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pratique | métabolisme
OptionBio | Lundi 10 mars 2008 | n° 39616
L’homocystéine (Hcy) est un acide aminé soufré dérivé du métabolisme de la méthionine (acide aminé indispensable)
qui intervient dans deux voies métaboliques. Les hyperhomocystéinémies sont souvent associées à un déficit en vitamines B12, B9 et B6. Mais face aux différentes causes possibles, quelle conduite tenir ?
Formes de l’homocystéine et métabolismeL’homocystéine (Hcy) circule dans le plasma sous forme liée aux protéines plasmatiques (70 à 80 % de l’Hcy) et sous forme libre. Cette dernière peut se présenter sous une forme libre réduite (moins de 1 % de l’Hcy totale), sous des formes libres oxydées (20 à 30 %), mais majoritairement sous forme d’homocystine (disulfure Hcy-Hcy) et de disulfure mixte Hcy-cystéine. Le dosage de l’Hcy totale prend en compte l’ensemble des formes libres et liées.L’homocystéine est au carrefour de deux voies métaboliques : reméthylation et transsulfura-tion. La reméthylation permet de maintenir un pool cellulaire de méthionine : la méthionine synthase, vitamine B12-dépendante, catalyse la conversion de l’homocystéine en méthionine en présence d’un substrat donneur de groupement méthyl, le N-5-méthyltétrahydrofolate, provenant de la réduction du 5,10-méthylène-tétrahydrofo-late par la méthylène-tétrahydrofolate réductase (MTHFR).La voie de la transsulfuration convertit l’homocys-téine en cystéine, précurseur du glutathion ; elle fait intervenir la méthionine adénosyl transférase, la cystathionine bêta synthase (CBS), la cystathio-nase et la vitamine B6 comme cofacteur.
Valeurs normalesLes valeurs de référence habituellement retenues sont :– chez l’adulte jeune, Hcy < 14-15 μmol/L ;– après 65 ans, Hcy < 20 μmol/L.Les hyperhomocystéinémies modérées et inter-médiaires (<30 μmol/L) sont le plus souvent
secondaires à un déficit en vitamines B9 (folates), B12, B6, à une insuffisance rénale ou à une prise médicamenteuse.
Recommandations préanalytiquesIl convient de prélever les patients à jeun, de préférence, sur tube contenant de l’EDTA ou de l’héparine, puis de centrifuger et de décanter dans les 15 minutes suivant le prélèvement. En cas d’impossibilité, il est nécessaire de maintenir le tube dans de la glace fondante, 4 heures au maximum avant centrifugation. Le non-respect de ces précautions entraîne un relargage de l’Hcy des globules rouges dans le plasma et une surestimation de la concentration plasmatique d’Hcy (production estimée à 1 μmol/L, soit 10 % par heure à partir d’une concentration basale de 10 μmol/L). Une fois le plasma décanté, il peut être conservé à +4 °C. Depuis peu, certaines firmes proposent des tubes dédiés au dosage de l’Hcy, pouvant être conser-vés à température ambiante : Monovette® Kobe (sang total stable 36 heures à 20 °C), Monovette Hcy-C® Sarstedt (stable 6 heures à 20 °C), Mono-vette Hcy-Z-gel® Sarstedt (centrifuger dans les 8 heures, stabilité de l’Hcy pendant 96 heures, après centrifugation, à 20 °C).
Méthodes de dosageToutes les méthodes de dosage comportent une étape de réduction pour récupérer l’Hcy sous forme libre. Les principales méthodes utilisées sont des immunodosages automatisés (immu-nodosage par polarisation de fluorescence ou FPIA, immunodosage par chimiluminescence ou ICL, etc.), la chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC) par fluorescence et, depuis 2 ans, des méthodes enzymatiques, adaptables sur analyseurs de biochimie classi-que. Depuis octobre 2005, il existe un nouveau matériau de référence SRM 1955, comportant 3 niveaux. Un contrôle de qualité externe, géré par la Société française des vitamines et bio-facteurs, est également disponible depuis 2004 (3 tours/an, 4 échantillons/tour).
Exploration fonctionnelleSur 1 186 demandes de dosage d’Hcy à l’hôpital Henri-Mondor (Créteil, 94) entre avril et septembre 2007, 512 (soit 50 %) avaient une Hcy supérieure à 20 μmol/L et 22 (soit 1,9 %) une Hcy supérieure à 50 μmol/L.
En théorieLe premier examen à réaliser devant une hype-rhomocystéinémie devrait être un dosage de la méthionine et donc une chromatographie des acides aminés. Toutefois, cet examen n’est pas toujours disponible, ni nécessaire.
En réalitéSur les 512 hyperhomocystéinémies modérées, 143 (28 %) correspondaient à des carences en folates ou vitamine B12, et sur les 22 hyperho-mocystéinémies plus sévères (> 50 μmol/L), 13 (60 %) étaient également dues à des carences vitaminiques.
Conduite à tenir devant une hyperhomocystéinémieTenir compte du service d’origine du prélèvementEn néphrologieIl est inutile d’explorer une hyperhomocystéiné-mie car l’insuffisance rénale, en soi, explique cette anomalie jusqu’à des valeurs de 70 à 80 μmol/L.
En hématologie ou gastro-entérologieLes hyperhomocystéinémies résultent le plus sou-vent d’une carence en vitamine B12 (qu’il convient donc de doser en premier lieu) : carences d’apport (végétariens, sujets âgés, dénutris), absence de facteur intrinsèque (gastrectomie, gastrite atro-phique, maladie de Biermer) ou proliférations bactériennes digestives.
En cardiologie et/ou consultations d’hémostaseLa concentration plasmatique d’Hcy est directe-ment liée à l’activité enzymatique de la MTHFR. Or, une mutation sur le gène de la MTHFR (mutant thermolabile C677T) à l’état homozygote est asso-
Mise en évidence et conduite à tenir devant une hyperhomocystéinémie
L’homocystéine circule dans le plasma sous forme liée aux protéines plasmatiques et sous forme libre. Toutes les méthodes de dosage comportent une étape de réduction pour récupérer l’homocystéine sous forme libre.
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OptionBio | Lundi 10 mars 2008 | n° 396 17
Conduite à tenir devant une hyperhomocystéinémie
1. Doser la vitamine B12, les folates, la
créatinine (et éventuellement un dosage de
la méthionine).
2. Rechercher la mutation C677T de la
MTHFR lorsque Hcy < 50 μmol/L (dans le
cas où Hcy > 50 μmol/L, cela ne sera pas
expliqué par une “simple” mutation en posi-
tion 677 de la MTHFR).
3. Séquençage du gène entier de la
MTHFR.
4. Séquençage et dosage de la transcoba-
lamine II.
5. Séquençage des gènes des cobalamines
(NMACHC) : mutant cobalamine C le plus
fréquent.
ciée à une augmentation du risque vasculaire artériel. D’où la recommandation de maintenir, chez les sujets à risque vasculaire, une homo-cystéinémie inférieure à 10 μmol/L. Toutefois, cette recommandation est aujourd’hui un peu désuète car nous savons depuis peu qu’abais-ser la concentration plasmatique d’Hcy chez des patients hyperhomocystéinémiques qui ont throm-bosé ne diminue pas le risque de récidive.
En neurologieSeshadri et al. (2002) ont montré qu’une hype-rhomocystéinémie était un facteur de risque de démence et de maladie d’Alzheimer.
Démarches à effectuerDosage de la vitamine B12La conduite à tenir est tout d’abord de doser la vitamine B12 car, outre les causes de carence retrouvées chez l’adulte, il existe potentielle-ment un défaut d’absorption au niveau de l’iléon, nommé syndrome de Imerslund Gräsbeck. Cette maladie est observée chez l’enfant entre 1 et 5 ans, plus souvent dans le nord de l’Europe. Le tableau associe une anémie mégaloblastique, une protéinurie et une tubulopathie. La vitamine B12 est basse et le facteur intrinsèque normal.
Recherche de mutant MTHFREn 2e intention, il convient de rechercher un mutant MTHFR (mutant C677T ou autre). Voici un exemple clinique d’un mutant MTHFR : nourrisson présen-tant une hypotonie, une hypothermie et un sepsis. L’exploration montre une hyper-Hcy, une diminu-tion de la méthionine et des folates bas. Une sup-
plémentation en méthionine, bétaïne, vitamines B6, B9 et B12 améliore la symptomatologie.
Dosage des transcobalamines (TC)La vitamine B12 est transportée dans le sérum par les transcobalamines (TC) dont il existe deux types : les TCI, majoritaires mais peu fonctionnel-les, et les TCII, formes de délivrance de la vitamine B12 dans les tissus. Aujourd’hui, le dosage des transcobalamines est moins souvent effectué ; le gène de la TCII est directement séquencé. Diffé-rentes mutations ont été décrites sur ce gène, res-ponsables d’un déficit en TCII, pouvant être à l’ori-gine de tableaux associant, chez un nourrisson, pâleur, purpura, hypotonie, infections à répétition, anémie macrocytaire, thrombopénie, neutropénie, folates et B12 normaux, test de Schilling normal. Les déficits en TCI ne donnent pas de carences tissulaires en vitamine B12. La vitamine B12 est basse et l’Hcy, normale.
Recherche de mutants cobalamines (A à H) et de mutants CBSIl est possible de doser l’adénosylcobalamine ou la méthylcobalamine, mais une analyse génétique est aujourd’hui plus souvent réalisée (séquençage des gènes). Il existe trois grands groupes de mutants :– mutants E, G : symptômes cliniques les pre-miers mois de vie, rarement à l’adolescence, vomissements, mauvaise prise des biberons, retard de développement, ataxie. La biologie mon-tre une anémie mégaloblastique avec pancytopé-nie. La vitamine B12 et les folates sont normaux, les méthylcobalamines sont très basses et les adénosylcobalamines, normales ;
– mutants A, B, H : avant 1 an, on observe : léthar-gie, détresse respiratoire, vomissements, acidose métabolique. La biologie montre une leucopénie ± neutropénie, la vitamine B12 et les folates normaux, des adénosyl cobalamines très basses et des méthyl-cobalamines normales ;– mutants C, D, F : dans les premiers mois de vie, rarement à l’adolescence, retard de croissance, retard mental, léthargie, détresse respiratoire, rétinopathie, psychose constituent les principaux symptômes. Au plan biologique, pancytopénie avec anémie macrocytaire, syndrome hémolytique et urémique, rare mégaloblastose, hypersegmen-tation des polynucléaires neutrophiles (PNN). La vitamine B12 et les folates sont normaux, l’adéno-syl et les méthylcobalamines sont très basses.En dernier lieu, seront recherchés des mutants CBS.
Autres causes d’hyperhomocystéinémieLes autres causes possibles d’hyperhomocys-téinémie sont les dosages réalisés tardivement, l’alcool, l’hypothyroïdie, les isoniazides et autres médicaments, les déficits en vitamine B6, des erreurs de laboratoire, etc. |
CAROLE ÉMILE
Biologiste, CH de Montfermeil (93)
SourceCommunications de V. Ducros et S. Giraudier, lors du 36e Colloque national des biologistes des hôpitaux, Dijon, octobre 2007.
Référence bibliographiqueSeshadri S, Beiser A, Selhub J et al. Plasma homocystein as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2002 ; 346 : 476-83.
=> chromatographie des acides aminés plasmatiques en 1re ligne.
Homocystéine
MéthionineMéthionineCystéine
CBS
Test à la vitamine B6
Trouble de la reméthylation
FolatesNormaux
Folates bas
MTHFR Vitamine B12
© S
. Gira
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