Sindromul febril la copil

8/18/2019 Sindromul febril la copil

1/29

Febra la copil

După cum ti i i voi, o mare parte din prezentările la spital sunt pentru un singur simptom i anumeș ț ș ș banala febră! Marea majoritate a copiilor aveau febră i când ajungeau la noi pe etaj, fără ca parin ii săș ția măsuri hipotermizante înante de plecarea de acasă, în plus mul i dintre ei fiind excesiv de grosțîmbrăca i, unii chiar au ajuns în upu înveli i în pături groase.ț ț

e este febra

"e define te febra ca fiind temperatura corpului măsurată intrarectal care depă e teș ș ș 38 grade Celsiussau 100,5 grade Fahrenheit. #n concluzie nu se scad nici $ grade nici altfel de măsuratori nu suntvalabile. %emperatura la copilul peste & ani poate fi luată cu termometrul la axilă' cel cu alcool sau celelectronic.

%emperatura măsurată axilar cu termometrul cu alcool este considerată febră la peste () grade, însă,aten ie, producătorii fixeaza ei în i i care este valoareaț ș ș de la care se consideră febră pentrutermometrele electronice. *ată ce scrie pe site'ul +mron In the armpit (axillary): From a medical viewpoint, this method will always provide inaccurate readings, and should not be used if precise

measurements are required. pprox. measuring time:!." minutes. #ormal temperature between $".% &' and $. &'. "urpriză a adar! -a axilă febră peste (&,!!! ine ar fi zisș

#n vorbirea curentă se folose/te termenul de febră 0sinonim cu pirexie1 atunci când febra este acută, descurtă durată /i izolată neînso2ită de altă simptomatologie. onsiderăm febra mică până în (), $,moderată până în 34 grade iș febra înaltă= hipepirexie la peste 34 grade elsius. #ntre ( i () grade șnumim subfebrilitate!

%ermenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelunge/te mai mult timp /ieste înso2ită /i de alte semne de boală.

"pre deosebire de adult la care febra prelungită este definită prin o durată de minimum ( săptămâni05etersdorf /i 6ecson, 78)41 la copil durata variază la sugar între 3'$ zile iar la copil între )'7$ zile069gu9 5, :uinet 6, 78)81.

"e disting două situa2ii fiecare cu particularită ile lorța1 ;ebre acute, de scurtă durată care pot fi

• 6ine tolerate<• =ău tolerate<

b1 ;ebre prelungite• >eexplicate<• ? căror cauze sunt cunoscute de la debut

•@ste extrem de important înainte să se cheme ambulan a sau sa se plece către camera de gardă la urgen eț țsă se încerce scăderea temperaturii acasă, lucru pe care nu to i părin ii îl fac! ?ț ț a că, ori de câte ori ave iș țocazia, să sfătui i părin ii în sensul acesta, ca pe viitor să tie ce au de făcut!ț ț ș #n majoritatea manualelor de pediatrie primul gest descris este acela al D@A6=BB=** +5*-C-C*. ?sigurarea a 7)'4 grade înlocuin ă i hidratarea acestuia vor fi următoarele gesturi.ț ș

1


2/29

I. Fiziopatologia sindromului febril

5entru a putea în elege mecanismul de producere al febrei, consider că este important să ne reamintimțcâteva date despre homeotermie, termoreglare, producerea de căldură i termoliză.ș

1. HO!O"!#$%&efini ie'ț men inerea constantă a temperaturii 0%1 interne a organismului indiferent de varia iileț țtemperaturii mediului ambiant i de efortul fizic


3/29

&n repaus'+rganele interne

' $&P 0! ficatul 'H (4P1 din energia de termogeneză în repaus<' %ermogeneza organelor interne J controlată prin mecanisme hormonale care realizează cre tereaș

metabolismului prin ' adaptarea rapid- catecolaminele iș adaptarea lent- hormonii tiroidieni,"%S, testosteron<

(a efort'Musculatura scheletică

' 84P din energia de termogeneză în condi ii de efortț' %ermogeneza musculară J controlată prin varia ia tonusului muscular ț

contrac ia musculară voluntară 'H mi cări de TîncălzireUț ș contrac ia musculară involuntară 'H frisonQrigiditate muscularăț

1.).TER!(I$%

Easele de sânge penetrează esuturile grase subcutanate izolatoare i se distribuie abundant imediat subț ș piele. Deosebit de important este un plex venos subcutanat care prime te sânge de la capilarele pielii. #nșmajoritatea zonelor expuse ale corpului mâini, picioare, urechi, sângele ajunge în plex chiar direct din

arterele mici, prin venele cu un strat muscular bine dezvoltat, ale anastomozelor arteriovenoase. Debitulsangvin prin plexul venos poate avea varia ii foarte mari, de la foarte pu in peste zero, până la (4P dinț țdebitul cardiac total. Cn debit sangvin crescut determină transportul cu mare u urin ă al căldurii dinș ținteriorul corpului către piele, în timp ce reducerea la minim a debitului sangvin subcutanat scadetransportul de căldură la o optime din valoarea maximă.

a. Mecanismele fizice radia ia, convec ia, conduc ia i evaporareaț ț ț ș

!. adia iaț /efini ieț . pierderea de căldură 0:1 prin radia ii electromagnetice infraro iiț șMecanismul

principalul mecanism în condi ii de repausț este eficient când obiectele din mediu au o temperatură I temperatura organismului organismul radiază : spre un perete rece, dar absoarbe : solară transferul de : de la mediu supraîncălzit către organism 'H pericol de hipertermie

ontrolul dirijării căldurii către piele este exercitat de sistemul nervos simpatic prin gradul devasoconstric ie al vaselor de sânge, ca răspuns la modificări ale temperaturii centrale i ale mediuluiț șambient.%. 'onduc iaț /efini ieț transferul : între două obiecte aflate în contact directMecanismul

are rol important în cazul imersiei în apă 0altfel, îmbrăcămintea are rol izolator1

$. 'onvec iaț /efini ieț pierderea de : prin curen i de aer țMecanismul

aerul cald are o densitate scăzută 'H se ridică, fiind înlocuit de aerul rece este amplificată de convec ia for ată 0vânt1ț ț

0. 1vaporarea /efini ieț pierderea de : prin evaporarea apei la suprafa a tegumentelor 0!!! este cel maițeficient mijloc de termoliză în mediu supraîncălzit i în cazul efortului fizic intens1ș

3


4/29

Mecanismul presupune procese perspira ia insensibil-ț J evaporarea apei care difuzează la nivelul tegumentelor iș

mucoasei respiratorii ' în condi ii bazale 'H cca. &44 mlQzi echivalează cu o pierdere de : de 7'7)țcalQoră

sudora iaț J evaporarea lichidului sudoral 0aflat sub controlul ">E1! @ste singurul mecanism eficient de termoliză în mediu supraîncălzit 0% H (& 1 'H 7,$'3 lQoră

Mecanismul este eficient în mediu uscat i devine ineficient în cazul unei umidită i crescute.ș ț

b. Mecanismele fiziologice=ealizează controlul adaptării termolizei la necesită ile organismuluiț

7. ontrolul transferului : dinspre nucleul central spre periferie : produsă la nivelul Tnucleului centralU este preluată de fluxul sanguin i dirijată spre Tînveli ulș ș

perifericU J omogeni)are termică procesul este dependent de flu*ul sanguin cutanat

cre terea temperaturii nucleului central 'Hcre te transferul de : către suprafa ă 'H cre teș ș ț șfluxul sanguin cutanat J vasodilata ie 'H cre te termoliza prin radia ie i convec ie Vț ș ț ș ț

stimularea sudora ieiț scăderea temperaturii nucleului central 'Hscade transferul de : către suprafa ă 'Hscadețfluxul sanguin cutanat J vasoconstric ie 'Hscade termoliza prin radia ie i convec ie Vț ț ș ținhibitia sudora iei< cre te termogeneza prin contrac ii musculare voluntare i involuntareț ș ț ș0frison1

. ontrolul procesului de evaporare în condi ii bazale ' termoliza prin evaporare se realizează prinț perspira ie insensibil-ț în mediu supraîncălzit predomină evaporarea sudora ieiț aflată sub controlul ">E 0fibrele

colinergice ale termina iunilor simpatice din glandele sudoripare1ț

@vaporarea este eficientă într'o atmosferă uscată, dar este ineficientă într'o atmosferă umedă.

c. ecanismul FEE*+,%- de control

#ol' realizează integrarea proceselor de %ermogeneză i %ermoliză.ș

Componente'1. #eceptorii de temperatură +termoreceptorii

periferici 0cutana i1ț profunzi 0mu chi scheletici, viscere abdominale, în jurul venelor de la nivelul abdomenuluiș

superiorQtoracelui1 centrali 0neuronii hipotalamici1

5robabil cei mai importan i receptori termici care controlează temperatura corpului sunt neuroniițsensibili la cald specializa i din aria preoptică din hipotalamus. ?ce ti neuroni, marea majoritate, î iț ș șcresc descărcările de impulsuri pe măsură ce temperatura cre te i o scad pe măsură ce aceasta scade. +ș ș parte din ei, func ionează exact invers. 5e lângă ace ti neuroni din aria preoptică sensibili la cald, maiț șexistă i al i receptori termosensibili, cei din piele, atît pentru cald cât i pentru rece, cei pentru rece fiindș ț șde la patru până la zece ori mai numero i i receptorii din măduva spinării, abdomen i posibil din alteș ș șstructuri interne ale corpului care transmit semnale către ">, în special pentru rece, pentru ainterveni în controlul temperaturii corpului.

4


5/29

-. Centrii de integrare "unt localiza i în hipotalamus. ?u rol de termostat compară temperatura organismului cuț

valoarea de referin ă0prag de reglare, Tset pointU J (,7 1ț ?ctivează mecanismele efectoare pentru readucerea temperaturii organismului la valoarea

normală de referin ăț

a. -entrul hipotalamic anterior se opune tendin ei de supraîncălzire a organismuluiț este stimulat de cre terea temperaturii sângelui care irigă această zonăș stimularea sa determina

%ermoliza prin vasodilata ie cutanatăț hipersudora ieț

%ermogeneza prin vitezei proceselor metabolice tonusului musculaturii scheletale

b. -entrul hipotalamic posterior

se opune tendin ei de răcire a organismuluiț este stimulat de aferen e de la receptorii termici cutana i i profunziț ț ș stimularea sa determina

termolizei prin vasoconstric ie cutanatăț inhibi ia sudora ieiț ț

termogenezei prin vitezei proceselor metabolice tonusului musculaturii scheletale 'H frison

3. ecanismele efectoare'

care termogeneza i se opunș temperaturii organismului controlul tonusului muscular controlul vitezei proceselor metabolice factorii comportamentali

care termoliza i se opun supraîncălzirii organismuluiș controlul sudora ieiț controlul fluxului sanguin cutanat factorii comportamentali

"emnalele care iau na tere în receptorii periferici, sunt transmise hipotalamusului posterior, unde suntșintegrate cu semnalele receptoare de la aria preoptică pentru a produce semnale finale în controlul pierderii i producerii de căldură. De aceea, vorbim în general despre mecanismul global hipotalamic deșcontrol ca fiind reprezentat de termostatul hipotalamic.

?tunci cînd temperatura corporală cre te sau scade prea mult, se ini iază modificările de temperaturăș țastfel pe măsură ce temperatura corpului cre te aproape cu certitudine la ( grade ' începe sudora ia,ș țcare apoi cre te rapid dacă temperatura se men ine crescută. 5e de altă parte, sudora ia încetează la oriceș ț țtemperatură mai mica decît nivelul critic ( grade. De asemenea, termostatul hipotalamic controlează

5


6/29

rata produc iei de căldură, astfel, la orice temperature mai mare de (.7 grade, produc ia de căldurăț țrămâne aproape constantă, dar ori de câte ori temperatura scade sub acest nivel, se ini iază mecanismețde cre tere a produc iei de căldură 0 cre te excitabilitatea musculară, culminând cu frison1.ș ț ș

"udora ia i reglarea acesteia de către sistemul nervos vegetativț ș

ând corpul se supraîncălze te. Nlandele sudoripare secretă mari cantită i de sudoare la suprafa a pieliiș ț ț

pentru a realiza o răcorire rapidă a corpului prin evaporare. @xcitarea ariei preoptice din parteaanterioară a hipotalamusului stimulează sudora ia. *mpulsurile din această zonă care produce sudora ieț țsunt transmise pe căile vegetative către măduva spinării i de aici pe căile simpatico către glandeleșsudoripare din întreaga suprafa ă a pielii.ț

Debitul sudoral. 5e vreme rece, debitul sudoral este de fapt zero, dar pe vreme foarte călduroasă debitulsudoral este de la 4, l pe oră la persoanele neaclimatizate i de până la 7,$' l pe oră la indivizii cușaclimatizare maximă la căldură.

Mecanismul secre iei sudoripare. Nlanda sudoripară, este o structură tubulară alcătuită din două păr i oț ț por iune răsucită, profundă, care secretă sudoarea i o por iune tubulară care se deschide la suprafa aț ș ț ț

pielii. ?semeni glandei salivare, initial se secretă un lichid numit secre ie precursoare, ce î i modificăț șcompozi ia pe măsură ce trece prin partea tubulară. ;ibrele nervoase simpatico colinergice care sețtermină pes au în apropierea celulelor glandulare, stimulează secre ia. 5rin sudoare se pierd marițcantită i de >al. ând secre ia este redusă i concentra iile ionilor sunt scăzute pentru că se rabsorb dinț ț ș țsecre ia precursoare. ând secre ia este masivă, debitul reabsorb iei nu cre te corespunzător i deci seț ț ț ș ș pierd cantită i mari, ajungînd pînă la aproape jumătate din concentra ia plasmatică.ț ț

?ldosteronul ac ionează aproape în acela i mod asupra glandelor sudoripare ca i asupra tubilor ț ș șuriniferi rata reabsorb iei active a sodiului în tubi ce atrage după sine i reabsorb ia clorului datorităț ș țîncărcăturii electrice. *mportan a efectului aldosteronului este de a diminua pierderile de >al prințsudoare, atunci când concentra ia sangvină este deja scăzută.ț

-. #!%C $% F!#$/Ț

;ebra este o ascensiune termică patologică datorată unei dereglări a centrului reglator hipotalamic subac iunea substan elor pirogene endogene sau exogene prin intermediul prostaglandinelor, cum am maiț țspus. 5acientul febril copilul i mai ales familia sa consideră că este vorba de o urgen ă medicală iș ț șsolicită un examen medical. 5erspicacitatea medicului pediatru poate fi pusă la o probă de competen ă,țdatorită dificultă ii diagnosticelor posibile în cauză< conduita medicului pediatru în prezen a unei stăriț țfebrile implică experien ă clinică i exclude atitudini stass, comode, mai ales în cazul când febra seț ș prelunge te peste $' zile.ș

$. !C%$(2/ &! #O&2C!#! %/ F!#!$

entri termoreglatori sunt localiza2i la nivel hipotalamic hipotalamusul anterior care reglează termoliza0pierderea de căldură1 /i hipotalamusul posterior 0Tcentru frisonuluiU1 care reglează termogeneza0producerea de căldură1.

onexiunile dintre cele grupuri de neuroni se realizează prin intermediul unor mediatori chimiciserotonina /i catecolaminele.

6


7/29

entrii hipotalamici ai termoreglării primesc informa2ii de la nivelul pielii 0termoreceptorii cutana2idiferen2ia2i pentru cald /i rece1, de la nivelul mediului intern 0termoreceptorii centrali stimula2i demodificările temperaturii centrale1. ăile eferente sunt asigurate pe cale nervoasă sau a glandelor endocrine.

alea nervoasă este reprezentată de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul acetilcolinei,controlează activitatea glandelor sudoripare iar prin ac2iunea exercitată asupra calibrului vaselor,

redistribu2ia sângelui, deci transportul de căldură.

Nlandele endocrine 0tiroida, hipofiza,suprarenalele1 intervin în anumite situa2ii cum ar fi expunerea lafrig determinând cre/terea termogenezei.

auza apari2iei febrei rezidă în ruperea echilibrului între termoliză /i termogeneză în favoarea celei dinurmă, ca urmare a interven2iei unor stimuli bacterii sau endotoxinele acestora, viru/i, micelii, reac2ii?gQ?c, substan2e hormonale, medicamente. ?ce/ti stimuli numi2i pirogeni exogeni, unii ac2ioneazădirect pe centrii termoreglării, al ii indirect. @i sunt fagocita2i de leucocitele circulante sau dețmacrofagele tisulare.

;agocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolică a acestor fagocite /i prin intermediulactivării sintezei de ?=>'mesager /i de proteine se eliberează în circula2ie un pirogen endogen 0pirogenleucocitar1. 5irogenul leucocitar apare identic cu factorul care promovează proliferarea limfocitară,cunoscut ca activator limfocitar. 5irogenii endogeni circulă către centrul termoreglator, în apropierea plan eului ventricului al ***'lea, în zona hipotalamică preoptică, ac2ionează la nivelul neuronilor ștermosensibili nivel la care determină sinteza unor monoamine 0serotonină, noradrenalină1 /i a prostaglandinelor din seria @. ?ceste prostaglandine ac2ionează ca transmi2ători centrali în ini2iereafebrei. =ezultatul final constă în transmiterea de semnale la centrul vasomotor, care în final determinăcre terea produc iei de căldură, vasoconstric ie periferică i diminuarea disipării căldurii. ?cest procesș ț ț șelaborat explică intervalul de timp de peste 84 de minute între injectarea unui pirogen exogen i apari iaș țfebrei. "e explică, de asemenea, faptul că din punct de vedere clinic, culturile din sânge sunt foarte

probabil pozitive anterior WvârfuluiT atins de temperatura corpului, mai degrabă decât după.ând termostatul este comutat la o temperatură mai ridicată decât normalul, intră în activitate toatemecanismele de cre tere a temperaturii corporale, inclusiv conservarea căldurii i cre terea produc iei deș ș ș țcăldură pentru a egala noul set'point considerat UnormalU. #n cîteva ore, aceste mecanisme reu esc sășegaleze noul prag. Deoarece temperatura sangvină e mai scăzută decât set'point'ul, apar răspunsurilevegetative obi nuite ce determină cre terea temperaturii corporale. *ndividul, în această perioadă,ș șresimte o senza ie intense de frig, de i temperatura corpului este mai mare decât normal. De asemenea,ț ș pielea e rece datorită vasoconstric iei, iar corpul tremură din cauza frisonului. "enza ia de frig seț țmen ine pînă se atinge noul prag. ?poi nu mai resimte frigul, dar nici senza ia de cald. ?tâta timp cât seț țmen ine ac iunea factorului ce a determinat comutarea termostatului hipotalamic la acest nivel mai înalt,ț țtemperatura este reglată în acela i mod ca i normal, dar la nivelul mai ridicat.ș ș

riza, sau Uflush'ulU apare în momentul în care factorul declan ator este eliminat. Dacă se îndepărteazăș brusc factorul pirogen, termostatul se comută brusc la nivelul normal, mai scăzut. %emperatura sângeluifiind mai mare, se activează mecanismele prin care se pierde căldura0 sudora ie, vasodilata ie etc. 1.ț ț#nainte de apari ia antibioticelor, medicii a teptau apari ia crizei sau flush'ului, pentru că tiau că apoi,ț ș ț ștemperatura pacientului va reveni la normal în scurt timp.

7


8/29

5irogenii endogeni pot fi produ/i de celulele intrate în proliferare malignă, de hemolize, distruc2iitisulare, resorb2ie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce con2in pirogeni de natură bacterianănedistru/i prin sterilizare.

1. irogenii e*ogeni ol:' induc direct febră 0ex., -5A ac ionează pe celulele endoteliale hipotalamice1ț

' induc indirect febră 0restul, via eliberarea pirogenilor endogeni12unt repre+enta i de:ț

• Microorganismele patogene i toxinele acestoraș' endotoxinele bacteriilor Nram 0-5A1' exotoxinele bacteriilor Nram V 0ac. lipoteicoic, peptidoglicanii1' virusuri' fungii

• "ubstan e toxiceț• omplexe ?g'?c care fixează omplementul• Medicamente administrate în doze mari 0aspirina, atropina, clorproma+ina1 sau fa ă de careț

pacien ii sunt sensibiliza i 0ț ț cimetidina, ibuprofen, penicilina1-. irogenii endogeni /efinitie: sunt citoLine produse de numeroase celule i eliberate în circula ieș ț

• el. inflamatorii J monocite i macrofageș3 *-'7 cei mai puternici pirogeni endogeni444443 %>;'X3 *;> 0X, Y13 *-'& cel mai slab pirogen, dar efect persistent • elulele tumorale 0leucemii, limfoame SodgLin1

@fectele biologice ale pirogenilor endogeni 1fectele '1#561:

eliberarea mediatorilor de origine lipidică ' 5N@ la nivelul celulelor endoteliale ale 7865 (organum vasculosum of the lamina terminalis) ce vascularizeaza centrul hipotalamic anterior 0aria preoptică1

pragului de reglare al centrului termoreglator 0via ?M5c, NM5c1=ol declan area reac iei febrileș ț 1fectele 91IF1I'1:' efect proinflamator

• eliberarea mediatorilor de origine lipidica 05N@, %x, 5?;1• mobilizarea leucocitelor de la nivelul măduvei hematogene J leucocitoză• expresia moleculelor de adeziune la nivelule endoteliului vascular J aderarea fagocitelor • induc sinteza de *-') 0factor chemotactic pentru monocite i neutrofile1ș• efect de chemoLine JH migrarea locală a fagocitelor • sinteza de enzime lizozomale la nivelul fagocitelor JH activarea fagocitozei• sinteza hepatică a proteinelor de fază acută 0*-'&1

' ;ibrinogenul' 5roteina reactive' ?miloidul seric ?' ?ntiproteazele' eruloplasmina

8


9/29

' Saptoglobina' "istemul omplementului

' ;e i An seric 0oligoelemente necesare multiplicării bacteriene1ș' activarea limfocitelor 6 i %ș' productia de *;> antivirali=ol capacitatea de apărare nespecifică iș specifică a organismului' accelerarea catabolismului muscular V bilan azotat negativ JHț ponderală în stările febrile prelungite' efecte toxice sinergice JH șoc to*ic când sunt eliberate în cantitate foarte mare(ubstan ele antipiretice'ț7. ?*>" 0aspirina1 .a.ș. Cnele substan e endogene JH rol antipireticț prin alterarea capacită ii pirogenilor endogeni deța stimula producerea de prostaglandine

• ?DS 0vasopresina1• ?%S• S. de stimulare al X melanocitelor 0M"S1• S. eliberator de corticotropină 0=S1

(. ?ntagoni tii specifici i inhibitorii citoLinelorș ș• ?ntagoni tii receptorilor pentru *-'7Xș• 5roteinele de legare a %>;X 0clivarea rec.1

;ebra mai poate fi produsă prin procese determogeneză exagerată, secundară unei activită2imusculare intense 0criză de convulsii, tahicardie paroxistică1, unei tulburări metabolice 0febră dedeshidratare1, unor reac2ii postmedicamentoase,unor boli neurologice care afectează centrul

termoreglării 0hemoragii, tumori, neuroinfec2ii1,hipertiroidie.@xistă /i cazuri în care febra este de cauză necunoscută.

?scensiunile termice"taza calorică 0hipertermia1 >u trebuie confundată febra cu hipertermia!!!Sipertermia este datorată unei cre teri excesive a temperaturii mediului înconjurător, care împiedicăș pierderea de căldură a corpului. >u are nimic comun cu starea de febră, este consecin2a uneisupraîncălziri pasive a corpului în a/a măsură încât func2iile prin care se realizează deperdi2ia de căldură,solicitate la maximum nu mai pot men2ine constan2a temperaturii centrale care cre/te peste normal.

"e poate întâlni în' Zoc caloric 0insola2ie, incubator dereglat1' ;ebra de 2ipăt a sugarului /i copilului' ;ebra de sete 0datorită unui aport insuficient de apă sau administrare de preparate de lapte preaconcentrate1+ altă cauză de hipertermie este contrac ia musculară excesivă indusă de medicamente 0sindromulțmalign neuroleptic1 sau de anestezice 0hipertermia malignă

9


10/29

3. Fa)ele reac iei febrile'ț1. Fa)a prodromală +de debut

simptome nespecifice 0astenie, mialgii, cefalee1

pragul de reglare al centrilor termoreglatori J nemodificat-. Fa)a de cre tere a temperaturiiș

• pragul de reglare al centrilor termoreglatori cre te H ([ ș

• se activeaza mecanismele care se opun tendin ei de răcire a organismuluiț' %ermoliza prin v.c. cutanată 0senz. de frig1' %ermogeneza prin tonusului musc. scheletale V frison

3. Fa)a de stare• echilibru %ermoliză ' %ermogeneză la un nivel superior • v.d. cutanată J febra

4. Fa)a de reenire a temperaturii la normal• pragul de reglare al centrilor termoreglatori revine la >• se activeaza mecanismele care se opun tendintei de supraîncălzire a organismului

' %ermoliza prin v.d. cutanată 0senz. de cald1 V sudora ieț' %ermogeneza prin tonusului musculaturii scheletale

#olul reac iei febrile'ț 1fectele F87I61 J capacitatea de apărare a organismului fa ă de infec ii prinț ț

• efect bactericidQbacteriostatic i antiviralș• concentratiei de ;e, u, An JH ratei proliferării bacteriene• leucocitoza, chemotactismul i migrarea 5M> neutrofileș JH activarea fagocitozei• ruperea membranelor lizozomale i autodigestia celulelorș JH împiedicarea multiplicarii

bacterieneQreplicarii virale în celulele infectate• produc ia de interferoni antiviraliț

1fectele #1F87I61:• cu 7 grad a temperaturii JHconsumul celular de + cu 7(P JH accelerarea metabolismului

ce poate decompensa pacien ii cu afec iuni Eț ț• tulburări ale activită ii mentale delir i stupor ț ș• la copii JH convulsii febrile• la femeile gravide, în primul trimestru de sarcină ' 7 episod febril cu temp \ ( grade JH

dubleaza riscul apari iei unor defecte de tub neural fetalț

4. anifestările reac iei febrileț1. anifestări cardio/asculare

• Modificarea ;o

paralel cu febra 0cu ) '74 bQmin pentru fiecare 7grad 1• Modificarea Do în timpul frisonului puternico în faza de stare ca urmare a consumului de +

• marcată a D i a necesarului de + J factor precipitant al decompensării în *ș). anifestări respiratorii auze

• temperaturii sângelui care irigă centrii respiratori

10


11/29

• acumularea + la nivelul centrilor respiratori datorită fluxului sanguin cerebral în timpulfrisonului

@fecte• frecven a respiratorie i debitul respirator, dar cuș ș volumului curent in scopul termolizei

prin perspira ie insensibilă.ț• p+ iș p+ JH ?-?-+AB =@"5*=?%+=*@

0. anifestări digesti/e• motilitatea i secre ia glandelor tubului digestiv JH inapeten ă, care alături deș ț ț• catabolismului celular 0IJ pirogenii endogeni1• pierderi lichidiene 0IJ transpira ii profuze1 JH scădere ponderală în cazul sindromului febrilț

prelungit. anifestările ner/oase

• agravarea unui edem cerebral• pragul convulsivant JH decompensarea pacientului cu tulburări mentale preexistente• convulsii febrile benigneQminore la copiii sanatosi si cu riscQprelungite la cei cu tulburari

neurologice

2. odificări metabolice i umorale ș• metabolismul energetic 0cu 7$P pentru 7grad H ( grade 1• catabolismul proteinelor musculare 0bilan azotat negativ1 cu eliberare de ?? careț

o sunt utiliza i pentru sinteza hepatică a reactan ilor de fază acută JH disproteinemie iț ț șE"S

o sunt substrat pentru neoglucogenezăo determină aminoaciduria

• catabolismul osos JH calciurie• alterarea metabolismului hidromineral

o pierdere de lichid sudoral hipoton JH deshidratare e.c. hipertonă JHapa iese din celule JHdeshidratare globală extra' i intracelularăș

11


12/29

**. @]?M@>C- +5*-C-C* C ;@6=B

@xamenul clinic al unui copil cu febră este fundamental. De atitudinea corectă adoptată de medicul pediatru, care examineaz^ primul copilul, depinde, într'o mare măsură, o bună evolu ie ulterioară.ț

1. Confirmarea febrei

*ndiferent de tipul de febră 0acută recentă sau pelungită1, primul gest îl reprezintă confirmareasimptomului febră. Deci, la primul contact cu pacientul, termometrizăm.

5e pia ă exista mai multe tipuri de termometreț%ermometrele digitale sunt cele mai utile, citesc rapid i precis, intrarectal sau oral. 5entru măsurareașorală, copilul nu trebuie sa consume, cu (4 minute înainte, alimente sau băuturi reciQcalde.%ermometrele tip suzetă par u or de folosit dar nu vi le recomand pentru ca nu oferă o măsuratoareș precisă< nu sunt recomandate la copiii sub ( luni.

12


13/29

%ermometrele de urechi măsoară temperatura din interiorul canalului urechii. "unt u or de utilizat lașcopii mai mari de un an, din cauza dimensiunilor canalului auricular< nu sunt la fel de exacte catermometrele digitale.%ermometrele de frunte vă pot orienta că bebelu ul are febră dar ea trebuie confirmată prin măsuratoareșintrarectală din cauza preciziei mici a acestei măsuratori.%ermometrele cu mercur au fost scoase de pe pia ă, nu mai sunt folosite din cauza posibilei expuneri lațmercur, în cazul în care se sparg. ;iecare producător are instruc iuni de folosire.țondi iile tehnice de luare a temperaturii sunt importante. 0Medicul pediatru trebuie să aibă în trusă unțtermometru, deoarece un număr de familii cu condi ii sociale modeste nu îl au la dispozi ie.1ț ț%emperatura trebuie să fie luată la sugar i copilul mic pe cale rectală, la distan ă de mese, după unș țrepaus la pat de (4 de minute. %emperatura nu trebuie luată niciodată la sugar i la copil pe cale axilară,șsau trebuie confirmată valoarea prin o nouă măsurare pe cale rectală, care este cea mai sigură.%emperatura va fi luată în prezen a medicului, în scopul de a se asigura personal de realitatea acestuițsemn capital. #n acest fel sunt decelate febre ignorate sau febre simulate.

um să măsurăm corect temperatura, în func ie de vârsta copiluluiț_ >ou'nascut '7 an intrarectal_ 7 3 ani intrarectal de primă alegere< se mai poate lua timpanic, a doua alegere, sau axilar, cu

termometrul digital, dar aceasta nu va fi foarte exactă._ 5este 3 $ ani oral, axilar sau timpanic. Daca tu e te sau are nasul înfundat, nu va putea ineș ș țgura închisă pentru măsurarea orală i se va folosi măsurarea timpanicăQ în axilă.ș

lasic se descriu o serie de tipuri de febră_ ;ebră intermitentă. #n acest caz febra revine la normal în fiecare zi. ând varia iile între zenit i nadir ț șsunt foarte largi, febra este denumită hectică sau septică. ;ebra intermitentă este caracteristică infec iilor țcu piogeni, în particular în abcese, tuberculoza miliară i în limfoame


14/29

tuberculoza pulmonară de primoinfec2ie' la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul articula2iilor se

suspicionează reumatismul articular acute 5emne asociate sindromului febril

' cefaleea frontală în febra tifoidă, fronto'occipitală în gripă, occipitală în meningită, parieto'temporală în boala Sorton

' frisonul poate orienta spre pneumonie francă lombară, infec2ii streptococice,osteomielită, leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate. ;risoane repetate seîntâlnesc în pielonefrită, angiocolită. ;risoanele pot fi absente 0de obicei sunt absente lasugar i copilul mic1ș < frisoanele sunt intense în malarie 0excep ională în cauză, în prezent,țîn ările dezvoltate


15/29

' transfuzii cu sânge contaminat' transmitere perinatală a virusului imunodeficien2ei umane

_ -ontextul epidemiologic în care a apărut febra' contactul cu un bolnav cu tuberculoză, hepatită virală, o altă boală transmisibilă, voiajul într'

o 2ară străină poate orienta diagnosticul' contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgârieturilor de pisică' contactul cu animale 0vite1 orientează spre bruceloză' contactul cu rozătoare orientează spre coriomeningita limfocitară' contactul cu /obolani poate orienta spre leptospiroză

_ existen ei de re ute sau recidive;n fluture? poate orienta către lupus eritematos sistemic' facies rigid , de mască poate sugera sclerodermia' dismorfismul facial 0în bolile ereditare1 displazia ectodermală anhidrotică, hipercalcemia

idiopatică14. %spectul tegumentelor

' paloarea tegumentelor crizele hemolitice din anemiile hemolitice constitu2ionale sau

câ/tigate, bolile inflamatorii cronice, malignită2ile hematologice.' manifest-ri hemoragice cutanate 0echimoze, pete/ii, hematoame1 leucemia acută,

meningococcemia, coagulare diseminată intravasculară. 5ete/iile, hemoragiile liniaresubunghiale, nodulii +sler reprezintă manifestări cutanate caracteristice endocarditei bacteriene.

' icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepato'splenomegalie, sufluri sauzgomote cardiace poate orienta către o endocardită bacteriană.

' erup=ii cutanate tipice pentru febrele eruptive 0rujeolă, rubeolă, scarlatină1,mononucleoză infec2ioasă, histiocitoză ] 0boala ?bt'-etterer'"i`e1. 1ritemul nodos

15


16/29

0noduli dermo'epidermici, de 7'( cm, violacei situa2i pe fe2ele de extensie a gambelor1 poate apare în tuberculoza pulmonară, infec2ii streptococice, -@", administrarea demedicamente.

' "e efectueaz^ o observa ie minu ioasă a tegumentelor, moment important pentruț țcercetarea unei por i de intrare o plagă suprainfectată, o piodermită banală, în epături deț țWcăpu eT, eritem polimorf, exanteme de diverse tipuri.ș

5. !*amenul mucoaselor, bucale i mai ales, genitale, nu trebuie uitatș7. %denopatiile

"e vor preciza' sediul adenopatiilor adenopatii locoregionale în procese infec2ioase supurative sau

tumori, adenopatii generali)ate în bolile inflamatorii cronice, infec2iile sistemice,malignită2i hematologice

' pre+en=a sau absen=a durerii spontane sau la palpare durerea la palpare este caracteristicălimfoadenopatiilor inflamatorii< adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentruadenopatiile neoplazice /i cele tuberculoase

3 tendin=a de supura=ie' invadarea capsulei /i a 2esutului din jur

. anifestări patologice la nielul unor aparate 9i sisteme?naliza riguroasă a WacuzelorT copilului febril permite de a clasa, în general, pacientul în unuldin marile WsectoareT ale patologiei. #ntr'o primă etapă se WascultăT sau se WobservăT WacuzeleTspontane ale copilului 0mai greu la sugar i la copilul mic1ș

_ tusea orientează către o afec iune respiratorie acută


17/29

După Wacuzele spontaneT ale copilului cu febră, se trec în revistă, printr'o anamneză sistematică ișminu ioasă, principalele simptome apar inând fiecărui aparatQsistem în parte. #n acest stadiu medicul esteț țîn situa ia să aprecieze dacă pacientul prezintă fie o febră izolată, fie o febră asociată.ț

_ "e apreciază toleran a la febră 0WbunăT sauț

WreaT1 0tabelul 71.__ "e identifică sediile specifice ale maladiilor

înso ite de febră prin examenul clinic obiectivț0tabelul 1 al tuturor aparatelor i sistemelor.ș

-a finele examenului obiectiv medicul se găse teș

în prezen a a două situa ii posibileț ț

_ ne găsim în prezen a unei febre acute recente


18/29

o hiperleucocitoză cu hipergranulocitoză neutrofilă ce orientează spre boli bacteriene acute cu piogeni

o neutropenie ce orientează de obicei către o infec ie viralățo eozinofilie ce impune cercetarea unei parazitozeo limfomonocitoză ce orientează, în special în prezen a unui aspect mai atipic 0limfocitoid,ț

monocitoid, plasmocitoid, blastoid1 către o mononucleoză infec ioasă.ț

' ?lte date hematologice care sunt utile pentru diagnosticul bacteriemiei, drept cauză a febrei,includ trombocitopenia, incluziile Dhle, granula iile toxice în polinuclearele neutrofile,țvacuolizarea neutrofilelor.

_ E"S prezint^ pu in interes diagnostic, cu excep ia cazurilor de febră în cazurile de boli inflamatorii,ț țdar este un mijloc comun de urmărire a evolu iei 0@. 5il, 78))1.ț

_ proteina reactivă_ examen sumar de urină_ *D= la tuberculină reac ia pozitivă orientează către infec ia tuberculoasă. @ste o investiga ieț ț ț

obligatorie, mai ales în condi iile ării noastre, în care frecve a morbidită ii prin tuberculozaț ț ț ț pulmonară este crescută.

_ radiografie pulmonară se va efectua în stările febrile cu manifestări pulmonare

_ examen +=-_ Semocultura. "e efectuează în cazul unei febre din cadrul unei boli suspicionate ca putând fi severă pielonefrită, febră tifoidă, endocardită acută sau în cazul stărilor febrile prost tolerate.

_ @xamenul cito'bacteriologic al urinilor. "e recomandă în orice caz de suspiciune a unei infec iițurinare

_ Crocultură_ oprocultură_ @RN_ @@N_ examen stomatologic_ examen chirurgical

Investiga=ii de a %3a inten=ie în raport cu semnele clinice orientative' serodiagnostic idal, right, examen pentru leptospiroză' studiul factorului reumatoid, celule -@, anticorpi anti'?>D' examen în picătură groasă' medulogramă' radiografia de oase' radiografia abdominală pe gol' radioscopia gastro'intestinală' urografia' arteriografia' punc2ia lombară' echocardiografia' echografie abdominală, %

+ serie de date paraclinice pot fi utile în diferen ierea infec iilor virale de infec iile bacterieneț ț ț0tabelul 31

18


19/29

$$$. Febra acută recentă

#n prezen a unei febre acute recente trebuie apreciată toleran a copilului la febră. "e vor efectua câtevaț țexamene complementare i se va decide atitudinea terapeutică.ș

7. %oleran a copilului la febrăț

%oleran a este precizată prin studiul marilor func ii vitale. Sipertermia poate determina o suferin ă aț ț țcentrilor nervo i vegetativi superiori care se traduce printr'un răsunet asupra ritmului cardiac, tensiuniișarteriale, frecven ei respiratorii i stării de hidratare a bolnavului.ț ș

_ ;ebra poate fi considerată ca bine tolerată oricare ar fi nivelul său când pulsul, frecven ațrespiratorie, tensiunea arterială sunt în limite acceptabile.

_ ;ebra este rău tolerată, deci poten ial periculoasă, când tahicardia este superioară la 74Qmin,țfrecven a respiratorie este peste $Qmin i chiar la 4Q min pentru unii pacien i, tensiunea arterialț ș țscăzută sub 74 cm Sg maxima, mai ales dacă tegumentele sunt marmorate.

%rebuie insistat asupra interesului major al aprecierii frecven ei respiratorii accelerarea anormală estețsemn de alarmă al febrelor foarte mari 0H 34K1.%rebuie apreciată starea de hidratare, în special la sugari, în caz de deshidratare acută 0intracelulară sauextracelulară1.;ebra crescută poate determina la sugar convulsii, deshidratare, colaps cu afectare cerebrală, hepatică,renală, musculară 0tabelul (1.

. #n practica clinică ne găsim în prezen a a două mari tipuri de situa iiț ț

19


20/29

_ ;ebra poate fi izolată, bine tolerată, de scurtă durată_ ;ebra poate fi izolată, de durată scurtă, prost tolerată sau se prelunge te peste 3'$ zile.ș

a. ;ebra este izolată i de scurtă duratăș

@xperien a demonstrează că numai în $P din cazuri febra se va prelungi. #n restul de cazuri febra vațceda spontan în mai pu in de $ zile. auzele febrei izolate i de scurtă durată sunt multiple< eleț ș

reprezintă formele minore, spontan curabile ale tuturor maladiilor infec ioase. Diagnosticul, în absen aț țelementului de recunoa tere clinică sau biologică, este dificil i, în fapt, de pu in interes practic. #n cazulș ș țfebrei izolate, de scurtă durată, examenele complementare trebuie să fie limitate la minimum.

b. ;ebra este izolată, de scurtă durată, prost tolerată sau prelungită peste 3'$ zile

#n această situa ie se face apel la medic datorită febrei crescute, uneori înso ite de semne func ionaleț ț țnelini titoare. #n aceste cazuri examenul clinic minu ios i riguros trebuie să cerceteze cu prioritate oș ț șmaladie infec ioasă de reală gravitate.ț

7. #n marea majoritate a cazurilor este vorba de o patologie focal-, situa ie în care febra esteț

asociată la un semn de suferin ă viscerală, mai mult sau mai pu in evidentț ț_ 5atologie +=- angină, otită, sinuzită. 5relevările bacteriologice locale se efectuează în func iețde aspectul clinic i de posibilită ile tehnice.ș ț

_ 5atologie respiratorie afectare difuză sau în focar, revărsat pleural, radiografie pulmonară ce precizează datele examenului clinic.

_ 5atologie urinară diagnosticul se efectuează pe baza examenului citobacteriologic al urinei<cercetarea prin urografie i.v. a unei anomalii renale sau a căilor excretorii devine obligatorieulterior, dacă este vorba de o infec ie urinară înaltă sau recidivantă.ț

_ 5atologie hepatică icterul va impune în preze a unui sindrom reten ional cercetarea unuiț țobstacol mecanic< în prezen a unui tablou de citoliză a unei hepatite< în prezen a unui ficat mareț țdureros a unui abces cu piogeni sau amibian.

. âteva infec ii maAoreț nu trebuie să rămână necunoscute< acestea sunt veritabile urgen eținfec ioase două diagnostice sunt primordial de luat în discu ie deoarece ele impun spitalizare iț ț șterapie de urgen ă meningita, ce implică 5-, la cea mai mică îndoială i septicemia cu riscul săuț ș poten ial de răsunet asupra sistemului circulator 0 ocul septic1


21/29

1 $nfec;ii1 Infec6ii bacteriene

1 Infec6ii ale aparatului respirator a 7tit- medie supurat-;ebra prelungită poate apare în caz de infec2ii TdecapitateU prin tratament insuficient cu

antibiotice, în caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidită asociatăb 7toantrita%rebuie suspectată în fa2a unui tablou clinic constând din febră prelungită, curbă ponderală

sta2ionară sau descendentă, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perfora2ie a timpanului situată în por2iunea posterosuperioară

c denoidita cronic-"e manifestă prin febră de tip invers, obstruc2ie nazală permanentă, respira2ie predominent orală,

modificări ale timpanului 0ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare a urechii medii1d 2inu+ita"e manifestă cu febră prelungită, obstruc2ie nazală cronică, secre2ii mucopurulente, semne

biologice 0E"S ↑, 5= crescută1 modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale larinoscopia anterioară modificări caracteristice pe radiografia sinusurilor fe2ei

e Infec=ia cronic- amigdalian-"e manifestă clinic ca o angină recidivantă eritematoasă sau eritemato'pultacee înso2ită de

adenopatie cervicală dureroasă f bcesul retrofaringianlinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. "e eviden2iază prin tu/eu faringian /i

prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va eviden2ia bombarea posterioară a abcesului g bcesul pulmonar @ste consecin2a infectării de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are drept

consecin2ă supura2ia /i necroza.%abloul clinic cuprinde febră prelungită de tip septic, tuse dispnee, tahicardie. @xamenul

radiologic precizează diagnosticulh lte cau+e

' bron/iectazia' pleureziile închistate

?u ca element clinic dominant febra prelungită asociată cu diferite manifestări pulmonarei 5uberculo+alinic tuberculo+a de primoinfec=ie se manifestă prin alterarea stării generale, astenie, anorexie,

febră prelungită, transpira2ii nocturne, manifestări eruptive 0eritem nodos, purpură, eritem polimorf1Branulia tuberculoas-"e manifestă clinic cu febră neregulată uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoză, tuse,

adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardită sau meningită

) Infec6ii ale aparatului digesti/a 'olecistite


22/29

#n tabloul clinic atrage aten2ia starea generală alterată, febra de tip septic, modificarea de aspect/i consisten2ă a ficatului, ascensionarea diafragmului.

d 9lastronul apendicular "e caracterizează prin sensibilitate dureroasă la nivelul fosei iliace drepte, palparea în această

regiune a unei forma2iuni tumorale.e Febrele tifoide


23/29

1.1. iocarditele acute5ersisten2a unor stări febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaugă starea de

astenie, palpita2ii, dureri precordiale poate sugera existen2a unei miocardite.

1.1.8 !steomielitalinic se manifestă prin febră, eritem al tegumentelor, senza2ie de împăstare, impoten2ă

func2ională.1.- Infec6iile /irale

5ot avea printre manifestările clinice febra prelungită.a Dononucleo+a infec=ioas-linic se manifestă cu febră, angină, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori

hepatomegalie.b oala inclu+iilor citomegalice;orma de boală câ/tigată la copil în urma infectării de la mamă în cursul travaliului se manifestă

clinic prin pneumonie intersti2ială, febră neregulată, prelungită, adenopatii, angină, erup2ii cutanate,hepatosplenomegalie.

c Cepatita viral-;ebra prelungită poate fi element clinic unic în formele anicterice la copilul mic sau febra poate

fi prezentă în faza preicterică a bolii.d Infec=ia cu virusul imunodeficien=ei umane (CI8)?ceastă infec2ie poate fi suspectată la un copil cu risc crescut 0copil institu2ionalizat, cu internări

frecvente în spital1 la care apare scădere marcată în greutate, diaree prelungită, limfadenopatii.

1.3 Infec6ii parazitarea Dalarielinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezintă accese febrile precedate de frison

urmate de transpira2ii, herpes, splenomegalie /i mai ales dacă pacientul provine dintr'o zonă cu malariesau dacă a călătorit într'o zonă tropicală sau subtropicală, sau dacă pacien2ii au primit transfuzii.

b 5richino+alinic bolnavii prezintă la debut dureri abdominale, vărsături, diaree, febră înaltă. După o

săptămână apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea ">. Dateleepidemiologice 0apari2ia simptomelor la mai multe persoane din aceea/i colectivitate1 euzinofilia foartemare în sânge /i prezen2a trichinelor în biopsia musculară pot confirma diagnosticul.

c 5oxoplasmo+a cE


24/29

recidivante.b 9atologia focal-5rin această denumire se în2elege un ansamblu de semne datorate unui focar infec2ios bacterian

localizat cel mai frecvent la nivelul amigdalelor sau din2ilor având cel mai adesea etiologiestreptococică. linic manifestările pot fi variate febră prelungită neexplicată asociată cu semnearticulare ce simulează un reumatism cronic.

linic este dificil de a dovedi rela2ia de cauzalitate /i diagnosticul precisc rtrit- Auvenil-6oala debutează adesea prin febră ridicată, neregulată, ce se poate prelungi săptămâni sau luni

înainte de a apare semnele cutanate /iQsau articulared 6upus eritematos sistemic (612), periarterita nodoas- (9#)?ceste afec2iuni sunt mai frecvente decât alte colagenoze 0dermatomiozita /i sclerodermia1;ebra precede cu mult timp înainte apari2ia altor localizări ale acestor boli.e Daladia awasa@i 0sindromul adeno'muco'cutanat1@ste întâlnită la sugar /i copilul mic, având o etiologie neprecizată.;ebra este un element constant cu aspect variabil, poate să dureze $'4 zile /i nu răspunde la nici

un tratament. ?lte manifestări sunt caracteristice conjuctivita, manifestări buco'faringiene, eritem /iinfiltra2ie edematoasă la nivelul mâinilor /i picioarelor, afectare ganglionară, afectare cardiacă0miocardită, pericardită1 diaree, artralgii sau artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare,miozită.

f oala 'rohn?pare mai frecvent la copilul mare, se manifestă cu febră dureri abdominale, tulburări de tranzit

intestinal, afectarea cre/terii staturo'ponderale, anemie hipocromă.

3. Cau)e hematologice 9i tumoralea 6eucemiile acute;ebra poate fi moderată sau foarte ridicată neregulată, poate fi izolată sau poate fi legată de o

infec2ie 0pneumonie, angină, stomatită1 favorizată de o neutropenie. "e poate asocia cu alte simptomedureri osoase, paloare, sângerări.

b 6imfoame maligne 0SodgLin sau non SodgLin1;ebra are un aspect ondulant evoluează timp îndelungat 0poate fi expresia unei infec2ii

supraadăugate1 se poate asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpira2ie, scădere ponderală.c 5umori #euroblastoamele se pot manifesta cu febră prelungită, dureri osoase sau articulare, anemie

0tabloul clinic poate simula o leucemie acută1 #efroblastomul 0tumora ilms1 poate prezenta în tabloul clinic febră prelungită aparent

neexplicată 0prin necroză tumorală1, dureri abdominale sau în loja renală, hematurie pasageră,hipertensiune arterială.

Feocromocitomul poate avea rar în tabloul clinic febră prelungită.

4. %lte cau)ea Febra medicamentoas-"e observă mai ales în cursul tratamentelor cu antibiotice 0alergiea la βeta'lactamine< este cea

mai frecventă1. "e caracterizează prin stare generală bună, toleran2ă bună a febrei, absen2a semnelor deinfec2ie. +prirea tratamentului cu antibiotice determină retrocedarea febrei în decurs de 3 ore.

;enomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau după aproximativ 8 zile detratament 0sindromul tific de a 8'a zi1. ?lte medicamente ce pot determina febră sunt sulfamidele, barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.

24


25/29

b Febra de origine central-;ebra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglării. ?cest lucru poate fi produs în

tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro'meningee la na/tere, hidrocefalie internă,encefalopatia cronică infantilă, traumatismele craniene, opera2iile pe creier, după anestezie 0halotan1

c Febra de resorb=ie prin dezagregarea 2esuturilor 0contuzii, infarcte, necroze asepticemedicamentoase1 prin resorb2ia de hematoame sau hemoragii interne.

d /iabetul insipid "e poate manifesta clinic prin poliurie, agita2ie, sete vie, febră prelungită, deshidratare acută

hipernatremică, colaps.e Febra endocrin- hipertiroidia, hiperestrogenemia

f olile metabolice /i ereditare 0hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatică, boala ;abr, boala ?ddison, guta, displazia ectodermală hipohidrotică sau anhidrotică1

g itmul termic circadian perturbat @xistă persoane sănătoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat 0(°'()°1 fa2ă

de limitele considerate normale dar aceasta nu trădează o stare de boală, valorile termice crescute nusunt resim2ite de bolnav, nu cedează la administrarea de antitermice.

h Febra simulat-"e poate verifica realitatea febrei măsurând febra cu mai multe termometre la interval de ( ore.i 2ubfebrilitatea nevro+ei de termoreglare 0apare în nevroza astenică1. < nemia feripriv- a sugarului poate determina stări subfebrile prelungite.7 Febra de cau+- necunoscut- (idiopatic-)

Cau)ele sindromului febril prelungit pe categorii de =rstă 0după E.5opescu11 ou6născut' febra de deshidratare' febra de supraîncălzire' febra din infec2ii' febra din alte boli

• diabetul insipid• hipercalcemia idiopatică

- (ugar' adenoidita cronică' otită medie supurată' otomastoidita' infec2ii de tract urinar ' tuberculoza pulmonară de primoinfec2ie' osteite, osteomielite' febra medicamentoasă3 Copil mic

' infec2iile tractului urinar ' tuberculoza pulmonară de primoinfec2ie' febra tifoidă /i paratifoidă' bruceloza' mononucleoza infec2ioasă' toxoplasmoza' abcesele mascate 0subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral1' colagenoze 0artrita juvenilă1' boala SodgLin

25


26/29

' leucemii4 Copil mic' boli ale tractului digestiv' boli hepatice' septicemii' endocardita lentă' reumatismul articular acut' febra din malignită2i' febra de resorb2ie' febra de simulare' febra de origine centrală

:. Conduita terapeutică

ând nici un focar infec ios nu este depistat, când nu există nici un semn de gravitate, nici de orientare ațdiagnosticului, se recomandă supravegherea bolnavului, fără un tratament specific, recomandându'seeventual o terapeutică anodină simptomatică. + terapeutică activă se impune în cazul unei febre acuterecente în trei eventualită i, uneori asociateț

_ când focarul infecios a fost descoperit_ când febra este prost tolerată_ când există o hipertermie poten ial gravă 0peste 37K1, chiar dacă aparent este bine tolerată.ț

De asemenea, o terapeutică activă se impune când febra survine pe un teren imunologic deficitar, înacest caz încadrându'se nou'născu ii i sugarii precum i copiii cu imunodeficien e. Mijloaceleț ș ș țterapeutice sunt

7. ?ntibioterapia

u excep ia unor situa ii particulare nu trebuie prescrise niciodată antibiotice din prima zi i, oricum,ț ț ș

niciodată înainte de a se efectua prelevările bacteriologice indispensabile. ?legerea antibioticuluirăspunde la reguli precise. @ste necesar de subliniat necesitatea alegerii antibioticului în func ie dețagentul patogen presupus responsabil i de sediul infec iei Macrolidele, 5enicilina N, ?mpicilina,ș țNentamina, cefalosporine.

. %ratamentul simptomatic

?cesta constă în

_ orectarea eventualelor tulburări metabolice 0deshidratare1 i a semnelor de insuficien ăș țrespiratorie<

_ =epaus la pat_ %emperatura camerei 7)'4K_ #mbrăcăminte u oarăș_ Sidratare largă

"e va asigura o ra ie alimentară corespunzătoare vârstei i greută ii copilului, cu un minimum proteic deț ș țcel pu in 7 g proteineQLgQzi.ț

_ ombaterea febrei. "e va face prin

26


27/29

o metode fizice' baie progresiv răcită 0se începe cu K sub temperatura corpului i se scade progresiv, în 3'$ș

minute până la (&K1' în primele ore i la copiii peste $'& ani împachetări generale 0tK apei (&K'()K, 74'7$ minute1ș

De i foarte obi nui i unii părin i de astăzi să utilizeze antitermicele, cele mai eficiente metode de scădereș ș ț ța febrei rămân cele clasice, fizice împachetarile hipotermizante. #mpachetările nu se fac nici cu o et înțosete, nici cu spirt la gât, ci cu ajutorul unui cearceaf ud la o temperatură potrivită, căldu ă , infă uratș ț ș

în jurul trunchiului până când acesta se încălze te i este înlocuit cu un altul. >ici una din metodeleș șanterioare nu aduce beneficii, ci poate doar să ducă la apari ia chiar a intoxica iei acute cu alcool dinț țcauza absorb iei extrem de rapide a spirtuluiQo etului transcutanat. Metoda cearceafului are la bază unț ț principiu al fizicii cedarea căldurii de la un corp mai cald'copilul ' la un obiect mai rece ' cearceaful ud.5rin împachetări repetate se ob ine scăderea eficientă a temperaturii.ț

?cela i efect benefic il au băile căldu e' ar trebui să se înceapă cu o temperatură cu doar grade maiș țscăzută decât temperatura corpului, minima fiind (& grade. Mai greu de efectuat la sugarul agitat,împachetările rămân pentru mine personal, de recomandat ca i primă inten ie.ș ț

o administrarea de antitermice< acestea sunt necesare când temperatura depă e te (),3 (),$K ș ș

?ntitermicele cel mai uzual întâlnite sunt

o acetaminofenul '5aracetamol, @feralgan, 5anadol, alpol 0toate con in aceea i substan ă activă1 iț ș ț șo ibuprofenul ' >urofen, *balgin, *bugesic, cu men iune că în =omânia este permisă adminstrareaț

lor doar după vîrsta de ( luni. +ff label se folose te doar la nevoie 5aracetamolul i sub aceastăș șvârstă.

o

Dozele recomdate sunt de 4'(4 mgQLilogramcorpQzi de ibuprofen, respectiv de 34'&4

mgQLilogramcorpQzi de paracetamol, divizate in câte ( prize. 5ractic la un copil de 74 Lg doza totală deibuprofen pe zi este de 4 ori 74J44 mg.um majoritatea solu iilor de ibuprofen au concentra ia deț ț744mgQ$ml se folose te regula de ( simplaș

744mg...........$ml44mg.............xmlJ74ml

? adar aproximativ ( ml la ) ore. "i da, dacă a i observat nr de mililitri este egal cu nr de Lilograme.ș ț

>C se va folosi niciodată aspirina la copilul sub 7 ani, existând pericolul de sindrom =ee.Metamizolul a fost scos din uzul pediatric în majoritatea ărilor @uropei, încă se folose te în =omâniaț șsub formă de ?lgocalminQ>ovocalmin. 5ericolul cel mare îl reprezintă agranulocitoza, în ciuda faptuluică este, cel mai eficient antitermic medicamentos!

u rezultate foarte eficiente poate fi folosit Diclogesicul ' Diclofenac 7,$ mg administrat intrarectal subformă de supozitoare. alea intravenoasă este preferată în spital pentru adminsitrarea 5aracetamoluluisub formă de 5erfalgan la acelea i doze ca i cele orale.ș ș

27


28/29

Medica ia antipiretică se administrează la orele stabilite, de obicei în primele zile de febră sețadministrează la 3 ore alternativ ibuprofenul cu paracetamolul, cu monitorizarea temperaturii la fiecareadministrare. >C se administrează doar la nevoie, în acest mod apar situa iile de hiperpirexie, când febrațscade apoi extrem de greu.

ea mai frecventă gre eală a părin ilor pare a fiș ț (2&O>%#!% antitermicelor, din dorin a de a nuțadministra medicamente, care sunt de la început considerate toxice în general pentru copii. @ste

importantă doza +=@%B pentru a ob ine un efect, altfel febra nu scade i apar i interpretările gre iteț ș ș șdin partea medicului, atunci când este realizată anamnezaQ istoricul bolii. + modalitate de abordareurmează unei febre controlabile i cu totul alta uneia care nu raspunde la antitermice.ș

"ubdozarea poate aparea i dinș diferen a de greutate a copiilorț , raportat la vârstă. "unt copii mai plinu i, care au nevoie de doze mai mari. Mnemotehnic i pentru u urin a calculului, inand cont de dozaț ș ș ț ț pe Lilogram corp cele două antitermice se calculează u or astfelș

• paracetamol solu ie 74 mgQ$ml 0panadol1Jț greutatea copilului ? - în ml 0împăr ită la 1 pețdoză.

• ibuprofen solu ie 744 mgQ $ml 0nurofen1Jț greutatea copilului? 3 în ml pe doză

@xistă i supozitoare care con in paracetamol 7$mg echivalând aproximativ $ ml sau $4 mgș țechivalând 74 ml, respectiv nurofen &4 mg sau 7$ mg.

@ste de dorit ca, de îndată ce este posibil, ritmul să fie rărit la &, ), 7 ore. ?cest lucru presupune oaten ie mărită din partea părin ilor i de obicei nu se încearcă intreruperea administrării pe parcursulț ț șnop ii. Dacă alternan a de antitermice după 3 ore a dus la absen a febrei se va tenta rărirea acestoraț ț ț0dacă 3 ore la rînd primind la 3 ore nu a mai avut febră se răre te administrarea la cât permite situa ia1.ș ț

' dacă la


29/29

' evitarea producerii de convulsii febrile în cazul în care febra este peste ()K, precum i la copiiișcu antecedente de convulsii febrile< în aceste situa ii se va administra diazepam intrarectal $ mgțla sugar i 74 mg la copil, cu repetare după 7 ore.ș

_ *nternarea în spital. "e indică' atunci când febra nu cedează în 7'3 de ore la antitermice i la măsurile asociate citate mai sus

Documents

Sindromul febril la copil