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Vera Lucia Sdepanian Professora Adjunta e Vice chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)Mestre em Pediatria e Doutora em Medicina pela EPM-UNIFESPMestre em Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição pela Universidade Internacional de Andaluzia, EspanhaPós-Doutorado no Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade de Maryland, Baltimore, EUASupervisora do Curso de Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica da EPM-UNIFESP Presidente da Associação Paulista Pediátrica de Gastroenterologia Hepatologia e NutriçãoPresidente do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

O que é o refluxo gastroesofágico (RGE)?RGE é o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. Trata-se de um processo fisiológico normal, que ocorre várias vezes/dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos saudáveis. A maioria dos episódios apresentam duração inferior a 3 minutos, ocorre no período pós prandial e causa pouco ou nenhum sintoma. 1-3

O RGE é uma queixa frequente em consultórios de pediatria e está entre as três principais causas de consulta na gastroenterologia pediátrica. A prevalência do RGE, ao longo do primeiro ano de vida, reduz de aproximadamente 67% (aos 4 meses) para menos de 5% (aos 12 meses). 2

Qual é a evolução natural de sintomas relacionados ao RGE?É importante que o Pediatra informe aos familiares ou cuidadores do lactente que regurgitações e/ou vômitos nos primeiros meses de vida ocorrem com frequência. Este fato pode ser exemplificado no estudo de Nelson et al. que aplicou um questionário para 948 pais de lactentes saudáveis, e demonstrou que, entre 4 a 6 meses, 67% dos lactentes apresentavam regurgitação após as mamadas, e que esta proporção reduziu a 21% e 5%, aos 7-9 meses e 10-12 meses de vida, respectivamente (Figura 1).2 Portanto, espera-se resolução espontânea dos sintomas de regurgitação ao final do primeiro ano de vida.

Refluxo gastroesofágico: O que considerar e como conduzir?

Quais seriam os possíveis diagnósticos diferenciais para lactentes com irritabilidade, choro excessivo e vômitos?Os sinais/sintomas podem estar associados a situações tanto fisiológicas quanto patológicas nos primeiros meses de vida. Os possíveis diagnósticos diferenciais seriam cólica do lactente, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e alergia a proteína do leite de vaca. Devemos também considerar outros diagnósticos diferenciais como infecção do trato urinário, erros inatos de metabolismo, anormalidade anatômica do tubo digestivo alto e doenças neurológicas. 1

Figura 1. Proporção de regurgitações e/ou vômitos no primeiroano de vida.

80%

60%

40%

Porc

enta

gem

(%)

20%

0%0-3 4-6

Idade em meses

Adaptado de: Nelson SP, et al., 19972

1-3x/dia≥4x/dia“considerado problema”

7-9 10-12

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Figura 2. Conduta no caso de lactentes sem sinais de alerta.

É fundamental que o lactente seja acompanhado durante 2 a 4 semanas para averiguar a resposta à esta proposta terapêutica. 1,3

Quais seriam as medidas posturais mais adequadas para evitar o RGE?Primeiramente, devemos lembrar da anatomia da junção gastroesofágica, que está localizado em posição superior e posterior ao estômago. Desta forma, quando o lactente está em posição ereta, ou seja “em pé”, esta junção permanece em contato com a bolha gástrica, relativamente protegida do refluxo líquido, assim como em posição prona (decúbito ventral).3 Por outro lado, quando o lactente está deitado em posição supina, isto é decúbito dorsal, esta junção está em contato direto com o líquido do conteúdo gástrico.

Desta forma, logo após as mamadas, o lactente deve ser colocado em posição vertical, durante 20 a 30 minutos. 1,3 E quando colocado no berço, não deve permanecer em posição prona (decúbito ventral), tampouco em posição lateral, que não é uma posição estável, devido associação ao risco de síndrome de morte súbita.1,3 Portanto, a posição dorsal é recomendada para o lactente durante sua permanência no berço. 1,3

Apesar da posição “totalmente vertical” diminuir o número de refluxos, o estudo de Chao et al, 2007 sugere que o consumo de fórmula infantil AR é uma medida mais efetiva na redução dos episódios de regurgitação após mamada. 4

Quais seriam as condutas dietéticas indicadas para os lactentes?O aleitamento materno exclusivo é de fundamental importância e deve ser mantido sempre que possível. Reduzir os intervalos entre as mamadas, parece contribuir para a melhora dos sintomas. 1,3 Para lactentes em uso de fórmulas infantis recomenda-se a substituição por fórmulas infantis AR. 4

A adição de espessantes em fórmulas infantis de forma caseira apresenta o mesmo benefício que fórmulas infantis AR?A adição de espessante como farinhas em geral em fórmula infantil de forma caseira é inadequada, porque resultará no aumento da oferta calórica.1,3 Por outro lado, o consumo da fórmula infantil AR moderna, nutricionalmente completa, adequada para esta faixa etária, fornecerá calorias similares as encontradas no leite materno.

Receberá também adequado conteúdo de proteína, que contribui na redução do risco de obesidade futura e de outros nutrientes como: cálcio, ferro, zinco e DHA&ARA, importantes para o desenvolvimento infantil. 1,3

O que é doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?Denomina-se DRGE quando o retorno do conteúdo gástrico causa sintomas prejudiciais ao bem-estar do indivíduo e/ou complicações clinicas.1,3

Os principais sintomas são: regurgitação ou vômitos associados com irritabilidade, odinofagia; anorexia ou recusa alimentar; baixo ganho de peso; dor abdominal; distúrbios do sono; sintomas respiratórios como tosse e chiado.1,3

Entretanto, não existe grupo etário ou sintoma específico que garanta o diagnóstico seguro da DRGE. 1,3

Qual a conduta em lactentes sem sinais de alerta?O fluxograma abaixo é sugerido pela Diretriz das Sociedades Europeia e Norte-americana1 e Academia Americana de Pediatria3 (Figura 2) para a conduta no caso de lactentes sem sinais de alerta1,3

Vômito ou regurgitação recorrentesVômito ou regurgitação recorrentes

Histórico e exame físico

RGE infantil não complicado“regurgitador feliz”

Nenhum exameOrientação: Sinais de Alerta

TranquilizarConsiderar: Fórmula AR

Consulta com gastroenterologista pediátricoConsiderar: endoscopia digestiva alta e biópsia

Aprofundaravaliação

Aprofundaravaliação

A criançaestá bem

Há sinais de alerta?

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Há sinais de RGEcomplicado?

Resolve-se aos18 meses de idade?

Adaptado de: Lightdale JR, et al., 20133

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Figura 3. Conduta no caso de lactentes que apresentam algum sinal de alerta ou baixo ganho de pesoO que se sabe sobre os espessantes das

fórmulas AR?As fórmulas AR com amido pré-gelatinizado, sem excesso de carboidratos com quantidade e qualidade adequadas de proteínas contribuem para manutenção de uma nutrição adequada e reduzem o risco de sobrepeso e obesidade no futuro.5,6

Na elaboração de fórmulas infantis espessadas AR, o amido é pré-gelatinizado e uma proporção da lactose é substituída por ele.5 Este amido, ao entrar em contato com o pH ácido do estômago, transforma-se em conteúdo espesso. Esta característica resulta em fórmula infantil líquida no momento do preparo, que apenas após o contato com o ácido clorídrico do estômago, torna-se espessa. É importante que o Pediatra oriente os responsáveis pelo lactente deste fato. Esta situação é benéfica para o lactente porque receberá o conteúdo na textura habitual – líquida (leite materno ou fórmula infantil de rotina). Cortar o bico da mamadeira é uma prática frequente, mas inadequada, pois o lactente receberá um volume superior de alimento, em divergência de sua capacidade fisiológica, resultando em risco de engasgos, tosse ou aspiração.

Outro aspecto que vale a atenção é que as fórmulas infantis com amido pré-gelatinizado à base de carboidratos digeríveis não comprometem a biodisponibilidade de nutrientes essenciais, como cálcio, ferro e zinco, o que pode ocorrer com o consumo de fórmulas infantis com carboidratos não digeríveis, como por exemplo goma jataí. 7

Fórmulas infantis AR atendem as recomendações nutricionais para lactentes? Sabemos que a alimentação do lactente durante o primeiro ano de vida é prioritariamente láctea (leite materno ou fórmulas infantis). Por este motivo, caso o lactente esteja consumindo fórmula infantil AR, a mesma deve conter todos os nutrientes essenciais para o melhor desenvolvimento do lactente. Cuidados adicionais como a oferta ideal de proteínas: quantidade e qualidade similares as encontradas no leite materno, contribuem na redução do risco de obesidade no futuro.6 É indiscutível a importância da presença DHA e ARA em fórmulas infantis, embora não obrigatória segundo Codex Alimentarius, é muito recomendada pois contribui para o adequado desenvolvimento neurológico e visual dos lactentes.8

Qual a conduta a ser tomada quando o lactente apresenta algum sinal de alerta e/ou baixo ganho de peso?Este paciente deverá realizar exames subsidiários, lembrando dos vários diagnósticos diferencias, de acordo com a anamnese e exame físico. 1,2

O fluxograma abaixo é sugerido pela Diretriz das Sociedades Europeia e Norte-americana e Academia Americana de Pediatria (Figura 3) para a conduta no caso de lactentes que apresentam algum sinal de alerta ou baixo ganho de peso.1,2

Se o diagnóstico for sugestivo de DRGE, o que é importante destacar sobre o tratamento medicamentoso?Evitar o abuso de prescrição de medicamentos para os lactentes que simplesmente vomitam é obrigatório.9 Apenas em casos de real necessidade, fármacos específicos devem ser administrados, porém gradativamente.9

Os efeitos adversos observados em drogas procinéticas comercializadas são mais evidentes que os benefícios a elas associados. Desta forma, não existem evidências que justifiquem o emprego rotineiro de metoclopramida, eritromicina, betanecol, bromoprida ou domperidona para a DRGE.1,2

Vale ressaltar ainda que, diversas publicações placebo controladas com inibidores de bomba de prótons em lactentes com choro excessivo e sintomas de DRGE não demonstraram benefício do uso deste medicamento, além de proporcionarem maior incidência de eventos adversos. 10-12

O tratamento da DRGE objetiva a melhora da qualidade de vida do lactente/ criança, promoção e/ou manutenção de adequado ganho de peso e prevenção/ melhora das complicações clinicas associadas a DRGE.

É imprescindível que o acompanhamento destes pacientes seja meticuloso – consultas com retornos frequentes para que se possa avaliar a evolução clinica após a introdução de cada medida terapêutica. As orientações médicas devem acompanhar a evolução clínica e individual de cada paciente.

Vômito/regurgitação e baixo ganho de peso

Histórico e exame físico

Aprofundaravaliação

Tratar de acordo

OrientaçãoAcompanhar de perto

OrientaçãoAcompanhar de perto

Consulta com gastroenterologista pediátricoConsiderar: terapia de supressão ácidaConsiderar: Hospitalização (observar interação entre pais e criança)Considerar: Alimentação enteral nasogástrica (NG) ou nasojejunal (NJ)

Ficar atento ao atraso de crescimentoConsiderar: desordens gastrointestinais altas

Tratamento dietéticoFórmula de proteína extensamente hidrolisada/aminoácidos

Alimentos Espessados | Densidade calórica aumentada

Há sinais de alerta?

Anormal

Melhora

Não

Sim

Não

NãoSim

Sim

Não

Sim

Ingestão calórica adequada?

Adaptado de: Rosen R, et al., 20181 e Lightdale JR, et al., 20133

COMPLETO, SEGURO E EFICAZNOS EPISÓDIOS DE REGURGITAÇÃO.1-4

REFERÊNCIAS BLIBLIOGRÁFICAS NAN AR:1. Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Manual de Alimentação: orientações para alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na gestante, na prevenção de doenças e segurança alimentar / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. – 4ª. ed. - São Paulo: SBP, 2018. 2. Comparativo de tabela nutricional e composição de guia de produtos da mesma categoria realizado em novembro de 2018. 3. Toporovski MS, et al. Estudo Comparativo com a aplicação de dois tipos de fórmulas AR e Standard em lactentes com refluxo esofágico. Abstract ESPGHAN; 2013 May 08-11; Londres. 4. Valverde A et al. Clinical Trial with Nidina AR. In: Nidina AR ensayos clinics. Pulso Ediciones, AS, Nestle Espana AS, 1998;p14-28. 5. Estudo HCP Tracker-IPSOS Healthcare categoria fórmulas especiais- 17-079174-01, Agosto 2018. 6. Comparativo de estudos científicos com amido pré-gelatinizado e goma jataí realizado em novembro de 2018. 7. Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr. 1990;44:577-83. 8. Weber M et al. Lower protein in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014;99:1041–51. 9. Innis SM. Dietary (n-3) fatty acids and brain development. J Nutr. 2007; 137:855-9. 10. Scammon RE, Calkins LA. The relation between body-length and body-weight in the human embryo and fetus. Proc Soc Exp Biol 1924;21:549-51.1. 11. Tai EK, Wang XB, Chen ZY. An update on adding docosahexaenoic acid (DHA) and arachidonic acid (AA) to baby formula. Food Funct. 2013 ;4(12):1767-75. 12. Qawasmi A et al. Meta-analysis of LCPUFA supplementation of infant formula and visual acuity. Pediatrics. 2013;131(1):262-72. 13. Koletzko B et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36(1):5-14. 14. Innis SM. Metabolic programming of long-term outcomes due to fatty acid nutrition in early life. Matern Child Nutr. 2011;7 Suppl 2:112-23.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO ARTIGO COMENTADO:1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. PediatricGastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations ofthe North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, andNutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. 2.Nelson SP et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(6):569-72. 3.Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013;131(5):e1684-95. 4.Chao HC, Vandenplas Y. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition. 2007;23(1):23-8. 5. Codex Alimentrius Comission. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Standard for Infant Formulae (Codex Stan 72-1981). Codex Standard for Follow Up Formulae (Codex Stan 156-1987). In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994. 6. Weber M et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014;99(5):1041-51. 7. Bosscher D, Van Caillie-Bertrand M, Deelstra H. Effect of thickening agents, based on soluble dietary fiber, on the availability of calcium, iron, and zinc from infant formulas. Nutrition. 2001;17(7-8):614-8. 8.Colombo J et al. Long-term effects of LCPUFA supplementation on childhood cognitive outcomes. Am J Clin Nutr. 2013;98(2):403-12. 9.Ferreira CT et al. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014;90(2):105-18. 10.Orenstein SR et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr. 2009;154:514–20. 11.Chen IL et al. Proton pump inhibitor use in infants: FDA reviewer experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):8-14. 12.Winter H et al. Esomeprazole for the treatment of GERD in infants ages 1–11months. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:14–20.

NOTA IMPORTANTE: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. As mães devem ser incentivadas a continuar a amamentar mesmo quando seus filhos têm alergia à proteína do leite de vaca. Isso geralmente requer aconselhamento dietético qualificado para excluir completamente todas as fontes de proteína do leite de vaca da dieta da mãe. Se a decisão de usar Fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas é tomada, elas devem ser usadas sob supervisão médica.

Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de 2001.

Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde.Proibida a distribuição aos consumidores.

O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando nãofor possível a manutenção do aleitamento materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais

adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista. (SBP,2018)

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