Sindromul febril

  • Published on
    11-Aug-2015

  • View
    1.181

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

<p>1</p> <p>Sindromul febrilDefiniie. Febra este reprezentat de creterea temperaturii corpului peste normal, secundar unor modificri la nivelul centrului de termoreglare situat la nivelul hipotalamusului anterior.Temperatura normal a corpului msurat oral este de 37,8C (&gt;100F), rectal normalul temperaturii este de 38,2C (&gt;100,8C), iar axilar de 37C. Meninerea n limite normale se face ca urmare a pstrrii unui echilibru ntre pierderea de cldur n periferie i producerea de cldur n esuturi, mai ales la nivelul muchilor i ficatului. Neuronii hipotalamici sunt informai n legtur cu variaiile termice prin intermediul temperaturii sngelui. n decurs de 24 ore, temperatura corpului variaz de la nivelurile cele mai joase dimineaa devreme, la valorile cele mai ridicate dup-amiaza trziu, amplitudinea acestei variaii fiind de maxim 0,6C (1F). Temperatura este definit drept o cretere a valorilor matinale mai mult de 37,2C, i/sau a celei vesperale de 37,7C. La femeile care au menstruaie, temperatura matinal n cele dou sptmni dinaintea ovulaiei este mai sczut, pentru a crete cu aproximativ 0,6C la ovulaie, nivel care se menine astfel pn la apariia menstrei. Alte condiii fiziologice precum statusul postprandial, sarcina, alterrile endocrine, vrsta, pot justifica modificri ale temperaturii bazale.</p> <p>Etiologie. Substanele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni i pot fi exo- sau endogeni. Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de microorganisme (dup lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina ascensionri febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin stimularea monocitelor i a macrofagelor care la rndul lor produc pirogeni.</p> <p>2</p> <p> Pirogenii endogeni sunt reprezentai de polipeptide fabricate de celulele organismului gazd; monocitele i macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele, fibroblatii .a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroz tumoral , interferonul .</p> <p>Exist ns i substane endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul -melanocito-stimulator, hormonul elibarator al corticotropinei. Efectele febrei</p> <p>Virulena i rata de nmulire a unor bacterii scade Crete activitatea fagocitar i antibacterian a neutrofilelor i efectele citotoxice ale limfocitelor "Costurile" ascensionrilor termice sunt: creterea consumului de oxigen, decompenseaz funcia unor organe compensate la limit (ex. cordul) reducerea acuitii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea strii mentale fiind mai evident la extremele de vrst, precum i la pacienii cu insuficien de organe modific starea mental a pacienilor cu demen la pacienii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice iar la copii pot apare convulsii. N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, att n faza de instalare a febrei, ct i la temperaturi de peste 40C. Dei nu sunt secundare unui</p> <p>3</p> <p>defect la nivelul sistemului nervos, este prudent o excludere a unei afeciuni la acest nivel. Dac apare la femeile gravide n primul trimestru de sarcin, poate determina defecte ale dezvoltrii tubului neural la ft. Simptome de nsoire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolen, frisoane. Frisoane violente apar mai ales n sepsisul bacterian, infeciile cu leptospire, brucelle, n febra mucturii de obolan, endocardite, alte infecii rickettsiene, n infecii cu protozoare, grip. Frisonul solemn se ntlnete doar n pneumonia pneumococic. Cadru nosologic: Determinarea corect a temperaturii presupune 2-6 msurtori pe zi; n caz de dubiu se termometrizeaz axilar i rectal. Subfebrilitatea este definit ca valori ale temperaturii axilare ntre 37C i 37,5C. Febra de etiologie neprecizat este dat de nregistrarea de valori ale temperaturii rectale de peste 38,3C timp de minim 3 sptmni, fr a se putea preciza cauza care a determinat-o. Hipertermia este o anomalie congenital la nivelul reticolului sarcoplasmatic din muchiul scheletic, care permite o cretere rapid a nivelului de calciu intracelular ca rspuns la administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolin.</p> <p>4</p> <p>Folosirea datelor generale i a anamnezei pentru diagnosticul etiologic al febrei Vrsta: La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale copilriei, infecii ale aparatului respirator i digestiv, boala mn-gur-picior, meningococcemia acut, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat i ganglionar infantileste o maladie febril, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie necunoscut i se manifest clinic prin congestie conjunctival, modificri ale mucoasei bucale, erupie eritematoas, tumefacii ale minilor i picioarelor urmate de descuamare palmo-plantar. Asociaz adenopatie cervical. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicaii cardiovasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme coronariene.</p> <p> La adolesceni- mononucleoza infecioas La persoanele tinere - colagenoze La vrstnici neoplasme hepatice, renale Sexul: Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii care nu se ntlnesc i la brbai: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilic acut febril) La brbai: eritrodermia exfoliativ, panarterita nodoas, feocromocitomul. Localitatea de reedin :</p> <p>5</p> <p> n zona bazinului mediteranean exist o frecven mai crescut a unor rickettsioze, precum febra butonoas, maladie transmis prin intermediul cpuelor Malaria este mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale Leishmanioza este mai frecvent n zona mediteranean i orientul mijlociu Profesia - veterinarii, zootehnitii, agricultorii, mcelarii dezvolt mai frecvent patologii precum febra Q ( determinat de Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la personalul care lucreaz n canalizri sau subsoluri inundate), erizipeloidul Rosenbach - inhalarea de ceuri cu coninut de zinc determin un sindrom pseudogripal - fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite i plmnul fermierului - lucrul n microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variaii termice sau rece i umed care favorizeaz infeciile Motivele de adresare ctre cabinetul medical i istoricul bolii - debutul sindromului febril (acut sau cronic) - valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie) - aspectul curbei termice</p> <p>6</p> <p>- semne i simptome de nsoire, din partea aparatelor i sistemelor: erupii cutanate, dureri articulare, simptome digestive, respiratorii - alte semne i simptome generale: pierderea ponderal, astenia fizic i psihic, transpiraia i caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee - Evoluia febrei i a celorlalte semne i simptome cu tratamente administrate ambulatoriu - se nregistreaz tratamentele urmate i beneficiile acestora - contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de reziden - aspectul curbei termiceDei terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidenierii lor poate fi deosebit de util pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului febril. 1. Starea subfebril definete uoara ascensionare termic deasupra valorii de 37C (respectiv 37,1 37,5C); caracterizeaz tuberculoza, cu diverse localizri, hipertiroidia.</p> <p>2. Temperatura continu reprezint curba termic cu valori ridicate, cu oscilaii demaxim un grad, de cele mai multe ori n jurul valorii de 39C, cu durat de la cteva zile, la cteva luni. Apare n pneumonia pneumococic, febra tifoid. 3. Febra remitent desemneaz oscilaiile importante ale temperaturii n 24 de ore, de 2-3C, temperatura de diminea fiind doar uor ascensionat sau normal (febra cu remisiune matinal). Apare n bolile infecioase, pleurezie exsudativ, tuberculoza pulmonar.</p> <p>4. Febra intermitent se caracterizeaz prin apariia unui acces febril n cursul a 24de ore, cu valori care pot urca pn la 39-40C, pentru ca n 3-4 ore s coboare la normal. Este caracteristic malariei. Dac accesul este zilnic se numete febr</p> <p>7 cotidian, la 2 zile este febra ter, la 3 zile este febra cvart. Cnd apar mai multe asemenea croete hipertermice n cursul unei zile exist suspiciunea unei septicopioemii, adic febr intermitent de supuraie. 5. Febra hectic desemneaz oscilaiile de 3-5C n 24 de ore, cu scderi brute la normal sau sub normal. Caracterizeaz strile septice i formele avansate de tuberculoz. 6. Febra recurent reprezint perioade cu temperatur ridicat de 38-40C, care se menin 3-5 zile, separate de perioade de temperatur normal. Apare n unele spirochetoze. 7. Febra ondulant este reprezentat de creteri zilnice, progresive fa de ziua precedent, pentru ca dup obinerea unui maxim s se nregistreze scderi zilnice treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulant. Apare n bruceloz, endocardita bacterian i boala Hodgkin. 8. Febra de tip invers nseamn creteri termice matinale i temperaturi vesperale normale. Caracterizeaz tuberculoza.</p> <p>9. Febra neregulat este febra care nregistreaz oscilaii nesistematizate n timp icu apariie neregulat de la o zi la alta. Se ntlnete mai ales n supuraiile pulmonare cronice (abcese, broniectazii), angiocolite. 10. Febra cu apariie regulat revine periodic, la un numr relativ constant de zile, aa cum se ntmpl n neutropenia ciclic.</p> <p>N.B.: (1) Folosirea pe scar larg a antibioticelor, antitermicelor, antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanial aspectul acestor curbe termice. (2) Extremele de vrst, pacienii tarai, cei cu imunodeprimai pot dezvolta infecii severe i/sau oc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu hipotermie. Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificaie: Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele (mai ales B i C), sifilisul, bolile eruptive ale</p> <p>8</p> <p>copilriei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau citomegalovirus, infecie gonococic Boli cu transmitere genetic, precum boala Fabry ( afeciunea sedatoreaz unui deficit n hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundar n viscere i eliminarea prin urin de cantiti sporite de derivai ai ceramidei; clinic se caracterizeaz prin crize de acroparestezii, accese febrile neexplicate i proteinurie tranzitorie).</p> <p> Boli a cror predispoziie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce determin deficite complexe de aprare i deci infecii bacteriene i fungice secundare. Neoplaziile a cror predispoziie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronhopulmonar, mamar sau uterin). Antecedente personale. Au semnificaie: - Focarele infecioase cronice care se pot acutiza (sinuzite, infecii urinare, malaria, febra tifoid) - Exist neoplazii care pot febricita prin mecanisme complexe - Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin hipersensibilizare - Prezena valvulopatiilor pe care se por grefa microorganisme N.B.: Prezena unui sindrom febril de etiologie neprecizat la un valvular trebuie s ia n considerare ca prim diagnostic endocardita bacterian subacut.</p> <p>9</p> <p>- existena unui teren alergic, responsabil de patologii prin hipersensibilizare - context epidemiologic sugestiv (pacieni care provin din colective n care s-au depistat boli cu potenial de contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile de creteri termice) - pacientul a avut reziden temporar ntr-o regiune cu potenial patologic specific (infecii parazitare, bacteriene, fungice) - a beneficiat de transfuzii de snge , cu care ocazie s-a putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau citomegalovirus - are contact cu animale, psri, peti care au potenial alegizant prin scuame, pene, blan, dejecii, saliv, hran, dar i potenial de transmitere a unor maladii (ex. toxoplasmoz, afeciuni parazitare interne i externe, infecii rickettsiene) - existena n antecedente a unor mucturi de cpu, roztoare sau alte contacte cu animale. - Existena n antecedente a unor intervenii chirurgicale (febr de rezorbie, complicaii locale sau la distan, febr legat de boala de baz sau de tratamentul instituit), sondri sau cateterisme (infecii nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de snge sau alte produse (mas plachetar), tratamente stomatologice i eventuale aplicarea de implanturi ( intolerane)</p> <p>10</p> <p>- Istoric de spitalizri ndelungate i instrumentri multiple care crete riscul de portaj de bacterii multiplu rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi - Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic orice medicament poate determina reacii alergice asociate cu febr), dar cele mai frecvent incriminaten aceast izoniazida, patologie sunt: antibioticele (grupul penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide colistinul), medicaia cardio-vascular nesteroidiene ( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina, oxprenololul), antiinflamatoriile ( ibuprofen, aspirin), substanele de contrast iodate ( mai ales cele care conin iod), antineoplazice (bleomicina, daunorubicina, procarbazina, streptozocina, clorambucil), medicaia SNC (inhibitori de monoaminooxidaz, fenotiazine), droguri ( cocain, LSD, amfetamine) - Consumul unor alimente de provenien necunoscut, cu modificri organoleptice sau incomplet prelucrate termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloz) - Imunizri efectuate recent (vaccinri, hiposensibilizri) - Raporturi sexuale neprotejate Date furnizate la examenul clinic general Starea general influenat este o regul n cazul sindroamelor febrile, fiind cu att mai influenat cu ct boli de baz este mai sever (stri septice grave, tbc n stadii avansate, neoplazii)</p> <p>11</p> <p> Facies exist aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite diagnostice, precum: aspectul vespertillio tipic pentru LES, faciesul de paia n rujeol, faciesul heliotrop din dermatomiozit, faciesul speriat din tireotoxicoz, prezena herpesului nazo-labial i a congestiei pometelui de partea hemitoracelui care prezint ascultaie de sindrom de condensare cu bronie liber semneaz diagnosticul de pneumonie pneumococic. Aspectul tegumentelor i mucoaselor. Se pot ntlni aspecte relevante precum: - erupii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice determinate de infecii virale ( paramyxovirusuri, ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr, ecovirusuri), infecii rickettsiene, leptospiroze, infecii parazitare, - Rash-ul salmoneloze, purpuric infecii caracteristic cu legionelle, septicemiei chlamidii, spirochete, brucelle. meningococice - Hemoragii n achie, leziuni Janeway i noduli Osler n endocardita bacterian subacut - Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton sau arterita cu celule gigante - Noduli subcutanai de culoare violacee, fr tendin la ulceraie, moi, cel mai adesea localizai la nivelul membrelor inferioare, dar i superioare caracterizeaz eritemul nodos (secundar infeciilor streptococice, tbc sau cu mycoplasme, administrrii de penicilin, sulfamide, anticoncepionale, n lepr, infestri cu</p> <p>12</p> <p>histoplasme, coccidioidomicozei, infeciei cu yersinii, listerii, sau secundare sarcoidozei) - Erupii peteiale n meningococcemia acut - Rash peteial n f...</p>