Reflujo Gastroesofágico Reflujo Gastroesofágico en Pediatría .en Pediatría .

Dra. Marina Orsi.Dra. Marina Orsi.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Reflujo GE Reflujo GE : movimiento retrógrado de : movimiento retrógrado de

contenido gástrico en el esófago.contenido gástrico en el esófago.

Enfermedad por RGEEnfermedad por RGE: síntomas o : síntomas o

complicaciones vinculables al RGE y / o daño complicaciones vinculables al RGE y / o daño

tisular causado por RGEtisular causado por RGE

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Las relajaciones transitorias del EEI son la causa más Las relajaciones transitorias del EEI son la causa más frecuente del RGE en niños y en adultos.frecuente del RGE en niños y en adultos.

Una RT se define como una disminución abrupta de la Una RT se define como una disminución abrupta de la presión del EEI , no relacionada a la deglución o la presión del EEI , no relacionada a la deglución o la peritalsis.peritalsis.

Las RT también ocurren en sujetos sanos, pero en el Las RT también ocurren en sujetos sanos, pero en el RGE patológico la frecuencia y su duración es RGE patológico la frecuencia y su duración es ..

Relajaciones transitorias del EEIRelajaciones transitorias del EEI

 Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399

Esophagus

LES

Cruraldiaphragm

Pylorus

Stomach

Angle of His

Pharynx

UES

Las RT del EEI son la Las RT del EEI son la causa + frecuente de causa + frecuente de RGE en niños y adultos.RGE en niños y adultos.

RT se define como RT se define como disminución abrupta de la disminución abrupta de la P del EEI, no relacionada P del EEI, no relacionada a deglución o perístasis.a deglución o perístasis.

RT ocurren en individuos RT ocurren en individuos sanos, pero en el RGE sanos, pero en el RGE patològico su frecuencia patològico su frecuencia y duración es mayor.y duración es mayor.

Capacidad GástricaCapacidad Gástrica

• Menor longitud• Menor capacidad

Gravedad

Adulto

La extensiòn proximal se relaciona con la La extensiòn proximal se relaciona con la intensidad de los sìntomas y con el movimientointensidad de los sìntomas y con el movimiento

Emerenzian y col. Emerenzian y col. AJG-2005AJG-2005

• La distensión gástrica sería un potente estímulo

para la RT.

• Vaciamiento gástrico.

Adulto

Iactante

• Fisiológico y normalFisiológico y normal• Asintomático o regurgitaciónAsintomático o regurgitación• Se resuelve espontáneamenteSe resuelve espontáneamente• PostprandialPostprandial• Durante primeros 2 años de vidaDurante primeros 2 años de vida

RGERGE::movimiento retrógrado

del contenido gástrico

hacia el esófago.

Regurgitador o Vomitador “Feliz “ :

Es el lactante que regurgita y / o vomita con variable intensidad , sin otro síntoma acompañante. Crece bien y está sonriente.

Tiene Reflujo Gastroesofágico Fisiológico.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Es el lactante o niño con síntomas digestivos y / o extradigestivos que se vinculan al daño tisular producido por la intensidad o a la frecuencia e intensidad de los episodios de reflujo.

Se denomina :

Reflujo Gastroesofágico Patológico.

Capacidad defensiva Capacidad defensiva superada superada

produce inflamaciónproduce inflamación

Ácido

Pepsina

Contendido biliar

RGE = ERGERGE = ERGEVómitos - regurgitaciones

Pérdida peso - pobre

Nauseas - Irritabilidad

Ardor - dolor epigástrico

Disfagia - Anemia

Tos nocturna - cronica

Asma

Neumonias recurrentes

Apnea / ALTE

Trastorno alimentación

Esofagitis

Estenosis esofágica

Hematemesis / Anemia

Hiperextensión cuello

Barrett

Adenocarcinoma

SíntomasSíntomas

ComplicacionesComplicaciones Daño tisularDaño tisular

SÍNTOMASSÍNTOMAS

Vómitos.Vómitos.

Regurgitaciones.Regurgitaciones.

Naúseas.Naúseas.

ArcadasArcadas..

Epigastralgia .Epigastralgia .

Pirosis.Pirosis.

Hematemesis.Hematemesis.

Melena.Melena.

SÍNTOMAS .SÍNTOMAS .

Anemia.Anemia.

Irritabilidad.Irritabilidad.

Retardo ponderal.Retardo ponderal.

B.O.R. - AsmaB.O.R. - Asma

Neumonías reiteradas.Neumonías reiteradas.

Tos Recurrente.Tos Recurrente.

Estridor-LaringitisEstridor-Laringitis

Dolor torácico.Dolor torácico.

E .A .A .V.E .A .A .V.

Sme de Sandifer.Sme de Sandifer.

Diagnóstico Diferencial .Diagnóstico Diferencial .

Trastornos metabólicos.Trastornos metabólicos.

Síndrome Pilórico.Síndrome Pilórico.

Alergia a la proteína de la Alergia a la proteína de la leche de vaca.leche de vaca.

Infecciones (gastroenteritis- Infecciones (gastroenteritis- inf.urinaria )inf.urinaria )

Hipertensión Hipertensión endocraneana.endocraneana.

Trastornos Trastornos hidroelectrolíticos.hidroelectrolíticos.

Gastritis -Duodenitis.Gastritis -Duodenitis.

Enf.úlceropéptica.Enf.úlceropéptica.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

EdadEdad al comienzo del cuadro clínico. al comienzo del cuadro clínico.Síntomas al inicio Síntomas al inicio y en el y en el tiempotiempo..Evolución según tipo de alimentación.Evolución según tipo de alimentación.Curva de crecimiento ( Peso – Talla )Curva de crecimiento ( Peso – Talla )Asociación con Asociación con síntomas ORL síntomas ORL o cono conSíntomas Síntomas respiratoriosrespiratorios o con o conSíntomas Síntomas neurológicosneurológicos

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Seriada Gastroduodenal bajo radioscopía.Seriada Gastroduodenal bajo radioscopía. Video-Deglución con S.G.D.Video-Deglución con S.G.D. Endoscopía alta con biopsias.Endoscopía alta con biopsias. pHmetría de 24 horas.pHmetría de 24 horas. Manometría Esofágica.Manometría Esofágica. Gamma - cámara.Gamma - cámara. Impedanciometría Intraluminal Multicanal-Impedanciometría Intraluminal Multicanal-

pHmetría / manometría de 24 hs.pHmetría / manometría de 24 hs.

Hernia Hiatalcon RGE

Aspiración

Gamma-Cámara

Correlación sintomática apnea - rge

pnea

pHmetría en un paciente con EAAV

1ª pH

2ª pH

3ª pH

IR:28,2%

IR:6,9%

IR:1.8%

A

Rol de la endoscopía en el RGE Rol de la endoscopía en el RGE patológicopatológico

Para evaluar la presencia o no del daño mucoso y la Para evaluar la presencia o no del daño mucoso y la severidad del mismo.severidad del mismo.

Cuando los síntomas son importantes y la pHmetría es Cuando los síntomas son importantes y la pHmetría es normal.normal.

Cuando la clínica parece sugerir otros diagnósticos ej : Cuando la clínica parece sugerir otros diagnósticos ej : esofagitis eosinofilica ; gastritis por Helicobacter Pylori .esofagitis eosinofilica ; gastritis por Helicobacter Pylori .

Cuando los síntomas no ceden con el tratamiento.Cuando los síntomas no ceden con el tratamiento. En el seguimiento del RGE patológico persistente.En el seguimiento del RGE patológico persistente. Previo a la cirugía del RGE.Previo a la cirugía del RGE. Cuando se decide dar de alta al paciente.Cuando se decide dar de alta al paciente.

Esofagitis

EsófagoNormal

Esofagitis Eosinofílica

Historia.Historia.

En la Edad Media , Maimonides describió que el En la Edad Media , Maimonides describió que el asma asma ocurría con mayor frecuencia después de ocurría con mayor frecuencia después de las festividades.las festividades.

A fines del siglo XIX ,Sir William Osler notó la A fines del siglo XIX ,Sir William Osler notó la relación entre relación entre cenas abundantescenas abundantes y la presencia de y la presencia de episodios asmáticos nocturnosepisodios asmáticos nocturnos..

Él lo describió : los ataques pueden deberse por Él lo describió : los ataques pueden deberse por de de irritación directa de irritación directa de la mucosa bronquial o la mucosa bronquial o por por vía refleja por el estomagovía refleja por el estomago..

HISTORIA.HISTORIA.

En 1937, Bray propuso que En 1937, Bray propuso que cenas cenas copiosascopiosas podían causar podían causar distensión distensión gástricagástrica que generaría que generaría por vía refleja por vía refleja broncoconstricción a traves del nervio broncoconstricción a traves del nervio vago.vago.

En 1976 , Mays sugería que el En 1976 , Mays sugería que el 50% de los 50% de los asmáticosasmáticos podían tener podían tener RGE patológicoRGE patológico y y debían ser evaluados en éste sentido.debían ser evaluados en éste sentido.

MÚSCULO (bronco-espasmo, laringo - espasmo )

LAMINA PROPIA (edema)

LUZ (material aspirado, moco secretado)

OBSTRUCCIÓN de la VIA AEREA Posibles mecanismos

BRONQUIO: Tres lugares potenciales de obstrucción de la vía aérea. La luz bronquial puede encontrarse disminuída por material de origen extra o intra-pulmonar. Por otro lado la lámina propia puede estar engrosada por edema y por último la contracción muscular puede estrechar la luz

Posibles mecanismos involucrados en la Posibles mecanismos involucrados en la enfermedad respiratoria relacionada al enfermedad respiratoria relacionada al RGERGE Obstrucción Luminal

Material aspirado

Moco

Edema

Contracción Músculo liso

Bronquial

QUIMICALiberación de mediadores inflamatorios

Arbol Traqueobronquial

NEURAL

Aferentes v. aérea

Eferentes de la v. aérea

Aspiración

Esófago

Aferentes Esofágicos

Reflujo

POR QUE CAMBIA LA IMPEDANCIOMETRÍA?POR QUE CAMBIA LA IMPEDANCIOMETRÍA?

No hay bolo No hay bolo = pocos iones = = pocos iones = altaalta impedancio impedancio

Bolo está presente Bolo está presente = muchos iones = = muchos iones = impedancia bajaimpedancia baja

Que es la IMPEDANCIOMETRIA ( Z ) ?RESISTENCIA AL FLUJO CORRIENTE

Medición inversa de la conductividad eléctrica de la pared de un órgano o su contenido

Impe

danc

ia

Tiempo

Bolus PresenteBolus Presente

Entrada del Bolus

Entrada del Bolus

Salida del BolusSalida del Bolus

Impedance Ring SetImpedance Ring Set

Fundamentos de la impedancia

Escala de ImpedanciaEscala de Impedancia

Reflujo

Recubrimiento esofágico

Comida

Saliva

Aire

Conductividad Baja = Impedancia Alta

Impedancia

Impedanciometría Intraluminal MulticanalImpedanciometría Intraluminal Multicanal..

Detecta RGE ácido y no ácido .Detecta RGE ácido y no ácido . Puede establecer diagnóstico en pacientes con Puede establecer diagnóstico en pacientes con

síntomas refractarios durante el tratamiento médico.síntomas refractarios durante el tratamiento médico. Permite evaluarlos con o sin medicación.Permite evaluarlos con o sin medicación. Correlaciona síntomas con episodios ácidos o no Correlaciona síntomas con episodios ácidos o no

ácidos.ácidos. Cuantifica el patrón de reflujo y la correlación Cuantifica el patrón de reflujo y la correlación

sintomática tambien en el período post-prandial.sintomática tambien en el período post-prandial. Es capaz de diagnosticarel reflujo supra-esofágico.Es capaz de diagnosticarel reflujo supra-esofágico. Puede monitorear a los lactantes pequeños con Puede monitorear a los lactantes pequeños con

alimentación muy frecuente.alimentación muy frecuente.

Tragar Reflujo

Bolus Entry

Movimiento del bolus

Movimiento del bolus

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

MII Detecta el movimiento del bolusMII Detecta el movimiento del bolus

Fundamentos de la impedancia

Utilidad de la monitorización de Impedancia-pHUtilidad de la monitorización de Impedancia-pH

Cuantificación de tiempo de exposición ácidaCuantificación de tiempo de exposición ácida(tiempo de exposición química)(tiempo de exposición química)

Correlación de reflujo ácido con síntomasCorrelación de reflujo ácido con síntomas

Correlación de reflujo no ácido con síntomasCorrelación de reflujo no ácido con síntomas

Cuantificación de la capacidad de aclaramiento del bolus Cuantificación de la capacidad de aclaramiento del bolus (aclaramiento físico) Tiempo de exposición al bolus y (aclaramiento físico) Tiempo de exposición al bolus y altura de la migraciónaltura de la migración

Determinación precisa de la frecuencia de los fallos en la Determinación precisa de la frecuencia de los fallos en la barrera antirreflujobarrera antirreflujo

Pacientes GERD en terapia de supresión ácida Pacientes GERD en terapia de supresión ácida Reflujo postprandialReflujo postprandial Re-reflujo ácidoRe-reflujo ácido

Monitorización de IIM-pH detecta todo tipo de reflujoMonitorización de IIM-pH detecta todo tipo de reflujo

Clasificación de episodios según su pHClasificación de episodios según su pH

ÁcidoÁcido

Débilmente ácidoDébilmente ácido (Minor Acid)(Minor Acid)

No ácidoNo ácido

Movimiento retrógrado del bolus + una caída del pH por debajo de 4 o que ocurre cuando el pH ya está por debajo de 4

Movimiento retrógrado del bolus en el que el pH no cae por debajo de 4.0 pero desciende más de una unidad

Movimiento retrógrado del bolus en el que el pH no cae por debajo de 4.0 y no desciende más de una unidad.

9

Impedance –pH Catheter

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

Pediatric Model6 impedance channels

1 pH channel

Deglución. Reflujo

Reflujo No Acido

Reflujo Acido

4545

Acid GER # 2Acid GER # 1

pH Remains Below 4.0

Acid ReReflux

HistoriaPublicaciones desde 1996 en JPGN hasta la

actualidad

Trabajos en Pediatrics , Journal of Pediatrics , Archives Disease of Childhood , Gut , American Journal of Gastroenterology …………

Búsquedas 192 trabajos con 32 review adultos y niños.

En Pediatria 117 trabajos con 5 Review

ImpedanciometríaIntraluminalMulticanal

catéteresIIM

pH

Combined MultiChannel Intraluminal Impedance and pH Esophageal Testing Compared to pH Combined MultiChannel Intraluminal Impedance and pH Esophageal Testing Compared to pH Alone for Diagnosing Both Acid and Weakly Acidic Gastroesophageal RefluxAlone for Diagnosing Both Acid and Weakly Acidic Gastroesophageal Reflux Hila A, , Agrawal A, , Castell DO Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007; 5 172-77 Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007; 5 172-77

60 consecutive patients were studied with MII-pH studies off acid suppression therapy60 consecutive patients were studied with MII-pH studies off acid suppression therapy All studies initially were read by exclusively analyzing the pH tracing for acid reflux All studies initially were read by exclusively analyzing the pH tracing for acid reflux

episodesepisodes Subsequently, all studies were blindly read again analyzing MII-pH detected acid reflux Subsequently, all studies were blindly read again analyzing MII-pH detected acid reflux

episodes (pH decrease to below 4.0 plus MII-detected retrograde bolus movement)episodes (pH decrease to below 4.0 plus MII-detected retrograde bolus movement)

Only 49 % of acid reflux episodes detected by single channel pH monitoring were Only 49 % of acid reflux episodes detected by single channel pH monitoring were associated with retrograde bolus movement as detected by MIIassociated with retrograde bolus movement as detected by MII. .

pH alone overstated the percent time below 4.0 by approximately 2 fold over MII-pH (pH pH alone overstated the percent time below 4.0 by approximately 2 fold over MII-pH (pH only percent acid exposure time was a mean of 5.8 % versus MII-pH of 2.7 %)only percent acid exposure time was a mean of 5.8 % versus MII-pH of 2.7 %)

The most common reason pH only overstated acid reflux was pH drops associated with The most common reason pH only overstated acid reflux was pH drops associated with swallows. (81% of patients had acid swallows despite being instructed to not ingest swallows. (81% of patients had acid swallows despite being instructed to not ingest acidic beverages outside of meal periods)acidic beverages outside of meal periods)

Acid pH monitoring specificity for acid symptom index calculation was 67% as compared Acid pH monitoring specificity for acid symptom index calculation was 67% as compared to MII-pH. This is to state a significant trait for acid pH monitoring to overstate acid to MII-pH. This is to state a significant trait for acid pH monitoring to overstate acid reflux, resulting in overstating the temporal association of acid reflux to symptoms. This reflux, resulting in overstating the temporal association of acid reflux to symptoms. This is critical in that Symptom Index (SI) is frequently the primary basis of study is critical in that Symptom Index (SI) is frequently the primary basis of study interpretation.interpretation.

The study concludes “The study concludes “The use of pH alone for the detection of acid reflux is The use of pH alone for the detection of acid reflux is very sensitive but lacks specificity compared with MII-pH. pH alone very sensitive but lacks specificity compared with MII-pH. pH alone may over-may over-diagnose abnormal acid reflux in up to 22% of tested patientsdiagnose abnormal acid reflux in up to 22% of tested patients. Also, the use of . Also, the use of pH for the detection of weakly acid reflux has poor sensitivitypH for the detection of weakly acid reflux has poor sensitivity .”.”

American Journal of Gastroenterology ISSN 0002-9270 2007 by Am. Coll. of Gastroenterology doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00936.x Published by Blackwell Publishing PRACTICE GUIDELINES

ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing

Ikuo Hirano, M.D.,1 Joel E. Richter, M.D.,2 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology* Division of Gastroenterology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois; and 2Department of Medicine, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Investigations and technical advances have enhanced our understanding and management of gastroesophageal reflux disease. The recognition of the prevalence and importance of patients with endoscopy-negative reflux disease as well as those refractory to proton pump inhibitor therapy have led to an increasing need for objective tests of esophageal reflux. Guidelines for esophageal reflux testing are developed under the auspices of the American College of Gastroenterology and its Practice Parameters Committee and approved by the Board of Trustees. Issues regarding the utilization of conventional, catheter-based pH monitoring are discussed. Improvements in the interpretation of esophageal pH recordings through the use of symptom-reflux association analyses as well as limitations gleaned from recent studies are reviewed. The clinical utility of pH recordings in the proximal esophagus and stomach is examined.

Newly introduced techniques of duodeno-gastroesophageal reflux, wireless pH capsule monitoring and esophageal impedance testing are assessed and put into the context of traditional methodology. Finally , recommendations on the clinical applications of esophageal reflux testing are presented.

(Am J Gastroenterol 2007;102:668–685)

Evaluation of Gastroesophageal Reflux with the Multichannel Intraluminal Impedance-ph probe in Patients with Respiratory

or Digestive Presentation.

Orsi,M.; Cohen Sabban,J.;Donato Bertoldi,G; D’Agostino,D.Pediatric Gastroenterology & Hepatology Division.Hospital Italiano de Buenos Aires – Argentina.

Gastroesophageal Reflux (GER) in respiratory patients may have no digestive symptoms and this is known as “silent” or “occult “reflux. The 24 hr Multichannel Intraluminal Impedance (IMM)-ph monitoring is a new procedure which enables the study of the quality (acid / non acid) of the refluxate. It is a matter of debate if there is a different acid / non acid pattern between children with an exclusive respiratory presentation and those with typical digestive symptoms.

Aim: To evaluate with the Multichannel Intraluminal Impedance – ph probe the presence of acid or non acid episodes in children with respiratory or digestive clinical presentation at different age.

Methods: Since January 2005 to April 2006, a prospective study was conducted at the Hospital Italiano in Buenos Aires in 140 children ( 59 girls, 81 boys ) Children were referred to the Gastroenterology Unit by the neumonologists or the pediatricians to be evaluated for GER.

Patients were divided according to symptoms in: Respiratory (recurrent : cough , neumonia, broncoespasm , laryngitis, asthma ) or Digestive ( regurgitation, vomiting , epigastric pain , pirosis ) Considering the age into Group I : <2 years ( x::7 months r: 3 to 23m ) 64 infants ; Group II : > 2 years ( x : 6.9 years r: 2-16y ) 76 children.

Exclusion criteria were: cardiac disease, congenital anomalies, mental retardation, cerebral palsy or on digestive medications.The evaluation was performed during one day with a Sleuth Monitoring Recorder using catheters (ZPN S61CO1E) with 7 impedance sensors and one pH probe at the distal end

Results: Children with Digestive symptoms n: 57 presented 3026 reflux episodes; acid: 1697, non-acid:1329; the Respiratory presentation n : 83 had 3396 total reflux events, acid :2068 , non acid 1328. In the following table the results divided in GI and GII according age and clinical presentation .

Group I N Total Acid Non Acid Group II N Total Acid NoAc Digestive 37 2094 1051 1043 Digestive 20 960 646 314 Respiratory 27 1324 755 569 Respiratory 56 2072 1313 759

The statistical analysis with the paired t Test showed a significant difference in: GII D vs R p < 0.00478 with number of total reflux episodes

Digestive GII vs GI p<0.0093 have > number of acid episodes Respiratory GI vs GII p<0.0013 have > number of nonacid episodes

Conclusions:

The respiratory patients, particularly infants, because of increased non acid episodes should be studied with the 24-hour Multichannel Intraluminal Impedance to avoid misdiagnosis. Instead, elder children with typical digestive symptoms can be properly evaluated with conventional phmetry because of a more acid pattern.

Other studies are necessary to help us understand the real advantage with this new technology .

Evaluation of gastroesphageal reflux with the Evaluation of gastroesphageal reflux with the Multichannel Intraluminal Impedance- pH Multichannel Intraluminal Impedance- pH

probe in children with respiratory symptomsprobe in children with respiratory symptoms..

Orsi,M.; Cohen Sabban,J.;Donato Bertoldi,G.; D’Agostino,D.Pediatric Gastroenterology & Hepatology Division.

Hospital Italiano de Buenos Aires – Argentina.

Aim:

To evaluate the proportion of acid or non acid episodes of gastroesophageal reflux in children with respiratory symptoms.

To determine the symptom correlation and the height of the episodes.

Since January to December 2005, a prospective study was conducted 45 children (28 boys,17 girls) with a median age of 6.1 years (r: 2-16 years).

Children were referred by the pulmonologists to the Pediatric Gastroenterology Division of the Hospital Italiano in Buenos Aires.

Patients with cardiac disease, congenital anomalies, mental retardation, cerebral palsy or on digestive medications were excluded.

The evaluation was performed during one day with a Sleuth Monitoring Recorder using catheters (ZPN S61CO1E) with 6 impedance sensors and one pH probe at the distal end.

Methods.

In the 45 children studied: 1850 reflux episodes were observed, 1179 (63.7%) were acid and non acid : 671(36.2%).

The pH probe detected 984 acid events.

The proximal channel was reached in 1152(62.2%) episodes; 65% acid and 35% non acid of them.

Symptomatic correlation with cough:

Total : 420, Acid 211(50.3%9) and Non acid 209(49.7%).

Results

The Multichannel Impedance and the pH probe demonstrated similar results to evaluate acid reflux. However, 36.2% of non acid episodes were only detected by impedance. The most frequent symptom observed was cough with a symptom correlation of 49.7% with non acid reflux. The proximal channel was reached in 62.2% of all of them .

Summary

In respiratory patients, the 24-hour Multichannel Intraluminal Impedance-pH monitoring resulted a good method to study gastroesophageal reflux because is capable of providing a more dynamic and complete information of the different types of reflux events. Other studies are necessary to help us understand the benefits and / or limits of this new technology. 

Conclusions

Ventajas y Desventajas Ventajas y Desventajas ActualesActuales

Es ambulatorio. Es ambulatorio.

No requiere de alta complejidadNo requiere de alta complejidad

Pueden evaluarse los niños bajo Pueden evaluarse los niños bajo tratamiento con IBPtratamiento con IBP

No anestesiaNo anestesia Es bien toleradoEs bien tolerado

Mínimamente invasivoMínimamente invasivo

El consenso de ESPGHAN-El consenso de ESPGHAN-NASPGHAN publicado en oct 2009 lo NASPGHAN publicado en oct 2009 lo incuye dentro de las pruebas Dx.incuye dentro de las pruebas Dx.

No hay valores de No hay valores de normalidad en Pediatrianormalidad en Pediatria

Lleva tiempo el análisis Lleva tiempo el análisis

de los datosde los datos

Las sondas son Las sondas son costosascostosas

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:

Joint Recommendations of the North American Society forJoint Recommendations of the North American Society forPediatric Gastroenterology, Hepatology, and NutritionPediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition( NASPGHAN ) and the ( NASPGHAN ) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)Nutrition (ESPGHAN)Co-Chairs: Yvan Vandenplas and yColin D. RudolphCo-Chairs: Yvan Vandenplas and yColin D. Rudolph

Committee Members: zCarlo Di Lorenzo, §Eric Hassall, jjGregory Committee Members: zCarlo Di Lorenzo, §Eric Hassall, jjGregory Liptak,Lynnette Mazur, #Judith Sondheimer, Annamaria Staiano, Liptak,Lynnette Mazur, #Judith Sondheimer, Annamaria Staiano, yyMichael Thomson,zzGigi Veereman-Wauters, and §§Tobias G. WenzlyyMichael Thomson,zzGigi Veereman-Wauters, and §§Tobias G. Wenzl

UZ Brussel Kinderen, Brussels, Belgium, {Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,UZ Brussel Kinderen, Brussels, Belgium, {Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,

Children’s Hospital of Wisconsin, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA, {Division of Pediatric Gastroenterology,Children’s Hospital of Wisconsin, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA, {Division of Pediatric Gastroenterology,

Nationwide Children’s Hospital, The Ohio State University, Columbus, OH, USA, §Division of Gastroenterology,Nationwide Children’s Hospital, The Ohio State University, Columbus, OH, USA, §Division of Gastroenterology,

Department of Pediatrics, British Columbia Children’s Hospital/University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada,Department of Pediatrics, British Columbia Children’s Hospital/University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada,

jj Department of Pediatrics, Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA, Department of Pediatrics, University of Texas Healthjj Department of Pediatrics, Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA, Department of Pediatrics, University of Texas Health

Sciences Center Houston and Shriners Hospital for Children, Houston, TX, USA, #Department of Pediatrics, University of ColoradoSciences Center Houston and Shriners Hospital for Children, Houston, TX, USA, #Department of Pediatrics, University of Colorado

Health Sciences Center, Denver, CO, USA, Department of Pediatrics, University of Naples ‘‘Federico II,’’ Naples, Italy,Health Sciences Center, Denver, CO, USA, Department of Pediatrics, University of Naples ‘‘Federico II,’’ Naples, Italy,

{{Centre for Paediatric Gastroenterology, Sheffield Children’s Hospital, Western Bank, Sheffield, UK,{{Centre for Paediatric Gastroenterology, Sheffield Children’s Hospital, Western Bank, Sheffield, UK,

{{Pediatric Gastroenterology & Nutrition, Queen Paola Children’s Hospital-ZNA, Antwerp, Belgium, and{{Pediatric Gastroenterology & Nutrition, Queen Paola Children’s Hospital-ZNA, Antwerp, Belgium, and§§Klinik fu¨r Kinder- und §§Klinik fu¨r Kinder- und Jugendmedizin, Universita¨tsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Germany Jugendmedizin, Universita¨tsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Germany

Journal of Pediatric Gastroenterology and NutritionJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition49:498–49:498–547 # 2009547 # 2009

pHmetría de 24 horas ( Guidelines 2009 )pHmetría de 24 horas ( Guidelines 2009 )

This test is a valid quantitative measure of esophageal acid exposure with established normal ranges. In pH studies performed with antimony electrodes, an RI > 7% is considered abnormal, an RI < 3% is considered normal , and an RI between 3% and 7% is indeterminate.

However, the severity of pathologic acid reflux does not correlate consistently with symptom severity or demonstrable complications.

In children with documented esophagitis, normal esophageal pH monitoring suggests a diagnosis other than GERD.

Esophageal pH monitoring is useful for evaluating the efficacy of antisecretory therapy. It may be useful to correlate symptoms (eg, cough, chest pain) with acid reflux episodes and to select those infants and children with wheezing or respiratory symptoms in whom GER is an aggravating factor.

The sensitivity, specificity, and clinical utility of pH monitoring for diagnosis and management of possible extraesophageal complications of GER are not well established

Impedanciometría Intraluminal Multicanal – Impedanciometría Intraluminal Multicanal – pHmetría de 24 hspHmetría de 24 hs

This test detects acid, weakly acid , and nonacid reflux episodes.

It is superior to pH monitoring alone for evaluation of the temporal relation between symptoms and GER.

The technology is especially useful in the postprandial period or at other times when gastric contents are nonacidic. The relation between weakly acid reflux and symptoms of GERD requires clarification.

Measurement of other parameters such as SI or SAP may be of additional value to prove symptom association with reflux, especially when combined with MII .

Whether combined esophageal pH and impedance monitoring will provide useful measurements that vary directly with disease severity, prognosis, and response to therapy in pediatric patients has yet to be determined.

Tratamiento de Prueba con IBPTratamiento de Prueba con IBP An uncontrolled trial of esomeprazole therapy in adolescents with heartburn ,epigastric pain, and acid regurgitation showed complete resolution of symptoms in 30% to 43% by 1 week, but the responders increased to 65% following 8 weeks of treatment .Another uncontrolled treatment trial of pantoprazole in children ages 5 to 11 years reported greater symptom improvement at 1 week with one 40-mg dose compared with one 10-mg or 20-mg dose (64). After 8 weeks all of the treatment groups improved. Similar improvement in symptoms over time has been observed in adults with erosive esophagitis (198,199).One study of infants with symptoms suggestive of GERD who were treated empirically with a PPI showed no efficacy over placebo

The 2-week ‘‘PPI test’’ lacks adequate specificity and sensitivity for use in clinical practice. In an older child or adolescent with symptoms suggesting GERD, an empiric PPI trial is justified for up to 4 weeks. Improvement following treatment does not confirm a diagnosis of GERD because symptoms may improve spontaneously or respond by a placebo effect.

There is no evidence to support an empiric trial of pharmacologic treatment in infants and young children as a diagnostic test of GERD.

Cambio de hábitos

Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

El iceberg del RGE Alternativas Terapéuticas

La mayoría de los lactantes y niños mejoran con cambio de hábitos y dieta. Los más afectados requieren medicación y algunos pocos deberían ser intervenidos quirúrgicamente

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLactante VomitadorLactante Vomitador..

Espesamiento de la alimentación: Espesamiento de la alimentación: casera o en base a fórmulas “AR”.casera o en base a fórmulas “AR”.

Cuidar el volumen en cada toma.Cuidar el volumen en cada toma. Posición prona postprandial a 30º.Posición prona postprandial a 30º.

Si no responde a éstos cambios ( 2 a 3 semanas ) es posible intentar una serie de tratamiento y valorar la respuesta al mismo.

Tratamiento MédicoTratamiento Médico..

Proquinéticos Proquinéticos ::

MetoclopramidaMetoclopramida:pasa la barrera hematoencefálica, :pasa la barrera hematoencefálica, la dosis terapeútica y la dosis tóxica son muy la dosis terapeútica y la dosis tóxica son muy cercanas ,lo que facilita las intoxicaciones.cercanas ,lo que facilita las intoxicaciones.

CisaprideCisapride : 0.1mg-0.2mg / kg /dosis cada 6 hs. a 8 : 0.1mg-0.2mg / kg /dosis cada 6 hs. a 8 hs , con una dosis máxima de 0.8mg/ kg / día. Por el hs , con una dosis máxima de 0.8mg/ kg / día. Por el riesgo de prolongación del QT- QTc se recomienda riesgo de prolongación del QT- QTc se recomienda realizar ECG previo y suspenderlo ante asociaciones realizar ECG previo y suspenderlo ante asociaciones medicamentosas o metabólicas de riesgo.medicamentosas o metabólicas de riesgo.

DomperidonaDomperidona :0,3 mg / kg / día en 3 dosis diarias :0,3 mg / kg / día en 3 dosis diarias

Tratamiento Médico.Tratamiento Médico.

ANTIÁCIDOS: El objetivo es disminuir el pH gástrico y así ANTIÁCIDOS: El objetivo es disminuir el pH gástrico y así cambiar la calidad del material refluído , mejorar el cambiar la calidad del material refluído , mejorar el clearance y favorecer el aumento de la Presión del EEI .clearance y favorecer el aumento de la Presión del EEI .

RanitidinaRanitidina: : 5 - 10 mg / kg / día oral cada 12 hs.5 - 10 mg / kg / día oral cada 12 hs.

OmeprazolOmeprazol:: 0,7 - 2,4 mg / kg /día cada 12 hs.0,7 - 2,4 mg / kg /día cada 12 hs.

Lanzoprazol : 0,5 – 1 mg / kg / día en 1 dosis diariaLanzoprazol : 0,5 – 1 mg / kg / día en 1 dosis diaria

Esomeprazol : 0,6mg - 1,5 mg / kg / dia 1dosis /d? Esomeprazol : 0,6mg - 1,5 mg / kg / dia 1dosis /d?

Uso de Inhibidores de Bomba de protones en niñosUso de Inhibidores de Bomba de protones en niñosJournal of Pediatric Gastroenterology and NutritionJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition andNorth American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and NutritionNorth American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

PPIs currently approved for use in PPIs currently approved for use in children children in in

NorthNorthAmericaAmerica are are omeprazole, omeprazole, lansoprazole, and esomeprazolelansoprazole, and esomeprazole..

At this moment, At this moment, in in EuropeEurope,, only only omeprazole and esomeprazole omeprazole and esomeprazole are are approved.approved.

No PPINo PPI has been approved for has been approved for use in infants use in infants younger than 1 year younger than 1 year of age. of age.

Most studies of PPIs in children are Most studies of PPIs in children are open-label and uncontrolled. open-label and uncontrolled.

In children, as in adults, In children, as in adults, PPIs are highly efficacious for the treatment of symptoms due to GERD and the healing of erosive disease.

PPIs have greater efficacy than H2RAs.

Children 1 to 10 years of age Children 1 to 10 years of age appear to require appear to require a higher a higher dose per kilogramdose per kilogram for some for some PPIs than adolescents and PPIs than adolescents and adults.adults.

Young children Young children require require higher per kilogram doses to higher per kilogram doses to attain the same acid blocking attain the same acid blocking effecteffect or area under the or area under the curvecurve (304–306). This may (304–306). This may not apply to all of the not apply to all of the PPIs(307). PPIs(307).

There are few There are few pharmacokinetic data for pharmacokinetic data for PPIs in infants, but studies PPIs in infants, but studies indicate that indicate that infants younger infants younger than 6 months may have a than 6 months may have a lower per-kilogram dose lower per-kilogram dose requirementrequirement than older than older children and adolescents children and adolescents (308,309).(308,309).

Uso de Inhibidores de Bomba de protones en niñosUso de Inhibidores de Bomba de protones en niñosJournal of Pediatric Gastroenterology and NutritionJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition andNorth American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and NutritionNorth American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

PPIs inhibit acid secretion by blocking Naþ–PPIs inhibit acid secretion by blocking Naþ–Kþ- ATPase, the final common pathway of Kþ- ATPase, the final common pathway of parietal cell acid secretion, often called the parietal cell acid secretion, often called the proton pump. proton pump.

Studies in adults have shown that Studies in adults have shown that PPIs PPIs produce higher and faster healing rates for produce higher and faster healing rates for erosive esophagitis than H2RAs,erosive esophagitis than H2RAs, which in turn which in turn are better than placebo (122).are better than placebo (122).

The superior efficacy of PPIs is largely The superior efficacy of PPIs is largely because of because of their ability to maintain intragastric their ability to maintain intragastric pH at or above 4 for longer periodspH at or above 4 for longer periods and and toinhibit meal-induced acid secretion,toinhibit meal-induced acid secretion, a a characteristic notshared by H2RAs. In contrast characteristic notshared by H2RAs. In contrast with H2RAswith H2RAs, the effect ofPPIs does not , the effect ofPPIs does not diminish with chronic use. diminish with chronic use.

The potent suppression of acid secretion by The potent suppression of acid secretion by PPIs also results PPIs also results in decrease of 24-hour in decrease of 24-hour intragastric volumes, thereby facilitating intragastric volumes, thereby facilitating gastric emptying and decreasing volume gastric emptying and decreasing volume reflux.reflux.

Despite their efficacy in the management Despite their efficacy in the management of acid related disorders, PPIs have of acid related disorders, PPIs have limitations as a consequence of their limitations as a consequence of their pharmacologic characteristics. pharmacologic characteristics.

They must be taken once per day They must be taken once per day before before breakfast breakfast and must be protected from and must be protected from gastric acid by enteric coatings. gastric acid by enteric coatings. Bioavailability of PPIs is decreased if they Bioavailability of PPIs is decreased if they are not taken before mealsare not taken before meals. .

However, taking the medications before However, taking the medications before meals effectively delays absorption and meals effectively delays absorption and onset of their antisecretory effect. Most onset of their antisecretory effect. Most available PPIs are therefore regarded as available PPIs are therefore regarded as ‘‘delayed release’’ preparations. ‘‘delayed release’’ preparations.

Achievement of Achievement of maximal acid maximal acid suppressant effectsuppressant effect can take up to can take up to

4 days.4 days.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

RGE que no responde a tratamiento médico .RGE que no responde a tratamiento médico .

Riesgo de complicaciones severas ej : Estenosis péptica - Riesgo de complicaciones severas ej : Estenosis péptica - Esófago de Barrett.Esófago de Barrett.

Episodios con riesgo de vida para el paciente.Episodios con riesgo de vida para el paciente.

Persistencia de esofagitis severa a pesar del tratamiento Persistencia de esofagitis severa a pesar del tratamiento médico.médico.

En niños con daño neurológico al que se le realice una En niños con daño neurológico al que se le realice una gastrostomía y presente RGE persistente.gastrostomía y presente RGE persistente.

Cirugía Antireflujo.Cirugía Antireflujo. Operación de Nissen.Operación de Nissen. Operación de Thal.Operación de Thal. Operación de Boix Ochoa.Operación de Boix Ochoa.

Hoy en día se puede realizar en forma Hoy en día se puede realizar en forma convencionalconvencional o por o por vía laparoscópicavía laparoscópica inclusive ya existe una serie pediátrica publicada con técnica endoscópica.inclusive ya existe una serie pediátrica publicada con técnica endoscópica.

Para establecer cual es el abordaje mas conveniente en cada caso, todavía Para establecer cual es el abordaje mas conveniente en cada caso, todavía falta tiempo , que permita comparar las diferentes series.falta tiempo , que permita comparar las diferentes series.

Las ventajas de cada técnica depende entre otras cosas del entrenamiento del Las ventajas de cada técnica depende entre otras cosas del entrenamiento del

equipo quirúrgico equipo quirúrgico

Gracias

por su atención !!

“Caminante, no hay camino, se hace camino al andar”

A.Machado.