DEFINISI

Gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu

terjadi peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan

aktivitas (depresi). (1)

Menurut DSM-IV-TR, membutuhkan adanya suatu periode mood abnormal yang

khas dan bertahannya sedikitnya selama 1 minggu dan mencakup diagnosis gangguan

bipolar I yang terpisah satu episode manik dan jenis episode berulang khusus,

berdasarkan gejala episode terkini. Gangguan bipolar I didefinisikan sebagai gangguan

dengan perjalanan klinis satu atau lebih episode manik dan kadang-kadang episode

depresif berat. Gangguan bipolar I sinonim dengan gangguan bipolar yang gejala mania

terjadi selama perjalanan gangguan ini. DSM-IV-TR juga merumuskan kriteria gangguan

bipolar II, yang ditandai dengan episode depresif dan hipomanik selama perjalanan

gangguan. Kekambuhan ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau

terdapatnya interval diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala

atau episode sempurna. (2)

EPIDEMIOLOGI (2)

Berdasarkan prevalensi, gangguan bipolar I seumur hidup sekitar 0,4-1,6% dan

gangguan bipolar II sekitar 0,5%. Sedangkan gangguan bipolar I atau bipolar II dengan

siklus cepat memiliki prevalensi 5-15% orang dengan gangguan bipolar. Berdasarkan

jenis kelamin, gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang sama antara laki-laki dan

perempuan. Episode manik lebih sering terjadi pada laki-laki dan episode depresif lebih

sering pada perempuan. Bila episode manik terjadi pada perempuan, lebih mungkin

terjadinya gambaran campuran dibandingkan laki-laki. Perempuan juga memiliki angka

yang lebih tinggi untuk terjadinya siklus cepat, yaitu mengalami empat atau lebih episode

manik dalam waktu 1 tahun. Sementara berdasarkan usia, awitan gangguan bipolar I

terjadi pada usia dini. Awitan usia berkisar dari masa kanak-kanak (5-6 tahun) sampai 50

tahun atau ada juga pada usia lebih tua namun jarang. Usia rata-rata saat terjadinya

awitan pada usia 30 tahun.

ETIOLOGI (2) (3)

Sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap gangguan bipolar, atau penyakit

manic-depressive (MDI), termasuk faktor genetik, biokimia, psikodinamik, dan

lingkungan.

1. Faktor Genetik

Gangguan bipolar, terutama bipolar tipe I (BPI) gangguan, memiliki komponen

genetik utama, dengan keterlibatan ANK3, CACNA1C, dan gen JAM. Bukti

menunjukkan peran genetik pada gangguan bipolar mengambil beberapa bentuk.

Kerabat tingkat pertama dari orang-orang dengan BPI sekitar 7 kali lebih

mungkin untuk mengembangkan BPI daripada populasi umum. Selain itu,

keturunan dari orang tua dengan gangguan bipolar memiliki kesempatan 50%

memiliki gangguan kejiwaan utama lainnya. Studi kembar menunjukkan

konkordansi dari 33-90% untuk BPI pada kembar identik. Sebagai kembar identik

berbagi 100% dari DNA mereka, studi ini juga menunjukkan bahwa faktor

lingkungan yang terlibat, dan tidak ada jaminan bahwa seseorang akan

mengembangkan gangguan bipolar, bahkan jika mereka membawa gen

kerentanan.

Studi Adopsi membuktikan bahwa lingkungan umum bukanlah satu-

satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga. Anak-

anak yang orang tua biologis baik BPI atau gangguan depresi berat juga dapat

meningkatkan risiko gangguan afektif, bahkan jika mereka dibesarkan di rumah

dengan orang tua angkat yang tidak terpengaruh.

2. Faktor Biokimia

Beberapa jalur biokimia mungkin berkontribusi terhadap gangguan

bipolar, yang mengapa mendeteksi satu kelainan tertentu sulit. Sejumlah

neurotransmiter telah dikaitkan dengan gangguan ini, sebagian besar didasarkan

pada respon pasien untuk agen psikoaktif seperti dalam contoh berikut. Tekanan

darah reserpin obat, yang menghabiskannya katekolamin dari terminal saraf,

tercatat kebetulan menyebabkan depresi. Hal ini menyebabkan hipotesis

katekolamin, yang menyatakan bahwa peningkatan epinefrin dan norepinefrin

menyebabkan mania dan penurunan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan

depresi.

Obat yang digunakan untuk mengobati depresi dan penyalahgunaan obat

(misalnya, kokain) yang meningkatkan kadar monoamina, termasuk serotonin,

norepinefrin, dopamin atau, bisa semua berpotensi memicu mania, melibatkan

semua neurotransmiter ini dalam etiologi. Obat lain yang memperburuk mania

termasuk L-dopa, yang berimplikasi dopamin dan serotonin reuptake inhibitor-,

yang pada gilirannya melibatkan serotonin. Semakin terbukti dari kontribusi

glutamat baik gangguan bipolar dan depresi berat. Sebuah studi postmortem dari

lobus frontal individu dengan gangguan ini menunjukkan bahwa tingkat glutamat

meningkat. Calcium channel blockers telah digunakan untuk mengobati mania,

yang mungkin juga akibat dari gangguan regulasi kalsium intraseluler dalam

neuron seperti yang disarankan oleh percobaan dan genetik data. Gangguan yang

diusulkan regulasi kalsium dapat disebabkan oleh berbagai penghinaan

neurologis, seperti transmisi glutaminergic berlebihan atau iskemia. Menariknya,

valproate khusus meregulasi ekspresi protein pendamping kalsium, GRP 78, yang

mungkin menjadi salah satu mekanisme utamanya perlindungan selular.

Ketidakseimbangan hormon dan gangguan dari sumbu hipotalamus-hipofisis-

adrenal yang terlibat dalam homeostasis dan respon stres juga dapat berkontribusi

pada gambaran klinis dari gangguan bipolar.

3. Faktor neurofisiologis

Selain studi neuroimaging struktural yang melihat perubahan volumetrik

di daerah otak tanpa aktivitas otak, studi neuroimaging fungsional dilakukan

untuk menemukan daerah otak, atau jaringan kortikal tertentu, yang baik

hypoactive atau hiperaktif pada penyakit tertentu. Misalnya meta-analisis oleh

Houenou dkk menemukan penurunan aktivasi dan pengurangan materi abu-abu di

jaringan otak kortikal-kognitif, yang telah dikaitkan dengan regulasi emosi pada

pasien dengan gangguan bipolar. Peningkatan aktivasi di limbik ventral daerah

otak yang menengahi pengalaman emosi dan generasi tanggapan emosional juga

ditemukan. Hal ini memberikan bukti perubahan fungsional dan anatomi di

gangguan bipolar dalam jaringan otak yang berhubungan dengan pengalaman dan

regulasi emosi.

4. faktor psikodinamik

Banyak praktisi melihat dinamika penyakit manik-depresif sebagai

dihubungkan melalui jalur umum tunggal. Mereka melihat depresi sebagai

manifestasi dari kerugian (yaitu, hilangnya harga diri dan rasa tidak berharga).

Oleh karena itu, mania berfungsi sebagai pertahanan terhadap perasaan depresi.

Melanie Klein adalah salah satu pendukung utama dari formulasi ini.

5. Kelainan Tidur

Insomnia inisial dan terminal, sering terbangun, hipersomnia adalah gejala yang

klasik dan lazim pada depresi dan penurunan kebutuhan tidur merupakan gejala

klasik insomnia. Para peneliti telah lama mengenali bahwa EEG pada banyak

pasien dengan depresi mengalami kelainan. Kelainan yang lazim adalah awitan

tidur yang tertunda, pemendekan latensi Rapid Eye Movement (REM),

peningkatan lama periode REM pertama, serta tidur delta abnormal.

GEJALA KLINIS

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode

depresi dan episode mania.

Episode manic:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau

lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan

b. Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Cepat dan banyaknya pembicaraan

d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

e. Perhatian mudah teralih

f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan

yang matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya

Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa

sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan

produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik

(halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan

hospitalisasi.

Episode Depresi Mayor

Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau

tanda yaitu :

a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang

b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

c. Sulit atau banyak tidur

d. Agitasi atau retardasi psikomotor

e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga

f. Menurunnya harga diri

g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

h. Pesimis

i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)

atau tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi

personal, sosial, pekerjaan.

Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi

yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood

disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis,

ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar

dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga

memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai

gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood,

ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila

mood irritable) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

b. Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Meningkatnya pembicaraan

d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba

e. Perhatian mudah teralih

f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

g. Pikiran menjadi lebih tajam

h. Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan

aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal,

sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh

keluarga.

Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang

paling sering yaitu:

a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

b. Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak

serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai

skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi

pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan

prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara

Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid

yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang

penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti

psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan

terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

a. Kriteria diagnosis

Pembagian menurut DSM-IV:

Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi

mayor sebelumnya.

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medic umum

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manic

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham,

atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini

A. Saat ini dalam episode campuran

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi

atau campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan

waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau

kondisi medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini

A. Saat ini dalam episode hipomanik

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau

campuran

C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna

atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,

skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

A. Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan

campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,

skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,

hipomanik, campuran atau episode depresi.

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,

skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang

tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.

D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu

episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia

A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan

gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala

depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor.

Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari

gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,

selama dua tahun Gangguan tersebut

Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih

dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan

siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II

dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)

D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak

bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan

waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medic umum

F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik

cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan

atau aspek fungsi penting lainnya..

Pembagian menurut PPDGJ III:

F31 Gangguan Afek bipolar

a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,

pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan

energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain

berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas

(depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan

sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-

tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi

cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun

jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam

episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress

atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk

penegakan diagnosis).

b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania

(F30); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala

Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala

psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik (F30.2); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau

Sedang

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi

ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,

atau campuran di masa lampau.

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala

psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik, atau campuran dimasa lampau.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik,

dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama

masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah

berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,

atau campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama

beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-

kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di

masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif

lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

TATALAKSANA

Litium (4)

Lihium merupakan galangan alkali paling ringan (golongan Ia); garam dari kation

monovalen ini mempunyai beberapa karakteristik dengan Na+ dan K+. Pada sistem

saraf pusat, kerja selektif lithium adalah menghambat jalur inositol monofosfat,

kemudian mengganggu jalur fosfatdilinositol dan menurunkan aktivasi PKC,

terutama isoform α dan β, dengan cara menurunkan inositol serebral. Dalam sistem

berkala litium merupakan unsur padat yang pertama (nomo atom 3) setelah hydrogen

dan helium yang berbentuk gas. Litium digunakan dalam pengobatan berbentuk

garam, seperti litium karbonat, litium asetat, dan litium sitrat. Di Amerika preparat

standar adlah litium karbonat 300 mg dan litium sitrat yang berbentuk cairan dalam 5

ml mengandung 8,1 mEq litium. Litium yang diberikan secara oral di absorsi diusus

dengan cepat dan sempurna, kadar litium serum mencapai puncak dalam 1,5 – 2 jam

dan dalam 4 – 4,5 jam preparat litium dilepaskan secara lambat. Litium tidak terikat

pada protein plasma dan tidak mempunyai metabolit. Sebagian besar eksresinya

melalui ginjal dan sebagian kecil melalui keringat dan faeces. Distribusi di dalam

tubuh meluas didalam tubuh dengan kecepatan berbeda-beda. Konsentrasinya di

dalam ginjal dantiroid melebihi kadarnya di dalam plasma. Sedangkan di dalam sel

darah merah, cairan spinal dan otak biasanya tidak ada. Waktu paruh pengeluaran

litium kira-kira 24 jam.

Mekanisme kerja litium pada gangguan bipolar dipengaruhi oleh kadar litium

serum. Jika kadar litium serum rendah aktivitasnya akan kurang, jika kadarnya terlalu

tinggi dapat menyebab intoksikasi. Kadar efektif litium bervariasi menurut berbagai

kepustakaan antara 0,4 – 1,4 mEq/ 1. Mengenal bagaiman kerja litium dalam

pengobatan litium belum diketahui secara pasti. Ada bebrapa hipotesa yanag

menerangkan peran litium mengatasi gangguan afektif bipolar berdasarkan percobaan

hewan.

Pada keadaan depresi diperkirakan litium meningkatkan aktivitas serotergenik

seperti halnya obat antidepresan. Kebanyakan obat antidepresan seperti golongan

trisiklik, MAO inhibator berhubungan dengan down regulation dari reseptor B.

Ditunjukkan pada penelitian hewan dan manusia bahwa satu keutuhan sistem

serotonin perlu pada down- regulation dari reseptor B.

Terhadap keadaan manik litium diduga bekerja dalam hal :

1. Memblokir manifestasi tingkah laku dalam perkembangan terhadap

supersensitifitas reseptor DA (dopamine)

2. Meningkatkan aktivitas muskaranik-koligenerik. Hal ini diobservasi oleh

Janowsky dan Davis bahwa physostigmin dapat menghasilkan remisi akut

pada simpton manik.

3. Litium menghamabat proses mediasi second messenger siklus AMP.

4. Litium menghambat fosfoinositol fosfat yang mengarah kepada

penumpukan garam fosfat yang dapata mengakibatkan penghambatan efek

neutrotransmitter.

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk

utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi

rumatan gangguan bipolar.

Dosis

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis

hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan

terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi

keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi

rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak

efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila

dosis 1,5 mEq/L.

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan

ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.

Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia,

deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium,

hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor

resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit

fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh

karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid,

harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,

pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3

bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal

dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.

Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita

dengan gangguan bipolar yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya

harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus

dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli

kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan

efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.

Valproat (4)

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium

valproat adalah sama (1:1)

b. Asam valproat

c. Sodium valproat

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang

dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.

2. Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua

jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas

lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat

bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein

meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung

tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum

berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk gangguan bipolar II dan siklotimia diperlukan

divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai

dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga

mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi,

peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila

konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam

plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi

rumatan gangguan bipolar, mania sekunder, gangguan bipolar yang tidak berespons

dengan litium, siklus cepat, gangguan bipolar pada anak dan remaja, serta gangguan

bipolar pada lanjut usia.

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya

anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim

transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal

pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu.

Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan

valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

Pemilihan obat mood stabilizer lini pertama pada gangguan bipolar

Meta-analisis yang komprehensif terhadap toksisitas lithium didapatkan bahwa

lithium meningkatkan risiko poliuria, hipotiroidisme, hiperparatiroidisme, dan berat

badan; pada penelitian didapatkan penggunaan lithium didapatkan beberapa pasien yang

mengalami gangguan fungsi renal. Selain itu juga terdapat risiko teratogenik pada bayi.

Namun, masih ada beberapa ketidakpastian risiko untuk perempuan yang ingin hamil,

menunjukkan bahwa pasien, dalam hubungannya dengan dokter , harus menyeimbangkan

risiko tersebut antara bahaya pada bayi dan kesehatan mental ibu sebelum melanjutkan

atau menghentikan pengobatan lithium. (5)

Pada penelitian juga tercatat bahwa toksisitas lithium akut (dosis di atas 1,2 mM)

itu terjadi, terutama pada pasien membuat rentan setelah operasi, gagal ginjal, gagal

jantung, atau bahkan penyakit berat yang mengakibatkan diare dan muntah. Oleh karena

itu, untuk menghindari toksisitas lithium, setiap 3 bulan dianjurkan melakukan

pemeriksaan kadar serum lithium. (5)

Kadar lithium optimal dalam plasma berkisar 0,4-1,0 mM yang direkomendasikan

saat ini dalam mengobati gangguan bipolar. Penelitian terbaru melaporkan bahwa

penggunaan lithium pada akhir-hidup gangguan bipolar tidak hanya efektif dalam

mengobati gejala manik dan depresif, juga memberikan manfaat yang mengurangi

tingkat penurunan kognitif dan bunuh diri. Namun perlu dicermati pula ketika

pemantauan dosis pada pasien yang lebih tua, karena kadar lithium pada plasma dan otak

tidak berkorelasi pada pasien yang lebih tua dengan cara yang sama seperti pada pasien

yang lebih muda. Selain itu, tingkat lithium otak yang lebih tinggi ditemukan berkorelasi

dengan kedua disfungsi lobus frontal dan peningkatan gejala depresi pada orang dewasa

yang lebih tua dengan gangguan bipolar. (5)

Menurut meta-analisis pada efek toksisitas pada valproat didapatkan terjadinya

kenaikan berat badan, penurunan potensi reproduksi, dan peningkatan tiga kali lipat

dalam cacat lahir (spina bifida, anencephaly, cacat jantung, fitur dismorfik, sindrom

valproate, dan kraniofasial, tulang, atau cacat anggota badan). (5) Valproat juga

dikontraindikasikan pada wanita dengan usia subur. Penggunaan valproat dapat

meningkatkan prevalensi terjadinya sindrom polikistik ovarium. (6)

Dalam sebuah tinjauan terbaru survei perawatan obat untuk gangguan mood

selama kehamilan, dilaporkan bahwa penggunaan valproat harus dihindari. Sebaliknya,

lithium risiko terjadinya teratogenik tidak signifikan, sehingga berpotensi cocok untuk

mengobati pasien hamil. Namun lithium kontraindikasi pada pasien dengan kehamilan

trimester awal. (5) (7)

Efek samping lain dari pengobatan dengan valproat, termasuk penurunan IQ pada

anak-anak setelah paparan janin. Ada juga terdapat laporan hepatotoksisitas dan

kerusakan hematopoietik (trombositopenia, disfungsi trombosit, defisiensi faktor XIII,

hipofibrinogenemia, dan kekurangan vitamin faktor tergantung K) setelah pengobatan

dengan valproat. Yang menarik, lithium disarankan untuk digunakan dalam mengobati

defisit hematopoietik melalui peningkatan colony-stimulating factor. Valproat juga

dilaporkan meningkatkan prevalensi penyakit von Wilbrant, kelainan koagulasi yang

mengalami peningkatan kecenderungan perdarahan dalam bentuk mudah memar,

mimisan, dan gusi berdarah, dan peningkatan sembilan kali lipat pada anemia aplastik,

suatu kondisi di mana pasien memiliki sel darah merah yang lebih rendah, sel darah

putih, dan trombosit karena sumsum tulang tidak memproduksi sel-sel baru yang cukup.

Sehingga pemilihan penggunaan lithium dan valproat harus dipertimbangkan keuntungan

dan kekurangannya. (5)

KESIMPULAN

Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai

oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat

berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi. Gangguan

mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan

psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda,

tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 30 tahun. Wanita dan

pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena bipolar, maka

makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan semakin jelas terlihat

hubungan genetiknya. Dalam pemilihan lini pertama terapi pada gangguan bipolar dapat

menggunakan lithium atau valproat yang sudah jelas efektif. Namun pemilihannya dalam

penggunaan lithium ataupun valproat harus diperhatikan keadaan pasien, kelebihan, dan

kekurangannya. Lithium lebih baik digunakan pada pasien yang sedang hamil,

dibandingkan valproat yang efek sampingnya pada janin serta dapat meningkatkan enzim

hati dan anemia aplastik. Penggunaan lithium juga dapat berdampak pada fungsi ginjal

yang terganggu. Sehingga penggunaan obat-obatan, lithium maupun valproat harus

dilakukan pemeriksaan rutin setelah pemberian obat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.2003. Jakarta : PT NUH, 2003.

2. Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC, 2014.

3. Soreff, Stepen. Bipolar Affective Disorder. Medscape. [Online] Agustus 18, 2014.

[Cited: Oktober 6, 2014.] emedicine.medscape.com.

4. Gilman, Goodman. Manual Farmakologi dan Terapi. Jakarta : EGC, 2011.

5. Therapeutic Potential of Mood Stabilizers Lithium and Valproic Acid : Beyond Bipolar

Disorder. Chiu, Chi-Tso. Maryland : Pharmacological review, 2013, Vol. 65.

6. Polycystic ovary syndrome in women using valproate: A review. Bilo, Leonilda.

Napoly, Italy : Pubmed, 2008.

7. Lithium (Rx). Medscape. [Online] [Cited: Oktober 7, 2014.] emedicine.medscape.com.