MAGNO CARDOSO VERAS NETO - repositorio.unicamp.brrepositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/312359/1/VerasNeto... · familiar de colelitíase nos pacientes constipados..... 78 Tabela

MAGNO CARDOSO VERAS NETO

CONTRATILIDADE DA VESÍCULA

BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO

INTESTINAL CRÔNICA

CAMPINAS

2006

i

MAGNO CARDOSO VERAS NETO

CONTRATILIDADE DA VESÍCULA

BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO

INTESTINAL CRÔNICA

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestre

em Saúde da Criança e do Adolescente, área de

concentração em Saúde da Criança e do Adolescente

ORIENTADORA: Profa. Dr a. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

CO-ORIENTADOR: Dr. Roberto Massao Yamada

CAMPINAS

2006

iii

Banca Examinadora da Dissertação de Mestrado

Orientador: Profa. Dra. Elizete Lomazi da Costa Pinto Membros: 1. Prof(a). Dr(a). Elizete Lomazi da Costa Pinto 2. Prof. Dr. Gabriel Hessel 3. Prof. Dr. Mauro Batista de Morais Curso de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Data: 20/02/2006

v

DEDICATÓRIA

Aos meus pais.

Aos meus irmãos.

À Sheila.

vii

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra. Elizete, que com sua elegância perene

acompanhou esta jornada com grande destreza, dosando serenidade e firmeza, concedendo

a liberdade e confiança de uma grande mestra, fundamentais para meu crescimento.

“Homem algum poderá revelar-vos senão o que já está meio

adormecido na aurora do nosso entendimento. O mestre que

caminha à sombra do templo, rodeado de discípulos, não dá de sua

sabedoria, mas sim de sua fé e sua ternura. Se ele for

verdadeiramente sábio, não os convidará a entrar na mansão do

seu saber, mas vos conduzirá ao limiar de vossa própria mente.”

Gibran Kalil Gibran

Ao Prof. Dr. Gabriel Hessel e ao Dr. José Roberto Massao Yamada,

que possibilitaram a realização deste trabalho, acompanhando o projeto desde a sua

elaboração inicial, com valiosas orientações e sugestões.

Ao Prof. Dr. Edgard Ferro Collares e ao Dr. Roberto Negrão Nogueira,

que me revelaram a lógica científica, a crítica e racionalidade das coisas e me ajudaram a

perceber a extensão da minha própria ignorância.

À Sheila, minha esposa, que traz encanto à minha vida, e me ensinou que a

sabedoria não se faz apenas através da leitura dos livros e que a emoção está na raiz de toda

arte e ciência.

À Profa. Dra. Eliana e ao Prof. Dr. André Morcillo, pelo auxílio na realização

das análises estatísticas, sugestões e orientações na metodologia.

À Dra. Adriana De Tommaso, zeladora dos aspectos humanos e promotora de

eventos gerais da equipe, sem a qual as atividades da gastroenterologia beirariam o

esquecimento, destino certo das histórias sem entusiasmo ou emoção.

ix

À Luciana Y. Okamura que realizou parte desse projeto e trabalho,

concedendo seus dados e auxílios valiosos.

A todo o pessoal da Gastroenterologia Pediátrica, Dra. Ângela, Dr. Fernando,

Dra. Maria de Fátima, Dra. Sílvia, Marise e Dra. Ana Cristina, que auxiliaram na minha

formação.

Às residentes, Roberta, Érica, Fernanda, Stephânia, Camila, Mariana, Fabiana,

Ana Cláudia, Daniela, Vanessa, Andréa e Luciana que comprometeram parte de seu valioso

tempo encaminhando os pacientes constipados para a realização de ultra-sonografia.

E obrigado crianças, pelo grande aprendizado, pois os adultos transformaram o

mundo em um hábito.

xi

“A verdadeira viagem da descoberta consiste não em

buscar novas paisagens, mas em ter novos olhos.”

Francis Bacon

xiii

SUMÁRIO

Pág.

RESUMO.................................................................................................................. xxvii

ABSTRACT.............................................................................................................. xxxi

1 - INTRODUÇÃO................................................................................................... 35

2 - CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................................. 45

3 - ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................... 59

4 - RESULTADOS................................................................................................... 63

5 - DISCUSSÃO....................................................................................................... 85

6 - CONCLUSÕES................................................................................................... 101

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 105

8 - ANEXOS.............................................................................................................. 123

xv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A Área

CCK Colecistocinina

cm Centímetro

DIR Diretório Regional de Saúde

FCM Faculdade de Ciências Médicas

g Grama

HC Hospital das Clínicas

IC Índice de contratilidade

Kg Kilograma

MHz MegaHertz

m2 Metro quadrado

min Minutos

mm Milímetro

mm2 Milímetro quadrado

OR Odds ratio

UBS Únidade Básica de Saúde

Unicamp Universidade Estadual de Campinas

USG Ultra-sonografia

VB Vesícula biliar

xvii

LISTA DE TABELAS

Pág.

Tabela 1 - Estimativa do cálculo amostral de acordo com a frequência de

hipocontratilidade da vesícula biliar no grupo controle......................

55

Tabela 2 - Distribuição por sexo entre os grupos................................................. 65

Tabela 3 - Estatísticas descritivas da variável idade entre os grupos................... 65

Tabela 4 - Distribuição por raça entre os grupos.................................................. 66

Tabela 5 - Distribuição da escolaridade materna entre os grupos........................ 67

Tabela 6 - Distribuição do tempo de estudo das mães entre os grupos................ 67

Tabela 7 - Distribuição da escolaridade paterna entre os grupos......................... 68

Tabela 8 - Distribuição do tempo de estudo dos pais entre os grupos.................. 68

Tabela 9 - Distribuição do índice de massa corporal entre os grupos.................. 69

Tabela 10 - Distribuição do número de pessoas na família entre os grupos........... 69

Tabela 11 - Distribuição da renda por pessoa da família em reais entre os grupos 69

Tabela 12 - Estatísticas descritivas das áreas da vesícula biliar em jejum e após

60 minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre casos

e controles............................................................................................

70

Tabela 13 - Distribuição em percentis das áreas da vesícula biliar em jejum e

após 60 minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre

casos e controles..................................................................................

74

xix

Tabela 14 - Distribuição do índice de contratilidade com corte em 25% entre

casos e controles..................................................................................

75

Tabela 15 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a

raça em todos os pacientes..................................................................

76

Tabela 16 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o

sexo em todos os pacientes..................................................................

76

Tabela 17 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo nos

pacientes constipados..........................................................................

77

Tabela 18 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça nos

pacientes constipados..........................................................................

77

Tabela 19 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a idade de início

da constipação.....................................................................................

78

Tabela 20 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a história

familiar de colelitíase nos pacientes constipados................................

78

Tabela 21 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a consistência

das fezes nos pacientes constipados....................................................

79

Tabela 22 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou

ausência de escape fecal nos pacientes constipados............................

79

Tabela 23 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou

ausência de fecaloma nos pacientes constipados.................................

80

Tabela 24 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade

das mães nos pacientes constipados....................................................

80

Tabela 25 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade

dos pais nos pacientes constipados......................................................

81

xxi

Tabela 26 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o hábito

intestinal dos pacientes constipados....................................................

81

Tabela 27 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o uso de

laxativos nos pacientes constipados....................................................

82

Tabela 28 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença de

sintomas nos pacientes constipados.....................................................

82

xxiii

LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1 - Ultra-sonografia da vesícula biliar em jejum, evidenciando a

medida da área....................................................................................

57

Figura 2 - Ultra-sonografia da vesícula biliar após 60 minutos da ingesta da

alimentação, evidenciando a medida da área.....................................

57

Figura 3 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar em jejum entre

casos e controles.................................................................................

71

Figura 4 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar após 60 minutos

da dieta padrão entre casos e controles..............................................

72

Figura 5 - Distribuição dos valores do índice de contratilidade da vesícula

biliar entre casos e controles..............................................................

73

Figura 6 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar no grupo

controle...............................................................................................

74

xxv

RESUMO

xxvii

A constipação intestinal é um problema freqüente na população pediátrica e sua

apresentação clínica expressa grande heterogeneidade. Um grupo de pacientes constipados

apresenta constipação refratária ao tratamento habitual e os conceitos fisiopatológicos

clássicos pouco contribuíram para os avanços terapêuticos desejáveis a esses pacientes.

O reconhecimento de distúrbios da motilidade gastrointestinal pode contribuir para o

entendimento da fisiopatologia da constipação intestinal em crianças. Assim, o objetivo

deste trabalho foi comparar os valores dos índices de contratilidade da vesícula biliar em

crianças com constipação intestinal crônica funcional com aqueles de crianças sadias.

Foi realizado estudo observacional, analítico e transversal, sendo selecionados como casos

todos os pacientes com diagnóstico de constipação intestinal funcional, na faixa etária de 2

a 16 anos, em acompanhamento no ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do

Hospital das Clínicas da UNICAMP no período de janeiro de 2004 a agosto de 2005.

Os controles foram selecionados a partir de Unidades Básicas de Saúde de Campinas e

região e pareados por sexo e idade. Casos e controles foram incluídos num protocolo de

estudo e em seguida, foi realizado exame ultra-sonográfico pelo mesmo observador,

mascarado e com registro dos índices de contratilidade. Foi considerado alterado o índice

de contratilidade menor que 25%.

Foram avaliados 132 casos e o mesmo número de controles. O índice de contratilidade da

vesícula biliar apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo

menor nos pacientes constipados (31,5 ± 16,9 vs. 41,6 ± 12,7; p<0,001).

Não houve diferença significativa no índice de contratilidade da vesícula biliar dos

pacientes constipados de acordo com a idade de início da constipação, hábito intestinal,

presença de escape fecal ou impactação, sintomas digestivos e uso de laxativos.

Concluímos que, para o grupo de pacientes estudados, a contratilidade da vesícula biliar

mostrou-se menor. Deste modo, a constipação intestinal pode representar um distúrbio mais

amplo da motilidade do trato gastrintestinal.

Resumo

xxix

ABSTRACT

xxxi

GALL BLADDER MOTILITY IN CHILDREN WITH CHRONIC CONSTIPATION

Intestinal constipation is a frequent condition in pediatric population. Clinical presentation

is heterogeneous. A group of children has a refractory outcome despite habitual therapy.

Clinical picture in these children may result from physiopathologic mechanisms related to

gastrointestinal motility disorders. Gastrointestinal motility investigation in children with

functional constipation may add useful information for managing refractory patients.

The objective of this study was to evaluate gallbladder motility in constipated children.

An observational, cross-sectional study design was conducted. Research period included

patients seen from January, 2004 to August, 2005 in a pediatric outclinic of a School

Hospital. All patients with functional constipation assisted in the period were included

(age range: 2 - 16 years). The control group was selected from Pediatrics Outclinics which

usually sent patients to the School Hospital. The control group was matched for sex and

age. Patients were interviewed for filling a study protocol. Gallbladder contractility index,

calculated from fast and post-prandial area, was calculated in children with refractory

functional constipation, using an ultrassonographic method. Data were compared with

results obtained in healthy children. Ultrassonography studies were performed by the same

physician in a blinded way.

One-hundred-thirty-two constipated children and the same number of healthy children were

included. Contractility index from constipated children was inferior than index from

healthy children (31,5 ± 16,9 vs. 41,6 ± 12,7, p<0,001). There was no significant difference

in contractility index from constipated children analyzed for constipation duration,

evacuation frequency, and occurrence of soiling or fecal impaction, laxatives use and

clinical symptoms.

In a group of children with refractory intestinal constipation the gallbladder motility is

reduced when compared with healthy children. This phenomenon may light up the

understanding about functional constipation in children.

Abstract

xxxiii

1 - INTRODUÇÃO

35

A constipação intestinal é um problema freqüente na população pediátrica.

A prevalência da constipação em crianças no nosso país varia de 14,5 a 38,4%, em estudos

realizados em unidades básicas de saúde e na comunidade, a depender dos critérios

utilizados para caracterizar a constipação (MAFFEI et al., 1997; MORAIS e MAFFEI,

2000). É estimado que 10% das crianças acompanhadas em ambulatórios pediátricos

possuam distúrbios da evacuação, sendo a constipação intestinal a queixa principal em 3 a

5% das consultas em Pediatria e em 25% das consultas em Gastroenterologia Pediátrica

(YOUSSEF e DI LORENZO, 2001; LOENING-BAUCKE, 1993, 2005).

Os critérios de Roma II definiram a constipação intestinal funcional baseada

nos sintomas clínicos em lactentes e pré-escolares (RASQUIN-WEBER et al., 1999).

No entanto, estudos posteriores de validação consideraram esses critérios muito restritivos

(LOENING-BAUCKE, 2004; VOSKUIJ et al., 2004). A Sociedade Norte Americana de

Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição definiu constipação como retardo ou dificuldade

nas evacuações, presente por duas ou mais semanas, e suficiente para causar desconforto

significante para o paciente (BAKER et al. 1999). No entanto, essa definição não parece ter

valor operacional na caracterização clínica da constipação na criança. Recentemente,

foram publicados novos conceitos e definições envolvendo a terminologia da constipação

intestinal, conhecidos como Consenso de Paris (BENNINGA et al., 2005). O maior

benefício dessas novas definições está em abolir os termos encoprese e “soiling” que ainda

são utilizados com conotações dúbias e discrepantes entre os diversos autores. No entanto,

esses critérios excluem crianças que possuem, como única manifestação da constipação,

a presença de fezes endurecidas, em cíbalos ou cilíndricas com rachaduras, com a

desvantagem de ser, possivelmente, pouco abrangente (MAFFEI e MORAIS, 2005).

Deve-se ainda salientar que um dos critérios propostos no Consenso de Paris

(fezes endurecidas no reto ou palpáveis no abdome) apenas pode ser obtido após exame

físico, sendo de difícil aplicabilidade em inquéritos populacionais

(MAFFEI e MORAIS, 2005). Assim, considera-se mais abrangente a definição proposta

pelo grupo de trabalho internacional (I Congresso Mundial de Gastroenterologia,

Hepatologia e Nutrição Pediátrica), que considerou a constipação como um sintoma

definido pela ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independente do

intervalo entre as evacuações: eliminação de fezes duras, em cíbalos, na forma de seixos ou

Introdução

37

cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes

muito volumosas que podem ou não entupir o vaso sanitário ou freqüência de evacuações

inferior a três vezes por semana, exceto em crianças em aleitamento materno exclusivo

(HYAMS et al., 2002; MAFFEI e MORAIS, 2005).

O grupo de crianças com constipação intestinal funcional é reconhecidamente

heterogêneo. A grande variabilidade nos quadros clínicos encontrados em crianças

constipadas é resultado, provavelmente, da interação de inúmeros fatores exógenos e

endógenos envolvidos de maneira isolada ou simultaneamente. Os fatores exógenos estão

relacionados aos hábitos alimentares e culturais do indivíduo, bem como a experiências

desagradáveis relacionadas à evacuação com comportamento retentivo resultante.

Entre os fatores endógenos estão todos os mecanismos fisiológicos que regulam a

motilidade gastrintestinal, a digestão e a absorção dos alimentos ingeridos

(SARNA, 1991a,b; MENEGHELLI e OLIVEIRA, 1994).

Grande parte das crianças constipadas costuma beneficiar-se das estratégias

terapêuticas usuais e dispensa quaisquer exames complementares. Porém, como na prática

clínica verifica-se grande heterogeneidade entre as crianças com constipação intestinal,

é provável que diferentes fatores fisiopatológicos determinem evolução, gravidade e

mecanismos de adaptação distintos.

Os pacientes resistentes ao tratamento clínico ou com quadros mais graves

pouco se beneficiam dos conceitos fisiopatológicos clássicos e das medidas terapêuticas

usuais. É possível que outros mecanismos fisiopatológicos estejam implicados nesses casos.

Entre os múltiplos determinantes fisiopatológicos que exercem um papel na constipação

intestinal, aqueles relacionados a alterações da motilidade são, atualmente,

os mais estudados.

Inúmeros estudos avaliaram a motilidade retal e colônica em pacientes

constipados. As conclusões decorrentes desses estudos permitiram categorizar os pacientes

com quadros graves em grupos distintos com o objetivo de estudar melhor a fisiopatologia

envolvida. Desta maneira, alguns autores subdividem os pacientes de acordo com os

achados do trânsito colônico em: constipação com trânsito colônico lento, constipação com

Introdução

38

“obstrução da via de saída”, tipo misto com componentes das formas anteriores e

constipação com trânsito normal, além das anormalidades encontradas na dinâmica da

defecação (MERTZ et al., 1999; ZHANG et al., 2003; EL-SALHY, 2003).

Entretanto, o papel dos estudos da motilidade colônica em orientar a terapia não está bem

estabelecido (SNAPE, 1997).

Embora representem uma pequena fração de todas as crianças com constipação

intestinal funcional, os pacientes que não respondem ao tratamento, a despeito da adesão

terapêutica, constituem um grande desafio para os pediatras, gastroenterologistas e

cirurgiões. Muitas dessas crianças com sintomas refratários são caracterizadas como

portadores de constipação de trânsito colônico lento.

A constipação de trânsito lento ou inércia colônica foi primeiramente

caracterizada em mulheres de idade fértil (WATIER et al., 1983; PRESTON et al., 1986).

Estudos que avaliam o trânsito colônico em crianças demonstram, predominantemente,

um retarde no cólon distal e reto, compatível com a denominada “obstrução da via de

saída” (ARHAN et al., 1983; CORAZZIARI et al., 1985; DI LORENZO et al., 1992).

No entanto, apesar de estudos anteriores evidenciarem pacientes pediátricos com retardo

global do trânsito colônico (CORAZZIARI et al., 1985), BENNINGA et al. (1996)

caracterizaram, sistematicamente, pela primeira vez crianças com tempo de trânsito

colônico aumentado (total > 100h), definindo a existência da constipação de trânsito lento

também nessa faixa etária. Esses autores advertem, porém, que são necessários mais

estudos que avaliem o efeito da desimpactação fecal na motilidade colônica para esclarecer

se as alterações encontradas representam, realmente, uma fisiopatologia distinta da

constipação ou são secundárias à obstrução mecânica crônica do cólon distal e reto

provocada pela impactação.

Após essa descrição inicial da constipação intestinal de trânsito lento em

crianças, estudos posteriores têm reconhecido, progressivamente, essa entidade em crianças

atendidas em centros terciários, principalmente entre aquelas com quadro clínico refratário.

ZASLAVSKY et al. (2004) observaram constipação de trânsito colônico lento

em 60% de 48 adolescentes consecutivos avaliados no Hospital das Clínicas de Porto

Alegre e sugeriram que as diferentes alterações funcionais poderiam indicar, futuramente,

terapêuticas mais específicas para cada caso.

Introdução

39

SHIN et al. (2002), após avaliarem 180 crianças com constipação refratária ao

tratamento clínico, observaram que 89% possuíam constipação de trânsito colônico lento.

Os autores avaliaram a diferença dos sinais e sintomas entre o grupo com trânsito colônico

normal e o grupo com constipação de trânsito lento e concluíram que não é possível

diferenciar os grupos com base apenas na sintomatologia.

COOK et al. (2005), após avaliarem o tempo de trânsito colônico por

cintilografia em 101 crianças constipadas, refratárias ao tratamento clínico inicial,

mostraram que 50% possuíam constipação de trânsito colônico lento.

WHEATLEY et al. (1999) observaram constipação de trânsito colônico lento

em 80% das 100 crianças avaliadas com constipação refratária ao tratamento clínico.

Esses autores encontraram deficiência da imunoreatividade da substância P na maioria

desses pacientes e sugerem que um déficit na transmissão neuromuscular excitatória

poderia ser o determinante da fisiopatologia da constipação nesses casos.

GUTIERREZ et al. (2002), após avaliarem 38 crianças com constipação

intestinal funcional por meio de manometria anorretal e trânsito colônico, encontraram 13%

com constipação de trânsito colônico lento. Os autores sugerem que a inércia colônica pode

ser a manifestação de uma disfunção global da motilidade gastrintestinal.

ZHANG et al. (2003) também identificaram casos de constipação de trânsito

colônico lento em 25 crianças avaliadas.

SOARES et al. (2005) encontraram aumento do tempo de trânsito colônico total

em 61,8% dos 34 pacientes avaliados para estudo de trânsito oro-cecal. Desses, apenas dois

pacientes apresentaram obstrução da via de saída.

Assim, estima-se que pelo menos metade das crianças avaliadas em centros

terciários com constipação intestinal crônica possua trânsito colônico lento, a depender dos

critérios utilizados e da metodologia empregada (HUTSON et al., 2001).

Inúmeros estudos procuram ainda avaliar a existência de alterações da

motilidade do trato gastrintestinal alto, correlacionando estes achados principalmente com a

constipação de trânsito colônico lento. Entre as alterações de motilidade já descritas

Introdução

40

podemos citar o retarde do trânsito oro-cecal aferido por meio de diferentes metodologias

(VAJRO et al., 1988; BENNINGA et al., 1996; SOARES et al., 2005) e a alteração da

atividade motora gastrintestinal alta demonstrada por meio de alterações no esvaziamento

gástrico (VAN DER SIJP et al., 1993; MACDONALD et al., 1997; GUNAY et al., 2004),

de anormalidades manométricas antroduodenais (MOLLEN et al., 1999; PENNING et al,

2000a) e da manometria esofágica (REYNOLDS et al., 1987). Há ainda estudos que

descrevem vários desses achados simultaneamente (BASSOTTI et al., 1996; ALTOMARE

et al., 1999; SPILLER, 1999). Esses estudos não são uniformes e existe grande

variabilidade nos resultados encontrados. De modo geral, esses trabalhos sugerem que a

dismotilidade não está restrita ao cólon e que a constipação grave pode ser um sintoma de

uma doença sistêmica envolvendo vários órgãos e, possivelmente, o sistema nervoso

autonômico (HUTSON et al., 2001).

Alguns estudos mostram que a distensão retal prolongada e intermitente por

balão, em adultos sadios, levou ao retardo do trânsito do intestino delgado e(ou) do

esvaziamento gástrico (YOULE e READ, 1984; COREMANS et al., 2004).

Achados semelhantes são encontrados em estudos com animais

(YOUMANS et al., 1937; MUSIAL et al., 1992; GUÉ et al., 1995).

SLOOTS e FELT-BERSMA (2002) estudaram o tempo de trânsito colônico em

25 pacientes antes e após a desimpactação fecal por meio de enema e demonstraram que a

impactação fecal possui um efeito substancial no trânsito colônico, no entanto, os valores

do tempo de trânsito continuaram significativamente superiores aos encontrados nos

controles. Por outro lado, BANNISTER et al. (1986) encontraram um prolongamento

significativo do tempo de trânsito no intestino delgado, independente da impactação fecal.

EL-TAWIL (2002) observaram a persistência de sintomas abdominais após cirurgia bem

sucedida para constipação intestinal grave e sugeriram, como mecanismo fisiopatológico

um distúrbio generalizado da motilidade gastrintestinal. MOLLEN et al. (2001a, b) de

forma semelhante demonstraram que após colectomia total o esvaziamento gástrico de

pacientes com constipação de trânsito lento não se alterou.

Introdução

41

É difícil afirmar se os distúrbios da motilidade encontrados devem ser

considerados como causa da constipação ou se refletem apenas o maior tempo de trânsito

observado nos indivíduos já constipados (MORAIS e MAFFEI, 2000). Futuros estudos

devem avaliar se a constipação de trânsito colônico lento é uma forma isolada de

constipação ou constitui o extremo mais grave do espectro da doença.

Vários são os estudos que procuram evidenciar alterações morfológicas e

funcionais que poderiam determinar os distúrbios da motilidade gastrintestinal encontrados

nos pacientes constipados, sobretudo os mais graves. Alguns desses achados são

considerados como possíveis mecanismos fisiopatológicos. De modo geral, esses estudos

avaliam distúrbios neuronais, neuroendócrinos e miopáticos ou a combinação destes e sua

influência na motilidade.

Entre as alterações neuronais descritas podemos citar a diminuição de plexos

neuronais mioentéricos (KRISHNAMURTHY et al., 1985), a atividade reduzida da

inervação colinérgica (BURLEIGH, 1988; TOMITA et al., 2002), produção excessiva de

óxido nítrico (CORTESINI et al., 1995), neuropatias sensoriais e autonômicas viscerais

gerais (ALTOMARE et al., 1992; SCHOUTEN et al., 1993; KNOWLES et al., 1999)

e alterações neurais autonômicas específicas da pelve (KNOWLES et al., 2001).

Há relatos ainda de diminuição do volume e quantidade das células intersticiais de Cajal

(HE et al., 2000; LYFORD et al., 2002; WEDEL et al., 2002). Além disso, estudos clínicos

têm demonstrado uma diminuição da resposta contrátil à estimulação colinérgica nos

pacientes com constipação intestinal de trânsito lento (REYNOLDS et al., 1987;

BASSOTTI et al., 1993; STANTON et al., 2003). Alguns autores questionam ainda o papel

da displasia neuronal em um subgrupo de pacientes constipados graves

(HUTSON et al., 1996; IMAJI et al., 2000).

Entre os trabalhos que avaliam a atividade neuroendócrina nos pacientes

constipados, observamos estudos que demonstram níveis alterados do polipeptídio

pancreático, do peptídeo YY, da somatostatina, do peptídeo intestinal vasoativo (VIP), da

substância P, da neurotensina, da taquicinina e da encefalina (TZAVELLA et al., 1996;

HUTSON et al., 1997; VAN DER SIJP et al., 1998; PORTER et al., 1998; EL-SALHY e

NORRGARD, 1998, 1999; WHEATLEY et al., 1999; PENNING et al., 2000b).

Introdução

42

As alterações citadas nos diversos trabalhos não são encontradas

uniformemente nos pequenos grupos estudados, corroborando a hipótese da multiplicidade

fisiopatológica, mesmo em pacientes com expressão clínica semelhante. A interferência

direta ou indireta de diferentes mecanismos fisiopatológicos na motilidade gastrintestinal

poderia explicar ainda a variabilidade de resultados encontrados nos estudos de motilidade.

Assim, até o presente momento, os determinantes da fisiopatologia da

constipação intestinal são pouco conhecidos e a maior parte das informações é proveniente

dos estudos conduzidos em pacientes adultos.

É necessário, portanto, que se investigue as alterações motoras existentes nas

crianças com constipação intestinal crônica no intuito de possibilitar a identificação dos

mecanismos fisiopatogênicos e, conseqüentemente, proporcionar estratégias terapêuticas

específicas mais eficazes.

Recentemente, quatro trabalhos em adultos com pequeno número de pacientes

(até 21 pacientes) demonstraram hipocontratilidade da vesícula biliar associada à

constipação intestinal de trânsito colônico lento (HEMINGWAY et al., 1996;

PENNING et al., 1999; ALTOMARE et al., 1999; GUNAY et al., 2004). Não há trabalhos

indexados que avaliem a motilidade da vesícula biliar em crianças constipadas.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os valores do índice de contratilidade

da vesícula biliar em pacientes com constipação intestinal crônica funcional.

Introdução

43

2 - CASUÍSTICA E MÉTODOS

45

2.1 - Desenho do estudo

Estudo do tipo observacional, analítico e transversal, que objetiva comparar a

contratilidade da vesícula biliar entre pacientes constipados e controles.

2.2 - Definição dos casos

Os casos foram constituídos por crianças com constipação intestinal crônica

funcional. O diagnóstico de constipação foi realizado de acordo com os critérios de um

grupo internacional, desenvolvidos no I Congresso Mundial de Gastroenterologia,

Hepatologia e Nutrição Pediátrica, que considerou a constipação como um sintoma definido

pela ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independente do intervalo

entre as evacuações: (1) eliminação de fezes duras, em cíbalos, na forma de seixos ou

cilíndricas com rachaduras; (2) dificuldade ou dor para evacuar; (3) eliminação esporádica

de fezes muito volumosas que podem ou não entupir o vaso sanitário ou (4) freqüência de

evacuações inferior a três vezes por semana, exceto em crianças em aleitamento materno

exclusivo (HYAMS et al., 2002).

2.3 - Critérios de elegibilidade dos casos

Foram incluídos todos os pacientes definidos como casos em acompanhamento

no Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) no período de janeiro de 2004 a agosto

de 2005, que preenchessem os seguintes critérios de inclusão:

1. Faixa etária de 2 a 16 anos completos;

2. Aceitação para participar da pesquisa assinada pela mãe e(ou) responsável

pelo paciente, obtida por meio do consentimento informado (Anexo 1).

Casuística e Métodos

47

2.4 - Critérios para seleção dos controles

Os controles corresponderam a crianças sadias, com idade de 2 a 16 anos

completos, provenientes de Unidades Básicas de Saúde de Campinas e região, para as quais

o HC-UNICAMP é o hospital de referência.

Dois pesquisadores selecionaram os controles a partir de três Unidades Básicas

de Saúde (UBS) da região, escolhidas por conveniência. São elas:

1. UBS do Picerno em Sumaré.

2. UBS do João Vasconcelos em Sumaré.

3. UBS do São José em Campinas.

Os controles foram selecionados a partir do atendimento de crianças com

queixas agudas que procuraram espontaneamente a UBS e que não possuíam queixas

relacionadas ao trato gastrointestinal. Foram recrutados de modo consecutivo de acordo

com o aparecimento dos casos e pareados por sexo e idade.

Foram avaliadas crianças que não apresentavam alteração da evacuação e que

referiam hábito intestinal normal.

Os pais e(ou) responsáveis pelos controles aceitaram participar da pesquisa por

meio da assinatura do consentimento informado (Anexo 1).

2.5 - Descrição do local de trabalho

Os pacientes atendidos são provenientes da região do Diretório Regional de

Saúde (DIR) XII – Campinas, que engloba 38 municípios para os quais o HC-UNICAMP é

o hospital de referência.

O Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do HC-UNICAMP possui seis

salas de atendimento. Atende crianças e adolescentes portadores ou com suspeita de

doenças do trato gastrointestinal encaminhados dos postos de saúde de Campinas e região,

do Ambulatório Geral de Pediatria ou de outros ambulatórios de especialidades pediátricas

do HC-UNICAMP.


48

O atendimento é realizado duas vezes por semana, durante meio período,

sendo atendidos, em média, 14 pacientes por período. Estes pacientes são atendidos por

médicos residentes na área de gastroenterologia pediátrica e médicos residentes do segundo

ano de pediatria sob supervisão de professor em gastroenterologia pediátrica do

Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e de médicos

pediatras com habilitação em gastroenterologia pediátrica.

Os exames ultra-sonográficos foram realizados no Gastrocentro -UNICAMP,

onde são realizadas as ultra-sonografias dos pacientes atendidos no Ambulatório de

Gastroenterologia Pediátrica. Os exames são realizados por professor em gastroenterologia

pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

e médico gastroenterologista pediátrico, ambos com habilitação em ultra-sonografia.

2.6 - Variáveis

2.6.1 - Variável dependente

Foi avaliada a contratilidade da vesícula biliar pelo índice de contratilidade

(IC). Para a construção do IC são utilizadas as dimensões em área da vesícula biliar em dois

momentos distintos: em jejum e após dieta padronizada. O IC foi calculado de acordo com

a seguinte fórmula:

(LEHTONEN et al., 1992)

Índice de contratilidade (IC%):

Dimensão da vb* em jejum (mm2) – dimensão da vb após 60 min** (mm2) x 100

Dimensão da vb em jejum (mm2)

* vb: vesícula biliar

** após 60 min.: 60 min. após a ingestão de refeição contendo mínimo de 30 gramas de

gordura.


49

2.6.2 - Variáveis independentes

Todos os casos e controles foram submetidos a um protocolo de estudo

(Anexo 2) com o intuito de caracterizar os casos e identificar possíveis variáveis de

confundimento.

As variáveis de confundimento que sabidamente influenciam a contratilidade da

vesícula biliar são a idade, o sexo e o índice de massa corporal (IMC)

(ACALOVSCHI e BADEA, 1992; VALDIVIESO et al., 1996; LUGO-VICENTE, 1997a,

b; DUMONT e CANIANO, 1999; RAJAN et al., 2000; PETRONI et al., 2000; FISTI et al.,

2000). As duas primeiras variáveis foram controladas por meio da técnica de pareamento.

Outra possível variável de confundimento, ainda não confirmada na literatura, é

a história familiar de colelitíase. Existem especulações de que um padrão de motilidade

familiar da vesícula biliar poderia, em parte, explicar a tendência ao desenvolvimento de

colelitíase (CANFIELD et al., 1998).

As variáveis estudadas foram:

- Cor

Definida pelo observador pela caracterização da cor da pele e classificada em

branca, negra ou parda.

- Sexo

- Peso e altura

Foram considerados os valores presentes na última consulta por meio da análise

do prontuário. Caso a última consulta tenha sido há mais de um mês ou os dados não

constassem no prontuário os sujeitos foram avaliados quanto aos dados antropométricos

pelo mesmo observador, no dia do exame.

- Idade do início da constipação

A informação foi recordatória e referida pela mãe e(ou) responsável.

Essa variável foi categorizada em: ao nascimento, menor que seis meses, entre seis meses e

um ano, maior ou igual a um ano e não sabe.


50

- Retardo na eliminação de mecônio

Informação recordatória, definida como eliminação de mecônio apenas após as

primeiras 48 horas de vida.

- Sintomas crônicos concomitantes

O responsável e o paciente foram questionados sobre a presença ou ausência de:

dor abdominal, plenitude pós-prandial, vômitos, anorexia e distensão abdominal.

No caso de coexistência de sintomas foi registrado o sintoma predominante. A cronicidade

dos sintomas baseou-se nos critérios de Roma II para dor abdominal, com história de,

pelo menos, 12 semanas de sintomatologia, não necessariamente consecutivas, nos últimos

12 meses (RASQUIN-WEBER et al., 1999).

- Comportamento de retenção

Caracterizado por postura retentiva, evitando a defecação por meio da

contração proposital do assoalho pélvico ou da musculatura glútea, de acordo com os

critérios de Roma II (RASQUIN-WEBER et al., 1999).

- Hábito intestinal atual

Informação referida pelo responsável e(ou) paciente que inclui o intervalo das

evacuações, as características das fezes e a presença de dor ou dificuldade para evacuar de

acordo com os critérios de HYAMS et al., (2002).

- Medicações de uso crônico

Informações sobre o uso crônico e atual de quaisquer medicamentos,

que posteriormente seriam avaliados quanto a sua influência na motilidade da vesícula

biliar de acordo com dados da literatura (SHAFFER, 2000).

- Medicação laxativa em uso e quantidade

Informação sobre nome do medicamento utilizado, quantidade,

frequência e regularidade do uso.

- História familiar de constipação

Informação recordatória sobre a história familiar de constipação nos pais,

avós e irmãos.


51

- História de colelitíase na família

Informação recordatória sobre a história familiar nos pais, avós e irmãos.

- Número de pessoas na família

A família foi considerada como pais e irmãos vivos residentes no mesmo

domicílio.

- Escolaridade do pai e da mãe

Variável categorizada em: analfabeto, alfabetizados sem escolaridade,

com primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau incompleto,

segundo grau completo, terceiro grau incompleto e terceiro grau completo. Após a coleta de

dados, essas categorias foram agrupadas da maneira mais conveniente para possibilitar

tamanho amostral suficiente para estimativa dos cálculos de risco.

- Salário mensal da família e renda per capita

A renda per capita foi definida como o valor que resultava da divisão da renda

familiar mensal por quantos se beneficiavam dela. O agrupamento em faixas de renda foi

realizado após a coleta de dados do modo mais conveniente para a estimativa dos cálculos

de risco.

- Presença de impactação fecal atual

Foi estabelecida conforme diagnóstico presente no prontuário por ocasião da

última consulta e baseado na história clínica, na palpação abdominal, no toque retal e na

radiografia simples de abdome. Foi certificado que não houve intervenção terapêutica para

resolução da impactação fecal após a última consulta.

- História prévia de impactação fecal

Informação recordatória baseada na história prévia de escape fecal e (ou)

realização de enemas para desimpactação.

- Presença de escape fecal atual

Informação obtida conforme história clínica ou diagnóstico presente no

prontuário na última consulta. Neste último caso, foi certificado que não houve intervenção

terapêutica posterior.


52

2.7 - Coleta de dados

2.7.1 - Protocolo de estudo

Incluiu as variáveis citadas anteriormente e foi composto por duas partes na

construção de uma ficha individual:

1. Questionário constituído por perguntas estruturadas e não estruturadas e

dados obtidos por meio do prontuário médico quando necessário (Anexo 2).

2. Dados do índice de contratilidade da vesícula biliar (Anexo 2).

As fichas foram identificadas por números, resguardando o sigilo dos pacientes

e a base de dados foi armazenada no programa SPSS versão 10.0

(SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).

O questionário foi aplicado por meio de entrevista pessoal no dia da avaliação

ultra-sonográfica da vesícula biliar e antes da realização dessa. Foi aplicado pelo mesmo

observador para casos e controles.

O questionário foi pré-testado, a fim de identificar problemas na compreensão

das questões e registros das informações (GRIMES et al., 2002a).

2.7.2 - Ultra-sonografia

Os casos e os controles foram submetidos ao exame ultra-sonográfico realizado

no Gastrocentro - UNICAMP, com aparelho Toshiba 250, utilizando um probe setorial de

3,75 MHz.

O observador foi sempre o mesmo para pacientes e controles e foi mascarado.

Os casos não receberam medicamentos laxativos no período de 24 horas antes

do exame.


53

Os pacientes foram examinados em jejum de no mínimo 6 horas, em posição de

decúbito dorsal, com o probe em posição oblíqua, no rebordo costal direito, ou onde se

conseguisse a máxima imagem longitudinal da vesícula biliar. Dessa forma, foi obtida a

área em milímetros quadrados (mm²) da vesícula biliar delimitada pela elipse e calculada

pelo aparelho ultra-sonográfico (LEHTONEN et al., 1992).

Após a medida em jejum, todos os casos e controles receberam refeição

artesanal composta por leite, creme de leite e achocolatado, com mínimo de 30 gramas de

gordura, quantidade que promove a máxima contração da vesícula biliar

(FROEHLICH et al., 1995).

Os pacientes foram novamente examinados pelo mesmo observador após 60

minutos da ingesta da dieta gordurosa. Foi então, registrada a área nas duas situações:

em jejum e após 60 minutos da refeição e calculado o índice de contratilidade da vesícula

biliar para cada caso, de acordo com a fórmula já apresentada (figuras 1 e 2).

Além dos valores individuais absolutos do índice de contratilidade apresentados

como variável contínua, foi considerado um ponto de corte de 25% para construção de

variável discreta e para o cálculo da razão de chances.

Assim, o índice de contratilidade foi considerado normal acima de 25% e

alterado abaixo ou igual a este valor, baseando-se em estudo realizado por

LEHTONEN et al. (1992) que avaliaram e mediram a vesícula biliar de 42 lactentes sadios.

2.8 - Critérios de exclusão

Foram excluídos, com base nos diagnósticos presentes no prontuário,

pacientes portadores de doenças metabólicas, endócrinas, genéticas, neurológicas,

infecciosas, com história pregressa de oclusão intestinal ou com antecedentes de cirurgia

abdominal.

Foram ainda excluídos pacientes com colelitíase ao ultra-som, pacientes que

não aceitaram a dieta com o mínimo teor de gordura e aqueles em uso crônico de

medicamentos que sabidamente influenciam a contratilidade da vesícula biliar.


54

2.9 - Tamanho da amostra

O cálculo do tamanho amostral foi limitado pelo não conhecimento do índice de

contratilidade da vesícula biliar na população sadia. Baseado no programa SAS System for

Windows versão 8.2. (SAS Institute Inc. Cary, NC, EUA) foi realizado uma estimativa

inicial do tamanho amostral com base nos seguintes valores considerados para o estudo:

- Nível de significância: 5% (alfa: 0,05)

- Poder do teste: 80% (beta: 0,20)

- Proporção de casos e controles: 1:1

- Razão de chances (odds ratio): mínimo de 2,0

Fixando os valores apresentados, estimamos o cálculo amostral inicial de

acordo com as frequência possíveis de hipocontratilidade da vesícula biliar nos controles,

obtendo a seguinte tabela:

Tabela 1 - Estimativa do cálculo amostral de acordo com a frequência de

hipocontratilidade da vesícula biliar no grupo controle.

Frequência de hipocontratilidade

da vb nos controles

Nível de significância Razão de chances

estimado

Tamanho da

amostra

10% 5% 2,5 168

20% 5% 2,5 135

30% 5% 2,5 88

40% 5% 2,5 85

Vb= vesícula biliar

Após análise dos resultados foi verificado que a frequência de

hipocontratilidade da vesícula biliar entre os controles foi de 22,6%. Para uma razão de

chances de 2,5 o tamanho amostral adequado para atingir significância seria de 140 casos e

o mesmo número de controles. No entanto, foi atingida significância estatística com

amostra menor uma vez que a razão de chances encontrada foi maior.


55

2.10 - Análise estatística

Para descrever o perfil da amostra segundo as diversas variáveis, foram feitas

tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas das variáveis

contínuas.

Para verificar a associação ou comparar proporções entre o grupo controle e o

grupo de pacientes foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson ou, quando a

percentagem de ocorrência foi < 5% , o teste exato de Fisher (HULLEY et al., 2001).

A análise da exposição a fatores de risco nos casos foi realizada de forma dicotômica com

aglutinação das variáveis para cálculo da razão de chances com intervalo de confiança em

95%.

Para comparar as medidas do índice de contratilidade entre os dois grupos foi

utilizado o teste não paramétrico U de Mann-Whitney.

O nível de significância adotado foi de 5% para as provas estatísticas.

Foi realizada análise de regressão logística com controle das variáveis: sexo,

idade e índice de massa corporal. Os fatores de confundimento controlados foram aqueles

já reconhecidos na literatura (ACALOVSCHI e BADEA, 1992; VALDIVIESO et al., 1996;

LUGO-VICENTE, 1997a, b; DUMONT e CANIANO, 1999; RAJAN et al., 2000;

PETRONI et al., 2000).

Foi construída curva ROC (Receiver Operating Characteristics) para identificar

o ponto de corte da contratilidade da vesícula biliar que melhor discriminasse a diferença

entre casos e controles.

O programa utilizado para análise dos resultados foi o SPSS para Windows

versão 10.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).


56

Figura 1 - Ultra-sonografia da vesícula biliar em jejum, evidenciando a medida da área.

Figura 2 - Ultra-sonografia da vesícula biliar após 60 minutos da ingesta da alimentação,

evidenciando a medida da área.


57

3 - ASPECTOS ÉTICOS

59

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Ciências Médicas da UNICAMP sem restrições (parecer número 009/05- Anexo 3).

Aspectos Éticos

61

4 - RESULTADOS

63

4.1 - Resultados das análises descritivas dos casos e controles

4.1.1 - Análise das características clínicas das amostras

Foram avaliados 132 casos e o mesmo número de controles, pareados por sexo

e idade, sendo 95 (71,96%) do sexo masculino e 37 (28,03%) do sexo feminino em cada

grupo (tabelas 2 e 3).

Tabela 2 - Distribuição por sexo entre os grupos.

Sexo Casos Controles Total

Masculino N 95 95 190 (71,96%)

Feminino N 37 37 74 (28,03%)

Total N 132 132 264

p=1,0

Tabela 3 - Estatísticas descritivas da variável idade em anos entre os grupos.

N 132,0

Média 8,2

Desvio padrão 3,5

Mínimo 2,4

Mediana 8,2

Casos

Máximo 15,7

Controles N 132,0

Média 8,1

Desvio padrão 3,5

Mínimo 2,0

Mediana 8,3

Máximo 15,9

Teste U de Mann-Whitney → p=0,852

Resultados

65

Não houve diferença significativa entre os casos e controles em relação às

variáveis: raça, escolaridade materna, escolaridade paterna, peso, altura, índice de massa

corporal, número de pessoas na família e renda mensal. As respectivas freqüências e

análises estatísticas estão descritas nas tabelas a seguir (tabelas 4 a 11).

Tabela 4 - Distribuição por raça entre os grupos.

Grupos Casos Controles Total

N 61 52 113 Brancos

% 46,2% 39,3% 42,8%

N 63 75 138 Pardos

% 47,7% 56,8% 52,2%

N 8 5 13 Negros

% 6,0% 3,7% 4,9%

Total 132 132 264

Qui-quadrado de Pearson → p=0,293

Resultados

66

Tabela 5 - Distribuição da escolaridade materna entre os grupos.

Casos Controles Total

N 1 1 2 Analfabeto

% 50,0% 50,0% 100,0%

N 5 8 13 Sem escolaridade

38,5% 61,5% 100,0%

N 78 69 147 I grau incompleto

% 53,1% 46,9% 100,0%

N 29 39 68 I grau completo

% 42,6% 57,4% 100,0%

N 5 9 14 II grau incompleto

% 35,7% 64,3% 100,0%

N 12 5 17 II grau completo

% 70,6% 29,4% 100,0%

N 1 0 1 Superior incompleto

% 100,0% - 100,0%

N 1 0 1 Superior completo

% 100,0% - 100,0%

N 0 1 1 Não sabe

% - 100,0% 100,0%

Total N 132 132 264

Tabela 6 - Distribuição do tempo de estudo das mães entre os grupos.

Tempo de estudo Casos Controles Total

< 8 anos 84 78 162

= 8 anos 29 39 68

> 9 anos 19 14 33

Total* 132 131 263

*Não foi incluído 1 (um) sujeito por falta de informação a respeito do tempo de estudo.

Qui-quadrado de Pearson → p = 0,294

Resultados

67

Tabela 7 - Distribuição da escolaridade paterna entre os grupos.


N 1 0 1 Analfabeto

% 100,0% - 100,0%

N 4 3 7 Sem escolaridade

% 57,1% 42,9% 100,0%

N 75 71 146 I grau incompleto

% 51,4% 48,6% 100,0%

N 29 42 71 I grau completo

% 40,8% 59,2% 100,0%

N 2 9 11 II grau incompleto

% 18,2% 81,8% 100,0%

N 7 2 9 II grau completo

% 77,8% 22,2% 100,0%

N 1 0 1 Superior completo

% 100,0% - 100,0%

N 13 5 18 Não sabe

% 72,2% 27,8% 100,0%

Total N 132 132 264

Tabela 8 - Distribuição do tempo de estudo dos pais entre os grupos.

Tempo de estudo Casos Controles Total

< 8 anos 80 74 154

= 8 anos 29 42 71

> 9 anos 10 11 21

Total* 119 127 246

*Não foram incluídos 15 sujeitos por falta de informação a respeito do tempo de estudo.


Resultados

68

Tabela 9 - Distribuição do índice de massa corporal entre os grupos.

Grupos

Constipados Controles

Total

IMC 10 a 15 19 15 34

15 a 20 99 101 200

20 a 25 13 15 28

> 25 1 1 2

Total 132 132 264

IMC= Índice de massa corporal

Qui-quadrado de Pearson → p=0,889


Tabela 10 - Distribuição do número de pessoas na família entre os grupos.

Grupos


Total

Número de < 3 18 23 41

pessoas na 4 a 5 95 93 188

família > 6 19 16 35

Total 132 132 264



Tabela 11 - Distribuição da renda por pessoa da família em reais entre os grupos.

Grupos


Total

Renda por < 100 51 43 94

pessoa 100-200 54 51 105

200-300 17 23 40

> 300 10 15 25

Total 132 132 264



Resultados

69

4.1.2 - Análise das variáveis ultra-sonográficas

A média e mediana da área da vesícula biliar em jejum em casos e controles foi

similar, não apresentando diferença significativa entre os grupos, como demonstrado na

tabela 12 e na figura 3.

Tabela 12 - Estatísticas descritivas das áreas da vesícula biliar em jejum e após 60 minutos

da dieta e do índice de contratilidade entre casos e controles.

Grupos Área da vb* em

jejum

Área da vb após

60min.

IC†

N 132 132 132

Média 905,0 594,8 33,0

Desvio padrão 269,1 206,4 16,9

Mínimo 143,0 57,0 -25,0

Mediana 894,0 562,5 31,5

Casos

Máximo 1860,0 1500,0 77,9

N 132 132 132

Média 923,0 541,1 40,5

Desvio padrão 240,1 156,2 12,7

Mínimo 429,0 239,0 -9,6

Mediana 920,0 530,5 41,6

Controles

Máximo 1880,0 1126,0 71,1

*vb= vesícula biliar

†IC= índice de contratilidade

Resultados

70

A descrição sumária dos 132 pacientes constipados e dos controles com as

respectivas áreas da vesícula biliar (em jejum e após 60 min. da dieta) e com os índices de

contratilidade, é apresentada nas tabelas de 1 a 8 (anexo 4).

132132N =

controlesconstipados

Áre

a da

ves

ícul

a em

jeju

m2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

147

66

61

1

p = 0,46 (Mann-Whitney)

Figura 3 - Distribuição dos valores da área da vesícula biliar em jejum entre casos e

controles.

Nota-se a existência de valores negativos do índice de contratilidade em ambos

os grupos, significando que, nestes casos a vesícula biliar apresentou aumento de seu

volume após a ingesta da dieta padrão (tabela 12).

Resultados

71

No entanto, quando comparamos as áreas da vesícula biliar após 60 minutos de

ingesta da dieta padrão, observamos uma diferença estatisticamente significativa entre os

dois grupos (figura 4).

N =

con

Áre

a da

ves

ícul

a ap

ós 6

0 m

inut

os2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Figura 4 - Distribuição dos valores

padrão entre casos e cont

61

p = 0,031 (Mann-Whitney)

132132

controlesstipados

171

da área da vesícula biliar após 60 minutos da dieta

roles.

Resultados

72

Assim, o índice de contratilidade da vesícula biliar também apresentou

diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo maior no grupo controle.

Ou seja, no grupo dos constipados a vesícula biliar contraiu menos em relação ao grupo

controle (figura 5).

N =

c

Índi

ce d

e co

ntra

tilid

ade

(%)

100

80

60

40

20

0

-20

-40

Figura 5 - Distribuição dos valores

e controles.

Com a finalidade de ob

biliar em crianças sadias foi real

percentis das áreas da vesícula bili

avaliam os índices de contratilidade

percentil 10 o índice de contratili

considerado inicialmente como

Os valores abaixo deste ponto seri

seria considerada hipocontrátil (tab

p < 0,001 (Mann-Whitney)

132132

controlesonstipados

do índice de contratilidade da vesícula biliar entre casos

ter um padrão de normalidade da contração da vesícula

izada a distribuição em percentis. A distribuição em

ar em jejum de casos e controles foi similar. Quando se

da vesícula biliar no grupo controle observa-se que, no

dade observado foi de 26,6%. Este valor é similar ao

ponto de corte (25%) para as análises estatísticas.

am considerados alterados e, portanto, a vesícula biliar

ela 13 e figura 6).

Resultados

73

Tabela 13 - Distribuição em percentis das áreas da vesícula biliar em jejum e após 60

minutos da dieta padrão e do índice de contratilidade entre casos e controles.

Percentis Grupos

5 10 25 50 75 90 95

Casos 495,9 570,3 738,5 894,0 1067,5 1230,0 1364,6 Área da vb*

em jejum Controles 542,3 588,3 743,8 920,0 1057,8 1251,0 1315,1

Casos 289,3 351,1 451,0 562,5 719,5 851,8 969,4 Área da vb

após 60min Controles 310,9 347,5 421,0 530,5 649,8 728,7 816,1

Casos 6,7 13,9 20,4 31,5 43,9 56,6 63,8 IC†

Controles 13,2 26,6 36,4 41,6 46,4 53,6 60,5

*vb= vesícula biliar

†IC= índice de contratilidade

Índice de contratilidade da vesícula biliar

70,065,0

60,055,0

50,045,0

40,035,0

30,025,0

20,015,0

10,05,0

0,0-5,0

-10,0

Núm

ero

de p

acie

ntes

40

30

20

10

0

Std. Dev = 12,70

Mean = 40,5

N = 132,00

Figura 6 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar no grupo controle.

Resultados

74

Após análises estatísticas com construção da curva ROC

(Receiver Operating Characteristics) e avaliando a curva de distribuição normal dos

controles observamos que o ponto de corte de máxima acurácia do índice de contratilidade

para distinguir entre casos e controles foi de 32%.

A diferença entre os grupos manteve-se estatisticamente significativa ao

analisar o índice de contratilidade da vesícula biliar com ponto de corte em 25%

(tabela 14).

Tabela 14 - Distribuição do índice de contratilidade com corte em 25% entre casos e

controles.

Grupos IC


N 41 12 53 ≤ 25%

% 77,4% 22,6% 100,0%

N 91 120 211 > 25%

% 43,1% 56,9% 100,0%

N 132 132 264 Total

% 50,0% 50,0% 100,0%

Qui-quadrado de Pearson → p<0,001

OR= 4,51. Intervalo de confiança: (2,14-9,64)

4.1.3 - Análises do índice de contratilidade da vesícula biliar nos pacientes constipados

Foram realizadas análises estatísticas da associação das variáveis com o índice

de contratilidade nos pacientes constipados para avaliar se alguma das características dos

casos que não o fator estudado, a constipação, estava associada à menor contratilidade da

vesícula biliar, interferindo nos resultados. No entanto, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas do índice de contratilidade com ponto de corte em 25% em

relação às variáveis: sexo, raça, idade do início da constipação, história familiar de

Resultados

75

colelitíase, consistência das fezes, presença de escape fecal, presença de fecaloma,

escolaridade materna e paterna, intervalo entre as evacuações, uso ou não de laxativos e

sintomas concomitantes (tabelas 15 a 28).

Tabela 15 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça em

todos os pacientes.

Índice de contratilidade

≤ 25% > 25%

Total

Branco 23 90 113

Pardo 27 111 138

Raça

Negro 3 10 13

Total 53 211 264

Qui-quadrado de Pearson → p= 0,922

OR= 1,03. Intervalo de confiança: (0,54-1,97)*

*Comparação entre brancos e o grupo de pardos e negros.

Tabela 16 - Distribuição do índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo em

todos os pacientes.


≤ 25% > 25%

Total

Sexo Masculino 35 155 190

Feminino 18 56 74

Total 53 211 264



Resultados

76

Tabela 17 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o sexo nos pacientes

constipados.


≤ 25% > 25%

Total

Sexo Masculino 26 69 95

Feminino 15 22 37

Total 41 91 132



Tabela 18 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a raça nos pacientes

constipados.


≤ 25% > 25%

Total

Raça Branco 19 42 61

Pardo 20 43 63

Negro 2 6 8

Total 41 91 132



Resultados

77

Tabela 19 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a idade de início da

constipação.


≤ 25% > 25%

Total

Ao nascimento 8 16 24

< 6 meses 6 9 15

6 meses – 1 ano 14 26 40

> 1 ano 13 38 51

Início da

constipação

Não sabe† 0 2 2

Total 41 91 132



*Comparação entre dois grupos (grupo com início da constipação até 6 meses e grupo com início da

constipação após os 6 meses inclusive)

†Não incluídos na análise estatística

Tabela 20 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a história familiar de

colelitíase nos pacientes constipados.


≤ 25% > 25%

Total

História Sim 1 13 14

familiar de Não 38 75 113

colelitíase Não sabe 2 3 5

Total 41 91 132

Teste exato de Fisher → p= 0,062


Resultados

78

Tabela 21 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a consistência das fezes nos

pacientes constipados.


≤ 25% > 25%

Total

Consistência Cíbalos 2 3 5

Endurecidas 10 25 35

Pastosa 29 62 91

Semi-pastosa 1 1

Total 41 91 132



*Comparação entre dois grupos (grupo com fezes em cíbalos e endurecida e o grupo apresentando fezes

pastosas e semipastosas).

Tabela 22 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou ausência de

escape fecal nos pacientes constipados.


≤ 25% > 25%

Total

Presença de Com escape 6 15 21

Escape fecal Sem escape 35 76 111

Total 41 91 132



Resultados

79

Tabela 23 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença ou ausência de

fecaloma nos pacientes constipados.


≤ 25% > 25%

Total

Presença de Com fecaloma 5 8 13

Fecaloma Sem fecaloma 36 83 119

Total 41 91 132



Tabela 24 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade das mães nos



≤ 25% > 25%

Total

Analfabeto 0 1 1

Sem escolaridade 2 3 5

I grau incompleto 23 55 78

I grau completo 8 21 29

II grau incompleto 4 1 5

II grau completo 3 9 12

Superior incompleto 0 1 1

Escolaridade

da mãe

Superior completo 1 0 1

Total 41 91 132



OR= 0,52. Intervalo de confiança: (0,13-2,09)†

*Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de menor escolaridade.

†Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de maior escolaridade.

Resultados

80

Tabela 25 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a escolaridade dos pais nos



≤ 25% > 25%

Total

Analfabeto 0 1 1

Sem escolaridade 1 3 4

I grau incompleto 23 52 75

I grau completo 10 19 29

II grau incompleto 2 0 2

II grau completo 1 6 7

Superior completo 1 0 1

Escolaridade

do pai

Não sabe ‡ 3 10 13

Total 41 91 132




*Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de menor escolaridade.

†Comparação entre o grupo com I grau completo e os grupos de maior escolaridade.

‡ Excluídos da análise

Tabela 26 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o hábito intestinal dos



≤ 25% > 25%

Total

Todos os dias 24 55 79

A cada 2 dias 11 20 31

A cada 3 dias 2 6 8

A cada 4 dias 0 1 1

A cada 5 dias 1 3 4

Hábito intestinal

> 6 dias 3 6 9

Total 41 91 132



*Comparação entre o grupo com hábito intestinal até a cada 2 dias e o grupo com hábito intestinal de

intervalo maior ou igual a 3 dias.

Resultados

81

Tabela 27 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo o uso de laxativos nos



≤ 25% > 25%

Total

Hidróxido de magnésio® 31 70 101

Lactulona® 3 6 9

Óleo mineral 0 1 1

Outros 0 2 2

Medicação

em uso

Não usa 7 12 19

Total 41 91 132



*Comparação entre o grupo que não usa laxativos e o grupo que usa laxativos.

Tabela 28 - Índice de contratilidade da vesícula biliar segundo a presença de sintomas nos



≤ 25% > 25%

Total

Sintomas Dor abdominal 8 28 36

Plenitude pós-prandial 4 4 8

Anorexia 5 8 13

Distensão abdominal 6 8 14

Nenhum 18 43 61

Total 41 91 132




*Comparação entre o grupo com dor abdominal e o grupo com os demais sintomas.

†Comparação entre o grupo com sintomas e o grupo sem sintomas.

Resultados

82

Quando realizada a análise de regressão logística controlando as variáveis

independentes, sexo, idade e índice de massa corporal, observou-se que a chance de ter

índice de contratilidade da vesícula biliar menor que 25% é 5,2 vezes maior entre os

constipados que entre os controles (OR=5,2; IC95%: 2,5-10,81). A idade atuou como fator

protetor (OR=0,79; IC95%: 0,71-0,88).

Resultados

83

5 - DISCUSSÃO

85

No presente estudo observamos que o índice de contratilidade da vesícula biliar

foi menor em pacientes constipados que nos controles e essa diferença foi estatisticamente

significativa (p<0,001). No entanto, é notório que o venerável “valor p” indica a existência

de uma diferença entre os grupos que não pode ser explicada somente pelo acaso, porém, a

conclusão a respeito de seu significado não se restringe ao seu valor numérico

(GRIMES e SCHULZ, 2002b). Assim, em concordância com a correta discussão científica

se faz necessária a análise dos possíveis vieses de seleção, informação e de fatores

confundidores, entre outras considerações pertinentes aos estudos observacionais.

Nos estudos tipo caso-controle, mesmo com delineamento transversal,

o modo como os casos e controles são selecionados é o maior determinante para legitimar a

validade de uma conclusão (GORDIS, 2004). No presente estudo, a seleção da população

de constipados foi proveniente de casos prevalentes em ambulatório de hospital terciário.

Nesses serviços, os pacientes apresentam freqüentemente doença de longa duração,

complicada com megarreto, impactação e escape fecal, e representam os casos que não

evoluíram com sucesso na abordagem em serviços de atenção primária.

Assim, pode-se concluir que não é possível generalizar a conclusão para todos o pacientes

com a doença. No entanto, o grupo de crianças com constipação intestinal funcional é

reconhecidamente heterogêneo e a presente conclusão é válida para o grupo específico de

pacientes com características mais graves o que, por sua vez, não invalida os resultados.

Os pacientes com quadros mais leves de constipação intestinal, sem as complicações

apontadas acima, podem não apresentar distúrbio da motilidade ou apresentar alterações

mais brandas e não detectáveis pela técnica empregada ou, ainda, expressar os efeitos de

uma fisiopatologia distinta.

A maneira como os controles são selecionados constitui um dos problemas mais

difíceis na epidemiologia clínica (FLETCHER et al., 1996). Idealmente,

devem ser representativos da população em que os casos foram selecionados e devem ser

similares aos casos sob todos os aspectos excetuando-se o fator estudado (GORDIS, 2004).

Raramente é possível definir a população de referência de um centro terciário e obter uma

amostra de probabilidade da mesma devido à grande abrangência populacional destes

hospitais (GRIMES e SCHULZ, 2002b). Nesse estudo, os controles foram selecionados

Discussão

87

aleatoriamente em algumas unidades básicas de saúde que pertenciam à área de referência

do HC-UNICAMP, sendo uma amostra limitada a regiões específicas. Existe ainda a

possibilidade de que os pacientes encaminhados às unidades básicas de saúde sejam

diferentes da população sadia daquela comunidade. No entanto, os cuidados metodológicos

prévios e as análises estatísticas posteriores nos permitiram, além de parear sexo e idade,

verificar que não houve diferença significativa entre os grupos em relação às variáveis:

raça, escolaridade materna, escolaridade paterna, peso, altura, índice de massa corporal,

número de pessoas na família e renda mensal. Assim, a despeito das possíveis limitações na

amostra de referência, o delineamento do estudo nos permitiu a comparabilidade entre os

grupos nos principais aspectos sócio-demográficos.

É importante ressaltar ainda que algumas das características dos casos são

inerentes apenas aos constipados e poderiam, assim, influenciar nos resultados.

Ou seja, existe a possibilidade de outra variável que não a constipação estar relacionada a

hipocontratilidade da vesícula biliar. Estas variáveis são conhecidas como variáveis de

confundimento. As possíveis variáveis de confundimento ligadas à constipação seriam a

dor abdominal e o uso de laxativos. A dor abdominal esteve presente em 27,7% dos

constipados, existindo a possibilidade de sua associação com a hipocontratilidade da

vesícula biliar. Essa associação já foi descrita em crianças com dor abdominal crônica

(CAMPBELL et al., 2004). No entanto, após controle desta variável e a comparação entre

os constipados com sintomas (dor abdominal, plenitude pós-prandial, anorexia) e sem

sintomas não encontramos diferença estatisticamente significativa na contratilidade da

vesícula biliar. O uso de laxativos osmóticos é outra importante variável de confundimento

ligada apenas aos casos e que poderiam, teoricamente, afetar a contratilidade da vesícula

biliar pelo seu estímulo reconhecido na produção de colecistocinina (BAKER et al., 1999).

É preciso considerar que 85% (113/132) dos constipados estavam em uso crônico de

laxativos. Algumas precauções foram implantadas para evitar esse viés como a suspensão

da dose por 24 horas antes do exame. O efeito osmótico do hidróxido de magnésio dura de

6 a 12 horas após a dose ingerida em pacientes sadios, no entanto, é possível que em

constipados a duração do efeito seja superior, embora não deva exceder significativamente

esse limite (DONOWITZ e ROOD, 1992; LOENING-BAUCKE, 1993; RAMKUMAR e

RAO, 2005). Existem implicações éticas em suspender a dose por um tempo superior.

Discussão

88

No entanto, não existem estudos indexados sobre a relação de laxativos osmóticos com a

contratilidade da vesícula biliar. Teoricamente, os laxativos aumentariam a contratilidade

da mesma dificultando a associação encontrada e, portanto, não invalidando o estudo.

Ademais, a análise estatística posterior não demonstrou diferença estatisticamente

significativa na contratilidade da vesícula biliar entre os constipados em uso de medicação

e aqueles que não estavam em uso de laxativos. Provavelmente, o mais adequado seria a

suspensão da dose do laxativo por período superior, com a desvantagem da possibilidade de

ocorrência de impactação fecal e introdução de outro viés.

O controle das variáveis de confundimento é limitado pela pouca compreensão

da biologia humana, assim, fatores não suspeitados escapam ao controle nos estudos

observacionais. Dessa forma, podem existir interferências de variáveis não estudadas como,

por exemplo, a ansiedade e o conteúdo de fibras na alimentação. O grau de ansiedade,

que se mostra aumentado em alguns estudos em pacientes constipados, pode, teoricamente,

exercer influência sobre a motilidade gastrintestinal (LECHIN et al., 1983; TACHE et al.,

2001; BRAZZELLI e GRIFFITHS, 2001). A alimentação, que possivelmente é mais rica

em fibras no grupo dos casos devido à prescrição médica, poderia também influenciar nas

avaliações de motilidade (WRICK et al., 1983; HILLEMEIER, 1995; HEATON, 2000;).

Entretanto, estudo em nosso meio mostra que crianças constipadas em vigência de

tratamento ingerem quantidade de fibra alimentar semelhante às não constipadas

(PEREIRA, 1999). De qualquer modo, não existem estudos bem controlados que

demonstrem alteração significativa da motilidade gastrintestinal de acordo com a ingesta de

fibra alimentar ou com aspectos emocionais.

Outro dado que fortalece os resultados encontrados é o fato da área em jejum da

vesícula biliar em constipados e controles ser muito semelhante. Essa variável reforça ainda

mais a semelhança entre constipados e controles e descarta ao menos a importância

significativa de variáveis que possam influir no estado basal da vesícula biliar.

As variáveis estudadas que podem sofrer influência do viés de lembrança são a

idade de início da constipação e o retardo da eliminação do mecônio. No entanto,

esses eventos não influenciam o resultado final uma vez que a presença de constipação é

independente dessas variáveis. Ademais, não houve diferença estatística na contratilidade

da vesícula biliar entre os casos após estratificação para idade de início da constipação.

Discussão

89

Outro possível viés refere-se à informação do hábito intestinal dos controles

(intervalo entre as evacuações e consistência das fezes). Reconhece-se por meio de estudos

de prevalência da constipação, que essa pode ser subdiagnosticada uma vez que a mãe

relata as informações no momento da entrevista sem conhecer efetivamente as

características das fezes do seu filho, sobretudo do escolar, pois esse é independente no seu

hábito intestinal. Assim, devido à grande prevalência da constipação em nosso meio,

é possível que entre os controles existissem casos de constipação não reconhecidos.

No entanto, esse viés seria a favor de uma não associação entre a hipocontratilidade da

vesícula e os casos e, portanto, não invalida os resultados.

A razão de chances, calculada no estudo é de 5,2 (IC95%: 2,5-10,81), ou seja,

a chance de um paciente constipado apresentar índice de contratilidade da vesícula biliar

menor que 25% é 5,2 vezes maior que entre os controles. No entanto, a razão de chances

obtida somente é considerada uma boa aproximação do risco relativo quando a doença em

questão é infrequente na população, o que é falso para a constipação (GORDIS, 2004).

Esse dado não invalida o estudo, contudo deve-se salientar que existe a possibilidade de

que uma parte dos controles venha a desenvolver constipação, sobretudo os mais jovens.

Muitos epidemiologistas consideram que em estudos caso-controle, fortes associações,

com razão de chances maior que quatro, são dificilmente explicadas por possíveis vieses

nos estudos bem delineados (SACKETT et al., 1991).

Após avaliar os possíveis vieses presentes no estudo é necessário observar as

limitações inerentes ao método de avaliação da contratilidade da vesícula biliar pela

ultra-sonografia. Primeiramente, não são conhecidas de forma exata as variações

intra-sujeito e interobservador do método utilizado, o que pode fragilizar a confiabilidade e

reprodutibilidade do teste em questão (LANZINI et al., 2003). No entanto, essas são

limitações inerentes a um novo teste que deve ser submetido às análises específicas de

validade e confiabilidade. Essas informações, bem como o conhecimento dos valores

normais e dos fenômenos que modulam a contratilidade da vesícula biliar na população,

aumentariam o poder e o significado do presente estudo.

Os trabalhos que estudam especificamente os métodos para avaliação da

contratilidade da vesícula biliar utilizam a cintilografia, a ultra-sonografia ou a

colecistografia. Na avaliação ultra-sonográfica, pode-se aferir o volume

Discussão

90

(por meio de diferentes cálculos como o método da elipse ou da soma dos cilindros),

a área (método planimétrico) ou pode-se utilizar a ultra-sonografia tridimensional

(DODDS et al., 1985; BACHMAYER, 1986; PAULETZKI et al., 1996;

HASHIMOTO et al., 1999; KIM et al., 2002). O método para estímulo contrátil da vesícula

biliar também difere nos diversos trabalhos. Considera-se a possibilidade do estímulo com

dieta colagoga, com simulação de dieta (fase cefálica da digestão) ou após efeito hormonal

(colecistocinina e seus análogos), (MASCLEE et al., 1997; PRANDINI, 2003).

MUTIRANGURA et al. (1996) estudaram a contratilidade da vesícula biliar

pelo cálculo da área e pelo volume (método da elipse) com o objetivo de avaliar o padrão

de normalidade. Os índices de contratilidade dos pacientes sadios (n=100) apresentaram

distribuição normal e o percentil 10 do índice de contratilidade pelo cálculo da área foi de

41% em adultos.

No único trabalho conhecido que avaliou crianças, LEHTONEN et al. (1992)

utilizaram o índice de contratilidade da vesícula biliar pela ultra-sonografia, nos moldes do

presente estudo, para avaliar 43 crianças sadias. O limite inferior da normalidade avaliado

nesse estudo, para o índice de contratilidade, foi de 25%. Os volumes também foram

calculados, no entanto, as medidas bidimensionais (cálculo da área) possuíram maior

acurácia.

No presente estudo, após análise estatística posterior com construção da curva

ROC (Receiver Operating Characteristics) observamos que o índice de contratilidade da

vesícula biliar com ponto de corte em 25% possui uma sensibilidade de 30% no diagnóstico

de constipação. A conseqüência imediata desta observação é constatar que as medidas de

contratilidade da vesícula biliar não se prestam como teste diagnóstico, sendo utilizadas

principalmente para fins de pesquisa. No entanto, esses dados não invalidam o estudo que

tem por objetivo comparar os resultados entre dois grupos de pacientes e não avaliar o

método utilizado como teste diagnóstico.

O padrão do índice de contratilidade dos controles, nesse estudo,

teve distribuição próxima ao normal. Por meio de análises estatísticas posteriores

observamos que o ponto de corte de máxima acurácia avaliando a curva de distribuição

normal dos controles foi de 32%. No entanto, o ponto de corte utilizado no estudo foi de

Discussão

91

25%, baseado em trabalho de LEHTONEN et al. (1992). Essa discrepância não traz

prejuízos à conclusão do estudo, pois um ponto de corte menor favoreceria não associação

entre a hipocontratilidade da vesícula biliar e a constipação, o que não ocorreu, aumentando

o poder do estudo.

Quanto aos métodos de avaliação da contratilidade da vesícula biliar algumas

considerações devem ser feitas. STOLK et al. (1990) compararam três métodos de

avaliação da contratilidade da vesícula biliar pela ultra-sonografia: cálculo da área

(método planimétrico), cálculo do volume pela fórmula da elipse e pela soma dos cilindros.

Concluíram que os métodos resultam em índices de contratilidade diferentes, com pouca

concordância entre eles. Contudo, afirmam que todos podem ser utilizados para

comparação entre dois grupos, desde que utilizado o mesmo método.

Resultados semelhantes foram obtidos nos estudos de SIEGEL et al. (2000) e

WEDMANN et al. (1991).

Por outro lado, LOCK et al. (2003) avaliaram sistematicamente 62 voluntários

pareados por sexo e idade para três métodos ultra-sonográficos: fórmula da elipse,

cálculo da área e soma dos cilindros. Os exames foram realizados a cada 10 minutos até 75

minutos após ingesta de dieta padrão. Obtiveram uma correlação significativa entre os

métodos. Os autores concluíram que existe uma grande variabilidade nos valores normais e

que qualquer dos métodos é facilmente aplicável.

CEIA et al. (1989) compararam o método cintilográfico com o método

ultra-sonográfico (cálculo da área), após estímulo com colecistocinina, em 20 pacientes

sadios. Foi encontrado um bom coeficiente de correlação entre os métodos e os autores

concluíram que a ultra-sonografia pode ser utilizada sem prejuízo na avaliação da

contratilidade da vesícula biliar.

SCHIEDERMAIER et al. (1997) compararam dois métodos ultra-sonográficos

distintos para avaliação da contratilidade da vesícula biliar. Encontraram boa correlação do

método bidimensional com os volumes reais e obtiveram uma variação intra e

interobservador de menos de 5%. Contudo, a contratilidade da vesícula biliar, após dieta

padrão e medida em três ocasiões distintas, revelou uma grande variabilidade inter e

intra-indivíduo, determinando dificuldade no estabelecimento de valores de normalidade.

Discussão

92

Alguns trabalhos mostram maior sensibilidade da cintilografia para avaliação

da contratilidade da vesícula biliar, comparada aos métodos ultra-sonográficos

(PONS et al., 2003; PRANDINI, 2003). Quando se utiliza a colecistocinina ou seus

análogos como estímulo da contração, a sensibilidade do exame é também maior em

comparação com o uso de dieta colagoga (GLASBRENNER et al., 1991).

Assim, é possível que com o uso da cintilografia após estímulo com colecistocinina os

resultados fossem ainda mais evidentes.

Observamos por meio desses estudos que não existe um padrão ouro

reconhecido para aferição da motilidade da vesícula biliar. No entanto, para fins de

comparação entre grupos distintos, o método utilizado no presente estudo,

sendo rigorosamente o mesmo para pacientes e controles com observador mascarado, não

invalida as conclusões. Além disso, a ultra-sonografia é um exame relativamente barato,

não invasivo, prático, rápido e de fácil execução para esse fim (PORTINCASA et al., 2003;

BUCHPIGUEL et al., 1996). DAMIAO et al. (1996) concluíram que o método

ultra-sonográfico para medida da contratilidade da vesícula biliar possui boa

reprodutibilidade (r=0.97). Achados semelhantes foram encontrados por

MODAINE et al. (1993).

Observamos ainda que na maioria dos estudos de motilidade da vesícula biliar,

quaisquer que sejam os métodos utilizados ou o estímulo empregado, existem grandes

variações no grau de contratilidade inter e intra-indivíduos (DONALD et al., 1991;

PRANDINI et al., 2003). Desta forma, os métodos utilizados para avaliação da

contratilidade da vesícula biliar até o momento não se prestam como teste diagnóstico.

Esses dados são concordantes com o presente trabalho em que o índice de

contratilidade da vesícula biliar variou nos controles de -25% até 77,9%

(média de 33%; desvio padrão de 16,9%) e nos constipados de -9,6% até 71,1%

(média de 40,5%; desvio padrão de 12,7%). Utilizando a mesma metodologia

LEHTONEN et al. (1992) encontraram índices de contratilidade que variaram de -44% até

100% e DONALD et al. (1991) observaram índices que variaram de -16 a 99%.

OSTER-JORGENSEN et al. (1992) partem da hipótese que as grandes

variações de normalidade encontradas podem estar relacionadas a ingesta da alimentação

em diferentes fases do complexo motor migratório (CMM). Esses autores avaliaram 12

Discussão

93

pacientes com registro das medidas pressóricas gastrintestinais e administraram

alimentação em diferentes períodos do CMM. Concluíram que a contratilidade era maior

quando os alimentos foram ingeridos na fase dois do CMM. TOOULI et al. (1986),

de forma semelhante, concluíram que a taxa de contração máxima da vesícula biliar ocorria

trinta minutos antes do início da fase três do CMM.

É interessante observar alguns casos e controles que apresentaram índice de

contratilidade negativo, ou seja, a área da vesícula biliar aumentou após ingesta da dieta

padrão. Esse fato já foi observado em estudos anteriores, com avaliação ultra-sonográfica,

mesmo em pacientes sadios (DONALD et al., 1991; LEHTONEN et al., 1992). Não existe

ainda uma explicação fisiopatológica para o fenômeno. Uma hipótese estaria ligada ao

comportamento trifásico da motilidade da vesícula biliar após a refeição, em que ocorre um

esvaziamento lento inicial seguido de uma fase de reenchimento e finalmente um

esvaziamento rápido (BAXTER, 1989; HOWARD et al., 1991). Ao contrário do

pensamento antigo, a vesícula biliar não é preenchida apenas no jejum

(GRACE et al., 1990; BEHAR, 1999; PRANDINI, 2003). Após 60 minutos da alimentação

este ciclo estaria completo na maioria dos indivíduos, no entanto é possível que existam

variações individuais no tempo e na magnitude do reenchimento da vesícula biliar.

PALOTTA et al. (1994) aferiram, continuamente, a contração da vesícula biliar em

resposta à alimentação e concluíram que existe uma grande flutuação de volume durante o

período pós-prandial e que a reciclagem da bile acontece, principalmente, durante o período

de esvaziamento biliar, contradizendo mais uma vez os estudos antigos. JAZRAWI (2003)

e TIERNEY et al. (1993) reafirmam que a resposta contrátil da vesícula biliar a

determinado estímulo envolve a alternância de esvaziamento e reenchimento durante o

período pós-prandial. Ainda não existe uma metodologia adequada que avalie estas

flutuações e que quantifique o real esvaziamento da vesícula biliar. Assim, as variações de

volume ou de área encontrada nas medidas ultra-sonográficas nem sempre correspondem à

real taxa de esvaziamento da vesícula biliar.

Até o presente momento, os estudos da motilidade da vesícula biliar

concentram-se, principalmente, na investigação fisiopatológica da litíase biliar em

diferentes grupos populacionais (recém-nascidos, idosos, obesos, gestantes, etc.) e na

Discussão

94

avaliação da discinesia biliar, doença funcional progressivamente reconhecida e de

importância ainda discutível (PETRONI, 2000; SARI et al., 2003; VALDIVIESO et al.,

1996; DUMONT e CANIANO, 1999; LUGO-VICENTE, 1997b; ACALOVSCHI e

BADEA, 1992; MAUDGAL et al., 1980; GOLLIN et al., 1999; CANFIELD et al., 1998;

AL-HOMAIDHI et al., 2002). Os estudos da motilidade gastrintestinal nos pacientes

constipados adquirem importância crescente, no entanto, são poucos os estudos que

avaliam, especificamente, a contratilidade da vesícula biliar nesses pacientes, sobretudo em

crianças. O interesse inicial para esses estudos deriva de relatos de aumento da freqüência

de litíase biliar em pacientes com constipação intestinal de trânsito lento

(MARCUS et al., 1986; HEATON et al., 1993, 1999; WATKINS et al., 1993).

PENNING et al. (1999) avaliaram a motilidade da vesícula biliar em 16

pacientes com constipação de trânsito lento e compararam com 20 controles sadios.

A motilidade da vesícula biliar foi estudada em resposta a estímulo cefálico-vagal

(simulação de dieta) e em resposta ao estímulo hormonal com colecistocinina, por meio da

ultra-sonografia (método da soma dos cilindros para estimativa de volume). Observaram

diminuição da resposta contrátil da vesícula biliar ao estímulo colinérgico, mas não ao

estímulo com colecistocinina.

NERI et al. (1993) por outro lado, observaram em seis pacientes com

constipação intestinal de trânsito lento uma contração mais significativa da vesícula biliar

durante a infusão em doses crescentes de um análogo da colecistocinina, a ceruleína.

HEMINGWAY et al. (1996) avaliaram a motilidade da vesícula biliar,

por cintilografia, em pacientes com constipação de trânsito lento referidos para cirurgia

comparando-os a pacientes com quadro mais leve de constipação. Observaram uma

diminuição estatisticamente significativa da fração de ejeção da vesícula biliar nos

constipados graves.

GUNAY et al. (2004) avaliaram 18 pacientes com constipação intestinal e

estudaram o tempo de trânsito colônico, a motilidade da vesícula biliar por cintilografia e o

tempo de esvaziamento gástrico nesses pacientes. Observaram retarde no esvaziamento

gástrico para sólidos em 50% dos pacientes e dismotilidade da vesícula biliar em 44% dos

pacientes com trânsito colônico lento.

Discussão

95

ALTOMARE et al. (1999) estudaram 21 pacientes consecutivos com

constipação de trânsito lento, sem grupo controle, e realizaram manometria esofágica

(alterada em 5/7 pacientes), estudo do esvaziamento gástrico

(retardado em 13/17 pacientes), medida da motilidade da vesícula biliar por

ultra-sonografia (alterada em 6/14 pacientes), tempo de trânsito oro-cecal

(retardado em 18/20 pacientes), tempo de trânsito colônico, manometria anorretal e testes

de integridade do sistema nervoso autonômico. Verificaram que mais de 70% dos pacientes

apresentou algum grau de neuropatia autonômica e concluíram que a constipação intestinal

grave pode ser uma expressão de um distúrbio sistêmico.

Esses são os principais estudos conhecidos que procuraram avaliar a motilidade

da vesícula biliar em pacientes constipados. Possuem como principais limitações o

envolvimento de pequeno número de pacientes, a falta de grupo controle adequado,

diferença entre as técnicas empregadas para avaliação da motilidade e população restrita a

pacientes adultos. Não há trabalhos indexados que avaliem a motilidade da vesícula biliar

em crianças constipadas. O presente estudo preencheu esta lacuna reforçando o conceito de

que pelo menos uma parte das crianças constipadas possuem um distúrbio generalizado da

motilidade gastrintestinal, não restrito apenas a segmentos do cólon, reto ou intestino.

Uma vez entendidos os mecanismos fisiopatológicos da constipação nas crianças, novas

terapias tornam-se possíveis com o estabelecimento de diferentes estratégias terapêuticas

para diferentes indivíduos em um grupo tão heterogêneo como o das crianças com

constipação intestinal crônica. Evidentemente, na grande maioria dos casos a história

clínica e o exame físico bem realizado seguidos de orientações dietéticas, comportamentais,

medidas de desimpactação e uso correto de laxativos são suficientes para obter sucesso

terapêutico.

Os conhecimentos dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese dos

distúrbios de motilidade encontrados nas crianças constipadas são ainda incipientes.

A melhor caracterização desses distúrbios está limitada principalmente pela natureza dos

estudos envolvidos, sendo esses principalmente transversais.

É importante enfatizar que em estudos observacionais transversais,

não é possível ou correto concluir sobre relações causais (GRIMES e SCHULZ, 2002b).

Os estudos com esse delineamento são inválidos na exploração da etiologia das doenças.

Discussão

96

As inferências causais, no caso, são baseadas, principalmente, em hipóteses teóricas

geradas a partir de estudos analíticos ou experimentais existentes. Assim, não é possível

concluir, com base apenas neste estudo, se a hipocontratilidade da vesícula biliar precede a

constipação, caracterizando um distúrbio primário de motilidade, ou se é conseqüência da

mesma.

Desta forma, alguns estudos demonstram os efeitos da distensão retal

(simulando a impactação) sobre a inibição da motilidade do trato gastrintestinal e utilizam,

principalmente, procedimento em que a distensão é induzida por insuflação de balão retal

ou por supressão voluntária da defecação durante alguns dias

(KELLOW et al., 1987; BOJO et al., 1992; TJEERDSMA et al., 1993). YOULE e READ

(1984) demonstraram que a distensão da parede retal desencadeou ação imediata

diminuindo a velocidade de esvaziamento gástrico e que foi imediata a recuperação do

retarde após a remoção do volume retal. Os autores sugeriram um mecanismo neural como

mediador do fenômeno. Esse fenômeno foi denominado reflexo reto-colônico inibitório

(WARREN et al., 1994).

Van HOEK et al. (2000) avaliaram, em oito pacientes, a interferência da

distensão retal na contratilidade da vesícula biliar e na dosagem dos hormônios envolvidos

na motilidade do trato gastrintestinal superior (colecistocinina, polipeptídio pancreático e

peptídeo YY). Os autores concluíram que o estímulo mecanossensorial retal aumenta a

contratilidade da vesícula biliar e influencia na liberação hormonal com interferência na

motilidade gastrintestinal alta.

Assim, reconhece-se que alguns dos achados de alteração na motilidade

encontrados em pacientes constipados podem ser secundários a diferentes graus de

impactação fecal (LOENING-BAUCKE, 2005). Por outro lado, alguns trabalhos

demonstram que as alterações da motilidade são identificadas mesmo após desimpactação

fecal ou até mesmo após colectomia (BANNISTER et al., 1986; SPILLER, 1999;

MOLLEN et al., 2001a, b; SLOOTS e FELT-BERSMA, 2002; EL-TAWIL, 2002).

Discussão

97

Em nosso estudo, considerando pacientes com e sem impactação fecal,

não houve diferença significativa na contratilidade da vesícula biliar. Considerando ainda o

hábito intestinal dos pacientes constipados não houve diferença estatística entre a

freqüência das evacuações e a contratilidade da vesícula biliar (p=1,26). Esses dados

sugerem distúrbio primário e generalizado da motilidade gastrintestinal em pelo menos uma

parcela dos pacientes constipados graves. No entanto, não está claro, até que ponto a

distensão crônica da parede retal e os mecanismos adaptativos decorrentes influenciam,

de modo temporário ou definitivo, nas alterações neuromotoras encontradas nos pacientes

constipados. Nesse trabalho, as crianças constipadas, em sua maioria, possuíam história

prévia de desimpactação fecal por uso de enema, coerente com o perfil do paciente de

centro terciário. Esse dado favorece a hipótese que as alterações sejam secundárias a

estímulos crônicos presentes nesses pacientes e ainda não bem caracterizados.

Contudo, após análise de regressão logística observamos que a idade atuou como fator

protetor, pois a razão de chances foi de 0,79 (IC95%: 0,71-0,88). Assim,

a hipocontratilidade da vesícula biliar foi encontrada de maneira mais evidente em

pacientes mais novos, o que sugere um distúrbio primário da motilidade gastrintestinal

nesses pacientes. De qualquer modo, não é correto concluir com base neste estudo sobre a

direção da associação causal.

O resultados do presente estudo seriam ainda mais fidedignos com a adoção de

determinadas medidas como, por exemplo: utilização de dieta padronizada e não artesanal

para estímulo da contração da vesícula, utilização de dois métodos distintos para avaliação

da contratilidade com uso da cintilografia (mais sensível), interrupção do uso de laxativos

por período superior em um subgrupo de pacientes, estudos de trânsito colônico e,

possivelmente, manometria anorretal concomitantes, medida do teor de fibras alimentares

nos dois grupos e questionário com entrevistador independente.

No entanto, a despeito das limitações encontradas, podemos finalmente concluir

que no grupo de pacientes constipados graves estudados o índice de contratilidade da

vesícula biliar foi significativamente menor que no grupo controle.

Não são conhecidos os possíveis mecanismos que entremeariam a relação entre

a contratilidade da vesícula biliar e a constipação. PENNING et al. (1999) sugerem a

existência de uma neuropatia visceral. Aventamos aqui a hipótese de uma possível

Discussão

98

interferência neuroendócrina, pois receptores para a colecistocinina (CCK) são encontrados

ao longo de todo o trato gastrintestinal, inclusive no cólon. Estudos recentes demonstram

que a colecistocinina está envolvida em respostas motoras à distensão do trato intestinal

(MOLLEN et al., 2000; HOENTJEN et al., 2001; VARGA et al., 2004).

Desse modo, antagonistas dos receptores da colecistocinina podem acelerar o trânsito

intestinal em pacientes sadios e estão, atualmente, em estudo na síndrome do intestino

irritável (VARGA et al., 2004; CREMONINI et al., 2005). Por outro lado, o nível sérico de

colecistocinina parece não estar alterado em pacientes com constipação intestinal grave

(VAN DER SIJP et al., 1998). Sugerimos, então, a interferência de outros mecanismos

neurohumorais ligados à expressão dos receptores de colecistocinina no cólon e na

vesícula.

Assim, a associação encontrada estimula a realização de novos estudos que

avaliem a expressão de receptores para colecistocinina e seus agentes moduladores,

bem como favorece a realização de novos ensaios clínicos com agonistas e antagonistas

desses receptores, ampliando as perspectivas de tratamento da constipação intestinal.

Salientamos, ainda, a necessidade contínua de estudos que avaliem diretamente

a motilidade gastrintestinal nas crianças constipadas. Idealmente, carecemos de um método

mais fidedigno para estudo da motilidade, com maior praticidade e reprodutibilidade para

análises mais amplas, bem como estudos experimentais que norteiem novas investigações

clínicas que não devem se limitar a estudos transversais, devendo-se considerar estudos de

coorte uma vez que a prevalência da constipação na população é alta.

O reconhecimento de novos mecanismos fisiopatológicos permitirá maior

avanço na abordagem e terapêutica dos pacientes constipados, beneficiando,

principalmente, os mais graves que, a despeito da grande prevalência e morbidade, pouco

lograram com os conhecimentos acumulados até o momento baseado nos conceitos

fisiopatológicos clássicos.

Discussão

99

6 - CONCLUSÕES

101

1. O índice de contratilidade da vesícula biliar foi menor em pacientes

constipados que nos controles e essa diferença foi estatisticamente

significativa (p<0,001).

2. Não houve diferença significativa no índice de contratilidade da vesícula

biliar dos pacientes constipados de acordo com a idade de início da

constipação, história familiar de colelitíase, hábito intestinal

(consistência e frequência das evacuações), presença de escape fecal ou

impactação, sintomas digestivos e uso de laxativos.

Conclusões

103

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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122

8 - ANEXOS

123

ANEXO 1

INFORMAÇÃO E CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO PARA PESQUISA

Meu nome é Magno Cardoso Veras Neto e estou desenvolvendo a pesquisa

ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM CRIANÇAS COM

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA. Esse estudo possibilita conhecer o

comportamento da vesícula biliar nos pacientes. Assim, é possível estudar melhor os

pacientes com constipação, pois hoje não se sabe ao certo os motivos que levam a pessoa a

desenvolver esta doença. Será realizado exame de ultra-sonografia de abdome após jejum

de 6 horas no Gastrocentro da UNICAMP. Após a ultra-sonografia inicial será fornecido

por nós uma dieta com leite, achocolatado e creme de leite de sabor agradável. Após 1 hora

da ingesta da dieta será realizada nova ultra-sonografia para verificar se houve contração da

vesícula ou não. Isto não traz quaisquer riscos ou desconfortos, mas esperamos que traga

benefícios. Se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais que o seu

filho(a) faça parte do mesmo, pode entrar em contato comigo pelos telefones

(19) 3269-5912 ou 8129-6004. Se você estiver de acordo em participar, posso garantir que

as informações fornecidas sobre os resultados serão confidenciais e só serão utilizadas neste

trabalho. Você será informado sobre o resultado dos exames no momento que desejar.

Assinatura do pesquisador _______________

Consentimento Pós-Informação

Eu, ______________________________________________________,

responsável pelo menor _________________________________________, fui esclarecido

sobre a pesquisa ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM

CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA e concordo que seja

realizado o exame de ultra-sonografia do meu (minha) filho(a) e que seus dados sejam

utilizados na realização da pesquisa.

Campinas, _____ de ___________ de 200__.

Assinatura do responsável: ____________________________________

Anexos

125

ANEXO 2

PROTOCOLO DE ESTUDO

Nome: No estudo:

Sexo: ( ) masculino ( ) feminino

HC:

Data de nascimento:

Local de residência:

Cor:

Peso: Altura:

1- Idade do início da constipação:

( ) Ao nascimento

( ) Menor que 6 meses

( ) Entre 6 meses e 1 ano

( ) Maior ou igual a 1 ano

( ) Não sabe

2- Retardo da eliminação de mecônio: ( ) Sim ( ) Não ( )Não lembra

3- Sintomas crônicos concomitantes:

( ) dor abdominal ( ) plenitude pós-prandial ( ) vômitos ( ) anorexia

( ) distensão abdominal

4- Comportamento de retenção: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

5- Hábito intestinal atual:

6.1 Intervalo entre as evacuações:

Anexos

127

6.2 Características das fezes (forma e consistência):

6.3 Presença de dor ou dificuldade para evacuar:

6- Medicações de uso crônico:

7-Medicação laxativa em uso e quantidade:

8- História familiar de constipação:

( ) Sim, quem:

( ) Não

9- História de colelitíase na família:

( ) Sim, quem:

( ) Não

10- Família:

-no de pessoas:

-escolaridade do pai:

-escolaridade da mãe:

-salário mensal da família em reais:

11- Presença de impactação fecal atual:

12- História prévia de impactação fecal: ( )Sim ( ) Não

13- Presença de escape fecal atual:

Ultra-sonografia abdominal

14- Vesícula biliar:

-área em jejum:

-área após 60 minutos da ingesta da dieta:

-Índice de contratilidade:

Anexos

128

ANEXO 3

CEP, 15/03/05 (Grupo III) PARECER PROJETO: No 009/2005 I-IDENTIFICAÇÃO: PROJETO: “ESTUDO DA CONTRATILIDADE DA VESÍCULA BILIAR EM CRIANÇAS COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA FUNCIONAL” PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Magno Cardoso Veras Neto INSTITUIÇÃO: Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica/HC/UNICAMP APRESENTAÇÃO AO CEP: 13/01/2004 V- PARECER DO CEP O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, após acatar os pareceres dos membros-relatores previamente designados para o presente caso e atendendo todos os dispositivos das Resoluções 196/96 e complementares, bem como ter aprovado o Termo do Consentimento Livre e Esclarecido, assim como todos os anexos incluídos na Pesquisa, resolve aprovar sem restrições o Protocolo de Pesquisa supracitado. O conteúdo e as conclusões aqui apresentados são de responsabilidade exclusiva do CEP/FCM/UNICAMP e não representam a opinião da Universidade Estadual de Campinas nem a comprometem. VII- DATA DA REUNIÃO Homologado na III Reunião Ordinária do CEP/FCM, em 15 de março de 2005.

Profa. Dra. Carmen Sílvia Bertuzzo PRESIDENTE DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

FCM/UNICAMP

Anexos

129

ANEXO 4

Tabela 1 - Relação dos pacientes constipados (de 1 a 35) e das medidas das áreas da

vesícula biliar em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de

contratilidade*. Casos Sexo IDADE

(anos) Área da vesícula em

jejum (mm2) Área da vesícula biliar após

60 min. da ingesta (mm2) IC* (%)

1 Masculino 11,05 1860,00 718,00 61,40 2 Masculino 5,08 784,00 322,00 58,93 3 Masculino 14,75 1150,00 817,00 28,96 4 Masculino 9,06 587,00 328,00 44,12 5 Masculino 9,90 583,00 440,00 24,53 6 Feminino 10,89 544,00 347,00 36,21 7 Masculino 10,07 571,00 385,00 32,57 8 Masculino 9,21 1210,00 617,00 49,01 9 Masculino 12,78 789,00 541,00 31,43

10 Masculino 4,84 711,00 441,00 37,97 11 Masculino 9,73 844,00 486,00 42,42 12 Masculino 11,95 1050,00 515,00 50,95 13 Feminino 2,75 462,00 253,00 45,24 14 Feminino 10,49 1080,00 738,00 31,67 15 Masculino 8,13 870,00 730,00 16,09 16 Masculino 15,04 1070,00 604,00 43,55 17 Masculino 9,97 1130,00 646,00 42,83 18 Masculino 4,58 1170,00 945,00 19,23 19 Masculino 14,49 1300,00 485,00 62,69 20 Masculino 12,43 1200,00 642,00 46,50 21 Masculino 11,72 846,00 364,00 56,97 22 Masculino 6,05 668,00 835,00 -25,00 23 Masculino 9,57 851,00 516,00 39,37 24 Masculino 7,11 1150,00 765,00 33,48 25 Masculino 9,92 936,00 563,00 39,85 26 Masculino 14,44 1110,00 885,00 20,27 27 Feminino 3,86 461,00 419,00 9,11 28 Masculino 6,26 843,00 842,00 ,12 29 Masculino 4,82 584,00 503,00 13,87 30 Masculino 3,33 588,00 356,00 39,46 31 Feminino 5,86 776,00 471,00 39,30 32 Masculino 5,78 771,00 264,00 65,76 33 Feminino 15,73 1060,00 562,00 46,98 34 Feminino 8,30 920,00 900,00 2,17 35 Feminino 14,43 1100,00 754,00 31,45

Anexos

131







36 Masculino 3,90 726,00 549,00 24,38 37 Feminino 2,37 799,00 381,00 52,32 38 Masculino 2,90 438,00 349,00 20,32 39 Masculino 4,47 1230,00 1000,00 18,70 40 Masculino 7,65 1120,00 473,00 57,77 41 Masculino 4,50 387,00 393,00 -1,55 42 Feminino 2,37 548,00 344,00 37,23 43 Masculino 4,00 1230,00 272,00 77,89 44 Masculino 11,84 783,00 379,00 51,60 45 Masculino 10,77 835,00 600,00 28,14 46 Feminino 2,89 843,00 461,00 45,31 47 Feminino 13,40 825,00 445,00 46,06 48 Masculino 13,91 1310,00 1110,00 15,27 49 Masculino 5,19 988,00 789,00 20,14 50 Masculino 9,31 993,00 714,00 28,10 51 Masculino 8,83 970,00 530,00 45,36 52 Masculino 6,19 778,00 535,00 31,23 53 Feminino 9,43 984,00 992,00 -,81 54 Feminino 11,28 1230,00 877,00 28,70 55 Feminino 14,63 840,00 265,00 68,45 56 Masculino 8,18 1460,00 969,00 33,63 57 Masculino 10,51 1480,00 427,00 71,15 58 Masculino 5,60 1060,00 290,00 72,64 59 Masculino 2,93 499,00 435,00 12,83 60 Masculino 11,59 1080,00 590,00 45,37 61 Feminino 12,06 1760,00 1500,00 14,77 62 Feminino 8,65 898,00 650,00 27,62 63 Masculino 9,07 733,00 735,00 -,27 64 Masculino 8,04 763,00 529,00 30,67 65 Feminino 4,42 553,00 416,00 24,77 66 Masculino 2,71 143,00 57,00 60,14 67 Masculino 8,25 962,00 439,00 54,37 68 Masculino 11,27 908,00 561,00 38,22 69 Feminino 9,51 919,00 669,00 27,20 70 Masculino 13,67 1440,00 806,00 44,03 71 Masculino 13,44 1010,00 513,00 49,21 72 Feminino 2,49 605,00 468,00 22,64

Anexos

132







73 Masculino 12,65 1080,00 673,00 37,69 74 Masculino 6,81 1210,00 1060,00 12,40 75 Feminino 5,39 638,00 401,00 37,15 76 Masculino 6,61 842,00 720,00 14,49 77 Feminino 4,57 1042,00 790,00 24,18 78 Masculino 5,65 756,00 650,00 14,02 79 Masculino 2,57 670,00 490,00 26,87 80 Feminino 6,03 840,00 610,00 27,38 81 Masculino 10,66 960,00 650,00 32,29 82 Masculino 11,69 1115,00 834,00 25,20 83 Feminino 3,28 560,00 470,00 16,07 84 Masculino 8,00 920,00 640,00 30,43 85 Masculino 7,91 1010,00 720,00 28,71 86 Masculino 15,20 1230,00 860,00 30,08 87 Masculino 4,50 630,00 460,00 26,98 88 Masculino 5,98 810,00 520,00 35,80 89 Masculino 3,28 490,00 360,00 26,53 90 Feminino 9,34 922,00 661,00 28,31 91 Masculino 12,86 1114,00 780,00 29,98 92 Feminino 7,29 826,00 714,00 13,56 93 Masculino 9,36 993,00 622,00 37,36 94 Masculino 6,68 618,00 520,00 15,86 95 Masculino 5,19 738,00 651,00 11,79 96 Masculino 10,10 1017,00 652,00 35,89 97 Masculino 4,36 570,00 468,00 17,89 98 Masculino 14,18 1324,00 856,00 35,35 99 Masculino 8,24 958,00 697,00 27,24

100 Masculino 6,09 743,00 524,00 29,48 101 Feminino 6,10 663,00 528,00 20,36 102 Masculino 4,59 541,00 382,00 29,39 103 Feminino 7,09 893,00 562,00 37,07 104 Masculino 5,72 639,00 461,00 27,86 105 Feminino 7,46 954,00 683,00 28,41 106 Masculino 13,78 1440,00 970,00 32,64 107 Masculino 10,47 979,00 288,00 70,58 108 Feminino 4,67 849,00 689,00 18,85 109 Masculino 9,04 964,00 539,00 44,09

Anexos

133



contratilidade*.

Casos Sexo IDADE

(anos)

Área da vesícula em

jejum (mm2)

Área da vesícula biliar após

60 min. da ingesta (mm2)

IC* (%)

110 Feminino 10,61 952,00 422,00 55,67

111 Feminino 10,61 837,00 446,00 46,71

112 Masculino 10,16 1090,00 718,00 34,13

113 Masculino 5,28 743,00 610,00 17,90

114 Feminino 9,33 1054,00 840,00 20,30

115 Masculino 10,39 895,00 472,00 47,26

116 Feminino 4,59 928,00 543,00 41,49

117 Feminino 7,37 857,00 652,00 23,92

118 Masculino 11,49 1190,00 815,00 31,51

119 Masculino 8,38 990,00 618,00 37,58

120 Masculino 4,43 725,00 448,00 38,21

121 Masculino 6,21 867,00 548,00 36,79

122 Masculino 12,28 1290,00 756,00 41,40

123 Feminino 8,21 870,00 655,00 24,71

124 Masculino 6,54 670,00 532,00 20,60

125 Masculino 7,52 982,00 618,00 37,07

126 Masculino 4,50 815,00 340,00 58,28

127 Masculino 8,61 987,00 460,00 53,39

128 Masculino 13,09 1280,00 755,00 41,02

129 Feminino 5,92 748,00 613,00 18,05

130 Masculino 8,54 984,00 790,00 19,72

131 Masculino 4,83 655,00 580,00 11,45

132 Masculino 5,80 740,00 620,00 16,22

Anexos

134

Tabela 5 - Relação dos controles (de 1 a 37) e das medidas das áreas da vesícula biliar em

jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de contratilidade*.

Casos Sexo IDADE (anos)

Área da vesícula em jejum (mm2)

Área da vesícula biliar após 60 min. da ingesta (mm2)

IC* (%)

1 Feminino 2,02 477,00 305,00 36,06 2 Feminino 3,09 537,00 239,00 55,49 3 Feminino 14,04 1380,00 689,00 50,07 4 Masculino 8,80 779,00 512,00 34,27 5 Feminino 10,09 1170,00 767,00 34,44 6 Feminino 6,89 1110,00 651,00 41,35 7 Feminino 9,75 840,00 607,00 27,74 8 Masculino 3,98 739,00 380,00 48,58 9 Masculino 6,98 709,00 501,00 29,34

10 Masculino 10,62 1010,00 708,00 29,90 11 Masculino 2,47 1270,00 758,00 40,31 12 Feminino 7,08 841,00 696,00 17,24 13 Feminino 5,53 1040,00 301,00 71,06 14 Feminino 6,50 667,00 413,00 38,08 15 Masculino 10,77 1880,00 712,00 62,13 16 Masculino 7,01 866,00 475,00 45,15 17 Feminino 9,50 761,00 330,00 56,64 18 Feminino 7,69 1470,00 474,00 67,76 19 Feminino 9,46 864,00 356,00 58,80 20 Feminino 12,03 1070,00 555,00 48,13 21 Feminino 13,57 1080,00 511,00 52,69 22 Masculino 6,68 916,00 428,00 53,28 23 Masculino 5,15 614,00 497,00 19,06 24 Feminino 3,04 783,00 677,00 13,54 25 Masculino 5,88 871,00 458,00 47,42 26 Feminino 7,34 1030,00 574,00 44,27 27 Masculino 13,60 1070,00 669,00 37,48 28 Masculino 11,54 1215,00 722,00 40,58 29 Masculino 14,13 1318,00 814,00 38,24 30 Masculino 9,47 972,00 641,00 34,05 31 Masculino 9,19 1112,00 639,00 42,54 32 Masculino 9,14 875,00 428,00 51,09 33 Masculino 12,10 993,00 534,00 46,22 34 Masculino 4,29 564,00 329,00 41,67 35 Masculino 9,96 948,00 529,00 44,20 36 Masculino 11,38 1056,00 639,00 39,49 37 Feminino 2,16 429,00 470,00 -9,56

Anexos

135

Tabela 6 - Relação dos controles (de 38 a 74) e das medidas das áreas da vesícula biliar em

jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de contratilidade*.




IC* (%)

38 Feminino 10,09 857,00 428,00 50,06 39 Masculino 15,09 1274,00 1126,00 11,62 40 Masculino 9,28 1112,00 542,00 51,26 41 Masculino 4,10 585,00 372,00 36,41 42 Masculino 14,32 1029,00 683,00 33,62 43 Masculino 12,48 992,00 549,00 44,66 44 Masculino 11,26 915,00 584,00 36,17 45 Masculino 9,05 937,00 944,00 -,75 46 Masculino 9,38 1069,00 651,00 39,10 47 Masculino 14,48 1314,00 829,00 36,91 48 Masculino 4,52 579,00 326,00 43,70 49 Feminino 15,13 1058,00 637,00 39,79 50 Feminino 8,04 893,00 502,00 43,78 51 Masculino 3,15 539,00 472,00 12,43 52 Masculino 4,10 621,00 361,00 41,87 53 Masculino 7,05 743,00 414,00 44,28 54 Masculino 4,05 612,00 370,00 39,54 55 Feminino 2,73 589,00 356,00 39,56 56 Masculino 4,78 649,00 366,00 43,61 57 Masculino 11,81 979,00 621,00 36,57 58 Feminino 2,90 497,00 303,00 39,03 59 Masculino 5,25 679,00 581,00 14,43 60 Masculino 9,04 954,00 833,00 12,68 61 Masculino 8,08 879,00 511,00 41,87 62 Masculino 6,42 915,00 538,00 41,20 63 Feminino 11,20 1052,00 683,00 35,08 64 Feminino 14,46 1260,00 729,00 42,14 65 Masculino 8,85 890,00 534,00 40,00 66 Masculino 10,01 1022,00 585,00 42,76 67 Masculino 5,21 914,00 712,00 22,10 68 Masculino 2,07 562,00 314,00 44,13 69 Masculino 11,46 966,00 649,00 32,82 70 Feminino 8,27 894,00 570,00 36,24 71 Masculino 9,13 977,00 613,00 37,26 72 Masculino 8,35 870,00 502,00 42,30 73 Feminino 4,09 589,00 364,00 38,20 74 Masculino 2,08 518,00 253,00 51,16

Anexos

136

Tabela 7 - Relação dos controles (de 75 a 110) e das medidas das áreas da vesícula biliar

em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de

contratilidade*.




IC* (%)

75 Masculino 8,95 574,00 368,00 35,89 76 Masculino 11,10 987,00 469,00 52,48 77 Masculino 13,30 1230,00 540,00 56,10 78 Masculino 13,58 1300,00 728,00 44,00 79 Feminino 2,24 602,00 405,00 32,72 80 Masculino 12,42 1054,00 644,00 38,90 81 Masculino 6,07 676,00 419,00 38,02 82 Feminino 5,17 682,00 382,00 43,99 83 Masculino 13,14 1214,00 709,00 41,60 84 Masculino 10,07 922,00 346,00 62,47 85 Feminino 4,07 765,00 427,00 44,18 86 Masculino 9,13 918,00 518,00 43,57 87 Feminino 10,08 1054,00 634,00 39,85 88 Feminino 10,14 1290,00 755,00 41,47 89 Masculino 10,05 1135,00 839,00 26,08 90 Masculino 2,68 588,00 317,00 46,09 91 Masculino 6,62 740,00 428,00 42,16 92 Feminino 4,54 765,00 519,00 32,16 93 Masculino 5,17 892,00 351,00 60,65 94 Masculino 10,62 1025,00 573,00 44,10 95 Masculino 11,74 1208,00 684,00 43,38 96 Masculino 8,79 1027,00 724,00 29,50 97 Masculino 7,93 1168,00 544,00 53,42 98 Masculino 15,92 1317,00 690,00 47,61 99 Masculino 4,08 683,00 418,00 38,80

100 Masculino 5,92 737,00 419,00 43,15 101 Masculino 3,85 544,00 305,00 43,93 102 Masculino 12,89 918,00 491,00 46,51 103 Masculino 9,26 977,00 529,00 45,85 104 Masculino 6,09 939,00 324,00 65,50 105 Masculino 5,44 746,00 418,00 43,97 106 Masculino 10,28 1057,00 692,00 34,53 107 Masculino 4,31 918,00 540,00 41,18 108 Masculino 14,81 1290,00 608,00 52,87 109 Masculino 8,94 1034,00 710,00 31,33 110 Masculino 6,84 826,00 456,00 44,79

Anexos

137

Tabela 8 - Relação dos controles (de 111 a 132) e das medidas das áreas da vesícula biliar

em jejum, após 60 minutos da ingesta do alimento e do índice de

contratilidade*.

Casos Sexo IDADE

(anos)

Área da vesícula em

jejum (mm2)

Área da vesícula biliar após

60 min. da ingesta (mm2)

IC* (%)

111 Masculino 4,57 1138,00 648,00 43,06

112 Masculino 5,01 785,00 589,00 24,97

113 Masculino 5,73 820,00 414,00 49,51

114 Masculino 4,98 715,00 470,00 34,27

115 Masculino 8,33 1020,00 623,00 38,92

116 Feminino 5,68 722,00 433,00 40,03

117 Masculino 13,76 1148,00 532,00 53,66

118 Masculino 8,29 945,00 570,00 39,68

119 Masculino 4,44 950,00 418,00 56,00

120 Masculino 7,26 950,00 533,00 43,89

121 Masculino 6,51 720,00 433,00 39,86

122 Feminino 8,85 840,00 430,00 48,81

123 Masculino 12,31 1320,00 820,00 37,88

124 Masculino 6,25 958,00 490,00 48,85

125 Masculino 4,47 760,00 812,00 -6,84

126 Masculino 8,35 1080,00 427,00 60,46

127 Masculino 11,68 1230,00 750,00 39,02

128 Feminino 7,61 805,00 470,00 41,61

129 Feminino 4,59 1029,00 640,00 37,80

130 Masculino 10,45 980,00 502,00 48,78

131 Feminino 9,67 1140,00 650,00 42,98

132 Masculino 5,61 870,00 456,00 47,59

Anexos

138

Documents

MAGNO CARDOSO VERAS NETO - repositorio.unicamp.brrepositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/312359/1/VerasNeto... · familiar de colelitíase nos pacientes constipados..... 78 Tabela