Sedacin y analgesia en UCI: principios fundamentales

Dra. Paula Fernndez A. UCI Mdico quirrgica HCRC

No es slo sedacin

DOLOR SEDACIN

BLOQUEO NEUROMUSCULAR DELIRIUM

Sedacin

Paciente venOlado

Paciente no venOlado

ObjeOvos Sedacin con respiracin espontnea: Controlar la agitacin,

analgesia, complemento del apoyo psicolgico, amnesia, facilitar exploraciones y tcnicas, recuperacin del ritmo sueo-vigilia, evitar el arrancamiento de vas y tubos, mantener la posicin y evitar cadas.

Sedacin en pacientes someOdos a venOlacin mecnica: Aumentar la tolerancia al TET, adaptar al paciente al respirador, aumentar la distensibilidad torcica, producir reposo muscular, reducir el consumo de oxgeno.

Indicaciones

Adaptacin a VenOlacin Mecnica. Tolerancia a procedimientos invasivos. (traqueostoma percutnea, instalacin de drenes pleurales, cvc).

Eventos agudos (reanimacin, cardioversin, intubacin, debridamiento heridas).

Facilitar realizacin de tcnicas diagnsOcas. Control de estados convulsivos. Manejo paciente neurocrOco. Control de la agitacin/confusin/delirio.

SEDACION

Sobresedacin Bloqueo neuromuscular Sedacin sin protocolos

En los aos 90 se generaliza el inters por estudiar los

benecios del uso apropiado de la sedoanalgesia.

Panorama en el Mundo

Sedacin Sub-ptima SubSedacin Sobresedacin

Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008 Jackson, Critical Care, 2009 Strom, Lancet, 2010 Riker, Crit Care Clin, 2009 Wunsch, Crit Care Med, 2009

Sedacin pOma ZONA DE

COMODIDAD SOBRESEDACION SUBSEDACIN

PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente

CONTROL DE LA: ANALGESIA

PTIMA: SEDACIN

PREVENCIN Y MANEJO DEL: DELIRIUM

PREVENCIN Y MANEJO DEL: S. DE ABSTINENCIA

ESTRATEGIAS:

Devlin, Curr Op in Crit Care, 2008 Jackson, Critical Care, 2009 Pandharipande, JAMA, 2001

Lineamientos para correcto uso de la sedoanalgesia en UCI

Escalas

Escoger una escala para la unidad.

Difundirla entre el equipo.

SAS

RASS

Ramsey

Medicin seriada

ObjeOvar el estado del paciente en relacin a la sedacin 3-4 veces al da, segn la escala que se uOlice en la unidad.

Metas diarias Todos los das en la visita establecer una meta de sedacin.

Segn el Opo de paciente y las pretensiones terapuOcas las metas sern diferentes.

Alcanzar las metas durante el da.

Interrupcin matuOna

Duracin reducida de venOlacin mecnica (P=.004) 7,3 a 4,9 das Menor permanencia en UCI (P=.02) 9,9 a 6,4 das Menos uso innecesario de TAC y RM (P=.02)

- 128 pacientes de UCI asignados aleatoriamente a someterse a DIS o recibir sedacin manejada por el equipo de UCI.

- En el grupo IDS suspensin de las perfusiones diariamente hasta que el paciente despertaba, momento en que se decida su posible extubacin o se reanudaba la sedoanalgesia a la mitad de la dosis previa.

* Este estudio no encontr diferencia estadsOcamente signicaOva en efectos adversos como autoextubacin y reOro de catteres.

Proceso : Interrupcin diaria de la sedacin (DIS)

Cri$cal Care Nurse. Vol32,N1,February 2012

IDS no debe ser uOlizada en:

Si el paciente est recibiendo un sedante para el control de la convulsin o la absOnencia al alcohol. Cuando est siendo aumentado el sedante para el control de la agitacin. Cuando el paciente est recibiendo un bloqueador neuromuscular. Si hubo pruebas de isquemia miocrdica previa (24h antes). Si hay evidencias de aumento de la presin intracraneal.

Sedacin basada en la analgesia

Protocolos

Impacto de la prcOca de la sedacin en la duracin de la venOlacin mecnica

Revisin de 16 estudios Reduccin signicaOva en la duracin de la venOlacin mecnica en la mayora de los estudios.

Reducciones calculadas como porcentaje de valores del grupo control variaron del 10% al 70%.

Jackson et al. CriOcal Care 2010, 14:R59

Impacto de la prcOca de la sedacin en el Oempo de destete.

Disminuye el Oempo de weaning.

Impacto de la prcOca de la sedacin en Oempo de estada en UCI

Diversos estudios demuestran reduccin estadsGcamente signicaGva de los das de estada en UCI.

Similar al Oempo de duracin de la VM los estudios controlados randomizados comparando monitor BIS con manejo sedacin standard no encontraron diferencias signicaOvas en la media de estada en UCI entre los dos grupos.

Impacto de la prcOca de sedacin en la duracin de estada hospitalaria.

Reduccin clnicamente signicaOva

Impacto de la prcOca de la sedacin en outcomes de seguridad del paciente.

Mortalidad: resultados diversos segn estudios Neumonia adquirida en la UCI: reduccin Extubacin: en estudios de interrupcin diaria aumento, pero no diferencia en reintubacin (pacientes en condiciones de destete)

Delirium: estudios que revelan diferencias signicaOvas son los que usan diferentes frmacos (midazolam v/s dexmedeomidina, no la protocolizacin en s)

Monitoreo neurolgico y sedacin Paciente no comatoso sin bloqueo neuromuscular.

No se recomienda uso de las mediciones obje7vas de funcin cerebral ( auditory evoked poten7als [AEPs], bispectral index [BIS], Narcotrend Index [NI], Pa7ent State Index [PSI], or state entropy [SE]) para evaluar profundidad de la sedacin.

Estos monitores son sus7tutos inadecuados de los sistemas de score de sedacin subje7vos.

Monitoreo neurolgico y sedacin

Paciente con bloqueo neuromuscular

Se sugiere su uso como un complemento de las escalas subje7vas ya que estas pueden ser inobtenibles.

Evidencia: profundidad de la sedacin

Mantener niveles ms suaves de sedacin en se asocia con mejora de outcomes clnicos (ej menos das de VM, menosr Oempo estada en UCI).

Aumenta la respuesta siolgica al stress pero no se asocia con aumento de la incidencia de isquemia miocrdica.

La asociacin entre profundidad de la sedacin y stress siolgico permanece poco aclarado.

Se recomienda que la sedacin sea Otulada a niveles los ms bajos posibles, a menos que la condicin clnica lo contraindique.

Evidencia: eleccin de la sedacin

Se sugiere que las estrategias de sedacin con sedantes no benzodiacepnicos (propofol o dexmedetomidina) se preeran por sobre la sedacin con benzodiazepinas (ya sea loracepam o midazolam) para opOmizar outcomes clnicos en pacientes adultos venOlados en UCI.

Resumen

Escoger una escala Establecer metas diarias de sedacin Cumplir las metas autoimpuestas (considerar interrupcin matuOna sedacin)

Controlar el dolor y la agitacin Tratamiento mulOdisciplinario Elegir tcnicas de fcil uOlizacin UOlizar protocolos, algoritmos y guas

Dolor en UCI

DOLOR: experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con dao a tejidos actual o potencial, o descrito en trminos de ese dao.

Naturaleza subjeOva. Sugiere que est presente slo cuando la persona que lo est

sinOendo lo reporta.

Pain terms: A list with deniOons and notes on usage. recommended by the IASP subcommiree on taxonomy. Pain 1979; 6:249

Introduccin El dolor como problema en UCI: - Preocupacin mayor, con deteccin y tratamientos inadecuados. (1) - Estudio mulOcntrico: 50 y el 65% de los pacientes ingresados en los UCI sufrieron dolor, incluso un 15% reri dolor intenso durante ms del 50% de su estancia. (2) - El dolor sigue siendo el recuerdo ms desagradable referido por los pacientes tras su estancia en UCI . (1, 3)

(1) Novaes MA, y cols. Stressors in ICU. Intensive Care Med. 1999; 25:1421-6. (2) Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61. (3) Walder B, y cols. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly. 2004;134:333-46.

Introduccin

82% (n = 75) recuerdan dolor o disconfort asociado con el TOT.

77% (n = 93) recuerdan haber experimentado dolor moderado a severo durante su estada en UCI.

Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, et al: PaOents recollecOons of stressful experiences while receiving prolonged mechanical venOlaOon in an intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:746752

Glinas C: Management of pain in cardiac surgery ICU paOents: Have we improved over Ome? Intensive Crit Care Nurs 2007; 23:298303

Introduccin

120 pacientes ciruga cardiaca Una semana post UCI: 82% report dolor como el evento ms traumOco de su estada en UCI.

6 meses despus, 38% todava recordaba el dolor como su experiencia ms traumOca.

Schelling G, Richter M, Roozendaal B, et al: Exposure to high stress in the intensive care unit may have negaOve eects on health-related quality-of-life outcomes ayer cardiac surgery. Crit Care Med 2003; 31:19711980

Introduccin

Se analiz el control adecuado del dolor en 117 pacientes durante el inicio de su estada en UCI.

47% de los pacientes calicaron su dolor como severo. . pero 95% de los mdicos y 81% de las enfermeras evaluaron que sus pacientes haban tenido control adecuado de su dolor.

Whipple J y col. Pharmacotherapy 15 : 592 599; 1995

ORIGEN DEL DOLOR

La propia enfermedad que moOva el ingreso.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

Las tcnicas necesarias para el estudio y manejo de los pacientes.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

Las tcnicas de cuidados de enfermera y kinesiologa.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

La propia inmovilidad del paciente.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61. Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad.

Ansiedad, insomnio, desorientacin, agitacin y delirio. Estados depresivos y mayor incidencia de dolor crnico.

Epstein J. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Estado hiperadrenrgico: isquemia miocrdica, disminucin del peristalOsmo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresin.

Dolor no tratado: aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirrgicas.

Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia. Anesthesiology. 2004;101:153-61. Fotiadis RJ. Epidural analgesia in gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2004;91: 828-41. Epstein J. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

Lewis KS. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54. Akca O, y cols. Postoperative pain. Lancet. 1999;354:41-2.

Barr et al, CriOcal Care Medicine, January 2013 Volume 41 Number 1

The American College of CriOcal Care Medicine (ACCM)

Recomendaciones

Monitorizacin ruOnaria del del dolor en todos los pacientes crOcos.

Recomendaciones

The Behavioral Pain Scale (BPS) y la CriOcal-Care Pain ObservaOon Tool (CPOT) son las escalas ms validadas y ables en pacientes mdicos, postoperados o trauma (excepto para injuria cerebral) en pacientes crOcos adultos que son incapaces de comunicarse y en lo que su funcin motora est intacta.

Recomendaciones

No se sugiere que los signos vitales (o las escalas de dolor observacionales que incluyen signos vitales) sean usadas por s solas para la evaluacin del dolor en UCI.

Recomendaciones

Analgesia prevenOva e intervenciones no farmacolgicas (ej. relajacin) sea administrado para aliviar el dolor previo a extubacin. (+1C)

Para otros Opos de procedimientos invasivos o potencialmente dolorosos analgesia prevenOva e intervenciones no farmacolgicas tambin pueden ser administradas. (+2C)

Recomendaciones

Opioides intravenosos sean considerados drogas de primera lnea de eleccin para tratar dolor no neuropOco.

Todos los opioides iv cuando son Otulados al meta de terapia similar son igual de efecOvos.

Recomendaciones

Analgsicos no opioides sean considerados para disminuir el aporte de opioides y para disminuir los factores adversos relacionados con los opioides.

Uso de gabapenOna o carbamazepina en adicin a opioides iv para el tratamiento del dolor neuropOco.

Recomendaciones

Analgesia epidural no se considera de ruOna ni por sobre el uso de oipoides. (excepto en fracturas costales).

No se recomienda la analgesia regional/neuroaxial por sobre la analgesia sistmica en pacientes mdicos debido a la falta de evidencia en este grupo de pacientes.