R ezidentė R.Did žiokienė doc.A.Kavoliūnienė KMUK Kardiologijos klinika 2009.11.16

Rezidentė R.Didžiokienėdoc.A.Kavoliūnienė

KMUK Kardiologijos klinika

2009.11.16

Vainikinių arterijų jungčių operacijos su/be

chirurginiu skilvelio remodeliavimu

(STICH tyrimas)

https://content.nejm.org/cgi/reprint/360/17/1705.pdf

https://content.nejm.org/cgi/reprint/360/17/1705.pdf

• Ar VA jungčių operacija (VAJO) kartu atliekant kairiojo skilvelio chirurginę rekonstrukciją (KSR) ir tęsiant medikamentinį gydymą sumažina mirties dažnį arba hospitalizaciją dėl širdies susirgimo lyginant su VAJO be KSR ?

Pirminiai tikslai(2-oji hipotezė)

(https://content.nejm.org/cgi/reprint/360/17/1705.pdf)

• Palyginti mirčių dažnį per pirmas 30 d. po operacijos

• Palyginti hospitalizacijos dažnį dėl širdies ar kitų priežasčių

• Palyginti MI ir insulto dažnį abiejose tiriamosiose grupėse.

Antriniai tikslai(2-oji hipotezė)


Hypothesis 2 Enrollment by Hypothesis 2 Enrollment by CountryCountry

1000 pacientai

96 kl.tyr.centrai

23 šalys (Lietuvoje 2 centrai)

1231 dienos

1000 pacientai

96 kl.tyr.centrai

23 šalys (Lietuvoje 2 centrai)

1231 dienos

IIŠŠL, L, IIF F 35% 35%

GYDYMO GYDYMO HIPOTEZHIPOTEZĖĖSS



Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?

ReikalingasReikalingas KSR?KSR?ReikalingasReikalingas KSR?KSR?

NeNeTaipTaip

Reikalingas KSRReikalingas KSR??Reikalingas KSRReikalingas KSR??

Eilė Cn = 859Eilė C

n = 859

TaipTaip

6MED

+VAJO

(423)

6MED

+VAJO

(423)

7MED

+VAJO

+KSR(436)

7MED

+VAJO

+KSR(436)

Neįtraukti į Neįtraukti į studijąstudiją


NeNe

Eilė An = 1061

Eilė An = 1061

1MED

(527)

1MED

(527)

2MED

+VAJO

(534)

2MED

+VAJO

(534)

Eilė Bn = 216Eilė B

n = 216

3MED

(75)

3MED

(75)

5MED

+VAJO

+KSR(65)

5MED

+VAJO

+KSR(65)

4MED

+VAJO

(76)

4MED

+VAJO

(76)

++ 21362136 Įtraukta į stud. Įtraukta į stud. pacientųpacientų

==++

Įtraukta į stud.pacientųĮtraukta į stud.pacientų

NeNe TaipTaip

MED

(602)

MED

(602)

MED+

VAJO+

KSR(501)

MED+

VAJO+

KSR(501)

MED+

VAJO

(610)

MED+

VAJO

(610)

MED+

VAJO

(499)

MED+

VAJO

(499)

HHiipotepotezėzė 1 1n = 1212n = 1212


++ 602602 MED MED

10331033 VAJOVAJO

501501 VAJOVAJO + + KKSRSR==++

KSR tikslas yra suteikti naują formą ir pertvarkyti skilvelį,per daug nesumažinant jo tūrio.

http://content.nejm.org/content/vol360/issue17/images/large/15f1.jpeg

Pacientų demografinė ir kPacientų demografinė ir klinikinlinikinė cė charaharakkteristiteristikaka

Charakteristika VAJON = 499

VAJO + KSR

N = 501

AmžiusAmžius, , metaimetai 62 (54, 62 (54, 66)66)

62 (56, 69)62 (56, 69)

MoterysMoterys 78 (16%)78 (16%) 69 (14%)69 (14%)

BaltiejiBaltieji 90%90% 92%92%

DiabetDiabetaass 35%35% 34%34%

KKreatininreatininasas, >0.5 mg/dL, >0.5 mg/dL 8%8% 9%9%

Buvęs insultas 6% 6%


MitralMitralinėsinės rregurgitaegurgitacijoscijos laipsnis prieš gydymąlaipsnis prieš gydymą 1,0001,000 HHiipopozėzės 2 s 2 pacientųpacientų

Mitralinės regurgitacijos laipsnis

AVJSON = 499

AVJSO + KSRN = 501

Nėra ar nežymus 173 (35%) 190 (38%)

Nedidelis (≤2+) 233 (47%) 216 (44%)

Vidutinis (3+) 72 (15%) 70 (14%)

Žymus (4+) 16 (3%) 20 (4%)

Netirtas 5 (4%) 5 (3%)


KSKS funkcijos rodikliai funkcijos rodikliaiKS F-ja VAJO

N = 499VAJO + KSR

N = 501

Echokardiograf. (%) 66% 63%

Kontrastinė ventrikulograma 13% 18%

KMR 11% 9%

SPECT 10% 10%

KSIF, vid.(25th, 75th) 28 (23,31) 28 (24, 31)

GSTI, median (25th, 75th), mL/m2 82 (65, 102) 82 (66, 105)

% priekinės sienos akinezė/diskinezė median (25th, 75th) 56 (40, 60) 50 (40, 60)


Vainikinių arterijų būklėVainikinių arterijų būklėVainikiniųVainikinių aarterirterijų jų

stenozėstenozė% Stenos% Stenosėėss VAJOVAJO

N = 499N = 499VAJOVAJO + + KKSRSR

N = 501N = 501

Viena VAViena VA ≥≥50%50% 7%7% 10%10%

VA kamienoVA kamieno stenosstenosėė

50-74%50-74% 14%14% 12%12%

Viena VAViena VA ≥≥ 75%75% 17%17% 20%20%

Dvi VADvi VA ≥≥ 75%75% 41%41% 42%42%

Trys VATrys VA ≥≥ 75%75% 41%41% 36%36%

ProProksksimalimalinėinė PNŠPNŠ ≥≥ 75%75% 78%78% 74%74%

VA kamienoVA kamieno stenosstenosėė

≥≥ 75%75% 6%6% 7%7%


Bazinis medikamentinis gydymasBazinis medikamentinis gydymasVaistai VAJO

N = 499VAJO + KSR

N = 501

Beta bloBeta blokatoriuskatorius 85%85% 87%87%

AAKFKF inhibitor inhibitoriusius aar r ARBARB 87%87% 89%89%

AAKFKF inhibitor inhibitoriusius 80%80% 82%82%

DigoDigoksksininasas 17%17% 14%14%

DiuretiDiuretikaskas 69%69% 66%66%

AspirinAspirinasas 77%77% 77%77%

AspirinAspirinasas aar r vvarfarinarfarinasas 81%81% 83%83%

StatinStatinasas 79%79% 75%75%


OperaOperacijos apimtiscijos apimtis Operacijos Operacijos

pobpobūūdisdisVAJOVAJO

N = 490N = 490VAJOVAJO + + KKSRSR

N = 489N = 489PP

Operacijos skubotumas:

Planinė 84% 83% 0.54

Skubi 13% 13%

Neatidėliotina ( dėl kritinės būklės)

3% 4%

Jungčių sk. 0.34

1 ar daugiau 93% 89%

2 27% 30%

3 ar daugiau 73% 70%

Mitralinė plastika 17% 19% 0.50

KSR 59%


Įvairūs funkciniai rodmenys prieš operaciją ir po operacijosprieš operaciją ir po operacijos

2 2-osios hipotezės-osios hipotezės pacientamspacientams


Išeities KSGST ir GSTi Išeities KSGST ir GSTi

Baseline 4 Months0

20

40

60

80

CABG(N = 212)

Baseline 4 MonthsCABG+SVR

(N = 161)

GSTi

P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001

82 ml/m2

77 ml/m2

83 ml/m2

67 ml/m2


KrKrūūtintinėės anginoss anginos f-nė klasė f-nė klasė

Pacientai


Baseline(N = 499)

LatestFollow-up(N = 435)

0

100

200

300

400

500

CABGCCS Angina Class

Baseline(N = 501)


CABG+SVRCCS Angina Class

Nėra KA121

I-II f-nė kl.130

III-IV f-nė kl.248

Nėra KA339

I-II f-nė kl.88

III-IV f-nė kl.8

Nėra KA128

I-II f-nė kl.129

III-IV f-nė kl.244

Nėra KA339

I-II f-nė kl.83

III-IV f-nė kl.6

KA simptomai sumažėjo vidutiniškai 1.7 klasės abiejose grupėse(P=0.84).

NYHA f-nė ŠN klasėNYHA f-nė ŠN klasė

Baseline(N = 499)


0

100

200

300

400

500

CABGNYHA HF Class

Baseline(N = 501)


CABG+SVRNYHA HF Class

Pacientai

I f-ne kl.66

II f-nė kl.222

III-IV f-nė kl241

I f-nė kl165

II f-nė kl190

III-IV f-nė kl80

III-IV f-nė kl.244

II f-nė kl.207

I f-nė kl. 50

I f-nė kl.179

II f-nė kl.188

III-IV f-nė kl.62

Abiejose palyginamosiose grupėse ŠN simptomai sumažėjo 1 f-ne (P = 0.70).


6-Minu6-Minučiųčių ėjimo mėginysėjimo mėginys 693693 pacientams pacientams


30-30-ies dienųies dienų mirtingumasmirtingumas

PožymiaiPožymiai AVJSOAVJSON = 499N = 499

AVJSOAVJSO + + KKSRSRN = 501N = 501

PP

Mirtys iki 30 d.po randomizacijos

Visi pacientai iš numatomų gydyti

22/499 (4.4%) 30/501 (6.0%) 0.26

Mirtys operacijos metu ar iki 30 d. po operacijos

Mirę pacientai iš numatomų gydyti

25/490 (5.1%) 26/489 (5.3%) 0.88

Mirę pacientai iš jau išoperuotų

23/498 (4.6%) 28/481 (5.8%) 0.40


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 1 2 3 4 5

Įyki

ų da

žnis

Metai po randomizacijos

VAJO

499501

319319

270275

220216

9911

2323

AVJSOAVJSO+KSR

Mirtys ar hospitalizacija dėl širdinių priežasčių

292 įvykiai


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 1 2 3 4 5

Įvyk

ių d

ažni

s


VAJO+KSR

HR 0.99 (95% CI: 0.84, 1.17), P=0.90

499501

319319

270275

220216

9911

2323

AVJSOAVJSO+KSR

Mirtys ar hospitalizacija dėl širdinių priežasčių

292 įvykiai

289 įvykis


VAJO

Visos mirčių priežastys

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 1 2 3 4 5

Mirt

ingu

mas


VAJO

499501

434429

417404

363352

201193

5953

AVJSOAVJSO+KSR

No. at Risk

141 mirtys


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 1 2 3 4 5

Mirt

ingu

mo

koef

.


VAJO+KSR

HR 1.00 (95% CI: 0.79, 1.26), P=0.98

499501

434429

417404

363352

201193

5953

AVJSOAVJSO+KSR

141 mirtys 138 mirtys

VAJO

Visos mirčių priežastys


Išvados

Rezultatas VAJON = 499

VAJO + KSRN = 501

H R95% CI

P

Mirtis ar hospitalizacija dėl širdinių priežasčių 292 (59%) 289 (58%) 0.99 (0.84, 1.17) 0.90

Visos mirtys 141 (28%) 138 (28%) 1.00 (0.79, 1.26) 0.98

Hospitalizacija (dėl širdies) 211 (42%) 204 (41%) 0.97 (0.80, 1.18) 0.73

Hospitalizacija (visos priežastys) 272 (55%) 268 (53%) 0.98 (0.83, 1.16) 0.82

Ūminis MI 22 (4%) 20 (4%) 1.01 (0.54, 1.87) 0.96

Insultas 31 (6%) 23 (5%) 0.77 (0.45, 1.32) 0.35


0.5 1.0 2.0

CABG+SVG Better

CABGBetter

IšvadosN HR (95% CI) P Value

1000 0.99 (0.84, 1.17)Amžius 0.48 ≥ 65 391 1.06 (0.83, 1.35) < 65 609 0.94 (0.76, 1.17)Lytis 0.60 Vyrai 853 1.01 (0.84, 1.20) Moterys 147 0.90 (0.58, 1.39)Rasė 0.44 Tamsiaodžiai 124 0.83 (0.51, 1.36) Baltieji 876 1.01 (0.85, 1.20)ŠN NYHA klasė 0.97 I ar II 515 0.99 (0.78, 1.25) III ar IV 485 0.99 (0.79, 1.24)


0.5 1.0 2.0

CABG+SVG Better

CABGBetter

N HR (95% CI) P ValueCCS KA klasė 0.39 ≤ II KA kl. 508 0.92 (0.73, 1.16) III or IV KA kl. 492 1.06 (0.85, 1.34)CD 0.20 Taip 344 1.14 (0.87, 1.50) Ne 656 0.92 (0.75, 1.12)KS IF 0.33 ≤ 28 534 1.07 (0.86, 1.31) > 28 466 0.90 (0.70, 1.17)VA pažeidimas ≥ 50% 0.21 1 ar 2 362 0.87 (0.65, 1.13) 3 638 1.07 (0.87, 1.31)KVAK ≥ 50% or proks. PNŠ ≥ 75% 0.53 Taip 179 0.89 (0.61, 1.30) Ne 821 1.02 (0.85, 1.22)


0.5 1.0 2.0

CABG+SVG Better

CABGBetter

N HR (95% CI) P ValueMitralinė regurgitacija 0.44 Nėra ar nežymi 363 0.89 (0.68, 1.17) Vidutinė (≤ 2+) 449 1.12 (0.88, 1.43) Žymi 178 0.94 (0.65, 1.36)Hipotezių grupės 0.44 B 141 1.15 (0.76, 1.76) C 859 0.96 (0.81, 1.15)Regionai 0.41 Lenkija 288 1.02 (0.76, 1.37) JAV 200 1.10 (0.79, 1.54) Kanada 154 0.77 (0.50, 1.18) Vakarų Europa 164 0.80 (0.53, 1.22) Kitos 194 1.24 (0.81, 1.91)






Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?Reikalingas tik medikamentinis gydymas?

ReikalingasReikalingas KSR?KSR?ReikalingasReikalingas KSR?KSR?

NeNeTaipTaip

Reikalingas KSRReikalingas KSR??Reikalingas KSRReikalingas KSR??

Eilė Cn = 859Eilė C

n = 859

TaipTaip

6MED

+VAJO

(423)

6MED

+VAJO

(423)

7MED

+VAJO

+KSR(436)

7MED

+VAJO

+KSR(436)



NeNe

Eilė An = 1061

Eilė An = 1061

1MED

(527)

1MED

(527)

2MED

+VAJO

(534)

2MED

+VAJO

(534)

Eilė Bn = 216Eilė B

n = 216

3MED

(75)

3MED

(75)

5MED

+VAJO

+KSR(65)

5MED

+VAJO

+KSR(65)

4MED

+VAJO

(76)

4MED

+VAJO

(76)

++ 21362136 Įtraukta į stud. Įtraukta į stud. pacientųpacientų

==++

Įtraukta į stud.pacientųĮtraukta į stud.pacientų

NeNe TaipTaip

MED

(602)

MED

(602)

MED+

VAJO+

KSR(501)

MED+

VAJO+

KSR(501)

MED+

VAJO

(610)

MED+

VAJO

(610)

MED+

VAJO

(499)

MED+

VAJO

(499)



++ 602602 MED MED

10331033 VAJOVAJO

501501 VAJOVAJO + + KKSRSR==++

Išvados

• 4m. trukmės 4m. trukmės STICH STICH tyrimas tyrimas neįrodė AVJSO su KSR pranašumoneįrodė AVJSO su KSR pranašumo lyginant su AVJSO be KSR: lyginant su AVJSO be KSR:

– Abi Abi opera operacijųcijų strategi strategijosjos sąlygojo sąlygojo panašųpanašų KA, ŠN NŠA f.k. irKA, ŠN NŠA f.k. ir 6 6 min ĖT min ĖT pokytįpokytį (pagerėjimą) (pagerėjimą)

– STICH STICH tyrimas tyrimas neįrodė AVJSO su KSR pranašumoneįrodė AVJSO su KSR pranašumo mažinant mirštamumą bei hospitalizaciją dėl širdinių mažinant mirštamumą bei hospitalizaciją dėl širdinių priežasčiųpriežasčių lyginant su VAJO be KSR lyginant su VAJO be KSR


AČIŪ UŽ DĖMESĮ !

Documents

R ezidentė R.Did žiokienė doc.A.Kavoliūnienė KMUK Kardiologijos klinika 2009.11.16