sindromul icteric

  • View
    201

  • Download
    8

Embed Size (px)

Transcript

SINDROMUL ICTERIC

SINDROMUL ICTERICDefini ie: Sindromul icteric este caracterizat prin colora ia glbuie a sclerelor, tegumentelor i mucoaselor, modificri n aspectul cromatic al urinei i unele tulburri digestive, consecutiv cre terii concentra iei serice a bilirubinei pentru valoare de 2 mg% (34 mol/ml). mol/ml). Normal valoarea bilirubinei(B) este ntre 0,3 - 1 mg% (5 - 17 Qmol/ml), n majoritate fiind neconjugat (indirect).

SINDROMUL ICTERICCauzele pot fi multiple: -unele au importan clinic minor : icterele familiale; -altele cu importan clinic major : CH, neoplasmul de c i biliare, cap de pancreas,litiaza biliar (vezicular i coledocian );

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC1. Ictere cu predominen a hiperbilirubinemiei neconjugate: ictere hemolitice prin hemoliza intra i extravascular nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin Criglertulburarea capt rii i conjugrii bilirubinei;

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC2.Ictere 2.Ictere cu predominen a hiperbilirubinemiei conjugate: A. Afectarea excre iei hepatice (defecte intrahepatice) congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson i DubinRotor. dobndite: bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze) colestaza medicamentoas (contraceptive orale). B. Obstruc iile biliar extrahepatic (obstruc ie mecanic: litiazic, stricturi, tumori ale ductelor bilare).

ANAMNEZAaduce date importante de diagnostic. Vrsta: icterele congenitale prin defecte enzimatice sunt ntlnite la copii i tineri hepatita acut epidemic forma icterogen la adul ii tineri la btrni - cirozele hepatice, bolile neoplazice

ANAMNEZASexul brba ii: -ciroza alcoolic, -hepatocarcinom primitiv, -neoplasm pancreatic, -hemocromatoza femeile -litiaza biliar (multiparitatea i obezitatea = factor predispozant) -ciroza biliar primitiv -cancerul vezicului biliare

ANAMNEZAA.H.C. (antecedente heredo-colaterale) heredoinciden a familial a icterului sugereaz un icter hemolitic congenital, un sindrom Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor. Dubinposibilit i de contaminare n familie (hepatita acut viral).

ANAMNEZAA.P.P. (antecedente personale-patologice) personaleefectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita C expunerea la substan e toxice sau ingestia unor medicamente: contraceptive orale, clorpromazina, tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatit toxic. contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei hepatite infec ioase. interven ii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi ci de inoculare pentru hepatita B sau C. colecistectomie recent pentru litiaza biliar: calcul restant n coledoc, stricturi coledociene.

ANAMNEZAC.V.M.(Condi ii de via i munc) Ocupa ia: expunerea la noxe industriale, agricole (pesticide) - hepatite toxice contaminri virale profesionale ciroze alcoolice - osptari, barmani, muncitorii din fabricile de bere -voiajul n ri endemice (Asia, Africa) poate sugera o contaminare n cadrul unui icter infec ios.

ANAMNEZAI.B.(Istoricul bolii) Modalitatea de debut: -Acut: hepatita acut epidemic angiocolita -Insidios: hepatite cronice, ciroze hepatice neoplasm de pancreas Vrsta debutului: debutului: -n copilrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic) -Recent: -boli hepatice acute -boli hepatice cronice Evolu ia icterului -Permanent: crescnd n intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas -Intermitent: litiaza coledocian, oddita sclerozant hepatite cronice, ciroze hepatice

Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelor clinice asociate 1.Pruritul acompaniaz icterele colestatice 1.Pruritul - poate precede icterul n formele colestatice din neoplasmul de cap de pancreas 2. Urini nchise la culoare bilirubinurie (litiaz , hepatopatii); icter obstructiv (litiaz , 3. Scaune decolorate CC de cap de pancreas, ciroz biliar ); 4.Febr (frisoane) 4.Febr litiaz complicat (colecistit ), angiocolite; hepatite acute, virale, alcoolice;

Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelor clinice asociate5.Alterarea toleran ei digestive Fenomene dispeptice (gre uri, v rs turi) 5.Alterarea - ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (gre uri, vrsturi): - ictere colestatice 6.Durere 6.Durere -n hipocondrul drept colicativ : litiaz continu cu diverse localiz ri i intensit i: i: -intens - cu iradiere n omoplat n litiaza biliar,neoplasm primitiv sau metastatic -vag, de mic intensitate: hepatita acut , viral hepatite cronice, intensitate: ciroze. -n epigastru cu iradiere n bar sau hipocondru stng: cancer de pancreas, stng: pancreatit cronic, ulcer duodenal penetrant n cile biliare.

Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelor clinice asociate7.Astenie, tulburri ale apetitului, tulburri 7.Astenie, dispeptice = necaracteristice, putnd acompania majoritatea bolilor hepatice icterigene 8.Sc dere ponderal pierderea n greutate 8.Sc ciroze neoplazii - neoplasm pancreatic - neoplasm hepatic - neoplasm de c i biliare - ulcer penetrant n CB;

Examenul clinic generalStare general bun n hepatitele acute alterat n ciroze, neoplazii Stare de nutri ie precar n neoplazii, ciroze hepatice obezitate - litiaz biliar ulcer duodenal. Facies cheiloza, glosita, venectazii ale pome ilor - ciroza hepatic peritoneal (supt, pmntiu) - neoplazii

Examenul tegumentelor, fanerelor, mucoaselorNuan a i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter: icter pu in intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter pu in intens (palid ca l mia) icter cu nuan ro cat, ro ie-portocalie RUBIN ie= icter hepatitic icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv) icter cu nuan teroas, (verzui p mntie) MELAS = neo de cap de pancreas

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC N ICTEREAnumite semne clinice pot sugera mecanismul de producere al icterului(hepatitic, colestatic, hemolitic): icter hepatitic prezen a stigmatelor de insuficien hepatic: stelu e vasculare, eritroza palmo-plantar, palmomanifest ri hemoragipare, eventual ascit cu circula ie colateral , hepatomegalie ferm (CH viral , alcoolic )

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC N ICTEREicter colestatic prezen a: xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei = ciroza biliar primitiv prezen a leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), hiperkeratoz , malabsorb ia vitaminelor liposolubile, consecutiv diareei prin deficitul de s ruri biliare (vitamina K, A, D) sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller cutaneopozitiv :T Quick (INR) se normalizeaz dup administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).

SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE DIAGNOSTIC N ICTEREicterele hemolitice -purpur, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimun sau hipersplenism -leziuni vasculitice - boli autoimune -ulcerele cronice de gamb i hemosideroza cutanat asociate frecvent i cu litiaz biliar sugereaz hemolize congenitale - paloare

EXAMEN CLINIC GENERALesutul celular subcutanat diminuare pn la casexie - neoplazii, ciroz - edemele - ciroze hepatice decompensate vascular - infiltrare neoplazic a sistemului limfatic Sistemul limfoganglionilor superficial prezen a adenopatiilor - boala limfoproliferativ - metastaze ale unui neoplasm digestiv

EXAMEN CLINIC GENERALExamenul aparatului locomotor -topirea muscular - ciroza hepatic, bolile neoplazice -Dureri la palparea sistemului osos: - osteoporoza din -ictere hemolitice congenitale - ictere colestatice - metastaze osoase la un bolnav cu neoplasm (hepatic, pancreatic, ci biliare). deformri articulare - osteoartropatie hipertrofic = sindrom paraneoplazic hipocratismul digital - ciroza hepatic, neoplazii

EXAMEN CLINICExamenul aparatului respirator sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm) fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice) Examenul aparatului cardio-vascular cardiohipotensiune arterial, bradicardie - icterele intense existen a unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic sufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar din ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever. Tulburrile strii de con tien dezorientare, obnubilare, com, pot precede coma hepatic din hepatitele acute grave i din ciroza hepatic cu hipertensiune portal.

EXAMENUL APARATULUI DIGESTIVExamenul cavit ii bucale cheiloza i glosita sugereaz ciroza hepatic halena particular (foetorul hepatic) este caracteristic unor boli hepatice severe (ciroza hepatic)

Examenul obiectiv abdominalInspec ia circula ia venoas colateral apare n ciroza hepatic, dar i-n carcinomatoza peritoneal, iobstruc ia tumoral a venei porte sau venei cave inferioare. mrirea de volum poate traduce ascita din ciroza hepatic, metastaze hepatice sau peritoneale.

Examenul obiectiv abdominalPercu ia - ascit : matitate delicv, deplasabil pe flancuri, semnul valului prezent : ciroza hepatic metastaze hepatice, peritoneale

Examenul obiectiv abdominalPalparea urmre te: -Palparea punctelor i zonelor dureroase punct cistic sensibil (manevra Murphy) colecistita acut litiazic zona pancreatic - duodenal: pancreatite acute, cronice, neo pancreatic, ulcer duodenal

Examenul obiectiv abdominalPalparea ficatului normal - icter hemolitic moderat mrit de volum, sensibil cu consisten a u or crescut - hepatit acut mrit de volum, dur, nodular: ciroza hepatic, neoplasm hepatic (primitiv, secundar). mrit de volum, regulat, dur i nedureros (hepatomegalia variaz cu intensitatea icterului): - icter mecanic

Examenul obiectiv abdominalPalparea veziculei biliare vezicula palpabil, nedureroas (semnul CourvoisierCourvoisier-Terrier) - neoplasm de cap de pancreas Palparea splinei mult mrit de volum - icter hemolitic moderat mrit de volum - hepatit cronic activ, ciroz hepatic nepalpabil - icterul obstructiv

Examenul obiectiv abdominalAsculta ia -Ausculta ia zonei hepatice poate depista: frecturi n procese neoplazice ce-au invadat capsula, cesau dup punc ia biopsie hepatic (P.B.H.) sufluri hepatocarcinom Urmrirea func iei renale Diureza, aspectul urinii: urini nchise la culoare oligoanurie -angiocolita icterouremigen -sindrom hepato -rena