Sindromul de deshidratare acuta

Prof dr Mircea NanulescuClinica Pediatrie III Cluj-NapocaSindromul de deshidratare acuta

• Definitie: deficit de apa si electroliti

• Sinonim: sindrom de spoliere hidro-salinaMetabolismului hidro-electrolitic la sugar• Particularitati: Cantitate mai mare de apa in organism Compartiment extra celular – volum dublu Schimburi organism – mediu mult mai ample Mecanismele de reglare incomplet maturate

• Consecinte: risc mai mare pentru deshidratare in conditiile frecventei crescute a enterocolitei la aceasta categorie de virsta

Sindromul de deshidratare acuta• Etiologie: Aport insuficient: Tulburari de constienta Tulburari de deglutitie Sugar neglijat de anturaj Pierderi exagerate: Cale digestiva: varsaturi, diaree Cale renala:DZID, tubulopatii, insuficienta SR Cale cutanata: febra, fibroza chistica Cale pulmonara: polipneeSindromul de deshidratare acuta• Fiziopatologie: Pierderi hidro-electrolitice: Etapa I; reducerea volumului extracelular Etapa II: modificarea volumului intracelular in functie de compozitia pierderilor hidro-electrolitice: Pierderile de apa mai mari decit cele de Na: rezulta hipernatremie ( hiperosmolaritae extracelulara) cu trecerea apei din celula in interstitiu

( atenuarea reducerii volumului extracelular cu scaderea volumului intracelular) Pierderi de Na mai mari decit pierderile de H2O: rezulta hiponatremie ( hipoosmolaritate extracelulara) cu trecerea apei din interstitiu in celula (amplificarea scaderii vol extracelular cu cresterea volumului intracelular) Pierderi echivalente de H2O si Na: volumul intracelular nemodificatSindromul de deshidratare acuta• Interpretarea sodemiei: Hipo/hiperNa nu semnifica scaderea/cresterea capitalului de sodiu Concentratia de sodiu depinde de raportul H2O/Na: hipoNa – pierderi de sodiu mai ample hiperNa – pierderi de apa mai ampleEvaluarea sindromul de deshidratare acuta• Anamneza: Calea Amploarea Sete Ultima mictiune Tentative de rehidratare si cu ce Greutatea anterioara imbolnaviriiSindromul de deshidratare acuta• Tablou clinic in functie de Amploarea pierderilor Rapiditatea pierderilor• Forme de dehidratare: usoara medie grava

Sindromul de deshidratare acuta• Starea generala: SDA usoara/medie: relativ buna sau agitatie /adinamie senzoriul nemodificat SDA grava: obnubilat, precoma, comaSindromul de deshidratare acuta• Facies: incercanat, toxic• Setea:

simptom precoce deshidratare intracelulara DIC mascata de greata, coma• Febra: infectie deshidratare intracelularaSindromul de deshidratare acuta• Mucoasa bucala uscata• Tegumente: pliu cutanat lenes, persistent senzatie de aluat• FA deprimata• Colaps: Puls tahicardic, slab batut/imperceptibil Timpul de recolorare prelungit Hipo TA Oligo/anurie• Modificari neurologice: alterarea senzoriuluiSindromul de deshidratare acuta• Etape de diagnostic: Etiologie Intensitate Topografie Forma osmolara Diselectrolitemie Perturbari acido-bazice Aprecierea functiei renaleII.Stabilirea intensitatii deshidratarii• Importanta: prognostic, volum de lichide• Forme: Usoara ( < 5%) Medie ( 5 – 10%) Grava ( > 10%)• Modalitati de evaluare: Greutatea anterioara imbolnavirii Tablou clinic: Simptome de DA fara colaps : 5 - 10% Colaps: > 10% Coma: > 15%NB: valoare mai redusa la nou-nascut si in deshidratarea intracelulara

II.Stabilirea intensitatii deshidratariiuşoară moderată severă

Semne vitale frecv. resp. N frecv. cord N TA N N, N, Sete + ++Senzoriu alert somnolent obnubilat

iritabil comatosTegumente pliu cutanat elastic leneş persistent t. recolorare N 2 - 3 sec > 3 secMucoase uscate + ++ +++FA N deprimată f. deprimatăLacrimi prezente absente absenteDiureza redusa oligurie anurieDensitatea U 1020 1030 1035III.Diagnostic topografic• Deshidratare intracelulara: Sete Febra de sete Mucoas uscate• Deshidratare extracelulara: FA deprimata Pliu cutanat lenes, persistent Ochi infundati in orbite Colaps• Hiperhidratare intracelulara: Convulsii Mucoase umede Refuza lichideleIV.Forma osmolara • In functie de osmolaritatea lichidelor extracelulare• Importanta: stabilirea compozitiei lichidelor• N: 280 – 300 mOsm/Kg• Metode: Punctul delta crioscopic al plasmei Calculat: Nas x 2 + glicemie( mg%)/18 + uree( mg%)/8,8 Dozarea sodemie

• Forme osmolare: Normoosmolara/normotona Hipoosmolara/hipotona Hiperosmolara/hipotonaV.Perturbari electrolitice/diselectrolitemie• Potasiul; N: 4 – 5,5 mEq/L In sindromul de deshidratare acuta prin diaree scade capitalul potasic ( indiferent de valoarea potasemiei) Hipopotasemie: Mecanisme: pierderi, lipsa de aport Simptome clinice: Meteorism, ileus Glob vezical Hipotonia musculaturii striate EKG: Hipovoltaj T, unda U Hiperpotasemie: Mecanisme: retentie, aport excesiv EKG: unda T simetrica, hipervoltataV.Perturbari electrolitice/diselectrolitemie• Clorul: Hipocloremie Mecanismul de producere: varsaturi cu continut gastric Consecinte: alcaloza metabolica• Calciul: N: 4,5 – 5,5 mEq/L hipoCa ( manifestarile clinice survin dupa corectarea acidozei) : hiperexcitabilitate neuro-musculara convulsii VI.Perturbari acido-bazice

• Orientare clinica:

Varsaturi cu continut gastric: alcaloza cloropenica

SDA prin diaree + colaps: acidoza metabolica

Hiperpnee + polipnee fara semne clinico-radiologice de boala respiratorie semnifica respiratia acidotica din acidoza metabolicaVI.Perturbari acido-bazice

• Diagnostic in functie de parametrii acido-bazici: pH pCO2:

CO2 dizolvat componenta respiratorie HCO3A ( bicarbonat actual): concentratia HCO3 in plasma singelui recoltat anaerob HCO3S ( bicarbonat standard): concentratia HCO3 in plasma singelui echilibrat cu aer saturat in O2, la pCO2 = 40 mmHg Exces/deficit de baze (EB/DB): cantitatea de baze tari la L adaugata/pierduta Bazele tampon (BT): suma anionilor tamponVI.Perturbari acido-bazice• Valori normale:

sugar > 1 anpH 7,3 – 7,4 7,35 – 7,45pCO2 30 – 40 35 – 45A HCO3 18 – 24 22 – 26S HCO3 18 – 24 18 – 24EB/DB -6 -2 -2,5 +2,5

VI.Perturbari acido-bazice

pH= HCO3

pCO2

acidoza alcaloza acidoza alcalozametab metab respir respir

modificare primitiva modificare secundara

In perturbare metabolica se modifica primitiv HCO3

In perturbare respiratorie se modifica primitiv pCO2

Modificare numarator/numitor va modifica pH –ul. Pentru mentinerea ph-uli in limite normale intervin mecanismele compensatorii ( respirator sau renal) pH N = perturbare compensata: pH modificat = perturbare decompensatVI.Perturbari acido-bazice• Mecanisme de producere: Acidoza metabolica: Pierderi de baze pe cale digestiva, renala Productie in exces de H+

Deficit de excretie de H+

Acidoza respiratorie: Hipoventilatie pulmonara Alcaloza respiratorie: Hiperventilatie pulmonara: tip central tip hipoxic Alcaloza metabolica: Pierderi de HCl prin varsaturi Diuretice Solutii alcalinizante in excesVI.Perturbari acido-bazice• Diferentierea perturbarilor compenstae: HCO3 S modificat in perturbarile metabolice ( scade in acidoza, creste in alcaloza) nemodificat in perturbarile respiratorii pH-ul urinar ( acid in acidoza, alcalin in alcaloza; exceptie acidoza tubulara renala in care este prezenta acidemia + urini alcaline) etiologieVII. Evaluarea functiei renale• Metoda: Diureza orara Uree, creatinina• Interpretare: Reluarea diurezei: Ameliorarea functiei renale Administrare de K Nereluarea diurezei dupa ameliorarea/disparitia deshidratarii: Complicatie renala: Tromboza vena renala Necroza de corticalaTratamentul deshidratarii din enterocolita acuta• Urgenta, se initiaza la primul esalon• Componente: Calea Cantitatea Compozitia Ritmul Tratament

• Calea: Enterala ( cu saruri pentru rehidratare orala) Parenterala Rehidratarea cu saruri pentru rehidratare orala• Principiu: Transport transmembranar de Na cuplat cu glucoza sau aminoacid Transportul Na din enterocit spre singe mediat de ATP-aza Na+K+• Mecanismul de transport neinfluentat de infectia enteralaCompozitia sarurilor pentru rehidratare orala• Pierderi de sodiu in mEq/l, prin scaun, in functie de etiologie: Rotavirus: 30-40 EC enterotoxic:50-60 V choleric:>90-120• Compozitia OMS/UNICEF recomandata in 1975: Na 90 mmol/l K 20 Cl 80 Baze 30 Gluc 111(2%)Compozitia sarurilor pentru rehidratare orala• Recomandari OMS/UNICEF (2002) pentru reducerea concentratiei de Na si glucoza ( cu mentinerea raportului 1:1) Ratiuni (1): Risc mai mic pentru hipersodemie Acceptabilitate superioara Varsaturi mai putin frecvente Volum mai mic al scaunului Esec terapeutic mai rar

1) Hahn S et al BMJ 2001;323:81--5. Compozitia sarurilor pentru rehidratare orala• Recomandari OMS pentru compozitia SRO( 2002): Na: 75 mEq/l Glucoza: 75 mOsm/l

World Health Organization. Oral rehydration salts (ORS): a new reduced osmolarity formulation. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002. Rehidratarea cu saruri pentru rehidratare orala• Indicatii:

Risc pentru deshidratare/profilactic Deshidratare usoara sau medie• Ineficienta: Deshidratare grava Ileus Varsaturi incoercibile ( uneori eficienta administrarea cu sonda naso-gastrica) Scaune foarte frecvente( suplimentare iv)• Eficienta: 95% dintre enterocolite Studiu Mexic: redusă mortalitatea prin diaree de la 14.000 (1990) la 6.500 (1993) • Descoperirea sec XX in medicina

Rehidratarea cu saruri pentru rehidratare orala• Cantitate de lichide in functie de severitatea deshidratarii: Deshidratare usoara – terapie de intretinere/ mentinerea hidratarii Volum pentru fiecare scaun diareic sau varsatura 10 ml/Kg sau dupa greutate: <10Kg: 60-120ml >10Kg: 120-240 ml Deshidratare medie terapie de inlocuire: 50 – 100ml/Kg in 2-4 ore

+ terapie de intretinere/ mentinerea hidratarii ( idem deshidratare usoara)

Rehidratarea cu saruri pentru rehidratare orala• Administrare: cu lingurita, seringa, canita fractionat, se incepe cu 5 ml, la interval de 5 minute si se creste progresiv sonda nazo-gastrica : refuzul lichidelor varsaturi ulceratii bucaleRehidratarea cu saruri pentru rehidratare orala

Evaluare după 2-4 ore a) absenţa deshidratarii realimentare 10 ml/kg SRO pt. fiecare scaun diareic sau varsatura b) deshidratare cu aceeaşi intensitate repetă rehidratarea nouă reevaluare după 2-4 ore c) deshidratarea s-a agravat rehidratare parenterală“Bariere” in utilizarea SRO in practica pediatrica• Paradox: dovezi indubitabile asupra eficientei SRO si rezervele pediatrilor din tarile dezvoltate pentru folosirea acestora ( SRO indicate la un numar insuficient de cazuri in raport cu cei care ar beneficia de aceasta terapie)• Motive: Medicale: Traditionalism Cunostinte insuficiente ( necesitatea instruirii, ghiduri..) Teama pentru hipersodemie Preferinte pentru hidratarea iv in spital Populationale: Carente in educatia medicala a parintilor ( existenta la domiciliu si utilizarea prcoce a SRO)

Rehidratare cu SRO vs i.v.Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children L Hartling, S Bellemare, N Wiebe, K Russell, TP Klassen, W CraigCochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4 (Status: Unchanged)

• Metaanaliza, 14 studii• Rezultate: Esec terapeutic: diferenta riscului 3%( nesemnificativa) SRO: 4,6% Iv :0,7% Decese: SRO: 2 cazuri

Iv: 6 cazuri Durata spitalizarii: cu 1,2 zile mai scurta ( IC 95%:-2,4 – 0,002) pentru SRORehidratare cu SRO vs i.v.Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children L Hartling, S Bellemare, N Wiebe, K Russell, TP Klassen, W CraigCochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4 (Status: Unchanged)

• Fara diferente: cantitatea totala de lichide in 6 si respectiv 24 de ore cistig ponderal durata diareiei diselectrolitemie• Complicatii: flebita la grup iv ileus paralitic la grup SRO• La 25 copii tratati initial cu SRO, unul a necesitat, ulterior, rehidratare ivRecomandarile ESPGHAN pentru tratamentul gastroenteritei acute la sugarSzajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B.Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 May;30(5):522-7.• Rezultate: Respecta recomandarile ESPGHAN: Indica SRO: 84% Recomanda rehidratarea orala rapid, in 2-4 ore 16% Continua administrarea de SRO pentru inlocuirea pierderilor prin diaree 37% Continua alimentatia la sin 77% Realimeteaza rapid, dupa 2-4 ore 21% Recomanda formula cu lactoza 51%

Rehidratarea parenterala in deshidratare prin gastroenterocolita• Indicatii: SDA grava varsaturi incorecibile• Cantitate: = pierderi + necesar fiziologic Pierderi: Greutate anterioara

Tablou clinic Necesar fiziologic:

greutate cantitate< 10 Kg 100 ml/Kg10 – 20 Kg 50 ml/Kg> 20 Kg 20 ml/Kg

Ex: 22 Kg - 1540 mlRehidratarea parenterala in deshidratare prin gastroenterocolita• Formula simplificata( necesar + deficit)

deficit ponderal5% 10% 15%

Nou-nascut 75 100 150< 10 Kg 150 200 25011 – 20 Kg 125 150 200> 20 Kg 75-100 100-125 125-150Rehidratarea parenterala in deshidratare prin gastroenterocolita• Compozitie: Solutii simple Glucoza 5 – 10% NaCl: 0,9% ( 1 ml contine 0,15 mEq Na) 5,85% ( 1 ml contine 1 mEq Na) KCl 7,45% ( 1 ml contine 1 mEq de K) NaHCO3 4,2% ( 1 ml contine 0,5 mEq de HCO3) 8,4% ( 1 ml contine 1 mEq de HCO3) Gluconat de Ca 10% ( 1 ml contine 0,5 mEq de Ca) SO4Mg 20% ( 1 ml comtine 3 mEq de Mg) THAM, TRIS 0,3 mol ( 1 ml contine 0,3 moli)Rehidratare parenterala standard in deshidratare prin gastroenterocolitaNecesarul fiziologic de electroliti( mEq/Kg/24 h): Na 3 K 2 Ca 2 Mg 1Necesar + pierderi( mEq/Kg/24 h):

Na 8 – 10K 4 – 6 ( dupa instaurarea diurezei)Ca 2Mg 1

HCO3 1,5-2 daca este prezent colapsulglucoza 6 – 8 g/Kg/24 h

Rehidratare parenterala dirijata in deshidratare prin gastroenterocolita

• Se initiaza rehidratarea dupa metoda standard

• Se modifica compozitia in functie de parametrii de laborator:Rehidratare parenterala dirijata in deshidratare prin gastroenterocolita Corectarea acidozei metabolice: pH < 7,2 DB x Gr (Kg) x 0,3 sau 0,25

Se administreaza jumatate din cantitatea rezultata prin calcul Dupa perfuzare se repeta determinarea parametrilor acido-bazici si la nevoie se repeta administrarea solutiilor pentru corectarea acidozei THAM, TRIS se folosesc doar in acidozele cu hipersodemie importantaRehidratare parenterala dirijata in deshidratare prin gastroenterocolita Necesarul de Na: Sodemie cantitate( mEq/Kg/24h)

130-150 8 – 10<130 12 – 14>150 4 - 6

Rehidratare parenterala dirijata• Necesarul de potasiuPotasemie(mEq/l) cantitate( mEq/Kg/24h)4 – 5 2 – 33 - 4 4 – 6< 3 6 - 8K se introduce in perfuzie dupa instalarea diurezei

• Calciu 2mEq/Kg/24h• Magneziu 1 mEq/Kg/24hRehidratare parenterala • Ritm de administrare: Prezenta socului: 10 – 20 ml/Kg in 15-30 min NaCl 0,9%, solutii coloidale

In primele 2 h volum de lichide echivalent cu 5% din greutatea corporala Bicarbonatul in primele 2 h Jumatate din volumul total de lichide in 8 ore hipoNa simptomatica: NaCl 5,85%, rapid, 5mEq/Kg/h hiperNa severa: corectata lent: Deficitul hidric in 48 h Sodemia se va corecta cu cite 10-15 mEq/L in 24 h

Rehidratare parenterala • Monitorizare: Greutate Diureza orara• Complicatii: Convulsii ( hiperhidratare intracelulara, hipoCa, tromboza vase intracraniene, hematom subdural) Hiperhidratare Hipopotasemie Tromboza de vena renala, necroza de corticalaScenariu clinicSugar, 4 luni• Istoric: Diaree de 3 zile; 6 – 7 scaune apoase/zi, abundente Varsaturi incoercibile, la tendinta de hidratare/alimentatie orala• Ex obiectiv: Greutate: 4020 gr Sindrom de deshidratare acuta grava Insuficienta circulatorie periferica• Primul gest ?Conduita • Linie venoasa: Recoltat singe Reechilibrare volemica Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica Alimentatie parenterala• investigatii: ?Investigatii • Parametrii acido-bazici• Ionograma• Uree, creatinina

• Coprocultura• Coprocitograma

Reechilibrarea volemica ?Reechilibrare volemica• Volum: 15 ml/Kg 60 ml• Compozitie: NaCl 9%o• Durata administrarii: 15 minute

Componentele schemei de reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica standard ?Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica standard• Cantitate• Compozitie• Ritm de administrareCompozitie Compozitie Cantitate de solutii hidroelectrolitice

• Ritm de administrare ?Ritm de administrare• NaCl 9%o pentru reechilibrare volemica in 15 min• 5% din volumultotal de lichide in primele 2 ore• Bicarbonatul in primele 2 ore• ½ din volumul de lichide/24 ore in primele 8 oreRepartitia in flacoane ?

Fl I : 60 ml NaCl 9%o ( ora: 10 – 10,30)Fl II 16 NaHCO3 4,2% (ora 10,30 – 12) 124 glucoza 5%Fl III 2NaCl 5,85% ( ora 12 – 18)

8ClK 7,45% 4 gluc Ca 10%

288 gluc 5%Fl IV 7 Na Cl 5,85% ( ora 18 – 2)

4 K Cl 7,45% 2 glucona Ca 10% 237 glucoza 10%

Fl V = Fl IV ( ora 2 – 10)

• Ora 10,30: pH : 7,06 pCO2: 18 mmHg DB: -16 mEq/l HCO3: 10 mEq/l Na: 116 mEq/l K: 4,6 mEq/lDiagnosticul perturbarilor bio-umorale ?Compozitie in functie de ionograma si parametrii acido-bazici?Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica dirijata

Fl I 60 NaCl 9%oFl lI 24 NaHCO3 4,2%

116 glucoza 5%Fl III 7 NaCl 5,85%

4 KCl 7,45% 4 gluconat Ca 10% 285 glucoza 5%

Fl IV 14 NaCl 5,85% 2 KCl 7,45%

4 gluconat Ca 10% 230 glucoza 5%

Fl V = fl IVMonitorizare • Greutate de 2 – 3 ori/zi• Toleranta digestiva• Pierderi: Diureza orara Scaune, varsaturi• Parametrii acido-bazici, ionograma: dupa 2 ore apoi la 4 – 6 ore