Trauminis triburio vožtuvo nepakankamumas po intervencijų

Incidence, Risk Factors, and Outcome of Traumatic Tricuspid Regurgitation After Percutaneous

Ventricular Lead Removal.Frédéric Franceschi MD , Franck Thuny MD ,

Roch Giorgi MD et al. JACC 2009, Vol. 53, p. 2168-2174

Rezid.Tarek HandousDoc. A. PuodžiukynasKardiologijos klinika

KMUK2010.03.29

Kaunas

• Pacientų su elektrokardiostimuliatoriais (EKS) ar implantuojamu kardioverteriu -defibriliatoriumi (IKD) skaičius gerokai padidėjo per pastaruosius 20 metų. • Vis daugiau elektrodų pašalinimo procedūrų. • Kadangi dažnai sunku senai implantuotą elektrodą pašalinti rankomis, buvo sukurtos elektrodų šalinimo priemonės.

• Nauji elektrodo šalinimo metodai sumažina širdies tamponados arba kraujagyslių plyšimo riziką.

• Dėl jungiamojo audinio kapsulės susijungimo su triburiu vožtuvu (TV), elektrodo pašalinimas gali sukelti TV pažeidimą.

• Trauminė triburio vožtuvo regurgitacija (TTR) gali atsirasti po elektrodo pašalinimo naudojant įvairius metodus.

• TTR klinikiniai požymiai pastebėti po elektrodo šalinimo procedūrų.

Studijos metodai

1. Į studiją įtraukti tie pacientai, kuriems:

  - buvo pašalintas bent 1 perkutaninis skilvelio elektrodas   - turėjo ankstesnę elektrodo pašalinimo procedūrą ir anksčiau nebuvo įtraukti į studiją.

2. Elektrodo pašalinimo metodai:- pašalinimo procedūros buvo atliktos operacinėje ar elektrofiziologijos laboratorijoje, taikant bendrąją anesteziją arba migdomuosius vaistus;

 - pašalinimas rankomis;

 - lazeriniu būdu (SLS II Spectranectics); - Lasso kilpa ((either Amplatz Goose Neck Snare kit, ev3 Inc., Plymouth, Minnesota, or Needle's Eye Snare Retrieval Set, Cook, Leechburg, Pennsylvania).

Priemonių pasrinkimas buvo paliktas operatoriui.

3. Prieš elektrodo pašalinimą atlikta TTE ir / ar TEE, vertinant:

-TV buklę; -DS funkciją ir dydį; -IE –sąsają su elektrodais arba vožtuvais.

TTE tyrimas pakartotas prieš paciento išrašymą iš stacionaro, siekiant įvertinti galimus naujus TV pažeidimus.

TR susijusi su elektrodo pašalinimu vadinama – TTR.

• TR sunkumas buvo įvertintas pagal tarptautines gaires, kriterijus ir klasifikaciją:1) lengvas, 2) vidutinio sunkumo, 3)sunkus.

Nauduoti parametrai: - vizualus chordos arba spenelių raumenų

plyšimas - vena contracta >0,7 cm. - DS dilatacija, kai DS galutinis diastolinis

dydis > 43 mm; trumpos ašies vaizdas (TEE) ar DS santykis su KS galutinis diastolinis plotas yra> 0,6 (4-kamerų vaizdas)

5. Stebėjimas

Pacientai, kurie turėjo TTR , buvo stebimi ir kas 6 mėn.

Atliekant TTE, buvo vertinamas DS dydis ir funkcija.

Rezultatai

• 208 pacientų buvo atlikta pirmoji bent 1 skilvelio elektrodo pašalinimo procedūra (450 elektrodas buvo pašalintas ir 237 elektrodas buvo skilvelinis)

• Vienas skilvelio elektrodas buvo pašalintas iš 180 pacientų, 2 iš 27, 3 iš 1 paciento.

• Pacientų charakteristika (n = 208)Vyriškos lyties 151 (72.6)

Amžius, metai, vidurkis ± SD 69.8 ± 15.0

Resinchronizacija 30 (14.4)

Įrenginių implantuojami į kairę krūtinės pusę

135 (64.9)

Pirminė indikacija implantuoti

Atrioventrikulinė blokada 94 (45.2)

Sinusinio mazgo liga 42 (20.2)

Pirminė prevencija staigios širdies mirtis 35 (16.8)

VT/VF 30 (14.4)

Nežinomas 7 (3.4)

stimuliatoriaus / IKD 151 (72.6)/57 (27.4)

TR prieš elektrodo nutraukymas 25 (12.0)

Struktūrinė širdies liga

Išeminė širdies liga 62 (29.8)

Pacientų charakteristika (n = 208)

Sisteminė hipertenzija44 (21.2)

Dilatacinė idiopatinė kardiomiopatija

36 (17.3)

Širdies vožtuvų liga

16 (7.7)

Įgimtos širdies liga

5 (2.4)

 Nei vienas45 (21.6)

Skilvelio elektrodų charakteristik a(n = 237)

Defibriliatoriaus (IKD) elektrodai

Vienos spiralės 15 (6.3)

Dviejų spiralių 45 (19.0)

EKS elektrodai

Vienpolinis 32 (13.5)

Bipolinis 144 (60.8)

Tripolinis 1 (0.4)

Elektrodo fiksacija

Aktyvi 63 (26.6)

Pasyvi 174 (73.4)

Laikas nuo implantacijos (mėnesiai)

46.4 (0.7–260.5)

Elektrodų šalinimo indikacijos, metodai ir rezultataiIndikacijos elektrodo pašalinimui

Endokarditas dėl elektrodo 87 (41.8)

Ložės infekcija 40 (19.2)

Stimuliatoriaus pragula 25 (12.0)

Elektrodo disfunkcija 26 (12.1)

Keitimas iš širdies stimuliatorius į IKD 16 (7.7)

Nefunkcinuojantis elektrodas 9 (4.3)

Vienpusio krūties piktybinio naviko gydymas 2 (1)

Simptominė venų okliuzija 2 (1)

Širdies perforacija 1 (0.5)

Ištraukimo technika

Tik traukimas (su ar be fiksavimo stileto) 99 (47.6)

Papildomi įrankiai 109 (52.4)

Tik lazeris 75 (36.0)

Tik lasso 22 (10.6)

Lazeris ir lasso 12 (5.8)

Lazerinio vamzdelio dydis

14-F 36 (17.3)

16-F 51 (24.5)

Visiškai pašalintas 186 (89.4)

TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (1) (Po pašalinimo TEE atlikta 1-8 dieną po procedūros. Iš 208 pacientų, 19 (9,1%) buvo TTR. TTR buvo

vidutiniškai 5 pacientams ir sunkus 14; )Nėra TTVN TTVN p Univariate P

MultivariateOR (95% CI) Multivariate

Su pacientu susiję veiksniaiLytis (moteris / vyras)

47/142 10/9 0.01 0.02 3.38 (1.21–9.41)

Amžius, m, vidurkis ± SD 69.94 ± 14.51 68.02 ± 19.53 0.82

Implantuoti prietaisas (stimuliatoriaus / IKD

136/53 15/4 0.52

Implantacijos pusė (kairė / dešinė) 122/67 13/6 0.74

Resinchronizacija (Taip / Ne) 29/160 1/18 0.32

Ankstesnis TVN (Taip / Ne)

21/168 4/15 0.26

Elektrodo endokarditas (Taip / Ne)

78/111 9/10 0.63

TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (2)

Nėra TTR TTR p Univariate p Multivariate

OR (95% CI) Multivariate

Su elektrodu susiję veiksniai

Implantas trukmė, mėnesiais, vidurkis ± SD

62.36 ± 58.51

90.96 ± 63.33 0.03

Poliškumas (vienpolis / bipolis)

16/103 1/9 1

Viengubos/Dvigubos vijos defebrilacinis elektrodas 12/36 0/2

1

Elektrodo fiksacija (pasyvi / aktyvi)

123/45 11/1 0.3

Su ištraukimu susiję veiksniai

Pašalintas skilvelinių elektrodų kiekis (1/≥2)

168/21 12/7 0.006

TTR sergamumas ir rizikos veiksniai (3)

Nėra TTR TTR p Univariate p Multivariate

OR (95% CI) Multivariate

Šalinimo priemonės

Tik traukimas / traukimas +kitos

priemonės97/92 2/17 0.001

Tik traukimas / traukimas ir lazeris 97/62 2/13

<0.0010.004 9.43 (2.03–

43.77)

Tik traukimas / traukimas ir lasso 97/20 2/2 0.15 0.15 4.45 (0.58–

34.19)

Tik traukimas / traukimas, lazeris ir lasso

97/10 2/2 0.06 0.0213.10 (1.58–

108.92)

Lazerinio vamzdelio dydžio(14-/16-F)

31/43 5/8 0.8

Pašalinimas (Pilnas / nepilnas) 170/19

16/3 0.43

Stebėjimas ir išgyvenamumas• 208 pacientai buvo stebimi 17,9 mėn. (vidurkis) (mediana:

0,03-81,4 mėnesių), kurių metu 32 (15,4%) mirė.

- pacientai be TTR: 26 pacientai (13,7%) mirė nuo sunkaus sepsio, 8 - dėl anksčiau buvusio širdies nepakankamumo, 3 - nuo staigios širdies mirties, 1 - dėl insulto, 1 - dėl navikų, 1 - dėl inkstų nepakankamumo, o 3 - nuo nepaaiškinamų

priežasčių. - Iš 19 pacientų su TTR, 6 (31,6%) mirė, 2 iš jų nuo širdies

nepakankamumao, 1 po kaulų lūžių (plaučių embolija), 1 nuo sunkaus sepsio, nesusijusio su prietaisu, ir 2 nuo navikų. 9 pacientai buvo gydyti nuo naujai atsiradusių dešiniosios širdies nepakankamumo požymių; chirurginė triburio vožtuvas plastika atlikta 2 iš jų.

- TEE rezultatai: nauja DS dilatacija pasireiškė 6 iš 13 išgyvenusių pacientų (46%). Dešiniosios širdies nepakankamumo simptomai pasireiškė tik tiems pacientams, kuriems buvo sunkus TTR po elektrodo pašalinimo.

Išgyvenamumo kreivės pacientams su ir be TTR

19 pacientų su TTR po elektrodų pašalinimo išeitys

Rizikos veiksniai TTR

• Lazerinio vamzdelio naudojimas: atskirai arba su lasso technika.

• Moteriška lytis

• Daugiau nei 1 skilvelio elektrodo pašalinimas

• Ilgalaikė elektrodo implantacija

Išvados ir klinikinė reikšmė

• TTR yra galima komplikacija po skilvelio elektrodo pašalinimo. Šios komplikacijos rizika turėtų įtakoti sprendimą dėl skilvelių elektrodų pašalinimo, kai tai daryti nėra būtina. Veiksniai, įtakojantys komplikacijų dažnį: moteriška lytis, skilvelių elektrodų skaičius,vidutinis laikas po implantacijos.

Tačiau svarbiausi riziką nulemiantys veiksniai yra susiję su konkrečių ištraukimo priemonių naudojimu, kurie negali būti numatomi iš anksto: nepavykus paprastam traukimui, yra naudojami agresyvesni audinių atidalinimo būdai.

Literatūra:

Incidence, Risk Factors, and Outcome of Traumatic Tricuspid Regurgitation After Percutaneous Ventricular Lead Removal.

Frédéric Franceschi MD , Franck Thuny MD , Roch Giorgi MD et al.

JACC 2009, Vol. 53, p. 2168-2174

AČIŪ UŽ DĖMESĮ