REFERAT

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

OLEH :

Zefania Yonisa P.

NIM. G9914108

PENGUJI :

dr. Maria Rini I., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA

2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat

dan persisten. Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan

diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab

ketidakmampuan/disabilitas. Gangguan bipolar ditandai dengan suatu periode depresi

yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat

secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania.

Gejala-gejala mania meliputi kurang tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido,

perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan

gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Diantara kedua

periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki yang baik dan dapat hidup

secara produktif. Gangguan bipolar merupakan gangguan yang lama dan jangka

panjang.

Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian

sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15

kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Kebanyakan pasien dengan

gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali

fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik

dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi (Yayan Israr, 2009).

Perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita bipolar tidak selalu

bisa diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan.

Ada yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya.

Kondisi tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.

Setelah itu kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun di kesempatan

lain muncul kembali (Yayan Israr, 2009).

2

.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan

pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana

perasaan, dan proses berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini

didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah

tinggi yang tidak terkendali) dan depresi (Kessler et a, 2005).

Yang khas adalah biasanya ada penyembuhan sempurna dari dua periode.

Gangguan bipolar biasa muncul pada akhir masa remaja atau awal usia dewasa muda.

Sebagian besar kasus timbul sebelum usia 25 tahun. Gangguan bipolar tidak mudah

untuk didiagnosis, kebanyakan penderita dengan gangguan jiwa seperti ini baru bisa

ditegakkan diagnosis gangguan bipolar setelah beberapa tahun (Kessler et al, 2005).

B. TANDA DAN GEJALA

Gangguan bipolar memiliki dua ’kutub’ yaitu episode manik dan episode depresi.

Dari situ pulalah nama bipolar itu berasal. Setiap episode merepresentasikan suatu

perbedaan sikap yang sangat bertolak belakang.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III

(Rusdi Maslim, 2003), gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan

suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini

pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi

dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana

perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

3

Gejala dari gangguan bipolar dapat dijelaskan sebagai berikut (National Institute

of Mental Health, 2012):

Gejala Episode Manik Gejala Episode Depresi

Kepercayaan diri yang

bertambah, rasa gembira

yang berlebihan

Sangat iritabilitas

Berbicara dengan sangat

cepat, lompat dari satu ide

ke ide lainnya

Peningkatan aktivitas yang

berlebihan

Tidak lelah dan kebutuhan

waktu tidur yang berkurang

bahkan menghilang

Terlalu optimis

Sering berperilaku impulsif

Rasa sedih dan tidak

berdaya

Kehilangan minat terhadap

aktivitas yang biasanya

disenangi, termasuk seks.

Rasa lelah yang berlebihan

Gangguan dalam

berkonsentrasi, mengingat

atau membuat keputusan

Perubahan pola makan,

tidur

Ada keinginan untuk

bunuh diri

Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik,

manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Episode manik harus

terjadi minimal satu minggu. Hipomanik ditandai dengan perasaan senang, sangat

bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat. Derajat

hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak

mengakibatkan disfungsi sosial. Tanpa penanganan yang tepat seorang dengan

hipomanik dapat berkembang menjadi mania atau justru ke arah depresi.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir

seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu

4

optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda

manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah

melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, banyak bicara. Bila gejala

tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala

psikotik perlu ditegakkan.

Terkadang penderita memiliki gejala-gejala psikotik, seperti misalnya halusinasi

atau delusi. Misalnya bila penderita tersebut memiliki gejala psikotik pada saat

episode manik, maka ia akan memiliki suatu keyakinan bahwa ia adalah seorang yang

terkenal, punya banyak uang, memiliki kekuatan tertentu. Sedangkan bila gejala

psikotik tersebut muncul pada saat episode depresi, penderita mungkin berpikiran

bahwa ia adalah orang yang tidak berguna dan gagal. Penderita bipolar juga dapat

jatuh ke dalam penyalahgunaan alkohol, obat-obatan terlarang, bahkan tindak

kriminal (National Institute of Mental Health, 2012).

C. DIAGNOSIS

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe

klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan

gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya

dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita

Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31) (Rusdi

Maslim, 2003):

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

5

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan

(mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada

waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan

aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna

antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding

dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Kedua macam episode itu

seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain

(adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis (Rusdi Maslim, 2003).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1) dan,

6

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2) dan,

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan

(F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik (F32.2), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

7

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afeknya.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Pedoman diagnostik (Rusdi Maslim, 2003)

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania

dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit

yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan

terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif

hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang- kurangnya

satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) (Rusdi Maslim,

2003).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

8

D. TATALAKSANA

Gangguan bipolar memerlukan pengobatan jangka panjang, kontinu, tidak boleh

putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering.

Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya

compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi

sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini (Miklowitz, 2006).

Mood stabilizers biasanya menjadi lini pertama pengobatan gangguan bipolar.

Lithium (atau sering dikenal sebagai Eskalith atau Lithobid) merupakan salah satu

mood stabilizer yang paling efektif. Ini merupakan obat mood stabilizer pertama yang

diterima oleh FDA untuk mengobati episode manik maupun depresi. Namun bila

penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu,

indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah.

Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan

menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu,

pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka

lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan (Yayan

Israr, 2009).

Antikonvulsan juga digunakan sebagai mood stabilizer. Obat ini sebenarnya

banyak digunakan sebagai anti kejang, namun antikonvulsan juga dapat mengontrol

mood. Antikonvulsan yang dapat digunakan sebagai mood stabilizer adalah (Mahli et

al, 2009):

Asam valproat, untuk mengatasi penderita pada episode manik. Obat ini

terkenal sebagai alternatif bila tidak ada lithium. Valproat menjadi pilihan

ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan

valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama.

Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada

kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam

1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik

9

tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping

dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan

meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis

akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari

pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya.

Lamotrigine (Lamictal), efektif untuk mengatasi penderita dengan depresi.

Antikonvulsan lainnya, seperti gabapentin (Neurontin), topiramate

(Topamax), dan oxcarbazepine (Trileptal).

Antipsikotik atipikal kadang digunakan untuk mengatasi gejala gangguan bipolar.

Pengobatan biasanya dengan mengkombinasikan dengan obat lain, misalnya

antidepressan. Antipsikotik atipikal misalnya:

Olanzapine (Zyprexa), yang bermanfaat untuk mengurangi gejala mania atau

mania dengan psikosis pada saat menjalani pengobatan dengan antidepressan.

Aripiprazole (Abilify), berguna mengatasi episode manik. Aripiprazole dapat

digunakan untuk pengobatan maintenance.

Quetiapine (Seroquel), risperidone (Risperdal) dan ziprasidone (Geodon) juga

dapat mengatasi episode manik.

Tabel 1. Panduan Obat-Obatan Bipolar (Journal of Prychopharmacology, 2003)

Obat Dosis Monitoring

Lithium Acute mania: 400–1200 mg/hr

Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan,

sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa setiap 12 bulan.

Valproate Rawat inap: dosis inisial 20-30 mg/kg/hari.

Rawat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi

Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama

10

250-500 mg/hari.

Dosis maksimum 60 mg/kg/hari.

Karbamazepin Dosis inisial 400 mg. Dosis maintenance: 200-1600 mg/hari.

Darah rutin, dan tes fungsi hati dilakukan pada 2 bulan pertama.

Lamotrigine Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu

pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan

ketiga.Dosis diturunkan

setengahnya bila pasien juga mendapat

valproate.

Antidepresan terkadang juga digunakan dalam pengobatan gangguan bipolar,

seperti Fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), sertraline (Zoloft), dan bupropion,

terutama pada saat pasien mengalami episode depresi. Namun, pengobatan tunggal

dengan antidepresan dapat meningkatkan risiko manik atau hipomanik (Thase ME,

2000).

a. Episode manik

Penanganan gangguan bipolar episode manik termasuk penanganan akan

kesehatan dan keselamatan penderita sendiri maupun orang-orang di sekitarnya.

Tujuan tatalaksana gangguan bipolar episode manik adalah untuk mengurangi gejala

manik yang terjadi serta mengatasi gangguan perilaku lainnya. Penggunaan obat-

obatan yang menginduksi terjadinya manik perlu dihentikan secara bertahap

(misalnya antidepressan). Tatalaksana farmakologi untuk manik adalah lithium,

valproat, antipsikotik atipikal, atau carbamazepine. Pemilihan agen tergantung pada

tingkat keparahan gangguan, serta mempertimbangkan efek samping obat. Walaupun

pengobatan monoterapi dianjurkan, namun kombinasi antara lithium atau asam

11

valproat dengan antipsikotik atipikal lebih meningkatkan tingkat keberhasilan

pengobatan. Sebanyak 50% individu berrespon terhadap monoterapi, namun 75%

memiliki respon terhadap pengobatan kombinasi (Smith et al., 2007).

Bagan 1. Tatalaksana awal episode manik (Journal of Physopharmacology, 2009)

b. Episode depresi

12

Bagan 2. Tatalaksana awal episode depresi ((Journal of Physopharmacology, 2009)

Episode depresi merupakan suatu episode gangguan bipolar yang memiliki risiko

bunuh diri tinggi. Lini pertama pengobatan monoterapi pada episode depresi

13

termasuk lithium, valproate, quetiapine dan lamotrigine. Kombinasi yang disarankan

meiputi olanzapine ditambah fluoxetine, dan lithium yang dikombinasikan dengan

valproate atau lamotrigine

Psikoterapi dengan menggunakan terapi keluarga diperlukan untuk mengajarkan

keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat

terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi

adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur

dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi

psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama,

walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial

jangka panjang adalah diperlukan. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam

pengobatan depresi (Kaplan et al., 2010).

E. PROGNOSIS

Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Di dalam 2

tahun pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien mengalami serangan

manik lain. Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi

gejalanya dengan lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% Persen pasien

mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyai suatu

gejalayang menetap (Hoang et al., 2011).

Faktor yang memperburuk prognosis:

a. Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan

b. Disertai dengan penyalahgunaan alkohol

c. Disertai dengan gejala psikotik

d. Gejala depresi lebih menonjol

e. Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila:

a. Masih dalam episode manik

14

b. Usia lanjut

c. Sedikit pemikiran bunuh diri

d. Tanpa atau minimal gejala psikotik

e. Sedikit masalah kesehatan medis

BAB III

PENUTUP

15

Gangguan bipolar adalah suatu gangguan kejiwaan yang memiliki dua kutub

yang bertolak belakang, yaitu manik dan depresi. Yang khas adalah adanya periode

remisi diantara dua episode tersebut. Pengobatan gangguan bipolar adalah

pengobatan yang jangka panjang dan diperlukan dukungan khusus dari pihak

keluarga maupun lingkungan sekitar.

Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya

compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Sehingga fase normal akan

memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Oleh karena itu, terapi yang efektif

dan dukungan keluarga diperlukan pada kasus gangguan bipolar.

DAFTAR PUSTAKA

16

Malhi GS, Adams D, Cahill CM, et al. 2009. The management of individuals with

bipolar disorder: a review of the evidence and its integration into clinical

practice. Drugs; 69: 2063-2101.

GM Goodwin. 2009. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised

second edition—recommendations from the British Association for

Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 23(4) (2009) 346–388.

Kaplan, Sadock, Grebb, MD, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid ke-2, Binapura Angkasa,

Jakarta.

Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, et al. Antidepressants for bipolar depression: a

systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004;

161: 1537-1547.

Hoang U, Stewart R, Goldacre MJ. 2011. Mortality after hospital discharge for people

with schizophrenia or bipolar disorder: retrospective study of linked English

hospital episode statistics. BMJ.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. 2005.

Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in

the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry

Jun;62(6):593–602.

Israr YA.Gangguan Afektif Bipolar. 2009. FK UNRI.

Miklowitz DJ. 2006. A review of evidence-based psychosocial interventions for

bipolar disorder. J Consult Clin Psychol 67(Suppl 11):28–33.

Thase ME, Sachs GS. 2000. Bipolar depression: pharmacotherapy and related

therapeutic strategies. Biol Psychiatry Sep 15;48(6):558–572.

Maslim, Rusdi, 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.

U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health. 2012.

Bipolar Disorder in Adults. National Institutes of Mental Health.

17

Smith LA, Cornelius V, Warnock A, et al. Acute bipolar mania: a systematic review

and meta-analysis of co-therapy vs. monotherapy. Acta Psychiatr Scand 2007;

115: 12-20.