REPUBLIQUE DU CONGO Unité * Travail * Progrès

------------------------ MINISTERE DE LA SANTE, DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA FAMILLE

Janvier 2008

PLAN NATIONAL DE GESTION DES DECHETS

BIOMEDICAUX AU CONGO

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LISTE DES ABREVIATIONS CAT : Centre antituberculeux CERF : Central Emergency Response Fund CFA : Comptoirs Français en Afrique CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNP : Comité National de Pilotage CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine CSI : Centre de Santé Intégré CSS : Circonscription Socio Sanitaire CTA : Centre de Traitement Ambulatoire CTS : Centre de Transfusion Sanguine DBM : Déchets Biomédicaux DDE : Direction Départementale de l’Environnement DDEE : Direction du Droit et de l’Education à l’Environnement DDS : Direction Départementale de la Santé DH : Direction de l’Hydraulique DHG : Direction de l’Hygiène Générale DLM : Direction de la Lutte contre la Maladie DPPEU : Direction de la Prévention des Pollutions et de l’Environnement Urbain DTCP 3 : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, 3ème dose FAC : Fonds d’Aide et de Coopération GDBM : Gestion des Déchets Biomédicaux GIE : Groupe d’Intérêt Economique GTT : Groupe Technique de Travail HAS : Hôpital A. Sicé HGD : Hôpital Général de Dolisie HGO : Hôpital Général d’Owando HL : Hôpital de Loandjili HCAPM : Hôpital Central des Armées Pierre MOBENGO HBMKLKL : Hôpital de base de Makélékélé HMPN : Hôpital Militaire de Pointe-Noire HTA : Hypertension artérielle HTIE² : Hôpital de base de Tié-tié HTLG : Hôpital de base Talangaï Km² : Kilomètre carré LNSP : Laboratoire National de Santé Publique MES : Matières en Suspension MKLKL : Makélékélé MSASF : Ministère de la Santé, des Affaires Sociales et de la Famille MTE : Ministère du Tourisme et de l’Environnement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PEV : Programme élargi de vaccination PFA : Paralysie flasque aigue PIB : Produit intérieur brut PMA : Paquet minimum d’activités ROM : Ramassage des Ordures Ménagères SH : Service d’hygiène US D : United States Dollars VAR : Vaccin anti rougeoleux VAT2 : Vaccin antitétanique 2ème dose

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PREFACE

Les problèmes d’environnement préoccupent actuellement toute la communauté internationale car notre planète est menacée par les effets induits de l’activité humaine parmi lesquels la production et la mauvaise gestion des déchets qui mettent ainsi en péril l’équilibre environnemental et menacent la santé de l’homme. Le Congo notre pays, n’est pas épargné par ces mutations. En effet, la situation sanitaire du Congo est marquée par la prédominance des maladies transmissibles ou émergentes consécutives entre autres à la précarité des conditions d’assainissement. L’insalubrité de l’environnement liée à la mauvaise gestion des déchets tant gazeux, liquides que solides en est une illustration. Face à cela, le ministère de la santé a initié des stratégies visant à réduire la morbi-mortalité et à rompre la chaîne de transmission de ces affections en éliminant les facteurs favorisant leur éclosion, leur persistance ou leur recrudescence. La problématique des déchets biomédicaux au Congo révèle que la menace due à ce type de déchets est réelle et qu’il est urgent de prendre des mesures adaptées. C’est ce souci qui est à la base de l’élaboration du Plan National de Gestion des Déchets Biomédicaux. Le présent plan constitue un ensemble de solutions à la préoccupation contenue dans la Politique Nationale de Santé adoptée en mai 2000 et dont l’un des axes stratégiques pour sa mise en œuvre est la promotion et la protection de la santé en ce qui concerne l’hygiène du milieu. Aussi, comme le préconise le document de politique nationale de gestion des déchets biomédicaux, ce plan met en relief l’importance déterminante d’une bonne gestion des déchets biomédicaux et le rôle clé que doivent jouer le personnel de santé, les différents secteurs, les institutions publiques et privées ainsi que les communautés. Il expose les principaux enjeux et définit les mesures que doivent prendre le pays et ses partenaires à tous les niveaux. Puisse ce plan marquer un tournant décisif de notre combat pour un environnement sain, satisfaisant et durable. .

Le Ministre de la Santé, des Affaires Sociales et de la Famille

Emilienne RAOUL

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TABLE DES MATIERES

Page

I – INTRODUCTION 6 II – PRESENTATION DU CONGO 6 III – SYSTEME NATIONAL DE SANTE 7 3.1. Politique Nationale de Santé 7

3.1.1. Vision 7 3.1.2. Principales orientations stratégiques 8 3.1.3. Buts et objectifs 8

3.2. Organisation et gestion du système de santé 8 3.2.1. Organisation administrative 8 3.2.2. Organisation opérationnelle 9 3.2.3. Programmes spécifiques 9

3.3. Ressources pour la santé 9 3.3.1. Ressources humaines 9 3.3.2. Ressources financières 10

3.4. Système national d’information sanitaire 10 3.5. Santé environnementale et salubrité 10 IV – EVALUATION DE LA GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX 11 4.1. Tri 12 4.2. Collecte 12 4.3. Stockage et transport interne 12 4.4. Transport externe 13 4.5. Elimination 13 4.6. Cadre réglementaire 14 4.8. Cadre institutionnel 14 4.9. Ressources 15 V – EVALUATION DES TECHNOLOGIES D’ELIMINATION DES DECHETS BIOMEDICAUX

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5.1. Traitement des déchets solides : 16 5.1.1 Le système d’autoclave 16 5.1.2. Les méthodes d’incinération 16 5.1.3. Le traitement chimique (désinfection chimique) 16 5.1.4. L’enfouissement sanitaire municipal 16 5.1.5. L’enfouissement sur le site du centre de santé 16 5.1.6. L’incinération à ciel ouvert 17 5.1.7. Les fosses aménagées 17 5.1.8. Conclusions sur les options de traitement des déchets biomédicaux 17

5.2. Traitement des déchets liquides 17 VI – PLAN DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX : 18 6.1. Problématique 18

6.1.1. La politique nationale de GDBM 18 6.1.2. Le cadre réglementaire sur la GDBM 18 6.1.3. La GDBM dans les formations sanitaires 18 6.1.4. L’insuffisance des connaissances et les mauvais comportements dans la 18

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GDBM 6.1.5. La faible implication des ONG et des privés dans la GDBM 18

6.2. Objectifs stratégiques du Plan National de Gestion des Déchets Biomédicaux 19 6.3. Cadre de partenariat et financement du Plan National de GDBM 20 6.4. Principes et mécanismes d’implication des privés 22 6.5. Mesures incitatives pour l’implication des privés et les ONG 22 VII – MESURES D’ACCOMPAGNEMENT DE LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN NATIONAL DE GDBM

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7.1. Mesures institutionnelles de mise en œuvre du Plan National de GDBM 22 7.2. Mesures d’atténuation/réduction des impacts négatifs des incinérateurs 23 VIII – ARTICULATION DU PLAN NATIONAL DE GDBM 23 8.1. Ancrage institutionnel 23 8.2. Responsabilités et domaines de compétence 23 IX – PLAN DE SUIVI 24 9.1. Renforcement du cadre institutionnel et réglementaire 24 9.2. Formation et sensibilisation 24 9.3. Appui aux initiatives privées et le partenariat 24 9.4. Amélioration de la GDBM dans les formations sanitaires 24 9.5. Ateliers de lancement du Plan National de GDBM 24 9.6. Suivi et évaluation de l’exécution des mesures du Plan National de GDBM 24 X – CADRE LOGIQUE DE PROGRAMMATION DES ACTIVITES 26 XI – CADRE DE PROGRAMMATION DES DEPENSES 32

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I. INTRODUCTION La réunion de l’OMS (V&B) en 1999 sur la gestion des déchets biomédicaux avait conclu que : « La mauvaise gestion des déchets biomédicaux au niveau des services de santé primaire, surtout la destruction inadéquate des objets tranchants et d’autres déchets contaminés, met en risque de piqûres accidentelles le patient, l’ouvrier de la santé, les auxiliaires et la communauté et encourage la pratique de revente et de réutilisation de l’équipement d’injection. La transmission par conséquent des pathogènes contenues dans le sang pose un problème sérieux de santé publique. Le traitement et la destruction finale des déchets contaminés pose aussi un problème écologique qui nécessite la coopération de la communauté et de tous ceux qui sont intéressés à la préservation de l’environnement » Au Congo, comme dans la plupart des pays africains, les déchets biomédicaux sont traités comme des ordures ménagères. Ce mode de gestion (collecte, transport, stockage, élimination) constitue un risque majeur, principalement pour le personnel de santé et les populations. En effet, cette pratique expose les agents de santé, les personnels de surface dans les hôpitaux, les chiffonniers, les malades et les gardes malades aux infections nosocomiales telles que le VIH/SIDA, l’hépatite B et d’autres maladies. Les populations et particulièrement les enfants qui fouillent dans les décharges sauvages, lieux de rejet de ces déchets, courent les mêmes risques. En plus des risques pour la santé dus au contact direct, les déchets biomédicaux peuvent avoir un impact négatif pour la santé humaine, par la contamination du sol, des sources d’eau lorsque les déchets sont éliminés en plein air ou dans une fosse qui n’est pas isolée ou qui est trop proche de ces sources d’eau et par la pollution de l’air due à l’émission des gaz hautement toxiques au cours du brûlage ou de l’incinération de ces déchets ou encore par méthanisation. La protection de l’environnement est un critère capital lors des choix des modes de traitement ou d’élimination des DBM. Dans l’optique de réduire les risques sanitaires et environnementaux liés à la mauvaise gestion des déchets biomédicaux, le Gouvernement du Congo avec l’appui de l’OMS se propose de mettre en place une stratégie visant à assurer une meilleure gestion desdits déchets à travers un plan. Ce plan s’appuiera sur un cadre réglementaire et institutionnel bien défini.

II. PRESENTATION DU CONGO Le Congo a une superficie de 342.000 Km². Pays à cheval sur l’équateur, il est bordé par l’océan atlantique sur une longueur de 170 km et situé sur la côte occidentale de l’Afrique Centrale. Il s’allonge sur la rive droite du fleuve Congo et de son affluent l’Oubangui. Il est limité au Nord par la Centrafrique et le Cameroun, à l’Est et au Sud par la République Démocratique du Congo et l’Angola (Enclave du Cabinda) et à l’Ouest par le Gabon et l’Océan Atlantique. Situé dans la zone de climat chaud et humide, Le Congo reçoit des précipitations moyennes de l’ordre de 500 mm au Sud et de 2000 mm au Nord. La température moyenne se situe autour de 25°C ; les écarts thermiques sont faibles au Nord (2°C) et s’amplifient au Sud (6°C). Le Congo est couvert par deux grandes zones de végétation :

les zones forestières dont la superficie couvre environ 60% du territoire national avec 10% de forêts denses et humides estimées à 20 millions d’hectares ;

les zones de savanes couvrent près de 40% de la superficie du Congo et représentent environ 12 millions d’hectares.

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Sa population, estimée à 3.551.500 habitants1, est majoritairement jeune (la proportion de jeunes de moins de 20 ans est de 55%) et concentrée dans les principales villes (58%). La population féminine représente 51,7% de la population totale. Le taux de croissance démographique annuel est de 2,6% (2005)2. La densité moyenne de la population est de 10,4 habitants au Km². Cette densité varie considérablement d’un département à l’autre. Selon la loi n° 10-2003 du 3 février 2003 portant transfert de compétences aux collectivités locales, la République du Congo est constituée de 12 départements, 06 communes, 19 arrondissements et 84 districts administratifs3. En 2002, le taux de scolarisation était de 78% ; l’analphabétisme touchait 17% des hommes et 33% des femmes de plus de 15 ans. Le réseau routier est long de 17.300 km dont 1.500 km de voies bitumées. Le réseau carrossable est peu fonctionnel et impraticable en saison de pluies. Il souffre de l’absence d’entretien. Une voie de chemin de fer de 512 km relie Brazzaville au port de Pointe-Noire. Une bretelle de 285 km permet une jonction avec le Gabon dans le Sud-Ouest. De nombreuses voies navigables desservent le Nord du pays. Les liaisons aériennes sont centrées sur Brazzaville et Pointe-Noire avec deux aéroports internationaux. Chaque département possède au moins un aérodrome praticable. Le Congo dispose en outre d’un autre aéroport international à Ollombo et 04 aéroports de types B. L’économie congolaise a enregistré un taux de croissance du PIB réel de 4% de 2000-2004. En 2005, principalement du fait de la progression favorable des termes de l’échange, résultant d’une forte augmentation de la production du pétrole et du dynamisme du secteur non pétrolier (en particulier les secteurs des transports, des télécommunications ainsi que d’autres services), la croissance du PIB a atteint 7,9%. Ce résultat est également attribuable à l’effet d’un environnement marqué par le renforcement du processus de paix. Cette tendance dissimule d’énormes inégalités de revenus et de profondes disparités géographiques. Des études révèlent que la pauvreté est un phénomène réel et bien installé au Congo avec une ampleur considérable (50,7% de la population congolaise vivent avec moins de 544,40 francs CFA par jour) 4

III. SYSTEME NATIONAL DE SANTE 3.1. Politique Nationale de Santé

3.1.1. Vision Au Congo la protection et la promotion de la santé constituent un droit fondamental de la personne humaine. La santé, composante indissociable et instrument du développement socio économique, représente un secteur d’investissement et doit de ce fait obéir aux règles d’utilisation rationnelle des ressources afin que le meilleur état de santé de la population soit le garant de la prospérité, du développement économique et social du pays.

1CNSEE (2006) Enquête congolaise auprès des ménages pour l’évaluation de la pauvreté (ECOM 2005) 2 BEAC (2005) : Rapport 3 Ministère du Plan, de l’Aménagement du Territoire, de l’Intégration Economique et du NEPAD, Centre National de la Statistique et des Etudes Economiques (CNSEE), Brazzaville : Annuaire statistique du Congo 2004 4 ECOM 2005

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3.1.2. Principales orientations stratégiques La Politique Nationale de Santé repose sur les axes stratégiques ci-après: promotion et protection de la santé, garantie de l'accessibilité aux soins et services, intégration des activités, promotion du secteur privé, renforcement des capacités de gestion du système de santé, décentralisation du système de santé, rationalisation des activités et utilisation des ressources ainsi que la participation des collectivités et des individus.

3.1.3. Buts et objectifs La Politique Nationale de Santé vise à améliorer l’état de santé des populations afin de promouvoir leur participation au développement socio économique du pays. La concrétisation de ce but passe par la réalisation de trois objectifs généraux :

promouvoir et protéger la santé des individus et des collectivités sur l’ensemble du territoire ; garantir l’accessibilité des populations aux services et aux soins de santé de qualité ; renforcer les capacités nationales à la gestion du système de santé.

3.2. Organisation et gestion du système de santé Le secteur santé du Congo comprend deux composantes essentielles : le secteur public constitué des structures de gestion et de soins sous tutelles soit du ministère en charge de la santé, soit des autres départements ministériels ; et le secteur privé composé des structures privées à but lucratif ou non lucratif (ONG, Associations, Confessions religieuses). Ce système s’articule autour de trois niveaux opérationnels hiérarchiques : central, intermédiaire et périphérique. Chaque niveau comprend une structure d’administration et de gestion.

3.2.1. Organisation administrative et de gestion

Le niveau central Le niveau central a un rôle stratégique et normatif dans la planification, le suivi, l’évaluation, la coordination, la mobilisation et l’allocation des ressources. Il comprend le Cabinet du ministre en charge de la santé, les directions rattachées, l’Inspection Générale de la Santé, la Direction Générale de la Santé, la Direction Générale des Affaires Sociales et de la Famille, la Direction Générale de la Population et les Directions des Organismes sous tutelle.

Le niveau intermédiaire Le niveau intermédiaire joue un rôle d’appui technique aux Circonscriptions Socio Sanitaires (CSS) dans la transmission des informations, l’adaptation spécifique des normes nationales aux conditions locales, leur application et la supervision des Equipes Cadres des CSS. Il comprend les directions départementales de la santé et les CSS

Le niveau périphérique et opérationnel

Le niveau périphérique est l’unité opérationnelle de planification et de mise en œuvre du plan. Il est représenté par les Circonscriptions Socio Sanitaires (CSS) lesquelles sont subdivisées, chacune, en aires de santé. La CSS est dirigée par une Equipe Cadre chargée de planifier, mettre en œuvre les activités et gérer les ressources de la CSS

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3.2.2. Organisation opérationnelle

Le système de dispensation de soins est constitué de trois types de structures opérationnelles5. Ce sont les formations sanitaires ambulatoires, les formations sanitaires d’hospitalisation et les formations sanitaires spécialisées. 3.2.3. Programmes spécifiques Les programmes spécifiques concernent divers domaines de santé prioritaires. A ce jour, le ministère a mis en place au total 09 programmes spécifiques :

Programme Elargi de Vaccination (PEV) Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) ; Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) ; Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) Programme National de Lutte contre la lèpre (PNLL) et l’ulcère de Buruli Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase humaine africaine Programme National de Lutte contre la schistosomiase Programme National de Lutte contre l’Onchocercose Programme National de Lutte contre les maladies diarrhéiques (PNLMD)

Tous ces programmes sont fondés soit sur des politiques, soit sur des stratégies nationales. Pour l’essentiel, ils sont organisés et fonctionnent sur un mode vertical. Les niveaux d’organisation et de fonctionnement, y compris les mécanismes de suivi et évaluation, sont très variables d’un programme à un autre. Toutefois, on observe une intégration progressive de leurs activités au niveau opérationnel. 3.3. Ressources pour la santé 3.3.1. Ressources humaines Les données disponibles sur les effectifs du personnel de santé ne concernent que les seuls agents de la fonction publique, celles du personnel du secteur privé (confessionnel, associatif, lucratif) ne sont ni connues ni prises en compte.

Désignation Effectifs Médecins 489 Pharmaciens 29 Ingénieur Sanitaire 01 Sages femmes principales 172 Assistants sanitaires 813 Infirmiers diplômés d’Etat 952 Sages femmes diplômées d’Etat 518 Techniciens qualifiés de laboratoire 101 Techniciens supérieurs 22 Agents techniques principaux 16 Agents techniques de santé 800

Personnel médical et para médical

Agents techniques de laboratoire 129 Personnel administratif Administrateur des SAF 05

5 Décret n° 96 / 525 du 31 décembre 1998, portant définition, classification et mode de gestion des formations sanitaires publiques en République du Congo

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Administrateur de santé 37 Administrateurs adjoints de santé 17 Attachés des SAF 22 Secrétaires comptables principaux 99 Secrétaires administratifs principaux 08 Agents spéciaux principaux 01 Secrétaires comptables et administratifs 133 Agents spéciaux 29

Autres Autres 1551 Source : Ministère de la santé et de la Population (2004) La répartition des effectifs disponibles présente d’importantes disparités entre départements, notamment entre les zones rurales et les zones urbaines. En effet, en 2002, le département de Brazzaville concentrait à lui seul 51,8 % des effectifs et le Kouilou (y compris la commune de Pointe Noire) comptait 25,2 % alors que la Likouala ne comptait à peine que 0,9 % des effectifs et les départements de la Cuvette Ouest, de la Sangha, et de la Lékoumou en comptaient respectivement 1,4 %, 1,7 % et 1,8 % des agents de santé. Ces disparités géographiques étaient doublées d’inégalités par catégories professionnelles. C’est ainsi que 7 départements ne comptaient aucun pharmacien et 4 ne disposaient ni d’un dentiste, ni d’un technicien supérieur de laboratoire. 3.3.4. Ressources financières Dans le budget de fonctionnement du secteur santé, la part réservée au CHU représente annuellement 50 à 60%, celle des services administratifs du cabinet et de la Direction générale de la santé (10 à 17%) enfin les services départementaux et les hôpitaux de base bénéficient de 25 à 35 % dudit budget. La contribution du secteur privé au financement de la santé n’est pas documentée. 3.4. Système national d'information sanitaire On ne peut pas véritablement parler de l’existence d’un Système National d’Information Sanitaire (SNIS) intégré. Des éléments du SNIS (Réseau de surveillance épidémiologique, suivi de la gestion des programmes de santé, système d’alerte et gestion des ressources) sont organisés et développés par différentes structures. Chaque projet et programme animent en son sein un volet du système d’information et de surveillance épidémiologique.

Il convient de souligner que toutes ces actions de renforcement du SNIS devraient s’inscrire dans le cadre d’une stratégie nationale de développement du SNIS dont la mise en œuvre serait réalisée à travers des plans opérationnels. 3.5. Santé environnementale et salubrité Le cadre juridique est constitué par un ensemble de textes législatifs et réglementaires qui régissent actuellement le secteur. Ce sont dans la plupart des cas des textes de portée générale. Les textes d’application devant permettre une fluidité dans la réglementation du secteur ne sont pas régulièrement pris ni diffusés. Cependant, il sied de reconnaître que le secteur dispose de quelques textes réglementaires parmi lesquels : l’ensemble des textes régissant le fonctionnement des diverses institutions en charge de la gestion de l’environnement et ceux liés directement aux problèmes environnementaux.

La précarité des conditions d’hygiène et d’assainissement au Congo constitue un facteur favorisant la propagation des maladies liées à la dégradation de l’environnement. Ces maladies (paludisme,

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maladies diarrhéiques, IRA, fièvre typhoïde et dermatose) occupent les premiers rangs dans le tableau de morbidité générale du Congo. Cet environnement est caractérisé globalement par une insuffisance de l’approvisionnement en eau potable (68,5% des ménages) et la précarité de la salubrité de l’environnement (18,9% des ménages bénéficient d’un service organisé de ramassage des ordures et 6,2% des ménages disposent des installations sanitaires hygiéniques)20. Le Congo est un pays fortement urbanisé ; environ 70% de la population vit dans les quatre principales villes du pays à savoir Brazzaville, Pointe Noire, Dolisie et Nkayi. Cette urbanisation mal maîtrisée a accru la crise de logements déjà perceptible au cours des années 1970. Ceci a favorisé l’occupation anarchique des terres, c’est le cas notamment du quartier « Tout pour le Peuple » à Brazzaville dans l’arrondissement 6 Talangai. Cet accroissement des villes au mépris des prescriptions des différents plans directeurs d’urbanisme et des schémas directeurs d’assainissement a aboutit à l’occupation des zones à risques. Ainsi, les zones basses de Brazzaville et de Pointe Noire sont sujettes à des inondations à la moindre averse. Des ensablements sont observés sur les bas fonds des collines engloutissant les habitations construites en contre bas après chaque pluie.

IV. EVALUATION DE LA GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX La gestion des déchets biomédicaux est encore au stade embryonnaire au Congo. Le premier service de l’hygiène hospitalière a été créé au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville en 1988 et le second à l’Hôpital de Loandjili à Pointe-Noire en 2004. Dans d’autres formations sanitaires, les activités d’hygiène hospitalière sont tout de même menées bien que les structures responsabilisées à cet effet n’aient pas une existence réglementaire. L’hygiène générale et l’assainissement au niveau des structures sanitaires sont préoccupants. La circulation des objets et autres matières dans les hôpitaux et les centres de santé n’obéit pas aux normes de transport requises et au respect des règles élémentaires d’hygiène. La qualité et la quantité de déchets produits varient avec la taille des établissements, la nature des services et l’utilisation d’objets à usage unique. L’estimation de la production annuelle des déchets biomédicaux est d’environ 341 tonnes pour les hôpitaux et les centres de santé à PMA élargi au Congo. Il s’agit des ordures ménagères provenant de la vie quotidienne des malades, soignants et visiteurs et des déchets spécifiques des activités cliniques et para cliniques. La gestion de ces déchets pose un réel problème de santé publique et d’environnement car dans la majorité des formations sanitaires, il n’existe ni personnel formé, ni matériel de protection, de collecte, de stockage, de transport ou de traitement. Le personnel de soins est souvent sollicité pour exécuter ces tâches sans formation préalable. Toutefois, il faut souligner que la gestion des déchets biomédicaux dans les structures sanitaires publiques et privées est très différenciée selon les structures et suit généralement deux filières : une gestion interne intégrale des déchets infectieux et l’évacuation des déchets collectés par le secteur privé ou les ONG relayés ensuite, en théorie par la municipalité. Rappelons que la gestion des DBM au niveau des structures sanitaires n’est pas exemplaire. On constate l’éparpillement des objets tranchants, piquants et souillés, des ordures de bureaux, des emballages, des déchets anatomiques humains, des déchets pharmaceutiques, des déchets de laboratoire, des déchets de soins médicaux radioactifs, des déchets sanguins et des fluides corporels, des substances chimiques gazeuses, liquides et solides à haute teneur en métaux lourds.

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4.1. Tri L’organisation du tri des déchets varie suivant les formations sanitaires et les services qui composent chaque structure. En effet, il a été remarqué que les aiguilles et les seringues sont parfois triées à la source et stockées dans des réceptacles non appropriés. Ces réceptacles, une fois pleins, sont acheminés avec les autres déchets vers un site d’élimination Dans les banques de sang, les poches de sang déclaré positif au HBS (hépatite B) et au HIV (SIDA) sont triées et stockées à part dans un équipement réfrigéré ou non avant élimination (CNTS Brazzaville – CTS Pointe Noire).

Dans certaines structures, des boîtes de sécurité sont utilisés pour des seringues et aiguilles usagées. Les champs opératoires souillés des blocs opératoires et d’accouchement sont acheminés à part à la buanderie lorsqu’elle est fonctionnelle ou remis aux parents qui sont chargés du lessivage

4.2. Collecte

Généralement, le personnel de nettoiement dans les établissements de santé est constitué des filles et garçons de salle chargés du balayage, de la pré-collecte et de la collecte des ordures ménagères et des déchets biomédicaux, du nettoiement de toutes les surfaces. Ce personnel est rare dans les structures de santé. On remarque parfois la présence des agents d’entretien contractés par les structures, des stagiaires de profession médicale, et un personnel de soins polyvalent qui après des actes de soins s’adonnent à cette tâche. Ainsi, le fait que le personnel soit affecté à cette tâche est dû au manque drastique du personnel dans les structures sanitaires. Ce personnel travaille souvent sans aucune protection. Le nettoiement des cours est souvent assuré par les structures privées ou des ONG contractées à cet effet. La collecte est aussi assurée par le secteur privé organisé ou non et plus jamais par la municipalité qui s’est désengagée au niveau de structures sanitaires du fait de son dénuement. Le personnel n’a pas été formé sauf des rares cas (Gamboma avec Médecin sans frontière, séminaire sur la gestion des déchets biomédicaux au CHU et récemment une formation en faveur des agents de santé des CSS Owando et Ewo, Gamboma, Kinkala-Boko, dans le cadre du projet « amélioration de la gestion des déchets biomédicaux dans les hôpitaux de Kinkala et de Boko » sur financement des Fonds CERF en 2007). Les écoles para médicales et médico-sociales qui forment le personnel de santé, enseignent un module d’hygiène et assainissement dans toutes les filières mais la gestion des déchets biomédicaux n’est pas abordée de manière spécifique ni approfondie. 4.3. Stockage et transport interne Aucun système particulier de stockage n’est pratiqué pour la plupart des déchets pré collectés dans les différents services à l’exception des aiguilles et de seringues qui sont stockées dans des récipients non appropriés. Les autres déchets sont mis dans des réceptacles placés dans n’importe quel local, généralement au fond de couloir qui est un cul de sac. Toutefois, il convient de relever que la clinique «Total» à Pointe Noire dispose d’un local réservé pour le stockage des déchets collectés. L’utilisation des fûts entiers transformés en poubelles disposant d’un couvercle, est de plus en plus de mise en milieu urbain.

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Dans la majorité des établissements de santé, le transport des déchets triés ou non est assuré à tour de rôle par le personnel de soin ou les agents de surface, parfois dans des chariots ou brouettes. Les poubelles, de grande capacité, sans roulettes sont parfois traînées causant ainsi leur dégradation prématurée mais aussi l’écoulement des produits liquides notamment le sang dans les couloirs. Le linge souillé est quelque fois aussi transporté au moyen des chariots. L’évacuation des déchets se fait surtout très tôt le matin et en fin de journée. Au CHU de Brazzaville les déchets infectieux non conditionnés sont acheminés directement vers l’unité de traitement ; s’il s’avère que quand l’enfournement est déjà effectué, les cendres peuvent être déversés à même le sol (les poubelles vides ne sont pas laissées sur place pour éviter les vols). Les autres déchets sont déversés dans un endroit en face de la cafétéria, dans des fûts métalliques vite remplis et qui débordent. Les caisses de benne ou bacs à ordures sont utilisées à l’hôpital de base de Tié-Tié tandis que des fûts métalliques placés en face de chaque service constituent ce maillon aux hôpitaux de base de Makélékélé ou de Talangai.

4.4. Transport externe

De plus en plus, ce sont les ramasseurs occasionnels individuels ou organisés (ROM, les Jeunes Bâtisseurs et AVOBRA à BZV et SPAS à Pointe-Noire) qui acheminent, à l’aide des véhicules à traction humaine (chariots ou brouettes), les déchets vers les dépôts sauvages ou autorisés de sociétés affiliées avec la municipalité. A titre indicatif, les ramasseurs occasionnels organisés de l’hôpital de base de Talangaï telle que l’ONG ROM, passent trois fois par semaine pour 50.000FCFA de gain mensuel et vont déposer les ordures sur les rives du fleuve Congo. Les autres déchets à risque sont acheminés au niveau de la digue où ils sont la proie des récupérateurs. Le secteur principal de rejet de ces déchets est la zone maraîchère de Brazzaville. Les maraîchers sont demandeurs de tout type de déchets organiques pour la fertilisation et l’amendement des sols. Ainsi, la réutilisation des déchets biomédicaux dans ce secteur est probable. Ceci a pour entre autres conséquences, la contamination des légumes à consommer crus par les spores des bacillus, des entérobactéries, etc. Le « pousse-pousseur » ou « chariste » contracté par le Laboratoire national de santé publique LNSP) dépose les déchets collectés dans cette structure, à moins de 100m du campus universitaire « impérial ». Ce site est présentement transformé en jardin maraîcher. Il est à noter que ces lieux de dépôt ne sont pas souvent connus des agents chargés de la gestion des déchets des structures sanitaires.

4.5. Elimination Les déchets triés à la source, principalement les aiguilles rejoignent ensuite le même circuit au niveau de la collecte et du stockage intermédiaire puis final, dans leur réceptacle ou déversés. Il a été relevé des aiguilles jetées sans fourreau, sans seringues, des aiguilles toujours montées aux seringues sans ou avec fourreaux. Ceci est particulièrement dangereux pour le personnel médical de collecte ainsi que pour les pousses-pousseurs, les chiffonniers et la population. Ainsi, il y a une rupture de chaîne, un dysfonctionnement de la filière de collecte sélective notamment pour les aiguilles qui ne devraient plus être déversées dans un quelconque autre récipient pour éviter tout risque. Le traitement par l’autoclave est employé pour la destruction des germes de milieux de cultures. Les déchets provenant des structures de santé sont transférés vers les décharges sauvages ou autorisés par la municipalité. La présence de récupérateurs sur ces sites est remarquée.

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Quelques formations sanitaires disposent des incinérateurs notamment le CHU, l’hôpital A. Sicé, l’hôpital du 31 Juillet 1968 d’Owando, l’hôpital central des armées, l’hôpital régional des armées de Pointe Noire. Il convient de relever que seuls les incinérateurs du CHU et de l’hôpital A. Sicé sont fonctionnels. Les autres incinérateurs utilisent les combustibles fossiles pour leur fonctionnement. Ils marchent au chauffage par bois. Deux incinérateurs électriques sont en cours d’installation au Laboratoire national de santé publique (LNSP) et à l’hôpital de base de Talangai. L’incinérateur de l’hôpital général de Loandjili n’a jamais fonctionné. Dans cet établissement sanitaire, les déchets sont brûlés à l’air libre. L’incinérateur de Tié-Tié n’a jamais été monté. Le système de brûlage à l’air libre est utilisé dans les centres de santé intégrés tout comme l’enfouissement ou l’abandon sur des espaces libres. S’agissant des placentas, ils sont remis aux parents pour être enfouis dans leurs parcelles. Pour les placentas non remis aux parents, l’enfouissement dans les excavations creusées au sein de la structure sanitaire à cet effet est le système le plus utilisé. Dans les formations sanitaires du département du Pool et de la CSS de Gamboma, à l’initiative de l’ONG internationale Médecins sans frontières, des trous placentaires sont aménagés. A l’hôpital de base de Makélékélé, ce système de fosse à placentas a été fermé du fait des plaintes des ménages à proximité à cause des mauvaises odeurs.. Quelques accords tacites ont été signés pour l’utilisation des équipements de traitement final des déchets biomédicaux. Ainsi, à Pointe Noire, la polarisation de la gestion des déchets est pratiquée. L’incinérateur de l’hôpital A. Sicé est utilisé par l’hôpital militaire, le centre de traitement ambulatoire, le centre national de transfusion sanguine, le centre antituberculeux, la clinique mère enfant, des cliniques et des laboratoires privés pour la destruction des aiguilles et autres déchets contaminés.

4.6. Cadre réglementaire Au Congo, il n’existe aucun texte réglementant spécifiquement la gestion des déchets biomédicaux. Néanmoins, une loi sur la protection de l’environnement a été promulguée depuis 1991, portant sur l’exploitation des installations dangereuses, insalubres et incommodes. Le titre 9 de cette loi traite des déchets industriels dangereux et autres déchets de même nature. Au regard de la Convention de Bâle, les déchets biomédicaux, bien que n’étant pas cités spécifiquement, font partie de cette catégorie.

4.7. Cadre institutionnel D’une manière générale, tous les déchets produits quotidiennement par les collectivités sont traités à tous les niveaux (collecte, transport, élimination finale) sans spécificités. Les municipalités en charge de l’évacuation correcte des déchets sont dépourvues de moyens et n’observent aucune politique de gestion des déchets. Ainsi, ce sont aujourd’hui, des ONG qui évacuent tant bien que mal, les déchets générés par l’ensemble de la population, hormis quelques rares industries qui se chargent elles-mêmes d’éliminer les déchets qu’elles produisent. Le ministère en charge de la santé et celui en charge de l’environnement ont le rôle de faire appliquer et de veiller à l’application de la loi. Ils conçoivent également le cadre réglementaire lié à la gestion des déchets et à la protection de l’environnement.

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4.8. Ressources

Au niveau central

Le ministère en charge de la santé et celui en charge de l’environnement se limitent à l’élaboration, le suivi et l’évaluation de la politique en matière de gestion des déchets et de la protection de l’environnement. A ce niveau, ce sont des compétences qui sont en exergue.

Au niveau intermédiaire Les services d’hygiène et les directions départementales de l’environnement réalisent des inspections sanitaires et veillent à l’application de la réglementation. En outre, les services d’hygiène procèdent à l’analyse et à la surveillance de la qualité des eaux de consommation humaine. Les municipalités, les services d’hygiène et les directions départementales de l’environnement sont pris à contribution pour le choix des sites d’élimination des déchets. La direction de l’hydraulique mesure occasionnellement les paramètres physiques, chimiques et même bactériologiques des eaux brutes.

Au niveau local Les formations sanitaires n’ont pas un personnel affecté exclusivement à la gestion des déchets biomédicaux. C’est aux agents subalternes que l’on confie le plus souvent les tâches de nettoiement, de collecte, d’entreposage et d’élimination finale des déchets dans les CSI. Certaines grandes structures, telles que le CHU et l’hôpital général de Loandjili, disposent des unités d’hygiène hospitalière. Malgré la présence de ces unités, il est souvent fait recours aux sociétés privées d’entretien. Les déchets sont généralement collectés dans des chariots, poubelles ou brouettes dans la plupart des formations sanitaires à l’exception des aiguilles, de seringues qui sont stockées dans des bouteilles ou flacons en plastique ou flacons de liquide de perfusion ou encore dans des boîtes à aiguilles rigides en papier ou en plastiques dur (conteneurs de sécurité). Dans certaines structures, les déchets sont déversés dans des fûts métalliques dotés ou non de couvercles. Les municipalités et les ONG disposent d’un personnel affecté aux activités d’évacuation des déchets et de quelques moyens (engins de génie civil, chariots, brouettes et autre équipement, du matériel de protection parfois). Aucun budget spécifique n’est alloué à la GDBM.

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V- ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES DE TRAITEMENT ET D’ELIMINATION DES DBM EN COURS 5.1. Traitement et élimination des déchets solides

5.1.1. Le système d’autoclave Cette méthode est généralement utilisée dans les laboratoires d’analyses médicales où l’on trouve des milieux de cultures et des déchets très infectieux et où il est envisagé la réutilisation du matériel (éprouvettes, etc.). Elle permet une stérilisation totale mais nécessite de gros investissements. Elle est pratiquée par un personnel qualifié.

5.1.2. Les méthodes d’incinération On note que : - les incinérateurs installés au Congo fonctionnent tant bien que mal. C’est le cas de celui du

CHU qui pollue l’atmosphère du fait du manque de filtre. Ce handicap entraîne la retombée immédiate de matières en suspension (MES) vers les services à proximité.

- l’incinérateur de l’hôpital A. Sicé fonctionne correctement. - les incinérateurs des structures suivantes : hôpital général d’Owando, hôpital général de

Loandjili, fonctionnent au chauffage par bois. Ils ont cessé de fonctionner depuis quelques années.

- d’autres formations sanitaires telles que les CSI construisent des incinérateurs in situ en s’inspirant des modèles de type Montfort amélioré ou Bailleul à une chambre de combustion, réalisés exclusivement et de façon artisanale avec des briques réfractaires ou de la terre cuite dosée avec du ciment blanc. Ils peuvent atteindre des températures relativement élevées, permettant même la fusion des aiguilles. Les incinérateurs construits avec des matériaux non réfractaires se fissurent rapidement et deviennent non fonctionnels.

5.1.3. Le traitement chimique (désinfection chimique)

Ce traitement n’est pas utilisé pour les déchets infectieux. Des produits chimiques tels que l’eau de javel et autres acides auraient pu être utilisés pour détruire les germes pathogènes avant d’être déposés sur la décharge ou enfouis.

5.1.4. L’enfouissement municipal

Cette pratique consiste à déposer les DBM directement dans les décharges municipales. En réalité, il n’est pas en tant que tel un système de traitement : les déchets sont entreposés avec les ordures ménagères. Cette technique nécessite un faible investissement, mais elle présente énormément de risques sanitaires et environnementaux compte tenu de la pratique déplorable en matière de gestion des déchets dans les décharges publiques (absence de décharge contrôlée, récupération).

5.1.5. L’enfouissement sur le site du centre de santé

L’enfouissement sur place constitue une autre forme d’élimination, notamment dans les établissements sanitaires où il n’existe pas de système d’incinération (milieu rural). Ce système n’est pas recommandé.

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5.1.6. L’incinération à ciel ouvert

Pratiqué en plein air, le brûlage des DBM constitue un facteur de pollution et de nuisances pour l’environnement. Généralement effectué dans un trou, la destruction n’est jamais totale avec une quantité importante d’imbrûlés, ce qui incite les récupérateurs et les enfants à la recherche d’objets utiles ou de jouets. Cette méthode est proscrite.

5.1.7. Les fosses aménagées Dans certaines formations sanitaires en zone périurbaine et rurale, des fosses sont aménagées afin d’y jeter les déchets biomédicaux. Ces fosses sont recouvertes de terre lorsqu’elles sont pleines. L’expérience des fosses à ordures ventilées menées à Ewo n’a pas été poursuivie et n’a jamais été évaluée. Il est souhaitable que cette méthode soit supplée par l’incinération.

5.1.8. Conclusion sur les options de traitement des DBM

Les options de traitement des DBM à retenir doivent être efficaces, sûres, écologiques et accessibles, afin de protéger les personnes des expositions volontaires ou accidentelles. Les choix devront être effectués sur la base des critères suivants :

• performance et efficacité du traitement (fiabilité technique et technologique); • caractère écologique et sécuritaire (viabilité environnementale et sanitaire) ; • facilité et simplicité d’installation, de fonctionnement, d’entretien • disponibilité d’acquisition des pièces de rechange ; • coûts d’investissement et de fonctionnement accessibles; • acceptabilité socioculturelle.

En plus, l’implantation d’un système d’élimination doit aussi tenir compte de la proximité. En effet, le traitement et la disposition des DBM doivent s’effectuer le plus près possible des lieux de production, pour autant que ce soit réalisable au plan technique et environnemental. Ainsi, actuellement au Congo, seuls les incinérateurs offrent une garantie de traitement adéquat des DBM. Cependant, il faudra améliorer le fonctionnement de cet appareil afin d’en tirer une entière satisfaction. Les incinérateurs montés par des tâcherons devront être construits avec des matériaux appropriés (matériaux réfractaires). 5.2. Traitement des déchets liquides Les eaux usées provenant des formations sanitaires, particulièrement les eaux de laboratoire, ne font pas l’objet d’une épuration physicochimique, biologique et bactériologique particulière. Dans ce domaine précis, la désinfection chimique aurait pu accompagner tout système mis en place. Ces effluents rejoignent le réseau des eaux usées de la formation sanitaire et sont déversés dans les émissaires les plus proches en l’état.

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VI- PLAN DE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX 6.1. Problématique

6.1.1. La politique nationale de GDBM Le document de Politique nationale de la GDBM vient d’être élaboré. L’officialisation de cette politique qui prend en compte, de manière globale et cohérente, toutes les préoccupations liées à la GDBM, notamment sur les aspects institutionnels, organisationnels, techniques et financiers, est primordiale.

6.1.2. Le cadre réglementaire sur la GDBM L’absence d’une réglementation interne au sein des formations sanitaires, ne permet pas de garantir une gestion écologique des DBM et de déterminer de façon claire et précise les rôles et les responsabilités de chaque acteur concerné. Plus spécifiquement, il n’existe pas de procédure normalisée (guides techniques ou directives ; procédures de contrôle) pour le tri, la collecte, le stockage, le transport, le traitement et l’élimination des DBM.

6.1.3. La GDBM dans les formations sanitaires La GDBM dans les formations sanitaires présente quelques insuffisances, malgré les efforts notés dans certaines structures sanitaires. Les contraintes majeures sont : absence de plans et/ou de procédures de gestion interne ; absence de données fiables sur les quantités produites ; pas de responsable désigné; insuffisance de matériels appropriés de collecte et des équipements de protection des agents ; tri non systématique et mélange des DBM avec les ordures ménagères ; défaut de conception des incinérateurs artisanaux ; non maîtrise des techniques de fonctionnement et d’entretien des incinérateurs.

6.1.4. L’insuffisance des connaissances et les mauvais comportements dans la GDBM Les comportements et pratiques dans la gestion des DBM sont globalement médiocres. A priori, le personnel soignant (médecins, sages-femmes, infirmiers) dispose d’un niveau de connaissances, mais dans la pratique, les attitudes et les pratiques en matière de gestion des DBM laissent à désirer. Le personnel hospitalier d’appui (aides-soignants, agents d’entretien, etc.), les collecteurs de déchets et les populations connaissent peu (ou pas du tout) les risques liés à la manipulation des DBM et elles accordent très peu d’attention à leur manipulation.

6.1.5. La faible implication des ONG et des privés dans la GDBM Si certaines sociétés privées interviennent dans la collecte et le transport des déchets ménagers, il n’en est pas de même pour ce qui concerne les DBM. Aucune société privée n’est réellement active exclusivement dans la GDBM, ce qui constitue une contrainte majeure dans la professionnalisation du secteur. L’absence des ressources financières allouées à la gestion des DBM constitue un facteur handicapant majeur dans la stratégie d’implication des privés dans la GDBM.

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6.2. Objectifs Stratégiques du Plan National de GDBM Le présent plan a pour objet d’initier un processus et d’appuyer la réponse nationale en matière de gestion des déchets biomédicaux. Il met l’accent sur les mesures préventives, notamment les initiatives à prendre pour réduire les risques sanitaires et environnementaux liés aux pratiques actuelles, à partir des actions concrètes visant, à terme, un changement de comportement, une gestion écologiquement durable des DBM et une protection des acteurs sur les risques d’infection. Objectif général : Assurer la salubrité du cadre de vie et de travail en préservant l’état de santé par un système durable de tri, de collecte, d’évacuation et de traitement des déchets biomédicaux au Congo. Objectif spécifique 1 : Renforcer le cadre institutionnel et réglementaire Activités :

• faire un suivi du code de l’hygiène pour son adoption ; • faire un suivi de la loi révisée sur la protection de l’environnement pour son adoption; • mettre en place et animer le Comité National de Pilotage et le Groupe de Travail sur la gestion

des DBM ; • faire un suivi des textes organisant la GDBM pour leur publication.

Objectif spécifique 2 : Sensibiliser les populations et les décideurs Activités :

• élaborer et produire les modules de sensibilisation des populations en matière de GDBM ; • sensibiliser les populations sur les dangers liés à la mauvaise gestion des DBM ; • réaliser des films documentaires sur la GDBM ; • équiper les formations sanitaires des outils de sensibilisation permanente ; • sensibiliser et faire le plaidoyer auprès des décideurs gouvernementaux, des élus locaux et des

entreprises ; • vulgariser les outils de sensibilisation sur la GDBM en direction de la population cible; • vulgariser les documents de gestion des DBM (décret, guides, etc.)

Objectif spécifique 3 : Renforcer les capacités des acteurs de la gestion des DBM

Activités :

• Elaborer les modules de formation ; • Former les acteurs impliqués dans la GDBM (hygiène générale, environnement, services de

santé publique/privée, ONG, municipalités et communautés) ; • Former les cadres de la Direction de l’Hygiène Générale et la Direction de la Prévention des

Pollutions et de l’Environnement Urbain dans le suivi/évaluation des activités de GDBM ; • organiser les ateliers départementaux de vulgarisation de la stratégie de gestion des DBM ; • Elaborer les guides et les directives techniques de gestion des DBM ; • Elaborer un manuel d’entretien et de gestion des incinérateurs ; organiser les voyages d’études et d’échanges sur la GDBM et des séances de restitution au

niveau national et départemental ; • Former les agents de la Direction de l’Equipement et de la Maintenance (Ministère de la Santé)

sur le suivi et la maintenance des incinérateurs ; • Mettre en place et animer une banque de données sur la gestion des DBM.

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Objectif spécifique 4: Appuyer les initiatives privées et des ONG dans la GDBM Activités :

• Mettre en place un cadre de partenariat public/privé dans la gestion des DBM (charte des

responsabilités ; domaines d’intervention ; etc.) • Doter les ONG actives dans la GDBM de matériel de collecte et d’équipement de protection ; • Assurer le plaidoyer des ONG actives dans la DGBM.

Objectif spécifique 5 : Améliorer la gestion des DBM dans les formations sanitaires Activités :

• Elaborer un plan de gestion des DBM dans les formations sanitaires, selon un canevas

standard ; • Equiper les formations sanitaires en matériels appropriés de pré-collecte et de collecte des

DBM (boîtes de sécurité, poubelles, etc.); • Doter le personnel d’entretien et de gestion des DBM d’équipement de protection dans les

formations sanitaires ; • Construire les abris d’entreposage des poubelles dans les formations sanitaires ; • Acquérir les appareils stérilisateurs/broyeurs pour le CHU et les hôpitaux généraux ; • Doter le CHU, les hôpitaux généraux et les structures spécialisées des incinérateurs

électriques ; • Construire des incinérateurs inspirés du type Montfort 13a ou Bailleul dans les centres de

santé ; • Construire les stations d’épuration des eaux usées dans les grands hôpitaux ; • Construire des ouvrages appropriés de traitement des eaux usées dans les hôpitaux

départementaux et les CSI ; • doter les hôpitaux en appareils de production d’eau de javel ; • Doter le projet des engins roulants et nautiques.

Objectif spécifique 6: Suivre/évaluer la mise en œuvre du Plan National de GDBM Activités :

• Elaborer un plan de suivi/évaluation ; • assurer le suivi interne de la gestion des DBM dans les formations sanitaires ; • réaliser une évaluation à mi-parcours du plan ; • réaliser une évaluation finale du plan.

6.3. Cadre de Partenariat et Financement du Plan National de GDBM

Cadre de Partenariat Le Plan National de GDBM prévoit la mise en place d’un cadre de concertation entre tous les acteurs impliqués dans la GDBM. La stratégie d’implication de ces acteurs, dans un cadre partenarial formel, permet de déterminer les rôles et responsabilités potentiels. L’accent est mis sur le caractère consensuel des accords et engagements.

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Domaine potentiel d’intervention des acteurs

Acteurs Domaine potentiel d’intervention Les ministères en cahrge de la sante et de l’environnement

- Préparer les textes d’application relatifs aux DBM - informer et sensibiliser les autorités nationales et locales - faciliter la concertation et la coordination des activités du projet - aider à fournir l’expertise technique - assurer l’encadrement des acteurs - former le personnel de santé - appuyer les formations sanitaires, les ONG et le privé, en infrastructures

et/ou équipements de GDBM - Evaluer les impacts environnementaux des équipements de GDBM - Superviser le processus d’exécution et de suivi/évaluation

Les collectivités locales (mairies)

- participer à la mobilisation des populations - participer aux formations et au suivi /évaluation - contribuer à la gestion écologique des décharges d’ordures - aménager les sites de décharge

Les établissements sanitaires publics et privés

- participer aux activités de formation - sensibiliser leur personnel et les doter d’équipement de sécurité - élaborer et mettre en œuvre des stratégies internes de GDBM - prévoir une inscription pour la GDBM dans le budget - apporter un appui aux formations sanitaires pour le traitement des DBM - assurer la collecte et suivre le processus de traitement des DBM - contracter un service d’évacuation des DBM

Les opérateurs privés de collecte (Entreprises, GIE)

- participer aux activités de formation - sensibiliser le personnel et le doter d’équipement de sécurité - assurer l’enlèvement des DBM dans les structures sanitaires privées - se doter de matériel approprié de collecte et d’élimination des DBM

Les ONG de Collecte

- encadrer les populations bénéficiaires - assurer l’enlèvement des DBM dans les structures sanitaires privées - participer aux activités de formation - sensibiliser le personnel et le doter d’équipement de sécurité - se doter de matériel approprié de collecte et d’élimination des DBM - participer au suivi/évaluation

Les organisations communautaires de base et autres mouvements associatifs

- servir d’interface entre les populations bénéficiaires, le Projet, les services techniques et les autres partenaires

- participer à l’information et la sensibilisation des populations - aider à la mobilisation des populations, notamment les jeunes et les

récupérateurs - participer aux activités de formation

Les structures de recherche et de formation et les réseaux d’experts en GDBM

- aider au renforcement de capacités des catégories d’acteurs - servir d’appui-conseil aux acteurs dans la GDBM - encadrer les séances de formation des formateurs - participer au processus de suivi/évaluation - assurer la recherche opérationnelle et/ou action

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6.4. Principes et Mécanismes d’implication des privés Selon le principe du « pollueur-payeur » toutes les structures sanitaires ont la responsabilité et l’obligation d’assurer une gestion écologiquement durable de leurs déchets, en particuliers les DBM. Deux cas de figures sont proposés : - pour les formations sanitaires qui disposent d’incinérateur, la question de la collecte privée ne

se pose pas car elle s’effectue par le biais des agents d’entretien ; - pour les formations ne disposant pas d’incinérateur, elles doivent contracter avec celles qui en

disposent ou s’abonner auprès de privés qui en assurent la collecte et le traitement dans le cadre du partenariat.

Sous ce rapport, un mécanisme de partenariat public-privé peut être envisagé pour le traitement sur la base des principes suivants : - Les établissements sanitaires dotés d’incinérateurs fonctionnels ont l’obligation de polariser des

formations sanitaires (publiques ou privées) de leur zone et de prendre en charge les DBM provenant de ces centres selon des modalités de cogestion à déterminer ;

- Obligation sera faite aux formations sanitaires (publiques ou privées) ne disposant pas d’incinérateurs fonctionnels de contracter les institutions qui en disposent dans leur zone de polarisation.

6.5. Mesures incitatives pour l’implication des privés et les ONG Pour mieux garantir l’implication des privés dans le processus de gestion des DBM, il est nécessaire de prévoir des mesures incitatives, dont la plus essentielle porte sur le renforcement et l’application de la réglementation basée sur les principes « pollueur- payeur » et « obligation au producteur de déchets d’assurer leur collecte et leur destruction ». Un effort particulier devra être fait au niveau des structures sanitaires publiques et privées pour assurer le financement de ce service. Il est évident que l’absence d’allocation budgétaire régulièrement établie pour la gestion des DBM compromet fortement l’amélioration durable de la gestion des DBM. Avec l’absence d’allocation spécifique au niveau des centres de santé et la modestie des prévisions au niveau national, (les priorités étant ailleurs), les ressources font défaut, et cela n’encourage pas les privés d’investir dans la filière si au bout les perspectives de réaliser des profits sont compromises. Les mesures permettant de renforcer davantage l’implication des privés sont, notamment:

- l’instauration de ligne d’écriture spécifique pour la gestion des DBM dans les budgets des

formations sanitaires - l’appui matériel aux structures actuellement actives dans la GDBM ; - la formation des responsables dans les techniques de gestion des DBM ; - l’obtention de facilités fiscales pour les privés dans l’importation d’équipements spéciaux de

collecte et le traitement/élimination des DBM ; - la diligence d’obtention des agréments et diligenter les procédures et les autorisations

d’exercer dans la filière de la gestion des DBM.

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VII - MESURES D’ACCOMPAGNEMENT DE LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN NATIONAL DE GDBM 7.2. Mesures institutionnelles de mise en œuvre du Plan National de GDBM La mise en œuvre des activités prescrites dans le Plan National de GDBM appelle un certain nombre de mesures institutionnelles et juridiques, parmi lesquelles : - l’élaboration et l’adoption d’une réglementation autorisant les formations sanitaires publiques

dotées d’incinérateurs, à recevoir et à traiter les DBM provenant des centres privés conformément aux dispositions du texte réglementaire portant gestion rationnelle des déchets biomédicaux ;

- la sensibilisation des formations sanitaires privées à se conformer aux textes en vigueur en matière de protection de l’environnement ;

- le plaidoyer auprès des autorités locales en matière d’hygiène et d’assainissement.

7.3. Mesures d’atténuation/ réduction des impacts négatifs des incinérateurs Le fonctionnement des incinérateurs proposés dans le cadre du plan d’action peut occasionner certaines nuisances au plan environnemental et sanitaire. Toutefois, au regard des quantités très réduites à incinérer par établissement et par jour, il est évident que les impacts environnementaux et sanitaires seront relativement mineurs et les nuisances ne se poseront pas avec acuité. Dans tous les cas, il sera procédé à une analyse environnementale par la Direction de l’Hygiène Générale. VIII - ARTICULATION DU PLAN DE GDBM A LA STRATEGIE GOUVERNEMENTALE 8.1. Ancrage institutionnel Au plan institutionnel, le Plan national de GDBM est étroitement articulé à la stratégie gouvernementale, contenue dans la Politique Nationale de la GDBM. Ce plan constitue donc une composante majeure de ce document de stratégie qu’il s’agira de rendre opérationnel, sous la conduite du Ministère en charge de la Santé avec la collaboration du Ministère en charge de l’Environnement. 8.2. Responsabilités et domaines de compétence L’amélioration de la gestion des DBM suppose au préalable de clarifier les responsabilités et les domaines de compétence de chaque acteur institutionnel interpellé dans cette gestion. Dans cette perspective, la répartition suivante peut être proposée : - le Ministère en charge de la Santé (à travers la Direction de l’Hygiène), est responsable de la

définition et de l’application de la politique nationale pour la gestion des DBM. La Direction de l’Hygiène s’assure notamment de la conformité des procédés de collecte, d’entreposage, de transport et d’élimination (avec les normes et procédures édictées par le Ministère en charge de la Santé et le Ministère en charge de l’Environnement) ; au niveau départemental, ce sont les services d’hygiène et les directions départementales de l’environnement qui prennent le relais.

- Au niveau des municipalités, le Médecin responsable de la circonscription a la responsabilité administrative de la gestion des DBM dans sa localité. Il met en place une unité technique opérationnelle chargée de veiller à l’application de la politique nationale au sein des formations sanitaires de la localité. Cette unité sera placée sous la responsabilité du chef du centre d’hygiène.

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- Le Responsable de chaque formation sanitaire est administrativement responsable de la GDBM dans son établissement. Il veille à l’application du règlement et des procédures de bonnes pratiques.

- le Ministère en charge de l’environnement veille au respect des normes et procédures

environnementales (normes de pollution, procédures d’élaboration et d’approbation d’Etudes d’Impact sur l’Environnement) ;

- les Collectivités locales ont la responsabilité de veiller à la salubrité de zones situées dans leur territoire, notamment en s’assurant que leurs dépotoirs d’ordures ne reçoivent pas des DBM non traités ; elles doivent aussi donner leur avis sur tout projet susceptible de porter atteinte à la santé des populations locales, notamment les projets de collecte, transport et élimination des DBM dans leur territoire.

IX - PLAN DE SUIVI

9.1. Renforcement du cadre institutionnel et réglementaire

La Direction de l’Hygiène supervisera le processus d’opérationnalisation du Plan National de GDBM, l’élaboration des arrêtés d’application, les guides techniques, en rapport avec les services techniques des autres ministères concernés, notamment la Direction Générale de l’Environnement.

9.2. Formation et sensibilisation Les actions spécifiques de formation seront effectuées pendant les deux premières années du programme. Le Consultant qui assure l’appui technique formera des formateurs au niveau des départements, sous la supervision de la DHG. Ensuite, les responsables ainsi formés devront assurer le relais au niveau de leurs structures respectives dans le cadre de l’extension du programme de formation (personnel médical, paramédical, aides-soignants, agents d’entretien, agents de collecte, etc.). Les actions de sensibilisation concerneront des séances d’animation de quartier, des messages radiotélévisés, des affiches, des séminaires et réunions.

9.3. Appui aux initiatives privées et le partenariat L’élaboration des mesures d’incitation des privés et la détermination des mécanismes de leur implication dans la gestion des DBM seront également coordonnées par la DHG, en rapport avec les autres départements ministériels concernés, les privés, les ONG et les municipalités.

9.4. Amélioration de la GDBM dans les formations sanitaires Des mesures d’amélioration de la GDBM porteront sur des travaux d’infrastructures, de fournitures d’équipements et de matériels, et seront effectuées par appel d’offres. L’exécution se fera en fonction des calendriers établis pour chaque type de travaux, sous la supervision de la DHG, des DDS et des centres de santé concernés.

9.5. Ateliers de lancement du Plan National de GDBM

Les ateliers départementaux de lancement du Plan National de GDBM constitueront des occasions pour réaliser un consensus local autour des enjeux, des stratégies et des objectifs du Plan National de GDBM. Ces rencontres permettront également de dégager des stratégies d’implication des acteurs locaux et surtout d’information au niveau départemental et local.

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9.6. Suivi et évaluation de l’exécution des mesures du Plan National de GDBM Il est recommandé d’assurer le suivi interne par les structures de gestion des DBM dans les formations sanitaires (suivi quotidien par les agents d’hygiène) ; d’assurer le suivi de la mise en œuvre du Plan de GDBM, de façon mensuelle, par le chef service hygiène/assainissement de base au niveau départemental ; et de façon trimestrielle, par la DHG, le CNP et du GTT (logistiques et prises en charge); d’effectuer l’évaluation à mi-parcours et l’évaluation finale par des Consultants nationaux et internationaux.

26X : CADRE LOGIQUE DE PROGRAMMATION DES ACTIVITES

- Objectif 1 : Renforcer le cadre institutionnel et règlementaire - Résultat attendu : Le cadre institutionnel et réglementaire est renforcé

Chronogramme Activités Indicateurs Sources de vérification

2008 2009 2010 2011 2012

Responsables

Faire un suivi du code de l’hygiène pour son adoption

Existence d’un code de l’hygiène Journal officiel

DHG

Mettre en place et animer le CNP et le GTT sur la gestion des DBM

- existence des textes créant ces structures - Existence du CNP et du GTT - nombre de réunions

- journal officiel - PV et rapports de réunions

MSASF/MTE

Faire un suivi des textes organisant la gestion des DBM pour leur publication

Existence des arrêtés, et organigrammes

Journal officiel

DHG

Stratégie Amélioration des capacités institutionnelles et réglementaires

Faire un suivi de la loi révisée sur la protection de l’environnement pour son adoption

Existence de la loi révisée Journal officiel

DDEE

27 - Objectif 2 : Sensibiliser les populations et les décideurs - Résultats attendus :

• La bonne pratique de la GDBM est observée par les populations • La DGBM est intégrée dans le plan d’action de la CSS

Chronogramme

Activités Indicateurs Sources de vérification 2008 2009 2010 2011 2012

Responsables

Elaborer et produire les modules de sensibilisation des populations en matière de GDBM ;

Existence des modules de sensibilisation

Rapport de la commission d’élaboration

DHG/DPPEU

Sensibiliser les populations sur les dangers liés à la mauvaise GDBM

- Nombre de séances - nombre de participants

Rapports

DHG/DPPEU

Réaliser des films documentaires sur les DBM

Existence des films Rapports DHG/DPPEU

Equiper les formations sanitaires des outils de sensibilisation permanente

Nombre de formations sanitaires équipées

Bon de livraison Rapport

DHG

Sensibiliser et faire le plaidoyer auprès des décideurs gouvernementaux et les élus locaux

Nombre de personnalités sensibilisées

Rapport

DHG/DPPEU

Vulgariser les outils de sensibilisation sur la gestion des déchets biomédicaux en direction de la population cible

Nombre de séances tenues Rapport

DHG/DPPEU/DLM

Stratégie

Information, Education et Communication

Vulgariser les documents de gestion des déchets biomédicaux (décret, guide) ;

Nombre d’institutions réceptrices

Rapport

DHG/DPPEU/DLM

28- Objectif 3 : Renforcer les capacités des acteurs de la GDBM - Résultats attendus : Les capacités des acteurs de la DGBM sont renforcées

Chronogramme

Activités Indicateurs Sources de vérification 2008 2009 2010 2011 2012

Responsables

Elaborer les modules de formation Existence des modules

Rapport commission d’élaboration

DHG

Former les acteurs impliqués dans la gestion des DBM (hygiène générale, environnement, services de santé publique et privée, ONG, municipalités et communautés)

Nombre de séances de sensibilisation

Rapport et PV de séances

DHG/DPPEU/DLM

Organiser les ateliers départementaux de vulgarisation des stratégies de GDBM

- nombre de départements couverts - Nombre d’ateliers - Cibles touchés par département

- Rapports de mission - Rapport d’activités

DHG

Elaborer les guides techniques de gestion Existence des guides

Rapport de la commission

DHG/DPPEU/DLM

Elaborer un manuel d’entretien et de gestion des incinérateurs

Existence du manuel

Rapport de la commission

DHG

Former les cadres de la DHG et la DPPEU en matière de suivi/évaluation

Nombre de sessions organisées formation

DHG

Organiser les voyages d’études et d’échanges d’expérience

- Nombre voyages - Nombre séances de restitution

Rapport

DHG

Former les agents de la DEM (Ministère de la Santé) sur le suivi et la maintenance des incinérateurs

Nombre de sessions tenues

Rapport des formations sanitaires

DHG

Stratégies

Formation

Mettre en place et animer une banque de données sur la GDBM

Existence du système de recueil et de traitement des données

- Supports de collecte - rapports

CNP/DHG

29- Objectif 4: Appuyer les initiatives privées dans la GDBM - Résultats attendus :

• Le cadre de partenariat avec le privé et les ONG est établi • Les ONG et acteurs privés sont équipés en matériel

Chronogramme Activités Indicateurs Sources de

vérification 2008 2009 2010 2011 2012

Responsables Mettre en place un cadre de partenariat public/privé

Existence de cadre de partenariat

Journal officiel

GTT/DHG

Doter les ONG actives dans la GDBM de matériels de collecte et d’équipement de protection

Nombre d’ONG dotées de matériel

Bordereau de livraison

GTT/DHG

Stratégie

Promotion de partenariat public-privé

Assurer le plaidoyer en faveur des ONG actives dans la GDBM

Nombre d’ONG financées

Convention de financement

GTT/DHG

30

- Objectif 5: Améliorer la GDBM dans les formations sanitaires - Résultat attendu : La GDBM dans les formations sanitaires est améliorée

Chronogramme

Activités Indicateurs Sources de vérification 2008 2009 2010 2011 2012

Responsables

Elaborer un plan de GDBM dans les formations sanitaires selon un canevas standard

Existence de plans de gestion

Rapport de mise en œuvre

DHG/DLM/CSS

Equiper les formations sanitaires en matériel approprié de pré collecte et de collecte de DBM

Nombre de formations sanitaires équipées

Bordereau de livraison

DGS/DHG

Doter le personnel d’entretien et de GDBM d’équipement de protection dans les formations sanitaires

- nombre de formations sanitaires dotées

Bordereau de livraison

DGS/DHG

Construire les abris d’entreposage des poubelles dans les formations sanitaires

Nombre d’abris construits

Rapport de réception des ouvrages

DGS/DHG

Acquérir les appareils stérilisateurs/broyeurs pour le CHU et les hôpitaux généraux

- Nombre d’appareils acquis - Nombre d’hôpitaux dotés

- Bordereau de livraison - PV de réception

DGS/DHG

Doter le CHU, les hôpitaux généraux et les structures spécialisées des incinérateurs électriques

Nombre de structures dotées

- Rapport de réception - Bordereau de livraison

DGS/DHG

Construire les STEP dans les grands hôpitaux Nombre de STEP - Rapport de

réception DGS/DHG

Construire des ouvrages appropriés de traitement des eaux usées dans les hôpitaux départementaux et les CSI

- Nombre des structures sanitaires dotées - nombre d’ouvrages par type

- PV de réception

DGS/DHG

Stratégie

Renforcement des capacités matérielles

Construire des incinérateurs inspirés du type Montfort 13a ou Bailleul dans les formations sanitaires - Nombre des

structures sanitaires dotées - nombre

- Rapport de mise en œuvre - PV de

DGS/DHG

31d’incinérateurs construits

réception

Doter les hôpitaux en appareils de production d’eau de javel Nombre d’hôpitaux

dotés - Bordereau de livraison

DGS/DHG

Doter le projet des engins roulants et nautiques Nombre d’engins Rapport de

réception

DGS/DHG

- Objectif 6 : Suivre et évaluer les activités de GDBM - Résultat attendu : Les activités de la DBGM sont suivies et évaluées -

Chronogramme Activités Indicateurs Sources de

vérification 2008 2009 2010 2011 2012

Responsables

Elaborer un plan de suivi/évaluation Existence du plan Rapport d’activités

DHG

Assurer le suivi interne de la mise en œuvre du Plan de GDBM dans les formations sanitaires;

Existence d’un programme de suivi

Rapport d’activités

DHG

Réaliser une évaluation à mi-parcours du plan

Existence des outils d’évaluation

Rapport d’évaluation

DHG /DPPEU/DLM

Stratégie Suivi permanent, mensuel, trimestriel Evaluation à mi-parcours Evaluation finale

Réaliser une évaluation finale du plan Existence des outils d’évaluation

Rapport d’évaluation

DHG /DPPEU/DLM

32Xi : CADRE DE PROGRAMMATION DES DEPENSES

- Objectif 1 : Renforcer le cadre institutionnel et règlementaire

Sources de financement

Activités Coût total en FCFA Etat Partenaires

Faire un suivi du code de l’hygiène pour son adoption 1.200.000 1.200.000

Mettre en place et animer le CNP et le GTT sur la gestion des DBM

35.000.000 10.000.000 25.000.000

Faire un suivi des textes organisant la gestion des DBM pour leur publication 2.000.000 2.000.000

Stratégie

Amélioration des capacités institutionnelles et législatives

Faire un suivi de la loi révisée sur la protection de l’environnement pour son adoption 1.500.000 1.500.000

TOTAL 39.700.000 14.700.000 25.000.000

- Objectif 2 : Sensibiliser les populations et les décideurs

Sources de financement Activités Coût en FCFA

Etat Partenaires Elaborer et produire les modules de sensibilisation des populations en matière de GDBM ;

50.000.000 15.000.000 35.000.000

Sensibiliser les populations sur les dangers liés à la mauvaise GDBM

120.000.000 120.000.000

Réaliser des films documentaires sur la GDBM 30.000.000 30.000.000

Equiper les formations sanitaires des outils de sensibilisation permanente

50.000.000 15.000.000 35.000.000

Stratégie

Information, Education et Communication

Sensibiliser et faire le plaidoyer auprès des décideurs gouvernementaux, les élus locaux et les entreprises

8.000.000 8.000.000

33Vulgariser les outils de sensibilisation sur la gestion des déchets biomédicaux en direction de la population cible

10.000.000 10.000.000

Vulgariser les documents de gestion des déchets biomédicaux (décret, guide etc.) ;

5.000.000 1.000.000 4.000.000

TOTAL 273.000.000 31.000.000 242.000.000

- Objectif 3 : Renforcer les capacités des acteurs de la GDBM

Sources de financement Activités Coût en FCFA Etat Partenaires

Elaborer les modules de formation 20.000.000 2.000.000 18.000.000 Former les acteurs impliqués dans la gestion des DBM (hygiène générale, environnement, services de santé publique et privée, ONG, municipalités et communautés)

100.000.000 20.000.000 80.000.000

Organiser les ateliers départementaux de vulgarisation des stratégies de GDBM 25.000.000 25.000.000

Elaborer les guides et les directives techniques de GDBM 5.000.000 5.000.000 Elaborer un manuel d’entretien et de gestion des incinérateurs 2.000.000 2.000.000 Former les cadres de la DHG et la DPPEU en matière de suivi/évaluation 10.000.000 10.000.000

Organiser les voyages d’études et d’échanges d’expérience et de séances de restitution au niveau national et départemental 50.000.000 50.000.000

Former les agents de la DEM (Ministère de la Santé) sur le suivi et la maintenance des incinérateurs

15.000.000

15.000.000

Stratégies

Formation

Mettre en place et animer une banque de données sur la GDBM

40.000.000

40.000.000

TOTAL

267.000.000

22.000.000

245.000.000

34- Objectif 4: Appuyer les initiatives privées dans la GDBM

Sources de financement Activités Coût en FCFA Etat Partenaires

Mettre en place un cadre de partenariat public/privé dans la GDBM 3.000.000 3.000.000

Doter les ONG actives dans la GDBM de matériels de collecte et d’équipement de protection

100.000.000 100.000.000

Promotion de partenariat public-privé

Assurer le plaidoyer en faveur des ONG actives dans la GDBM 10.000.000 10.000.000

TOTAL 113.000.000 3.000.000 110.000.000

- Objectif 5: Améliorer la GDBM dans les formations sanitaires

Sources de financement Stratégie

Activités Coût en FCFA Etat Partenaires

Elaborer un plan de GDBM dans les formations sanitaires selon un canevas standard 30.000.000 30.000.000

Equiper les formations sanitaires en matériel approprié de collecte de DBM 80.000.000 80.000.000

Doter le personnel d’entretien et de GDBM d’équipement de protection dans les formations sanitaires 50.000.000 50.000.000

Construire les abris d’entreposage des poubelles dans les formations sanitaires 80.000.000 80.000.000

Acquérir les appareils stérilisateurs/broyeurs pour le CHU et les hôpitaux généraux 300.000.000 300.000.000

Doter le CHU, les hôpitaux généraux et les structures spécialisées des incinérateurs électriques 500.000.000 500.000.000

Renforcement des capacités matérielles

Construire des incinérateurs inspirés de type Montfort 13a et Bailleul dans les formations sanitaires 500.000.000 50.000.000 450.000.000

Construire les STEP dans les grands hôpitaux 1.200.000.000 1.200.000.000

35Construire des ouvrages appropriés de traitement des eaux usées dans les hôpitaux départementaux et les CSI

1.000.000.000

10.000.000

990.000.000

Doter les hôpitaux en appareils de production d’eau de javel

60.000.000

60.000.000

Doter le projet de moyens roulants engins nautiques 100. 000 000

100.000.000

TOTAL 3. 840.000.000 60.000.000 3.780.000.000

- Objectif 6 : Suivre et évaluer les activités de GDBM

Coût en FCFA Sources de financement Stratégie Activités

Etat Partenaires Elaborer un plan de suivi/évaluation 2.000.000 100.000 1.900.000

Assurer le suivi interne de la mise en œuvre du Plan de GDBM dans les formations sanitaires; 60.000.000 5.000.000 55.000.000

Réaliser une évaluation à mi-parcours 20.000.000 20.000.000

Suivi permanent, mensuel, trimestriel et évaluation

Réaliser une évaluation finale 25.000.000 25.000.000 TOTAL 107.000 .000 5.100.000 101.900.000

Récapitulatif des coûts de réalisation du Plan National de GDBM

2008 (Millions de FCFA)

2009 (Millions de FCFA)

2010 (Millions de FCFA)

2011 (Millions de FCFA)

2012 (Millions de FCFA)

TOTAL (Millions de FCFA)

Contribution attendue des partenaires

1.501.300.000 1.201.040.000 900.780.000 600.520.000 300.260.000 4.503.900.000

Contribution de l’Etat

89.366.666

71.493.333 53.619.999 35.746.666 17.873.336

268.100.000

TOTAL 1.590.666.666 1.272.533.333 954.399.999 636.266.666 318.133.336 4.772.000.000