Article original

Traitement de la paralysie récurrentielle unilatérale par thyroplastieavec implant de Montgomeryt

O. Laccourreye*, J.F. Papon, M. Ménard, L. Crevier-Buchman, D. Brasnu, S. Hans

Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervicofaciale, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc,75015 Paris, France

RESUME

Objectifs : Évaluation des résultats de la thyroplastieavec mise en place d’un implant de MontgomeryT sousanesthésie locale pour pallier les conséquences de laparalysie laryngée unilatérale.Patients et méthode : Une cohorte de 21 patients ayantune paralysie laryngée unilatérale a été traitée par thyro-plastie avec un recul minimum de neuf mois. Tous lespatients avaient une dysphonie et une fatigue vocale. Septpatients avaient des troubles de la déglutition et une touxinefficace.Résultats : La morbidité a été réduite à un hématomecervical. Une amélioration immédiate de la voix, de la toux,et de la fatigue vocale avec disparition des troubles de ladéglutition a toujours été obtenue. Le résultat phonatoireétait stable dans 100 % des cas. Aucune fausse route à ladéglutition n’est réapparue.Conclusion : La thyroplastie avec mise en place d’unimplant de MontgomeryT sous anesthésie locale est unetechnique fiable, simple et peu invasive pour pallier lesconséquences de la paralysie laryngée unilatérale.© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

paralysie laryngée / thyroplastie

ABSTRACTThyroplasty with MontgomeryT implant for unilaterallaryngeal nerve paralysis.Objectives: An analysis of thyroplasty with MontgomeryT

implant under local anesthesia for unilateral laryngealnerve paralysis.Patients and method: An inception cohort of 21 patientswas operated on with a minimum follow-up of 9 months. Allpatients had severe dysphonia and breathlessness. Sevenpatients had aspiration with a non efficient cough.Results: The only adverse side effect was a subcutane-ous cervical hematoma in one patient. Aspiration disap-peared immediately after completion of the thyroplasty.Immediate improvement of speech, cough, and breathless-ness was achieved in all patients. Over time, speech andvoice remained stable in all patients. Recurrence of aspi-ration was not encountered.Conclusion: Such data supported the notion that thethyroplasty with MontgomeryT implant under local anes-thesia is an extremely valuable option in patients withunilateral laryngeal nerve paralysis. © 2001 Éditions sci-entifiques et médicales Elsevier SAS

laryngeal paralysis / thyroplasty

Payr en 1915, fut le premier chirurgien à proposerun abord transcartilagineux thyroïdien pour média-liser la corde vocale et pallier les conséquences de laparalysie laryngée unilatérale [1]. Il fallut cependantattendre les années soixante-dix et les travauxd’Isshiki et al. pour que ce concept thérapeutique sedéveloppe dans la littérature médicale [2]. Depuisles années soixante-dix, l’implant jusque-là prélevéaux dépens du cartilage de la thyroïde [1, 2], a étéremplacé par divers matériaux non résorbables [3-5].

Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au coursde la séance du 20 avril 2001.*Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : ollivier.laccourreye@hop.egp.ap-hop-paris.fr(O. Laccourreye).

Ann Chir 2001 ; 126 : 768-71© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394401005958/FLA

Le silastic, l’hydroxylapatite, le vitallium, les céra-miques, le poylytétrafluoroéthylene, le silicone etrécemment le titanium ont ainsi étéproposés commematériaux permettant de médialiser la corde vocaleparalysée [3-8]. Parmi les implants actuellementdisponibles sur le marché français [6, 7], l’ implanten silicone semi-rigide mis au point aux États-Unispar Montgomery [7] nous a paru extrêmementintéressant en raison de plusieurs spécificités tech-niques développées au cours de la discussion.

Le but de cette étude était, à partir d’une cohortede 21 patients, d’analyser la technique, les résultats,l’apport, et les limites de cette méthode pour pallierles conséquences de la paralysie laryngée unilaté-rale.

PATIENTS ET MÉTHODES

Entre le 15 décembre 1999 et le 15 septembre 2000,18 hommes et trois femmes âgés de 32 à 80 ans(médiane : 58 ans) ayant une paralysie laryngéeunilatérale, ont été traités, dans notre centre, parthyroplastie avec implant de Montgomeryt.

L’étiologie de la paralysie laryngée unilatéraleétait idiopathique chez quatre patients et postchirur-gicale chez 17 patients (chirurgie thoracique [n = 6],thyroïdienne [n = 5], cervicale non thyroïdienne [n= 4], cardiovasculaire [n = 2]). L’ intervention chirur-gicale était motivée par une affection néoplasiquechez 13 patients et six patients étaient pneumonec-tomisés. Le compte rendu opératoire précisait que lenerf pneumogastrique ou le nerf laryngé inférieuravait été sectionnéchez 15 patients. Le délai entre letraumatisme initial et la réalisation de la thyroplastievariait de cinq jours à210 mois (médiane : 21 mois).

La symptomatologie associait dysphonie (21patients), fatigue vocale et essoufflement (18patients), inefficacité de la toux (15 patients), ettroubles de la déglutition (7 patients). Les troublesde la déglutition étaient sévères chez un patientalimenté par sonde nasogastrique en raison d’unepneumopathie de déglutition.

Le diagnostic de paralysie laryngée unilatéraleétait posé sur l’anamnèse et l’examen clinique sansélectromyographie laryngée. La paralysie laryngéeétait droite chez cinq patients et gauche chez 16patients. L’examen préthérapeutique comportait unexamen clinique avec nasofibroscopie, une évalua-tion de la déglutition par test au bleu de méthylènesous nasofibroscopie, et une évaluation informatisée

de la voix (logiciel Computed Speech Lab, Kay-Elemetrics, États-Unis).

Cinq chirurgiens ont réalisé les thyroplasties. Latechnique opératoire était strictement identique àcelle décrite par Montgomery [7]. L’ implant étaitfourni par la société Collin (Collin ORL-CMF,Cachan, France). L’ intervention comportait quatretemps opératoires (exposition, positionnement etréalisation de la fenêtre transcartilagineuse thyroï-dienne, recherche par « testeurs » de l’ implant ayantla meilleure taille et positionnement de l’ implant)qui étaient strictement identiques à la techniquedécrite par Montgomery [7] dans son article prin-ceps. L’ intervention a été effectuée sous anesthésielocale (xylocaïne adrénalinée à 1 %). Aucune intu-bation orotrachéale n’a été réalisée. La durée del’ intervention a varié de 35 à 60 minutes avec unedurée médiane de 45 minutes. Une antibioprophy-laxie (ampicilline 500 mg × 2) était instaurée pen-dant 24 heures. Aucune corticothérapie n’était pres-crite. Le drain sous-cutané de Redon-Jost était retiréà j1 immédiatement avant la sortie des patients.

Un examen, identique à l’examen préopératoire,pratiqué un mois après la thyroplastie, analysaitl’évolution des troubles de la déglutition, de la voix,de la parole. Les critères retenus pour l’échec de lathyroplastie étaient – l’absence d’amélioration et oula dégradation secondaire de la voix et de la parole –la non disparition et/ou la réapparition des troublesde la déglutition.

RÉSULTATS

Morbidité, Mortalité

Aucune complication peropératoire n’est survenuelors de la thyroplastie. La seule complication post-opératoire était un hématome sous-cutané cervicalchez un patient qui avait des troubles de la coagu-lation.

Aucun patient n’a été perdu de vue. Le reculvariait de 9 à 18 mois avec une médiane de 12 mois.Neuf patients sont décédés, tous de la poursuiteévolutive de l’affection néoplasique responsable dela paralysie laryngée unilatérale.

Analyse de la déglutition

La disparition des troubles de la déglutition, larécupération d’un réflexe de la toux et d’une toux

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efficace étaient immédiates après la thyroplastie.Tous les patients, y compris le patient avec unesonde d’alimentation, s’alimentaient normalementle soir de la thyroplastie. Aucune réapparition destroubles de la déglutition n’était notée.

Analyse de la voix et de la parole

La disparition de l’essoufflement et l’améliorationde la voix et de la parole survenaient immédiatementaprès la thyroplastie. L’ interrogatoire des patientsnotait que l’amélioration de la voix et de la parole sepoursuivait dans les semaines suivant l’ interventionpour se stabiliser aux alentours du 1er mois post-opératoire. Une amélioration statistiquement signi-ficative des paramètres de la voix et de la paroleétudiés, était notée lors de la comparaison des bilansinformatisés de la voix et de la parole réalisés avantl’ intervention et un mois après l’ intervention(tableau I). Aucune dégradation secondaire de lavoix et de la parole n’était observée.

DISCUSSION

Plusieurs options thérapeutiques sont à la disposi-tion de l’oto-rhino-laryngologiste et du chirurgiencervicofacial pour pallier les conséquences de laparalysie laryngée unilatérale [3-5]. La rééducationorthophonique est une méthode non invasive classi-quement conseillée mais aucune étude scientifiquen’a encore démontré son utilité [3-5]. De même,aucune des multiples techniques de réinnervationlaryngée décrites dans la littérature n’a encore fait lapreuve de son efficacité en pratique clinique [3-5].Aussi, à l’heure actuelle les méthodes chirurgicalesutilisées visent-elles à améliorer la compétence dusphincter laryngé déficient en repositionnant méca-niquement (médialisation) la corde vocale paralysée

[3-5]. Cette médialisation s’effectue soit par injec-tion d’un matériau au sein de la corde vocaleparalysée (injection intracordale) soit par la mise enplace d’un implant non résorbable au décours d’unabord cervical externe transcartilagineux thyroïdienipsilatéral aussi dénommé thyroplastie [3-5].

Comparativement à l’ injection intracordale, leprincipal avantage de la thyroplastie est sa réalisa-tion sous anesthésie locale. L’utilisation de l’anes-thésie locale (en général potentialisée sans intuba-tion orotrachéale) permet au chirurgien d’évaluer lerésultat acoustique en temps réel, de visualiser sinécessaire le résultat anatomique (en effectuant unenasofibroscopie peropératoire) et d’éviter les risqueset les complications inhérents à la réalisation d’uneanesthésie générale [3-5]. Jusqu’à une époquerécente, la diffusion de la thyroplastie a été limitée,en France, par :– l’absence de distributeur en France des matériauxà implanter ;– l’absence de standardisation de la fenêtre trans-cartilagineuse thyroïdienne dont le positionnementet les dimensions variaient dans la littérature anglo-saxonne en fonction de l’ implant utilisé, du sexe dupatient, de la position de la corde vocale paralysée,et des auteurs ;– la nécessité de façonner en peropératoire le maté-riau conventionnellement utilisé (silastic) pour obte-nir un implant adapté àla conformation laryngée dechaque patient et à la position de la corde vocaleparalysée ;– le risque de déplacement secondaire de l’ implant[1-8].

L’ implant en silicone semi-rigide mis au point parMontgomery répond à ces écueils. Une sociétéassure en France sa disponibilité àun coût unitairede 3 000 FF. Les travaux anatomiques réalisés parMontgomery ont permis de standardiser pour

Tableau I. Comparaison des paramètres acoustiques pré- et postopératoires.

Paramètres acoustiques Préopératoire Postopératoire Valeur de p

Fréquence fondamentale (en Hertz) 201,2 179,7 > 0,5Jitter 5,57 1,49 0,01Shimmer 12 5,34 0,02Signal/bruit 0,21 0,14 0,02Temps maximum de phonation (en secondes) 5 10 0,005Nombre de mots par minute 127 145 0,005Nombre de syllabes par expiration 8 20 0,02

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l’homme et la femme le positionnement de la fenêtredont les dimensions sont de 12 × 7 mm chezl’homme et de 10 × 5 mm chez la femme [7]. Parailleurs, la mise au point d’un jeu de testeursauxquels correspondent des implants préfaçonnés,permet au chirurgien de s’affranchir en peropéra-toire du fastidieux temps de taille de l’ implant etpermet de choisir l’ implant dont le volume permetd’obtenir le meilleur résultat acoustique. Enfin lerisque de déplacement de cet implant est quasi nulgrâce à son caractère autorétentif secondaire audessin de ses berges qui permet de le stabiliser dansla lame cartilagineuse thyroïdienne selon un sys-tème de mortaise et tenon.

Dans notre série, la mise en place de cet implantn’a jamais généré de complication si ce n’est unhématome cervical dont la survenue a été en faitfavorisée par des troubles de la coagulation initiale-ment méconnus. L’utilisation d’un jeu de testeurspour évaluer le résultat acoustique et déterminer lataille la plus appropriée pour l’ implant ainsi que ledessin autorétentif de cet implant sont de l’avisunanime des chirurgiens de notre équipe, deuxéléments qui simplifient, facilitent et sécurisent legeste opératoire tout en réduisant la durée opéra-toire. Par ailleurs l’excellente qualitéde la voix et dela parole obtenue en postopératoire, subjectivementrapportée par les patients et les chirurgiens, estconfirmée par l’analyse acoustique objective dedivers paramètres réalisés dans cette étude(tableau I). Ces données corroborent les résultatsacoustiques récemment rapportés par McLean-Museet al. à partir d’une série de 43 thyroplasties réali-sées avec un implant de Montgomeryt [9]. Enfin lestroubles de la déglutition présents chez sept des 21patients dans notre série ont tous régresséaprès miseen place de l’ implant de Montgomeryt avec reprised’une déglutition physiologique sans fausse route.Ainsi depuis deux ans, la thyroplastie avec mise enplace d’un implant de Montgomeryt sous anesthésielocale est devenue l’ intervention de référence dansnotre centre pour pallier les conséquences de laparalysie laryngée unilatérale. Cette intervention estactuellement proposée en première intention – si lenerf laryngé inférieur ou le nerf pneumogastrique aété lésé, si le terrain (suites immédiates de pneumo-nectomie, tares générales, contre-indications) rendla réalisation d’une anesthésie générale dangereuseet si le patient est en traitement palliatif d’une

affection néoplasique. À l’opposé l’ injection intra-cordale de graisse autologue [10-12] conserve selonnous tout son intérêt si le nerf laryngé inférieur ou lenerf pneumogastrique n’a pas été lésé et qu’unerécupération de la mobilité de la corde vocale estenvisageable alors qu’ il existe une dysphonie sévèreet/ou des troubles de la déglutition chez un patientpour lequel la réalisation d’une anesthésie généralene présente qu’un risque exceptionnel. Plusieursétudes sont en cours dans notre centre pour compa-rer les résultats obtenus avec cet implant et les autresimplants non résorbables actuellement disponibleset évaluer la stabilité à long terme des résultatsacoustiques obtenus avec l’ implant de Montgo-meryt.

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