KOL i Almen PraksisDet tværsektorielle samarbejde set med en praktiserende læges øjne

Lidt om mig…

Rune Ahrensberg

• Praktiserende læge i Sorø

• Kvalitets- og efteruddannelseskonsulent i Region

Sjælland

Lægehuset på Rådhusvej

Tovholderrollen

Den praktiserende læges roller

• Frontlinjelæge

Frontlinjelæge

Frontlinjelæge

• Uvisiteret

• Uselekteret

• Håndterer ethvert problem, patienten

opfatter som et sundhedsproblem

Den praktiserende læges roller

• Frontlinjelæge

• Generalist

Generalist

• ikke subspecialiseret

• Alle sygdomme fra banale til komplekse

• Sygdomme kan skyldes mange faktorer

• Medicinske

• Sociale

• Kulturelle

• psykologiske

Den praktiserende læges roller

• Frontlinjelæge

• Generalist

• Gatekeeper

Gatekeeper

• Henvise ved behov

• Lavest effektive omsorgsniveau

• Optimal udnyttelse af ressourcer

Den praktiserende læges roller

• Frontlinjelæge

• Generalist

• Gatekeeper

• Tovholder

Tovholder

• Komplekst sundhedsvæsen

• Koordinator

• Sikre overblik og kontinuitet

• Vejleder

KOL i vores praksis

Opgaver i almen praksis

• Tidlig opsporing

• Diagnose

• Stratificering

• Kontroller

• Vaccinationer

• Behandling af exacerbationer – indlæggelse ved behov

• Henvise til rehabilitering

• Henvise til ambulatorium ved behov.

• Tovholder

Forløbsprogram KOL

Praktiserende læges opgave

• Tovholder

• Tidlig opsporing og diagnosticering

• Forebyggelse og intervention

Forebyggelse

Almen praksis tager sig primært af den patientrettede

forebyggelse over for patienter med kroniske sygdomme

eller patienter med risikofaktorer. Da almen praksis er i

kontakt med størsteparten af borgerne hvert år, er der i almen praksis

et naturligt potentiale for at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i kontakterne.

Hver konsultation indebærer således et forebyggelsespotentiale, hvor der vil indgå råd og vejledning,

som må karakteriseres som primær profylakse i mange konsultationer.

Tidlig opsporing

F.eks patient, der har hostet længe. Over 35 år. Ryger.

Typisk akuttid

Dvs. kort tid

Mange patienter

Travlt

Diagnostik af astma og KOL

Diagnose eller ej?

• Undgå underdiagnosticering eller overse alvorlig sygdom

• Undgå overdiagnosticering

• Undgå overbehandling

• Undgå sygeliggørelse

DSAM

”Vi skal identificere de syge blandt de raske

-Og lade de raske forblive raske.”

Vores KOL forløb1. Kons. – sygepl. 10 min. hos sygepl. +

pause i 20 min. +

20 min hos sygepl.

Spirometri 1 med reversibilitet

Højde, vægt og saturation i lab. skema.

Skema 1 udfyldes af pt. i venteværelset

Spirometri 2 efter ca. 20 min.

FEV/FCV <70% konf. med læge

Give lægetid om 2 uger med ekg samme dag.

Blodprøver bestilles som KOL-pakke, hvis der ikke er friske

blodprøver

Evt. rtg. af thorax, hvis sidste rtg. er mere en 2 år gammel. Snak

med læge.

Evt. medicinopstart ved meget dyspnø.

1. Kons. – læge 2 uger efter 1. kons..

15-30 min. (aftales med lægen)

Ekg laves af sygepl. 20-30 min. før

I ventetiden inden lægetiden, udleveres skema 2 til pt., som udfylder

dette i venteværelset.

1. Kons. sygepl. 6 mdr. efter 2. kons.

20 min. Se instruks

1. Kons. – sygepl. 5 mdr. efter 3. kons.

15 min.

Spirometri uden pause med vanlig inhalationsmedicin.

Planlægge årskontrol hos lægen.

1. Kons.

Årskontrol – læge

1 mdr. efter 4. kons.

15-30 min. (aftales)

Se instruks

Tovholder internt

• Overordnet ansvar: lægen

• Personale: fra gang til gang ser, hvad er næste trin?

• Sekretærer: ved fornyelse af medicin. Er der lavet årskontrol/spirometri

• Indkaldelser?

Udfordringer

Egon

Egon

79 år

Tidligere ryger.

FEV1 på 70% af forventet.

Komorbiditet: Parkinsons, artrose.

Hustru stort set immobiliseret grundet svær artrose i knæ.

Kasketudfordringen

Udfordringer

• De nære

De nære

Få systematik

• I opsporing

• Kontroller

• Stratificering. Hvem er de mest syge og skal have mest opmærksomhed

DAK-E

Udfordringer

• De nære

• De strukturelle/politiske

De strukturelle

TID!!

Praktiserende læger i Danmark

2007: 3641

2016: 3421

Samarbejdet

• Kommunikation

• Hvad ønsker vi af hinanden?

• Forløbsprogram for KOL.

Mine ønsker

• Henvisning til egen læge

• Det vigtigste står først. Klarhed over ønsker til mig.

• Mulighed for korrespondance til speciallæge med kliniske spørgsmål

• Rygestoptilbud

Hvilke ønsker har I til mig?