STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Anisa Saraswati

NIM : 03010033

Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. W Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 36 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Awak kapal Pendidikan : SMA

Alamat : Adiwerna, Tegal Tgl masuk RS : 24 Januari 2015

Asuransi : Jamkesmas No. RM : 389674

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis tanggal 24 Januari 2015 pukul 07.00 WIB di ruang Bougenvile

RSUD Dr. Soesilo Slawi dengan didukung catatan medis.

1. Keluhan Utama

Benjolan di lipat paha sebelah kiri dan kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 7

Januari 2015 pukul 10.00 WIB, dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kiri dan

kanan yang hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Pada lipat paha kanan benjolan berjumlah

satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-

kira sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa

sakit, tidak teraba panas dan tidak terasa keras. Pada lipat paha kiri benjolan berjumlah

satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Ukuran benjolan kira-

1

kira sebesar telur puyuh, benjolan dapat digerakan, tidak semakin membesar, tidak terasa

sakit, tidak teraba panas dan tidak terasa keras. Benjolan timbul pada saat mengejan,

berdiri, dan batuk, dan hilang pada saat pasien berbaring.

Benjolan pertama kali muncul 1 bulan SMRS dilipat paha. Benjolan muncul

setelah pasien pulang dari pekerjaanya dikapal pesiar sebagai pengangkat barang dibagian

gudang selama 10 bulan. Lalu pasien datang ke poli bedah RSUD Soeselo Slawi untuk

diperiksa. Selama satu bulan pasien tidak meminum obat-obatan apapun. Demam, nyeri

perut, perut kembung, mual, muntah, batuk lama, dan penurunan berat badan disangkal.

BAB dan BAK normal.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyatakan tidak pernah mengalami hal yang sama, tidak ada riwayat batuk

lama, tidak ada hipertensi, tidk ada DM, maupun asma. Pasien juga tidak pernah

mengalami kecelakaan atau operasi.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa. Tidak ada keluarga yang

menderita hipertensi, DM, asma, maupun keganasan.

5. Riwayat Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai awak kapal pesiar dibagian gudang, pekerjaan pasien adalah

mengangkat beban-beban berat. Pasien melakukan pekerjaan tersebut selama 10 bulan.

Sehari-hari pasien makan sayur dan buah secara teratur, minum air putih 8 gelas sehari,

olahraga cukup, tidak ada riwayat konstipasi. Pasien merokok, tidak minum-minum alkohol.

6. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan tidak ada riwayat alergi obat.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

Kesan Gizi : Cukup

2

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit, regular, isi cukup, equal

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,5˚C

3. Status Generalis

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung: Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut : Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula ditengah,

arkus faring simetris

Leher : KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)

Thorax

o Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada bagian

yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-thorakal, ictus cordis tidak tampak,

areola mamae sepasang simetris, tidak ada ginekomastia

o Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian yang

tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

o Perkusi : Kedua lapang paru sonor

o Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Bentuk abdomen datar, gerak dinding perut simetris.

o Auskultasi: Bising usus 2x/menit

o Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

Ballotement (-), nyeri ketok costovertebra (-)

o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Rectal Toucher

o Inspeksi : Fistula ani (-), Fisura ani (-), hemorrhoid (-), prolaps ani (-).

o Palpasi :

- Massa di sekitar anus (-)

3

- Tonus sphincter ani (+)

- Ampula recti : Collapse (-), Massa (-), Nyeri (-), Permukaan licin.

- Prostat : ukuran L – L 3cm, Linea mediana teraba, pool atas teraba,

konsistensi kenyal, tidak ada benjolan, permukaan licin, nyeri (-)

o Feses (-), darah (-), lendir (-)

Genitalia : Dalam batas normal, tidak ada benjolan, tidak merah.

Ekstremitas

o Ekstremitas atas : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai, deformitas

-/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5

o Ekstremitas bawah : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5.

4. Status Lokalis

Regio Inguinalis Kanan

Inspeksi : Tidak terdapat benjolan. Warna seperti warna kulit disekitarnya

Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Auskultasi : Bising Usus (-)

Regio Inguinalis Kiri

Inspeksi : Tidak terdapat benjolan. Warna seperti warna kulit disekitarnya

Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Auskultasi : Bising Usus (-)

5. Pemeriksaan Khusus

Finger Test

Regio Inguinalis Kanan : Teraba benjolan disisi jari telunjuk

Regio Inguinalis Kanan : Teraba benjolan disisi jari telunjuk

Thumb Test

Regio Inguinalis Kanan : Tampak benjolan saat mengejan

Regio Inguinalis Kanan : Tampak benjolan saat mengejan

4

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal 7 Januari 2015

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan

DARAH LENGKAP

Leukosit 7.8/uL 3800 -10.600/uL Normal

Eritrosit 5,0 juta/uL 4,4 juta -5,9 juta/uL Normal

Hemoglobin 14,0 gr% 13,2 – 17,3 gr% Normal

Hematokrit 50% 40 – 52 % Normal

MCV 90 fL 80 – 100 fL Normal

MCH 30 pg 26 – 34 pg Normal

MCHC 33 g/dl 32 – 36 g/dl Normal

Trombosit 300.000/uL 150.000-400.000/uL

Normal

DIFF COUNT

Eosinofil 3% 2-4% Normal

Basofil 1% 0-1% Normal

Netrofil 57% 50-70% Normal

Limfosit 28% 25-40% Normal

Monosit 6% 2-8% Normal

APTT TEST 31,1 detik 25,5 – 42,1 detik Normal

PT TEST 10,1 detik 9,7 – 13,1 detik Normal

Golongan Darah A

Rhesus Faktor Positif

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 80 75 – 140 mg/dl Normal

SERO IMUNOLOGI

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif Normal

5

D. RESUMETn. W berusia 36 tahun datang ke Poli Bedah Umum RSUD dr. Soeselo Slawi dengan

keluhan benjolan di lipat paha sebelah kiri dan kanan yang hilang timbul sejak 1 bulan

SMRS. Benjolan berjumlah satu, berbentuk bulat, warna sama seperti warna kulit sekitarnya.

Ukuran benjolan kira-kira sebesar telur puyuh, Benjolan muncul bila pasien sedang

mengejan, berdiri, batuk dan hilang pada saat pasien berbaring. Riwayat kebiasaan pasien

sering mengangkat benda-benda berat karena pekerjaan pasien sebagai awak kapal bagian

gudang untuk mengangkat beban-beban berat.

Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum, tanda vital, dan status generalis dalam

batas normal. Status lokalis regio inguinal kiri dan kanan tidak didapatkan benjolan pada

inspeksi dan tidak teraba benjolan pada saat palpasi. Pada auskultasi tidak terdengar bising

usus. Pada pemeriksaan finger test inguinalis kanan dan kiri teraba benjolan di sisi jari

telunjuk. Pada pemeriksaan thumb test tampak benjolan pada saat pasien mengejan.

E. DIAGNOSIS

Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Hernia inguinalis lateral bilateral reponible

G. PENATALAKSANAAN

1. Edukasi Operasi

2. Persiapan Operasi

Rawat Inap : Infus RL 20 tpm

Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram (profilaksis)

3. Operatif

Hernioraphy

H. LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN

Jenis Operasi : Hernioraphy bilateral

Diagnosis Bedah : Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible

Diagnosis Pasca Bedah :Hernia Inguinalis Medial Bilateral Reponible Post Hernioraphy

Operasi dilakukan pada tanggal 26 Januari 2015 jam 10.00 sampai dengan 11.30 WIB

6

I. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

Ad Functionam : Ad Bonam

7