação)Manometria

Não resposta

DRGE refratária

Recidiva em menos de 3-6

meses?

Terapia de Manutenção

(IPB em baixa dose ou bloqueador H2)

Novas recidivas

Considerar Cirurgia anti-refluxo

TratamentoTratamento Dieta branda-Dieta branda- sem estimulantes,sem sem estimulantes,sem

gaseificados, pouco volume principalmente à gaseificados, pouco volume principalmente à noite( doces concentrados, frituras, molhos, noite( doces concentrados, frituras, molhos, temperos, conservas, chá ou café )temperos, conservas, chá ou café )

Cuidados posturaisCuidados posturais –cabeceira elevada –cabeceira elevada Diminuir peso corporalDiminuir peso corporal Evitar o álcool e o tabacoEvitar o álcool e o tabaco Combater o sedentarismoCombater o sedentarismo Evitar medicamentos nocivosEvitar medicamentos nocivos

TratamentoTratamento Pró-cinéticosPró-cinéticos : Cisaprida-”enteropride” : Cisaprida-”enteropride” Bromoprida –”digesan”,”plamet”Bromoprida –”digesan”,”plamet” Metoclopramida- “plasil”, “eucil”Metoclopramida- “plasil”, “eucil” Domperidona –”motilium”,”peridal”Domperidona –”motilium”,”peridal” antes das refeições - * noturnaantes das refeições - * noturna Antiespasmódicos: Antiespasmódicos: Hioiscina”-buscopan”Hioiscina”-buscopan” Diciclomina –”bentyl”Diciclomina –”bentyl” Brometo de pinaverio – “dicitel”Brometo de pinaverio – “dicitel” Mebeverina – “ duspatalim”Mebeverina – “ duspatalim”

TratamentoTratamento Lembrar que os procinéticos :metoclopramida e Lembrar que os procinéticos :metoclopramida e

bromoprida são antagonistas dopaminérgicos e bromoprida são antagonistas dopaminérgicos e da hidroxitriptamina- 25% do usuários da hidroxitriptamina- 25% do usuários apresentam os seguintes efeitos colaterais:apresentam os seguintes efeitos colaterais:

TremorTremor ParkinsonismoParkinsonismo DepressãoDepressão Discinesia tardiaDiscinesia tardia

TratamentoTratamento Antiácidos convencionaisAntiácidos convencionais: sais de cálcio( constipação- : sais de cálcio( constipação-

acidez de rebote), magnésio( diarréia) ou acidez de rebote), magnésio( diarréia) ou alumínio( constipação, hipofostemia); pouco eficientes: alumínio( constipação, hipofostemia); pouco eficientes: 4 a 6 tomadas4 a 6 tomadas

“ “mylanta-plus, riopan gel, andursil, maalox-plus, mylanta-plus, riopan gel, andursil, maalox-plus, magnésia bisurada, etc...”magnésia bisurada, etc...”

Inibidores H2Inibidores H2:bloqueiam a secreção acida basal no :bloqueiam a secreção acida basal no jejum e noturnajejum e noturna

Ranitidina : “antak, zylium’ -150mg- 2 vezes ao diaRanitidina : “antak, zylium’ -150mg- 2 vezes ao dia Famotidina: ‘famoset, famox’- 20mg- 2 vezes ao diaFamotidina: ‘famoset, famox’- 20mg- 2 vezes ao dia Nizatidina :’Axid’- 150mg – 2 vezes ao diaNizatidina :’Axid’- 150mg – 2 vezes ao dia

TratamentoTratamento Inibidores de bomba de prótonInibidores de bomba de próton – referência: – referência: Omeprazol :” Losec, peprazol”- 40mg- 2 vezes ao dia.30 Omeprazol :” Losec, peprazol”- 40mg- 2 vezes ao dia.30

dias,depois 40mg/diadias,depois 40mg/dia Lanzoprazol: “lanzol” -30mg- 2 vezes ao dia.30 dias, Lanzoprazol: “lanzol” -30mg- 2 vezes ao dia.30 dias,

depois 1 vez ao diadepois 1 vez ao dia Pantoprazol : “pantozol –pantocal”-40mg -2 vezes ao Pantoprazol : “pantozol –pantocal”-40mg -2 vezes ao

dia, 30 dias, depois 1 vez ao diadia, 30 dias, depois 1 vez ao dia Rabeprazol – ‘pariet” – 20mg- 2 vezes ao dia. 30 dias, Rabeprazol – ‘pariet” – 20mg- 2 vezes ao dia. 30 dias,

depois 1 vez ao diadepois 1 vez ao dia Esomeprazol –”nexium” 40mg – 2 vezes ao dia.30 diasEsomeprazol –”nexium” 40mg – 2 vezes ao dia.30 dias Medicação por toda a vida e usar antes das Medicação por toda a vida e usar antes das

refeições, podendo levar a um aumento da secreção de refeições, podendo levar a um aumento da secreção de gastrina pela cél G do antrogastrina pela cél G do antro

TratamentoTratamento Casos refratários de difícil manejo:Casos refratários de difícil manejo: Fundoplicatura laparoscópica- Toupet ou Fundoplicatura laparoscópica- Toupet ou

NissenNissen Esofago de Barrett : metaplasia escamosa do Esofago de Barrett : metaplasia escamosa do

epitélio escamoso em epitélio colunar > epitélio escamoso em epitélio colunar > adenocarcinoma:adenocarcinoma:

Fundoplicatura laparoscópica, Fundoplicatura laparoscópica, esofagectomia, laser fotodinâmico, termo esofagectomia, laser fotodinâmico, termo ablaçãoablação

Fontes e créditosFontes e créditos Kleiner – Marcos : VI Congresso Paranaense de Clinica Médica – 2004 – Conferencia:DRGEKleiner – Marcos : VI Congresso Paranaense de Clinica Médica – 2004 – Conferencia:DRGE MKSAP – 2003 – American College of PhysiciansMKSAP – 2003 – American College of Physicians Harrison – Medicina Interna – 16º ediçãoHarrison – Medicina Interna – 16º edição 01. COELHO, J. C. U. 01. COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clínica e CirúrgicaAparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgica. Volume I. 3ª Edição. Editora Atheneu. . Volume I. 3ª Edição. Editora Atheneu.

São Paulo – SP. 2005.São Paulo – SP. 2005. 02. KUMAR, V; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. 02. KUMAR, V; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. Robbins & Cotran: Patologia – Bases Patológicas das Robbins & Cotran: Patologia – Bases Patológicas das

DoençasDoenças. 7ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005.. 7ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 03. LOPES, A. C. 03. LOPES, A. C. Tratado de Clínica MédicaTratado de Clínica Médica. Volume I. Editora Roca. São Paulo – SP. 2006.. Volume I. Editora Roca. São Paulo – SP. 2006. 04. TOWNSEND, C. M; [et al]. 04. TOWNSEND, C. M; [et al]. Sabiston: Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da Prática Cirúrgica Sabiston: Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da Prática Cirúrgica

ModernaModerna. Volumes I e II. 17ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005.. Volumes I e II. 17ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 05. DEPARTMENT OF MEDICINE WASHINGTON UNIVERSITY. 05. DEPARTMENT OF MEDICINE WASHINGTON UNIVERSITY. The Washington Manual: Manual de The Washington Manual: Manual de

Terapêutica ClínicaTerapêutica Clínica. 31ª edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro – RJ. 2005.. 31ª edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro – RJ. 2005. 06. SABISTON, D. C. [et al]. 06. SABISTON, D. C. [et al]. Sabiston: Atlas de Cirurgia GeralSabiston: Atlas de Cirurgia Geral. 1ª Edição. Editora Guanabara-. 1ª Edição. Editora Guanabara-

Koogan. Rio de Janeiro. 1995.Koogan. Rio de Janeiro. 1995. 07. BOUCHIER, I. A. D. [et al]. 07. BOUCHIER, I. A. D. [et al]. French’s: Diagnóstico Diferencial em Clínica MédicaFrench’s: Diagnóstico Diferencial em Clínica Médica. 13ª Edição. . 13ª Edição.

Editora Medsi. Rio de Janeiro – RJ. 1996.Editora Medsi. Rio de Janeiro – RJ. 1996. 08. DYNAMIC MEDICAL. Online Database. Disponível em www.dynamicmedical.com08. DYNAMIC MEDICAL. Online Database. Disponível em www.dynamicmedical.com