EXPLORAREA RADIOLOGICA EXPLORAREA RADIOLOGICA A TUBULUI DIGESTIVA TUBULUI DIGESTIV

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALASUUB

Permite evidentierea:Permite evidentierea:

modificarilor functionale;modificarilor functionale; modificarilor morfologice;modificarilor morfologice; sediul si natura leziunii;sediul si natura leziunii; evolutia in timp a leziunii.evolutia in timp a leziunii.

Indicatii:Indicatii: Orice suferinta clinica sugestiva Orice suferinta clinica sugestiva

pentru o afectare a tubului digestivpentru o afectare a tubului digestiv

Contraindicatii:

abdomen acut ocluzie intestinala perforatii ale tubului digestiv hemoragii digestive superioare atentie in cazul femeilor insarcinate si a

copiilor

Tehnici de examinareTehnici de examinare Radioscopia si radiografia abdominala simpla/ “pe gol”Radioscopia si radiografia abdominala simpla/ “pe gol” Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroralRadioscopia cu suspensie baritata administrata peroral RadiografiaRadiografia Irigoscopia si irigografiaIrigoscopia si irigografia Examenele cu dublu contrastExamenele cu dublu contrast Investigatia cu substante farmacodinamiceInvestigatia cu substante farmacodinamice

Ocluzia intestinala= sindrom morfo-functional caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal

Cauze mecanice – tumori intrinseci, compresii /invazii extrinseci, torsiuni, aderente

Cauze dinamice (functionale) – pareze intestinale – reflexe sau inflamatorii

Rx = imagini hidroaerice

- La nivelul colonului : dispuse pe flancuri, numar mic, diametrul mare dispus vertical

- La nivelul ileonului : dispuse abdominal central, diametrul mare orizontal

- La nivel jejunal : dispuse in hemiabdomenul stg. Superior, cu aceleasi caractere de la ileon

- In ocluziile cu localizare joasa : imagini intricate

Corp strain

Corp strain

Modificari de tranzitModificari de tranzitTimpi de evacuare:Timpi de evacuare: Esofag – 5-7 secundeEsofag – 5-7 secunde Stomac – 2,5 - 3 oreStomac – 2,5 - 3 ore Duoden 60-90 secundeDuoden 60-90 secunde Ajunge la jonctiunea ileo-cecala in 3-4 oreAjunge la jonctiunea ileo-cecala in 3-4 ore In flexura hepatica in 8 oreIn flexura hepatica in 8 ore In sigmoid in 12-18 oreIn sigmoid in 12-18 ore Evacuare in 24 de oreEvacuare in 24 de ore

Accelerarea evacuarii = Accelerarea evacuarii = hipertonie si hiperkinezie. hipertonie si hiperkinezie. Rx- aspect de hipermotilitate si insuficienta sfincteriana cu golirea rapida Rx- aspect de hipermotilitate si insuficienta sfincteriana cu golirea rapida

a segmentului interesata segmentului interesat

Staza = reducerea pana la 0 a vitezei de evacuare. Rx- dilatarea segmentului , opacifiere neomogena datorita resurilor Rx- dilatarea segmentului , opacifiere neomogena datorita resurilor

alimentare.alimentare.

Imagini elementareImaginile aditionale -“plus de umplere”Imaginile aditionale -“plus de umplere”

Ulceratiile superficiale – mici neregularitati de conturUlceratiile superficiale – mici neregularitati de contur Nisa – pierdere de substanta in peretele unui organNisa – pierdere de substanta in peretele unui organ

Aspect Rx: - de fata – pata intens opaca; rotunda / neregulata. Aspect Rx: - de fata – pata intens opaca; rotunda / neregulata. De profil De profil imaginea difera in functie de natura benigna / maligna:imaginea difera in functie de natura benigna / maligna:

benigna – proiectie marginala – iese din contur; forma relativ benigna – proiectie marginala – iese din contur; forma relativ regulata; baza mica de implantare; zona transparenta la baza regulata; baza mica de implantare; zona transparenta la baza produsa de edemul localprodusa de edemul local

maligna – forma neregulata; baza larga de implantare; retrasa din maligna – forma neregulata; baza larga de implantare; retrasa din contur (“incastrata”)contur (“incastrata”)

Imaginile diverticulare:Imaginile diverticulare: de pulsiune (rotund ovalar, pedicul ingust)de pulsiune (rotund ovalar, pedicul ingust) de tractiune (forma triunghiulara, baza larga)de tractiune (forma triunghiulara, baza larga)

Imagini elementareDefecte de umplere -“minus de umplere”Defecte de umplere -“minus de umplere”

edem inflamatoredem inflamator tumori benigne – rotund ovalar, contur regulat, net, nu intrerup tumori benigne – rotund ovalar, contur regulat, net, nu intrerup

pliurilepliurile tumori maligne – crestere rapida, contur sters, neregulat, cu zone de tumori maligne – crestere rapida, contur sters, neregulat, cu zone de

semiton; pliuri intreruptesemiton; pliuri intrerupte

Modificarile reliefului mucoaseiModificarile reliefului mucoasei pliuri hipertroficepliuri hipertrofice pliuri atroficepliuri atrofice convergenta pliurilorconvergenta pliurilor aspectul neregulat al pliuriloraspectul neregulat al pliurilor intreruperea pliurilorintreruperea pliurilor disparitia totala a reliefuluidisparitia totala a reliefului

ESOFAGULImaginea radiologica normalaImaginea radiologica normala

pozitia de examinare: OAD la 45ºpozitia de examinare: OAD la 45º esofagul incepe la faringe (gura lui Killian), in spatele esofagul incepe la faringe (gura lui Killian), in spatele

cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12);cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12); deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se

realizeaza mai frecvent in inspir profund;realizeaza mai frecvent in inspir profund; lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni: lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni:

cervicala, toracica, abdominala si 4 stramtori fiziologice: cervicala, toracica, abdominala si 4 stramtori fiziologice: cricoidiana, aortica, bronsica si diafragmatica;cricoidiana, aortica, bronsica si diafragmatica;

substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec;substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec; reintoarcerea bariului din stomac in esofag este reintoarcerea bariului din stomac in esofag este

impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu al impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu al mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90º)mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90º)

pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pot continua cu pliurile micii curburi gastrice.pot continua cu pliurile micii curburi gastrice.

Implantare joasa a esofagului

Dilatatiile esofagieneDilatatiile esofagiene

1. atonia esofagului- tulburare functionala ce se traduce prin 1. atonia esofagului- tulburare functionala ce se traduce prin progresia lenta si continua a bolului opac intr-un esofag progresia lenta si continua a bolului opac intr-un esofag dilatat si lipsit de miscari peristaltice;dilatat si lipsit de miscari peristaltice;– mult aer in esofagmult aer in esofag

2. sclerodermie - tub dilatat si rigid in 75% din cazuri2. sclerodermie - tub dilatat si rigid in 75% din cazuri3. mega-dolicoesofag - achalazie3. mega-dolicoesofag - achalazie

– staza esofagiana => nivel hidro-aericstaza esofagiana => nivel hidro-aeric– lipsa peristalticii in stari cronicelipsa peristalticii in stari cronice– evacuarea se face numai peste o anumita cantitateevacuarea se face numai peste o anumita cantitate– conturul esofagului este net, continuu.conturul esofagului este net, continuu.

4. megaesofag prin cardiospasm - intreruperea completa a 4. megaesofag prin cardiospasm - intreruperea completa a trecerii substantei baritatetrecerii substantei baritate

Achalazie

Achalazia

Diverticuli esofagieniDiverticuli esofagieni Dilatatii circumscrise ale peretelui esofagianDilatatii circumscrise ale peretelui esofagianForme:Forme:- diverticuli intramurali – sunt f. rari, au dimensiuni mici si - diverticuli intramurali – sunt f. rari, au dimensiuni mici si

aspect ca cei ai colonului sigmoidianaspect ca cei ai colonului sigmoidian- diverticul Zenker - ia nastere la granita dintre faringe si - diverticul Zenker - ia nastere la granita dintre faringe si

esofagesofag- hernierea mucoasei printr-un hiatus in peretele posterior, hernierea mucoasei printr-un hiatus in peretele posterior,

poate ajunge la dimensiuni maripoate ajunge la dimensiuni mariRADIOLOGICRADIOLOGIC - staza baritata prelungita cu nivel orizontal in pozitie - staza baritata prelungita cu nivel orizontal in pozitie

ortostaticaortostatica - rotunjit la extremitatea inferioara- rotunjit la extremitatea inferioara

Diverticuli de pulsiune Diverticuli de pulsiune slabirea musculaturii esofagieneslabirea musculaturii esofagiene localizati oriunde deasupra stramtorilor fiziologicelocalizati oriunde deasupra stramtorilor fiziologiceRADIOLOGIC RADIOLOGIC - contur net, pot reveni la normal dupa - contur net, pot reveni la normal dupa

trecerea bariului sau evacuarea are loc dupa un oarecare trecerea bariului sau evacuarea are loc dupa un oarecare timptimp

Diverticuli de tractiune Diverticuli de tractiune situati pe peretele anterior sau lateral, mai frecvent la situati pe peretele anterior sau lateral, mai frecvent la

nivelul bifurcatiei traheeinivelul bifurcatiei traheei in 85% din cazuri sunt provocati de aderentele produse de in 85% din cazuri sunt provocati de aderentele produse de

un ganglion tuberculos ratatinatun ganglion tuberculos ratatinatRADIOLOGIC RADIOLOGIC - forma de palnie, con sau deget de manusa- forma de palnie, con sau deget de manusa

Diverticul epifrenic

Postoperator -la 3 luni

Diverticul de pulsiune

Stenoze cicatricialeStenoze cicatricialeDupa ingestia accidentala sau voluntara de substante caustice coroziveDupa ingestia accidentala sau voluntara de substante caustice corozive

Sediu – la nivelul stramtorilor fiziologice unde in timpul deglutitiei se Sediu – la nivelul stramtorilor fiziologice unde in timpul deglutitiei se produce o oprire temporara a substantei ingerateproduce o oprire temporara a substantei ingerate

Faza de esofagita coroziva – stenoza spasmodica si perete esofagian Faza de esofagita coroziva – stenoza spasmodica si perete esofagian ingrosatingrosat

Faza organica cicatriciala – substanta opaca se opreste deasupra Faza organica cicatriciala – substanta opaca se opreste deasupra stenozei, iar lumenul esofagului din amonte este dilatat in forma de stenozei, iar lumenul esofagului din amonte este dilatat in forma de palnie, cu margini nete si continui si se prelungeste cu o portiune palnie, cu margini nete si continui si se prelungeste cu o portiune ingustata sub forma de varf de creion; varful palniei este perfect ingustata sub forma de varf de creion; varful palniei este perfect centrat fata de axul median al esofagului.centrat fata de axul median al esofagului.

Ingustarea esofagului poate fi :Ingustarea esofagului poate fi : localizata (stenoza inelara)localizata (stenoza inelara) intinsa (stenoza tubulara)intinsa (stenoza tubulara)Stenozele cicatriciale pot fi etajate succesiv sau au sediul in portiuni Stenozele cicatriciale pot fi etajate succesiv sau au sediul in portiuni

diferite ale esofagului – aspect moniliform.diferite ale esofagului – aspect moniliform.

Stenoza postcaustica

Stenoza datorata unui ulcer peptic

Sclerodermie, examen dublu contrast => stenozaSclerodermie, examen dublu contrast => stenoza

Stenoza dupa scleroterapie/ variceStenoza dupa scleroterapie/ varice

Stenoza postcaustica

Stenoza-ulcer peptic

Stenoza postcausatica

Tumori esofagiene benigneTumori esofagiene benigne

– – leiomiom, lipom, adenom;leiomiom, lipom, adenom;

Tumorile se dezvolta in submucoasa sau intramural;Tumorile se dezvolta in submucoasa sau intramural;

Pot fi pediculate si se prezinta ca formatiuni Pot fi pediculate si se prezinta ca formatiuni radiotransparente (imagini lacunare/ minusuri de radiotransparente (imagini lacunare/ minusuri de umplere) cu contur circular net (ca un corp strain) umplere) cu contur circular net (ca un corp strain) care se deplaseaza in sus si in jos.care se deplaseaza in sus si in jos.

Leiomiom

Tumori esofagiene maligneForma infiltrativaForma infiltrativa rigiditate si rectitudine segmentararigiditate si rectitudine segmentara contur dintat si neregulat, cu alterarea pana la disparitie a reliefului contur dintat si neregulat, cu alterarea pana la disparitie a reliefului

mucoaseimucoasei ancosa deasupra leziunii provocata de un spasm durabil – dereglare ancosa deasupra leziunii provocata de un spasm durabil – dereglare

functionala in zona de efort a peretelui.functionala in zona de efort a peretelui. cand stenoza se accentueaza se constata un istm ingust, care este cand stenoza se accentueaza se constata un istm ingust, care este

excentric fata de axul esofagului si un lumen filiform, cu traiect excentric fata de axul esofagului si un lumen filiform, cu traiect neregulat, in linie frantaneregulat, in linie franta

Forma vegetantaForma vegetanta Fenomene de necroza si apoi cratere ulcerate, cu contur neregulat Fenomene de necroza si apoi cratere ulcerate, cu contur neregulat

(nise) si fistule esofago-bronsice.(nise) si fistule esofago-bronsice.Forma ulcerativaForma ulcerativa Nisa semilunara care abia depaseste conturul esofagului pe o lungime Nisa semilunara care abia depaseste conturul esofagului pe o lungime

de 4-6 cm („in farfurie”)de 4-6 cm („in farfurie”) Fundul nisei poate fi plat, curb sau zimtat, iar bureletul care inconjoara Fundul nisei poate fi plat, curb sau zimtat, iar bureletul care inconjoara

nisa realizeaza scobituri caracteristice pentru cancer, cu versanti nisa realizeaza scobituri caracteristice pentru cancer, cu versanti simetricisimetrici

Toate formele evolueaza spre stenoza.Toate formele evolueaza spre stenoza.

Tumora benigna/maligna stenozantaTumora benigna/maligna stenozanta

Dilatatie Dilatatie supraiacentasupraiacenta

Stenoza Stenoza

Carcinom esofagian – leziune infiltrativa

Pinten malignPinten malign

Stenoza – forma infiltrativa

Forma infiltrativa

Tumora eso-gastrica

Imagine Imagine lacunaralacunara

Imagine Imagine lacunaralacunara

Forma infiltrativa

Varicele esofagieneVaricele esofagiene Largirea lumenului elementelor retelei venoase in Largirea lumenului elementelor retelei venoase in

jumatatea inferioara a esofaguluijumatatea inferioara a esofagului Modalitate de circulatie colaterala intre vena porta Modalitate de circulatie colaterala intre vena porta

si vena cava superioara (ciroza hepatica)si vena cava superioara (ciroza hepatica)RADIOLOGICRADIOLOGIC- benzi transparente, intrerupte, sinuoase;- benzi transparente, intrerupte, sinuoase;- formatiuni transparente, rotunde sau ovoidale ca un - formatiuni transparente, rotunde sau ovoidale ca un

sirag de margele;sirag de margele;- varicele pot sa se stearga la trecerea contractiilor - varicele pot sa se stearga la trecerea contractiilor

peristaltice;peristaltice;- pereti supli, lumen usor largit- pereti supli, lumen usor largit

Varice esofagiene

Imagine Imagine lacunaralacunara

Diskineziile esofagului toracicDiskineziile esofagului toracic= interesează tonusul şi peristalticaClinic- disfagie intermitentă influenţată de stări afective, tuse, pirozis, eructaţii.

Contrractii primare - simetriceContracţiile secundare - în 1/3 medie - imagine de clepsidrăContracţiile terţiare – 2/3 inf. - mici dilataţii cu incizuri spasmodice, fără simetrie, pe ambele contururi ale esofagului.Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf. (colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii)Hipotonia şi hipochinezia - - calibru mare al esofagului - aer în esofag - s.c. Cade sub acţiunea gravitaţiei - pliuri şterse, contururi netede - în decubit dorsal suspensia stagnează

- curăţirea mucoasei: insuficient şi tardiv - cu timpul esofagită în 1/3 inferioarăDiagnostic diferential: achalazia sau cardiospasmul

Diskinezie primara, secundara, tertiara

STOMACSTOMAC

Are 2 puncte fixe – cardia si genunchiul Are 2 puncte fixe – cardia si genunchiul superior al duodenuluisuperior al duodenului

Forme: J , de carlig, “corn de taur” (stomac Forme: J , de carlig, “corn de taur” (stomac hiperton), alungit – cu polul inferior sub linia hiperton), alungit – cu polul inferior sub linia crestelor iliace (stomac hipoton), stomac in crestelor iliace (stomac hipoton), stomac in cascada (rezulta in urma compresiunii cascada (rezulta in urma compresiunii corpului gastric prin colonul meteorizat)corpului gastric prin colonul meteorizat)

Amprenta extrinseca

Pancreas Pancreas

Splina Splina

Stomac aton

Fornix Fornix

Hipersecretie Hipersecretie

Hernie hiatala

Imagine Imagine hidroaericahidroaerica

Hernie hiatala

Imagine Imagine hidroaericahidroaerica

Stomac in cascada

Hipetrofie pliuri/ Piuri normaleHipetrofie pliuri/ Piuri normale

Staza gastrica

Staza Staza

Stomac Stomac operat – operat – coturul coturul

neregulat, cu neregulat, cu pinteni pinteni malignimaligni

Stomac Stomac operat – operat – coturul coturul

neregulat, cu neregulat, cu pinteni pinteni malignimaligni

Pozitie de decubit dorsal (subst de contrast in fornix)

Ortostatism: stomac “in cascada”

Ulcerul gastricUlcerul gastric= scadere a rezistentei mucoasei gastrice sau duodenale, datorita = scadere a rezistentei mucoasei gastrice sau duodenale, datorita

modificarii unor glicoproteine ce se produc in mucusul ce o modificarii unor glicoproteine ce se produc in mucusul ce o acopera si o protejeaza contra agentilor chimici si enzimaticiacopera si o protejeaza contra agentilor chimici si enzimatici

Forme:Forme:- eroziune superficiala – pierdere de substanta a mucoasei gastrice- eroziune superficiala – pierdere de substanta a mucoasei gastrice- “exulceratio simplex” – depaseste muscularis mucosa- “exulceratio simplex” – depaseste muscularis mucosa- ulcer acut – crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si - ulcer acut – crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si

in 3 saptamani se cicatrizeaza; perforeaza mai rarin 3 saptamani se cicatrizeaza; perforeaza mai rar- ulcer cronic – in portiunea verticala a micii curburi (30-50%), in - ulcer cronic – in portiunea verticala a micii curburi (30-50%), in

portiunea pilorica a stomacului (15-25%), peretele posterior al portiunea pilorica a stomacului (15-25%), peretele posterior al stomacului (10-15%), cardia (1-2%)stomacului (10-15%), cardia (1-2%)

RADIOLOGICRADIOLOGICSemnul direct Semnul direct - nisa - nisa – – imagine de profil: pata opaca lipita pe contur sau departata de mica curbura gastrica, de care imagine de profil: pata opaca lipita pe contur sau departata de mica curbura gastrica, de care

este legata printr-un pediculeste legata printr-un pedicul- imagine de fata: imagine de cocarda- imagine de fata: imagine de cocarda- dimensiuni – 5-10mm- dimensiuni – 5-10mm - conturul nisei – arciform si precis- conturul nisei – arciform si precis- tonalitate omogena (neuniforma in cancer)- tonalitate omogena (neuniforma in cancer)- ingrosarea mucoasei – semn de sant ulceros- ingrosarea mucoasei – semn de sant ulceros

Semne indirecte in ulcerul gastricSemne indirecte in ulcerul gastricsemne functionalesemne functionale

Triada simptomatica:Triada simptomatica: HipertonieHipertonie HiperkinezieHiperkinezie HipersecretieHipersecretie Se poate adauga evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro – pilorice. Se poate adauga evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro – pilorice.

Semne morfologiceSemne morfologice Intereseaza forma, contururile si relieful stomaculuiIntereseaza forma, contururile si relieful stomacului Modificari de reliefModificari de relief Gastrita insotitoare (pliuri ingrosate, neregulate, intrerupte uneori in vecinatatea nisei Gastrita insotitoare (pliuri ingrosate, neregulate, intrerupte uneori in vecinatatea nisei

prin edem periulceros)prin edem periulceros) Convergenta pliurilor spre nisa – semn caracteristic de benignitate; marcheaza Convergenta pliurilor spre nisa – semn caracteristic de benignitate; marcheaza

transformarile cicatriciale perilezionaletransformarile cicatriciale perilezionale

Modificari ireversibile Rigiditatea segmentaraRigiditatea segmentara – disparitia peristaltismului – disparitia peristaltismului

in zona nisei (datorita infiltratiei edematoase) ca si in zona nisei (datorita infiltratiei edematoase) ca si dupa vindecarea eidupa vindecarea ei

Rectitudinea si retractia micii curburiRectitudinea si retractia micii curburi – – caracteristic ulcerelor de lunga duratacaracteristic ulcerelor de lunga durata

Pilorul capata o pozitie excentrica, fiind deviat Pilorul capata o pozitie excentrica, fiind deviat spre stanga -> distensie a marii curburispre stanga -> distensie a marii curburi

Bilocularea mediogastricaBilocularea mediogastrica – spasm al marii – spasm al marii curburi care produce o ancosa sau incizura in curburi care produce o ancosa sau incizura in dreptul nisei – „semnul indicatorului”.dreptul nisei – „semnul indicatorului”.

Are loc prin contractura si scleroza inelului de Are loc prin contractura si scleroza inelului de musculatura circulara, inel alterat functional si musculatura circulara, inel alterat functional si organic de fundul nisei.organic de fundul nisei.

Ulcer gastric situat pe mica curbura, in portiunea verticala

Plus de umplere. Prezenta edemului periulceros

Nisa benignaNisa benigna

Nisa Haudeck

Convergenta Convergenta pliurilorpliurilor

Nisa benignaNisa benigna

Nisa Haudeck

Nisa benignaNisa benigna

Aer Aer

Secretie Secretie

Substanta de Substanta de contrastcontrast

Ulcer calos

NisaNisa

Edem Edem

Pliuri Pliuri convergenteconvergente

ComplicatiiComplicatii

- penetratia (in splina, ficat, pancreas)- penetratia (in splina, ficat, pancreas)- perforarea – pneumoperitoneu- perforarea – pneumoperitoneu- malignizarea- malignizarea

Vindecare dupa 3 saptamani – poate ramane o Vindecare dupa 3 saptamani – poate ramane o cicatrice stelatacicatrice stelata pe relieful mucoasei, pe relieful mucoasei, rigiditate, scurtarea micii curburi, rigiditate, scurtarea micii curburi, bilocularea marii curburibilocularea marii curburi

Tumorile gastrice benigneTumorile gastrice benigne

Polipi (adenomatosi), leiomiomul, lipomul, Polipi (adenomatosi), leiomiomul, lipomul, insula de pancreas ectopic.insula de pancreas ectopic.

RADIOLOGICRADIOLOGIC- Minus de umplere (imagine lacunara) de - Minus de umplere (imagine lacunara) de

forma rotunda sau ovoida, cu contur net forma rotunda sau ovoida, cu contur net - daca polipii au baza larga de implantare si - daca polipii au baza larga de implantare si

crestere rapida pot fi maligni.crestere rapida pot fi maligni.

Imagini Imagini lacunare/ lacunare/ plus de plus de

umplereumplere

Imagini Imagini lacunare/ lacunare/ plus de plus de

umplere cu umplere cu baza larga de baza larga de implantare implantare

Cancerul gastricCancerul gastricMai des la barbatiMai des la barbati AdenocarcinomAdenocarcinomEvolutie lungaEvolutie lunga Forme:Forme: latenta, frusta, dureroasalatenta, frusta, dureroasaRadiologic: Radiologic: 3 forme: proliferative, infiltrative si ulcerative3 forme: proliferative, infiltrative si ulcerative Forma proliferativa (vegetanta):Forma proliferativa (vegetanta):imagine lacunaraimagine lacunaracontururi neregulatecontururi neregulateimagini de semitonimagini de semitonpinteni opaci.pinteni opaci. Forma infiltrativaForma infiltrativarigiditate peretirigiditate peretiabsenta peristaltismabsenta peristaltismretractieretractieSchirul gastric (linita plastica) intereseaza cea mai mare parte a stomacului, lumen Schirul gastric (linita plastica) intereseaza cea mai mare parte a stomacului, lumen

tubular, dispare relieful mucoasei, neregularitati de conturtubular, dispare relieful mucoasei, neregularitati de contur Forma ulcerativaForma ulcerativaNisa maligna retrasa din contur dezvoltata pe o zona rigidaNisa maligna retrasa din contur dezvoltata pe o zona rigida

rigiditate rigiditate peretiperetiabsenta absenta peristaltismperistaltismretractieretractie

Imagine de Imagine de semitonsemiton

Linita plastica/ schirul gastric

Linita plastica

Forma Forma proliferativa proliferativa (vegetanta):(vegetanta):imagine imagine lacunaralacunaracontururi contururi neregulateneregulateimagini de imagini de semitonsemitonpinteni pinteni maligni.maligni.

Nisa Nisa maligna maligna retrasa din retrasa din contur contur dezvoltata dezvoltata pe o zona pe o zona rigidarigida

Stenoza pilorica ulceroasaStenoza pilorica ulceroasa

Stenoza cea mai Stenoza cea mai frecventafrecventa

Stomac largit, contine Stomac largit, contine mult lichid de secretie si mult lichid de secretie si resturi alimentareresturi alimentare

contururile stomacului contururile stomacului sunt regulate, suple.sunt regulate, suple.

La inceput cateva unde La inceput cateva unde peristaltice, apoi akineticperistaltice, apoi akinetic

Tranzitul se realizeaza Tranzitul se realizeaza cu mare dificultatecu mare dificultate

Stenoza pilorica malignaStenoza pilorica maligna

Aspect aparent alungit al Aspect aparent alungit al piloruluipilorului

Ingustarea marcata a Ingustarea marcata a regiunii prepiloriceregiunii prepilorice

Contur neregulat, Contur neregulat, imagini de semitonimagini de semiton

Pereti rigiziPereti rigizi Tranzitul desi ingreunat Tranzitul desi ingreunat

se pastreazase pastreaza

Stenoza beninga/ stenza maligna

Stenoza beninga/ stenza maligna

DUODENUL

Bulbul duodenalBulbul duodenal Normoton: forma triughiulara - lungime 3-6 cm.Normoton: forma triughiulara - lungime 3-6 cm. Hipoton: alungitHipoton: alungit Hiperton: rotundHiperton: rotund 2 curburi (mica si mare); 2 fete (ant. si post.)2 curburi (mica si mare); 2 fete (ant. si post.)

Relieful mucoasei: pliuri subtiri, longitudinale la Relieful mucoasei: pliuri subtiri, longitudinale la nivelul bulbului, perpendicular pe contururi in nivelul bulbului, perpendicular pe contururi in restul duodenuluirestul duodenului

Bul dd normal/ deformat “trifoi”

Deformare bulb duodenal

Ulcer duodenal – deformare bulb dd

Prolaps de mucoasa antrala

Polip bulbarPolip bulbar

Polip bulbar

Diverticulii duodenaliDiverticulii duodenali= expansiuni circumscrise ale peretilor = expansiuni circumscrise ale peretilor

organului, unici sau multiplii, organului, unici sau multiplii, obisnuit pe DII sau DIIIobisnuit pe DII sau DIII

Radiologic: Radiologic: Opacitate aditionala (plus de Opacitate aditionala (plus de

umplere) de forma rotund-ovalara, umplere) de forma rotund-ovalara, contur net.contur net.

Ulcerul duodenalUlcerul duodenal

– – in 90% cazuri – ulcer bulbarin 90% cazuri – ulcer bulbar RadiologicRadiologic: : semnul direct – imaginea de nisa - semnul direct – imaginea de nisa -

situata pe una dintre fete, foarte rar situata pe una dintre fete, foarte rar pe curburipe curburi

semne indirecte functionale: semne indirecte functionale: hipertonie, hiperkinezie, hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie la nivelul stomaculuihipersecretie la nivelul stomacului

- aspect de bulb iritabil, intolerant, - aspect de bulb iritabil, intolerant, care se evacueaza rapid, spasme care se evacueaza rapid, spasme localizate.localizate.

semne indirecte morfologice: semne indirecte morfologice: alterarea reliefului gastric cu aspect alterarea reliefului gastric cu aspect de gastrita, pilor descentrat, bulb cu de gastrita, pilor descentrat, bulb cu modificari de forma si dimensiuni.modificari de forma si dimensiuni.

Diverticul duodenal pe conturul intern D III

Diverticul pe D II

Diverticul dd (neomogen) cu resturi alimentare

Ulcer duodenal/ staza in genunchiul inferiorUlcer duodenal/ staza in genunchiul inferior

Ulcer duodenal/ compresie

COLONUL Intestinul gros se intinde de la tunica

ileonului, marcat prin valvula ileocecala, pana la nivelul canalului anal, dar aceasta definitie morfofunctionala trebuie sa includa apendicele si valvula Bauhin.

Lungimea intestinului gros variaza intre 100 – 150 cm, cu o medie de 130 – 1350, cresterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Calibru Astfel: sigmoidul si transversul au o lungime in

jur de 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm.

Calibrul intestinului gros prezinta o scadere progresiva incepand de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau conditii patologice, exista modificari de calibru prin spasme sau dilatari, creand astfel dificultati in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.

CEC-ul

Are forma de sac inchis in interior, iar superior se continua cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afla jonctiunea ileocecala prevazuta cu un sfincter, numita valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afla insertia apendicelui vermicular.

Cecul este situat de obicei in fosa iliaca dreapta dar poate fi situat si inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impartit in doua:

fundul cecal; corpul cecului.

Configuratia interioara:In interior la nivelul cecului si intregului colon se gasesc: pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele

longitudinale si apar ca niste despartituri dispuse transversal fata de axul intestinului si constituie adevarate diafragme incomplete.

haustrele care sunt corespunzatoare boselurilor de pe suprafata organului.

COLONUL ASCENDENT Este situat intre insertia valvulei ileocecale si a

unghiului hepatic. situat retroperitoneal si prin intermediul fasciei lui

Toldt vine in contact cu patratul lombelor si polul inferior inferior al rinichiului drept.

In afara, interior si anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale.

Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe portiuni ale colonului.

Configuratia exterioara este asemanatoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaza boselurile iar in interior ele determina formarea pliurilor falciforme si a cavitatilor haustrale.

Unghiul hepatic al colonului

Face trecerea intre colonul ascendent si transvers, este situat in hipocondrul drept si lasa o amprenta marcata pe fata interioara a ficatului.

Este un segment semifix, iar posterior se invecineaza cu rinichiul si portiunea a doua a duodenului iar anterior vine in contact cu ficatul, care il acopera.

COLONUL TRASVERS Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un

mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.

Acest mezocolon, la extremitate, da nastere la doua formatiuni peritoneale si anume ligamentul frenocolic drept si ligamentul frenocolic stang care fixeaza cele doua unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic il solidarizeaza de stomac.

Unghiul splenic al colonului

Este predominant ascutit, este situat aproape in plan anteroposterior fiind asezat adanc in hipocondrul stang, se invecineaza cu splina deasupra, cu marginea exterioara a rinichiului stang intern si anterior cu marea curbura.

COLONUL DESCENDENT

Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subtire, se intinde de la unghiul splenic pana la o limita de demarcatie conventionala corespunzatoare crestei iliace stangi.

Este segmentul cel mai stramb al colonului si dispune de o musculatura puternica.

COLONUL SIGMOID Alaturi de cec si transvers este una dintre cele mai mobile

portiuni a colonului iar prima portiune are o dispunere fixa ca a descendentului.

Prezinta un mezocolon sigmoidal care are o insertie colica de doua ori dand inflectiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se gaseste in fosa iliaca stanga iar portiunea pelvina vine in raport cu vezica si rectul.

La nivelul sigmoidului exista numai bandelete musculare longitudinale si atunci el prezinta doua serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului.

La nivelul sigmoidului se reduc si de asemenea numarul si volumul haustrelor interne.

RECTUL SI CANALUL ANAL Rectul se intinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pana la

linia anorectala care este circulara si desparte zona mucoasa de zona cutanata a rectului.

Lungimea rectului este 11 – 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 – 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare fuziform dilatat in portiunea mijlocie si ingustat la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene si la nivelul portiunii perirenale.

In sens sagital rectul descrie o curbura superioara cu concavitatea anterior si o curbura inferioara cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioara cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul si coccisul, fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la barbat este separet de vezica urinara tot prin acelasi fund de sac.

Portiunea perineala vine in raport cu fosa isteorectala si uretra la barbat si vaginul la femei. Rectul nu mai prezinta bandeletele musculare lipsind astfel boselurile si haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.

Investigatia radiologica a colonului prin tranzit baritat

Explorarea baritata per os se face prin examinarea, la 6-8 ore ti la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic ca pasajul baritat, permite cu precadere, aprecieri asupra comportamentului functional, durata tranzitului, aspectele radiofunctionale spastice, hipotonii sau atonii.

Examenul radiologic al colonului prin clisma baritata

Clisma baritata sau irigoscopia, reprezinta metoda fundamentala si de selectie pentru investigatia afectiunilor colonului

Modalitati si conditii de realizare a clismei baritate Pregatirea bolnavului pentru clisma baritata

reprezinta conditia esentiala pentru o realizare optima a investigatiei irigografice . Curatirea colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipati sau dupa examinari baritate per os, substanta de contrast persista timp indelungat la nivelul colonului.

Opacifiere neomogena a rectului si sigmoidului-materii fecale

Opacifiere neomogena a rectului si sigmoidului-materii fecale

Fecaloame aderente la perete (examen cu dublu contrast)

Imagin lacunare – de fapt prezenta bulelor de aer introduse cu clisma baritata

Timp I

Reflux in Reflux in ultima ansa ultima ansa ilealaileala

Timp II – evacuarea continutului

Timp III/ Proba Fischer

Apendice vernofirm

Apendice vermiform

Ptoza de colon transvers

Hemicolectomie dreapta

Hernie inghinala

Modul de executare a clismei baritate Clisma baritata executata morfo-functional Este cunoscut faptul ca irigoscopia reprezinta o trauma

mecanica pentru colon, care atrage dupa sine tulburarea tonusului si a peristaltismului intestinal odata cu declansarea senzatiei de defecare, provocata de distensia anselor. Pentru a inlatura aceste inconveniente si in scopul de a permite colonului sa-si revina la un tonus, peristaltism si autoplastica, s-au folosit doua procedee de administrare a clismei baritate:

- o intoducere modulata cu multa prudenta a bariului pe segmente si asteptarea aparitiei aspectelor radiologice functional motorii.

- o evacuare treptata si partiala a bariului dupa o umplere masiva cu substanta de contrast. Odata cu evacuarea treptata a bariului apar si aspecte functionale de tonus, peristaltism si autoplastica .

Tehnica dublului contrast colic in prima intentie recunoaste o procedura radiologica speciala :

-se introduce substanta de contrast pana la nivelul unghiului splenic al colonului, fara al depasi si sa contina ingrediente impotriva precipitarii. Inaintarea substantei de contrast in restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotatiilor bolnavului in sens orar, iar pe de alta parte prin insuflatiide aer sub control radioscopic, in final executandu-se o importanta insuflatie de aer, dupa necesitatile diagnosticianului.

Imaginile radiologice difera in functie de aspectul macroscopic al tumorii

-formele vegetative dau o imagine de lacuna;-cele ulcerovegetative dau o imagine de nisa in lacuna;-cele infiltrante dau o imagine de stenoza.

La nivelul rectului imaginea relevanta este “de rect amputat”; pe colonul sigmoid si descendent aspectul radiologic este de lacuna sau de stenoza:

-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;-stenoza poate fi partiala sau completa si se intinde in sens

longitudinal dand asaect tipic de “cotor de mar”.

Diverticuli – plus de umplere

Diverticuli – plus de umplere

Rest de Ba in diverticuli – la 24/ 48 de ore

Plus de umplere (diverticuli) neomogeni prin prezenta continutului colic- diverticulita

Minusuri de umplere/ imagini lacunare (polipi)

Polipoza familiala – status precanceros

Imagine lacunara de intereseaza regiunea cecala, cu pintem malign si imagine de semiton

Stenoza axiala cu pasajul substantei baritate, pnteni maligni si imagini de semiton – realizeaza imaginea de

“cotor de mar”

Neo vegetant – flexura hepatica/colon transvers

Stop complet al substantei de contrat la nivelul flexurii hepatice – proces expansiv vegetant

Stenoza axiala sigmoidiana proces infiltrativ +/- vegetant

Imagine tintita

Imagine lacunara la nivelul peretelui posterior al ampulei rectale, ce prezinta contur neregulat

Topografie Jejun – hemiabdomen stang superior si

periombilical Ileon – hemiabdomen drept inferior si pelvis

Calibru – 3 cm2-2,5 cm

Contururi – dintaturi fine, regulate, simetrice-jejun

Tranzitul – in 3-4 ore la valva ileocecala

INTESTINUL SUBTIRE

Boli inflamatorii ale intestinului (BII) - enteriteBoli inflamatorii ale intestinului (BII) - enterite

Boala inflamatorie intestinala este un termen general ce acopera doua entitati:

Colita ulcerativa Boala CrohnUnele evidente sugereaza ca aceste boli sunt parte a unei varietati

biologic, dar in acest moment sunt considerate entitati patologice distincte cu optiuni de tratament distincte. Diferenta de baza intre CU si BC sunt localizarea si severitatea.

In orice caz, mai mult de 10% dintre pacienti cu BII au manifestari si simptome ce se potrivesc criteriilor pentru ambele boli, cel putin in stadiile initiale (o situatie denumita nedeterminat colita).

Cauze BII are diferite cauze. Este rezultatul, in nulte cazuri, unui

susceptibilitati genetice ce permite unui virus sau unei bacterii sa declanseze o reactie imuna anormala, ce declanseaza o reactie inflamatorie la nivelul intestinelor. Cu toate acestea boala Crohn are caracterele ce amintesc de boala autoimuna, unii cercetatori apreciind ca poate fi cauza unor anomalii immune initiale.

Boala CrohnBoala Crohn Boala Crohn, denumita si enterita regionala, este o

inflamare cronica a intestinelor ce este limitata la portiunea terminala a intestinului subtire, ileonul. Colita ulcerative este inflamarea similara a colonului, intestinului gros. Acestea si alte BII au fost legate de rata crescuta de cancer colorectal.

Boala Crohn – este un process inflamator ce se extinde in straturile profunde ale peretelui ntestinal. Se gaseste frecvent in zonele de trecere dintre intestinal subtire si cel gros, in special la nivelul ileonului si cecului, uneori descrisa ca regiunea ileo-cecala. Boala Crohn se produce mai putin frecvent in alte parti ale tractului gastrointestinal, inclusiv anus, stomac, esofag, chiar si la nivel bucal. Poate afecta intreg colonul sau sa formeze o serie de ulcere contigue intr-o regiune a colonului sau sa se dezvolte ca grupuri raspindite de ulcere ce intercaleaza tesut sanatos intre ele.

Debut : dilatatie hipotona, cu staza + edem + aspect “batut in cuie”, pseudopolipoid

Hipertonie localizata, cu lumen ingust, iritabil si spasm al sfincterului ileocecal

Ulceratii = dintaturi marginale sau opacitati persistente Semnul lui Bodart = asimetria ansei terminale prin

scurtarea marginii mezenterice pe care se gaseste ulceratia Semnul Stierlin, Cec spasmodic

Stadiu avansat = semnul corzii (al lui Kantor) = ileon terminal ingust, rigid, fixat, scurtat+anse din amonte dilatate, cu staza si nivele hidroaerice

Fistule – caracteristice abcese in fosa iliaca dr., fistule la piele, vezica, vagin

Colita ulcerativa

– este o boala inflamatorie a intestinului gros. Ulcerele se formeaza in mucoasa colonului sau rectului, rezultand adesea sindrom dizenteric cu sange si puroi in scaune. Procesul inflamator este mai sever la nivelul rectului si sigmoidului. Boala se dezvolta uniform si constant pana, in unele cazuri, colonul devine rigid si se scurteaza.

Stadiul initial apartine colonoscopieiRx. : iritabilitate, cu pasaj rapid, contur fin dintat- dupa insuflatie : discontinuitatea liniei de siguranta pete opace

datorita bariului lipit de grunji de mucus sau de puroiUlterior : se accentueaza dintaturile sub forma de ghimpe sau spiculi

prin ulceratii ale mucoasei, sau imagini diverticulare mici = depasirea mucoasei

In relief se constata imagini pseudolacunare , initial date de grunjii de mucus si puroi, edemul de mucoasa dintre ulceratii, apoi de mugurii de granulatie si focarele de hiperplazie mucoasa in faza de regenerare

Ultimul stadiu :hiperplazie, scleroza si retractia peretelui cu atrofia mucoasei

Rx. : segmente tubulare, inguste, dehaustrate, rigide, scurta, unghiuri colonice desfacute

Complicatii : perforatii in peritoneu sau organe vecine cancerul la virsta tinara (de obicei dupa 10 ani de

evolutie) megacolon toxic – in forme cu evolutie fulminanta – de

obicei colon transvers

dintaturile sub forma de ghimpe sau spiculi prin ulceratii ale mucoasei

retractia peretelui cu atrofia mucoasei

Imagini pseudolacunare , initial date de grunjii de mucus si puroi, edemul de mucoasa dintre ulceratii, apoi de mugurii de granulatie si focarele de hiperplazie mucoasa in faza de regenerare

Alte entitati asociate cu boala Crohn includ:Alte entitati asociate cu boala Crohn includ:

Enterita regionala (procesul inflamator se dezvolta la nivelul intestinului subtire – jejun si ileon)

Ileita terminala (procesul inflamator afecteaza portiunea terminala a intestinului subtire (ileonul terminal), portiunea proximala fata de colon)

Colita Crohn (procesul inflamator limitat la o arie din colon).

Entero-colita Crohn si ileo-colita (procesul inflamator afecteaza IS si IG)

Tuberculoza ileo-cecala=Inflamatia specifica a foliculilor limfatici si placilor Payer

Debut : ultima ansa dilatata prin atonie inflamatorie + edem +aspect “batut in cuie” (hipertrofia formatiunilor limfoide)

Nodulul de alarma = pierdere de substanta pe marginea libera a ileonului, la ~ cm de cec prin Htrofia unei placi Payer sau compresia unui ggl. Htrofiat

Cec cu contur neregulat, fund retractat Ulceratiile = semn al cazeificarii foliculilor limfatici =

dintaturi pe contur sau opacitati persistente de fata Tranzit accelerat la nivelul ansei bolnave Semnul lui Stierlin = segment ileocecal interesat intolerant

pentru bariu

Stadiu avansat = ileon terminal rigid, fixat, ingustat prin scleroza